2.1 Bijlage: Tweede informatiebrief voortgang pilot aanpak zorgfraude Wmo 2015 / Jeugdwet

Aan:

Gemeente IJsselstein, de leden van de Gemeenteraad

Onderwerp:

Tweede informatiebrief voortgang pilot aanpak zorgfraude Wmo 2015 / Jeugdwet

Datum:

10 augustus 2022

Geachte leden van de raad, Op 1 maart 2021 is de pilot aanpak zorgfraude Wmo 2015 en Jeugdwet gestart. Als onderdeel van deze pilot is bepaald dat tweemaal een evaluatie plaatsvindt. Begin dit jaar bent u voor het eerste geïnformeerd over de stand van zaken van de pilot. Met deze brief informeren wij u over de voortgang van de pilot over de periode 1 januari tot en met 30 juni 2022. Doel pilot aanpak zorgfraude Wmo 2015 en Jeugdwet De Lekstroomgemeenten zijn gaan samenwerken op het gebied van de aanpak van zorgfraude met als doel het voorkomen, opsporen en aanpakken van zorgfraude en beëindigen van onterechte zorguitgaven binnen de Wmo 2015 en Jeugdwet. In de vorm van een pilot willen de gemeenten de aanpak van zorgfraude formuleren, implementeren, uitvoeren en monitoren. Voortgang uitvoering periode 1 januari 2022 – 1 juli 2022 Bij de uitvoering van de pilot wordt gebruik gemaakt van de routekaart Toezicht, Handhaving en Naleving zoals opgesteld door de VNG. Deze routekaart geeft aan de hand van de volgende vier fasen inzicht in de stappen en activiteiten die nodig zijn voor een effectieve inrichting en uitvoering van de aanpak zorgfraude: 

Fase 1 – Ontwikkelen visie & beleid



Fase 2 – Implementeren



Fase 3 – Uitvoering



Fase 4 – Monitoren en verbeteren

Per fase wordt het doel van de fase en de huidige stand van zaken beschreven. Fase 1 – Ontwikkelen visie & beleid Doel van fase 1 is het beschrijven van visie en beleid op het gebied van toezicht, handhaving en naleving. Om dit doel te bereiken is gewerkt aan een samenwerkingsovereenkomst, dienstverleningsovereenkomst en een handhavingsbeleid. Deze zijn begin 2022 behandeld in het Gemeentesecretarissenoverleg (GSO) en het Bestuurlijk Platform Sociaal Domein Lekstroom (BPSDL). Aansluitend vond de behandeling plaats in de colleges. Als onderdeel van de dienstverleningsovereenkomst is voor iedere gemeente in het eerste halfjaar van 2022 een Data Protection Impact Assessment (DPIA) uitgevoerd. Deze beoordeling heeft betrekking op de risico’s die aanwezig zijn bij het verwerken en uitwisselen van gegevens door de toezichthouders. Voorafgaand aan de DPIA is de werkwijze van de toezichthouders vastgesteld en beschreven in werkprocessen. Deze beschreven werkprocessen vormden het uitgangspunt van de uitgevoerde DPIA. De werkprocessen bevatten een beschrijving van de activiteiten van de toezichthouder vanaf de start van een onderzoek tot en met het advies van de toezichthouder. Als onderdeel van deze beschrijving is ook aandacht voor het borgen van de kwaliteit van de uitgevoerde onderzoeken.

Fase 2 – Inrichten preventie-, toezichts- en handhavingstaken Doel van fase 2 is om alle voorbereidingen te treffen voor de daadwerkelijke uitvoering van de taken. Alle gemeenten zijn aangesloten bij het Informatieknooppunt Zorgfraude. Op deze wijze

zijn de gemeenten in staat om meer informatie te ontvangen waardoor effectiever opgetreden kan worden tegen zorgfraude. Op de website van iedere gemeente is inmiddels het meldpunt zorgfraude operationeel. Op deze wijze kan de toezichthouder eveneens signalen ontvangen. Tegelijkertijd heeft het meldpunt zorgfraude een preventieve werking. Daarnaast kunnen zorgprofessionals via meldpuntzorgfraude@nieuwegein.nl signalen van zorgfraude delen met de toezichthouder. De zorgprofessionals zijn reeds in 2021 via fraudebewustwordingstrainingen geïnformeerd over dit meldpunt. Naar aanleiding van de uitgevoerde DPIA is vastgesteld dat het niet mogelijk is om gegevens van natuurlijke personen tussen en met de gemeenten op een rechtmatige wijze met elkaar te delen. Oorzaak hiervan is de onzekerheid van de implementatie van de Wet gegevensverwerking samenwerkingsverbanden. Het effect op de samenwerking is beperkt doordat de beperking uitsluitend gegevens betreft van natuurlijke personen. Bij de inrichting van een nieuw case management systeem voor het verwerken en opvolgen van signalen is rekening gehouden met de geldende (privacy)wetgeving. Zo is er een scheiding aangebracht tussen bestuursrecht en strafrecht. Ook is het niet mogelijk dat gemeenten toegang krijgen tot dossiers van andere gemeenten.

Vanaf de maand juli 2022 zullen de toezichthouders nieuwe signalen verwerken en opvolgen in het nieuwe systeem. Als onderdeel van de aanbestedingen is gewerkt aan een screeningsprotocol. Met het toepassen van dit protocol wordt getoetst of de inschrijvende aanbieder voldoet aan de selectie -en geschiktheidseisen. Het protocol is voor het eerst succesvol toegepast bij de aanbesteding Wmo Individuele begeleiding. Volgend op het screeningsprotocol en als verdere uitwerking van het handhavingsbeleid is een concept controleplan opgesteld. Dit controleplan beschrijft de controleaanpak met betrekking tot de aanbieders nadat de aanbieders zijn geselecteerd. Hierbij wordt een risicogerichte aanpak gehanteerd. Met een algemene risicoanalyse worden risico’s in kaart gebracht en wordt de alertheid op mogelijke onregelmatigheden vergroot. Op basis van de uitkomsten van deze risicoanalyse kan de gemeente besluiten om een controle of een fraudeonderzoek uit te voeren. Het finaliseren en het daadwerkelijk toepassen van het controleplan vindt in de tweede helft van 2022 plaats. Fase 3 – Uitvoeren Doel van fase 3 is het uitvoeren van preventie-, toezichts-, en handhavingstaken. In 2021 zijn voor de Lekstroomgemeenten toezichthouders voor de Wmo 2015 en Jeugdwet aangesteld en aangewezen. Inmiddels ontvangt, verwerkt en volgt de toezichthouders signalen op.

Met het ontvangen, verwerken en opvolgen van signalen is het reactieve toezicht door de toezichthouder inmiddels operationeel. De RBL voert op periodieke basis accountmanagement gesprekken met zorgaanbieders. Op basis van deze gesprekken heeft de toezichthouder inmiddels de eerste signalen ontvangen. In onderstaande tabel is de herkomst van de ontvangen meldingen in 2021 en in de periode tot en met 1 juni 2022 weergegeven: Herkomst Gemeente Houten Gemeente IJsselstein

Meldingen 2021 1 1

Meldingen 2022 1 1

Bron RBL en consulent Sociale Recherche (SR) en

Herkomst

Meldingen 2021

Meldingen 2022

Gemeente Nieuwegein Gemeente Lopik Gemeente Vijfheerenlanden Regionale Backoffice Lekstroom Informatieknooppunt Zorgfraude Centraal meldpunt zorgfraude Totaal

3 0 0 3 1

0 1 0 2 1 1 7

9

Bron zorgprofessional RBL (2) en medewerker (1) Zorgprofessional RBL Inwoner

In 2021 werden alle meldingen ontvangen van de RBL of via de RBL. Inmiddels ontvangt de toezichthouder ook meldingen van zorgprofessionals. Ook is een eerste melding ontvangen via het centraal meldpunt zorgfraude zoals aanwezig op de website van de gemeente Nieuwegein. Een verdere analyse van deze meldingen naar vorm en soort van de zorg leert dat het aantal meldingen met betrekking tot persoonsgebonden budget (Pgb) en Zorg in Natura (ZiN) in evenwicht is. Ook het aantal meldingen naar Wmo 2015 en Jeugdwet is in evenwicht. Inmiddels zijn vijf onderzoeken afgerond. Bij drie onderzoeken was geen sprake van een onrechtmatigheid. Wel is bij één onderzoek naar een aanbieder advies gegeven over het verder beperken van het aanwezige risico op ongewenste onrechtmatigheden. Verder is bij één onderzoek naar een inwoner de Pgb omgezet in ZiN. Tot slot is bij één onderzoek sprake van een terugvordering. Het totaal terug te vorderen bedrag bedraagt 34.296 euro. Het realiseren van proactief toezicht op basis van data analyse blijkt lastig. Enerzijds komt dit doordat de benodigde data op dit moment niet beschikbaar is. Anderzijds kunnen gegevens tussen en met de gemeenten niet op rechtmatige wijze met elkaar worden gedeeld zolang er onzekerheid bestaat over de implementatie van de Wet gegevensverwerking samenwerkingsverbanden.

De focus voor maart 2023 is daarom gericht op het handmatig toepassen van preventieve maatregelen als onderdeel van de beheersing van frauderisico’s met betrekking tot zorgaanbieders. Fase 4 – Monitoren en verbeteren Het doel van fase 4 is om op basis van de evaluaties van onder meer onderzoeken, opgeleverde rapportage en monitoring verbeteringen te signalen en door te voeren in de operationele werkprocessen. Monitoring en evaluatie van de beleidsdoelen vindt plaats aan de hand van de thema’s communicatie, dienstverlening, controleren en handhaven. Een communicatieplan wordt in de tweede helft van 2022 opgesteld. Dit communicatieplan zal een sterke focus hebben op het voorkomen van fraude en fouten. Het communicatieplan is zowel gericht op interne als externe doelgroepen zoals inwoner en zorgaanbieders. Het laten zien dat de aanpak van zorgfraude er toe doet zal bijdragen aan het bewustzijn en de kennis over het onderwerp. Om een nadere invulling te geven aan de structurele aanpak van zorgfraude zijn een aantal scenario’s opgesteld. Voor het beoordelen van de scenario’s zijn kwantitatieve en kwalitatieve criteria gebruikt. Haalbare scenario’s betreffen de toepassing van een repressieve aanpak of een preventieve aanpak. Met een repressieve aanpak wordt de huidige pilot aanpak zorgfraude op basis van de minimaal benodigde inspanningen voortgezet.

De focus is hierbij gericht op het voldoen aan de minimale wettelijke verplichtingen voor het houden van toezicht op het onrechtmatig gebruik van

voorzieningen binnen de Wmo 2015 en de Jeugdwet. De toezichthouder beperkt de uit te voeren werkzaamheden tot het verwerken en opvolgen van ontvangen signalen van onrechtmatig gebruik. Dit geldt zowel voor signalen met betrekking tot zorgaanbieders als houders van een persoonsgebonden budget. Bij een preventieve aanpak wordt de huidige samenwerking voortgezet en uitgebreid. Door het hanteren van een risico-gebaseerde aanpak wordt onrechtmatig gebruik van voorzieningen door zorgaanbieders binnen de Wmo 2015 en Jeugdwet voorkomen of vroegtijdig gesignaleerd. Behalve het ontvangen, verwerken en opvolgen van signalen van onrechtmatig gebruik, voert de toezichthouder ook handmatig analyses uit. Het treffen van voorbereidingen voor deze uit te voeren analyses zijn onderdeel van de huidige pilot. Als gevolg van deze analyses zal het aantal te behandelen signalen toenemen. Deze werkwijze kan ook worden toegepast op andere aandachtsgebieden binnen het sociaal domein. Een beslissing over de toekomstige aanpak van zorgfraude wordt voor het einde jaar genomen. Tot slot Gelijk aan de vorige toelichting op de voortgang van de pilot aanpak zorgfraude blijft het belangrijk om te benadrukken dat de aandacht voor de aanpak van zorgfraude van structurele aard is.

De pilot mag dan tijdelijk zijn, het rechtmatigheidstoezicht op de zorguitgaven in het sociaal domein is een wettelijke taak van de gemeente. De werkzaamheden die tot nu als onderdeel van de pilot zijn uitgevoerd maken het mogelijk dat de toezichthouder in de toekomst op een juiste wijze invulling kan blijven geven aan de wettelijke taken en werkzaamheden. Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet, Johan van Slooten Kwartiermaker Zorgfraude | Lekstroomgemeenten