Bijlage 3: Business case toezichthouders en coördinator

Business case toezichthouders en coördinator/coördinatiefunctie Inleiding De Werkgroep Zorgfraude Zeeland heeft een voorstel met verschillende varianten voor het vormgeven van toezicht op de Wmo en Jeugdwet ontwikkeld, waarbij 6 toezichthouders worden aangesteld die in aanvang zich richten op Bescherm Wonen en jeugd. Van de 6 toezichthouders zijn 3 toezichthouders gericht op kwaliteit en 3 op het voorkomen van onrechtmatigheid. Daarnaast is een kwartiermaker/ coördinator1 begroot om – zeker in het eerste jaar- het toezicht vorm te geven en de onderlinge afstemming tussen toezichthouders onderling en met gemeenten en inkoop-/organisaties alsmede de GGD te waarborgen Hoe is de werkgroep tot het aantal van 6 gekomen plus een coördinator/coördinerende functie en hoe verhoudt zich de investering tot de te in te schatten opbrengsten? Daarvoor baseren we ons op casestudies van Arnhem, Tilburg, Zaanstad en Zoetermeer. De betreffende gegevens putten we uit de ‘Rapportage Investeringen en opbrengsten van Wmo toezicht’ (Significant) met aanvullende informatie uit de gemeenten Tilburg (A.). Daarnaast heeft de werkgroep een werkbezoek gebracht aan de gemeente Nissewaard, waar we aanvullende informatie hebben ingewonnen die we in de algemene conclusie hebben meegenomen. Het geheel vullen we aan met drie geanonimiseerde cases uit Zeeland.

Hierna gaan we na hoe we het risico van onrechtmatigheid en fraude voor Zeeland kunnen inschatten (B.). Tenslotte maken we een inschatting van de kosten en opbrengsten van toezicht voor de Zeeuwse gemeenten (C.). A. Casestudie Arnhem, Tilburg, Zaanstad en Zoetermeer Arnhem Aantal inwoners Schaalgrootte toezicht Integraliteit: Jeugdwet/Wmo en Kwaliteit/Rechtmatigheid Totale kosten Totale opbrengsten

160.000 Regionaal Rechtmatigheid integraal. Kwaliteitstoezicht op de Wmo doet de VGGM € 480.000 (2021) € 1.030.000 (over 2020 én 2021; gemiddeld dus € 515.000 per jaar)

Met de ingezette capaciteit onderzoekt Arnhem jaarlijks een derde van de gecontracteerde aanbieders (totaal via een quickscan op kwaliteit. Arnhem combineert deze quick scans, het analyseren van jaarrekeningen inclusief het in kaart brengen van risicofactoren op onrechtmatigheid, de inkoopprocedure en meldingen en signalen van inwoners, ketenpartners en de interne organisatie als instrumenten om zicht en grip te krijgen op (risico) op onrechtmatigheid of onvoldoende kwaliteit van ondersteuning. Door deze instrumenten te combineren kan de gemeente op een gedegen manier afwegen naar welke aanbieders onderzoek gedaan wordt om zo de beschikbare capaciteit optimaal te benutten. Tilburg Aantal inwoners Schaalgrootte toezicht Integraliteit: Jeugdwet/Wmo en Kwaliteit/Rechtmatigheid Totale kosten Totale opbrengsten

217.000 Regionaal Rechtmatigheid en kwaliteit integraal. Toezicht op zowel Jeugdwet als Wmo. Calamiteitenonderzoek is ondergebracht bij de GGD. Ruim €500.000 (voor de 6 fte toezicht Wmo en Jeugdwet) € 819.57,- (2022, hard rendement, incl. pgb)

Tilburg geeft het toezicht op rechtmatigheid en kwaliteit zoveel mogelijk integraal vorm in één team met beide expertises. De gemeente voert met name reactief toezicht uit, gezien de hoeveelheid contractanten, 1 In het eerste jaar zal de nadruk liggen op de functie als kwartiermaker.

1

indicaties en signalen die vragen om nader onderzoek. De ambitie is om in de toekomst meer proactief toezicht uit te voeren, bijvoorbeeld door als toezichthouder een dagdeel per week bij het wijkteam aan te sluiten. Zaanstad Aantal inwoners Schaalgrootte toezicht Integraliteit: Jeugdwet/Wmo en Kwaliteit/Rechtmatigheid Totale kosten Totale opbrengsten

156.794 Gemeente Rechtmatigheid en kwaliteit integraal. Toezicht op zowel de Jeugd als Wmo. € 148.230.000 (2021) € 440.940 (2021)

Vanaf 2023 zijn bij de gemeente 3,63 toezichthouders Wmo aangesteld (waarvan 2,33 kwaliteit Wmo en 1 rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet) en 1 fte coördinator toezicht rechtmatigheid Wmo en Jeugdwet. Zaanstad gaat uit van 5 soorten maatregelen: stopzetten van zorg; aanpassing van indicatie, herstel van zorg, terugvordering en afwijzing. Volgens de business case van Zaanstad leveren deze maatregelen het volgende op: Stopzetten € 8.765 21 voorziening Aanpassen € 2.629 60 voorziening Herstellen zorg € 4.104 70 Terugvordering € 2.500 20 Afwijzing € 8.208 25 Totaal baten (verlaging van zorgkosten)

€ 187.680 € 158.180 € 287.280 € 50.000 € 205.200 + € 888.340

Zoetermeer Aantal inwoners Schaalgrootte toezicht Integraliteit: Jeugdwet/Wmo en Kwaliteit/Rechtmatigheid Totale kosten Totale opbrengsten

125.285 Gemeente, wel afstemming regionaal Rechtmatigheid integraal. Toezicht op zowel Jeugdwet als Wmo. Kwaliteits- en calamiteitentoezicht regionaal ingekocht bij de GGD. €171.500 (2,5 fte) € 1.300.000,- inclusief pgb en jeugd (2020)

Van de drie toezichthouders richt één toezichthouder zich voornamelijk op de Wmo, één op de Jeugdwet en één op de Wmo en Jeugdwet met tevens een coördinerende taak. In 2023 zijn 14 onderzoeken met betrekking tot aanbieders afgerond, 4 keer is het contract beëindigd of is de aanbieder ongeschikt geacht. Vier maal is naar aanleiding van het onderzoek de indicatie aangepast. De totale indicatiewaarde van deze aanpassingen betrof €777.000. Hiervoor geldt dat de cliënten een beter alternatief hebben gekregen. Algemene conclusie van de betreffende gemeenten. Alle gemeenten geven aan dat ze meer signalen krijgen dan ze qua onderzoekscapaciteit kunnen oppakken. Dat vloeit voort uit het feit dat het starten met toezicht het genereren van signalen in de hand werkt: hoe meer oog je hebt voor signalen van onrechtmatigheid en fraude, des te meer signalen naar boven komen. Alle gemeenten benadrukken het belang van preventief toezicht: aan de voorkant duidelijke toegangscriteria opstellen, duidelijke kwaliteitseisen in de contracten en periodiek contact met de aanbieders. Hiermee wordt de grootste winst behaald. B. Inschatting risico’s onrechtmatigheid en zorgfraude in Zeeland Hoe kunnen we risico’s op onrechtmatigheid en fraude voor Zeeland inschatten? Dat is niet eenvoudig omdat we niet zien wat zich onder oppervlakte van het zorgaanbod afspeelt.

Een zorgaanbieder heeft er immers alle belang bij om de schijn te wekken dat hij geheel rechtmatig en te goeder trouw zorg aan zijn cliënten levert.

2

In 2021 heeft Pointer voor de derde maal een dataset uitgebracht met zorgbedrijven die hoge winst hebben gemaakt. Het betreft zorginstellingen die onder de WTZO vallen en geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg of thuiszorg bieden. Uit de namen van de aanbieders blijkt dat een aantal van hen de combinatie wonen met zorg biedt en enkele gericht zijn op jeugd. Volgens de dataset staan er ook zorgaanbieders uit Zeeland op de deze lijst: in totaal 23. Een nadere analyse levert op dat 15 onder hen een bijzonder hoge winst ten opzichte van hun omzet heeft, en wel met de volgende rechtsvorm: Middelburg: 3 BV’s en 3 stichtingen; Goes: 1 BV, 1 stichting en 1 ‘overig’ Tholen: 1 stichting Terneuzen: 2 stichtingen Tholen: 1 stichting Vlissingen:1 BV Zierikzee: 1 eenmanszaak Voor nadere informatie, zie: https://pointer.kro-ncrv.nl/hoe-is-de-lijst-van-zorgbedrijven-met-hoge-winst-in2019-samengesteld en https://docs.google.com/spreadsheets/d/1FOMGvkVvCtskxOZF5WvPT8T_00KPqglDnvBNtK1EkU/edit#gid=0: ga naar de onderste balk en klik op BV’s, eenmanszaken, Stichtingen en Overig. Pointer licht toe dat een hoge winst bij de betreffende zorgbedrijven legitiem kan zijn. Het bedrijf kan uit verschillende takken van zorg halen of externe investeringen ontvangen die de cijfers vertekenen. Maar het is op zijn minst de moeite waard de financiële stukken van deze bedrijven nader te onderzoeken.

Het overzicht maakt ook duidelijk hoe belangrijk het is dat toezichthouders financieel geschoold zijn of nauw samen werken met financiële experts die de financiële gegevens nader kunnen duiden en hieruit conclusies kunnen trekken. Naast mogelijke signalen uit financiële stukken zijn er wel degelijk signalen vanuit de Zeeuwse gemeenten zelf. In 2021 heeft de voormalige Werkgroep Zorgfraude Zeeland in opdracht van het Districtscollege van Zeeuwse burgemeesters een inventarisatie onder Zeeuwse gemeenten gedaan naar signalen met betrekking tot zorgfraude. Hieruit kwamen de volgende signalen naar voren: te hoge bedragen of te veel uren declareren en te laag of ongekwalificeerd personeel inzetten. Deze signalen komen naadloos overeen met hetgeen ook uit diverse landelijke onderzoeken blijkt, zoals het artikel van VNG ‘De aanpak van zorgfraudeurs moet meer prioriteit krijgen 2. Tenslotte zijn er zogenaamde rode vlaggen die kunnen duiden op zorgfraude en onterecht gebruik van zorggelden. Deze zijn als bijlage bijgevoegd. Pas als de lezer één of meerdere rode vlaggen tot dusver niet herkent bij een zorgaanbieder, zou een ontkenning van het voorkomen van onrechtmatigheid/ zorgfraude gelegitimeerd zijn.

De toezichthouders kunnen overigens het overzicht van rode vlaggen gebruiken in het trainen van de toegangmedewerkers en andere gemeenteambtenaren in het herkennen van signalen van zorgfraude. C. Inschatting kosten en opbrengsten Algemeen onderzoek wijst uit dat zorgfraude in de miljarden euro’s kan lopen “Tussen de 3 en 8 procent aan zorguitgaven. Reken dus met een paar miljard euro zorgfraude”, aldus een van de onderzoekers van de Rekenkamer in een toelichting op het rapport3. Zeeland kwantitatief

2 https://hetccv.nl/nieuws/vng-de-aanpak-van-zorgfraudeurs-moet-meer-prioriteit-krijgen/

Notitie inventarisatie signalen zorgfraude , augustus 2021, vm. Werkgroep Zorgfraude Zeeland, op te vragen bij Werkgroep Zorgfraude Zeeland. 3 En zorgelijk gebrek aan daadkracht’, onderzoek naar de effectiviteit van zorgfraudebestrijding’, Algemene Rekenkamer, april 2022 2 www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/fraudeurs-in-de-zorg-hebben-vrij-spel-meldt-de-rekenkamer-schadeenkelemiljarden-euro-s~bf019e9b/

3

De uitgaven voor de Wmo in Zeeland waren in totaal 146 miljoen in 2020. Indien we uitgaan dat bij 5 % van de uitgaven sprake is van zorgfraude, dan komt dit uit op een bedrag van 7,3 miljoen 4. De uitgaven voor jeugd bedroegen ruim 116 miljoen, waarvan dan 5 % neerkomt op 5,8 miljoen in 2020. Voor Zeeland gaan we dus uit van totaal € 13 miljoen in 2020. Niet mee zijn genomen de kosten van onrechtmatigheid, waarbij geen sprake is van opzet in tegenstelling tot fraude. Als we de kosten van onrechtmatigheid (= oneigenlijk gebruik en foutieve declaraties) ook meerekenen, kunnen we ervan uitgaan dat het percentage van 3- 8 procent een topje van ijsberg is waar het gaat om gelden die niet effectief en doelmatig worden besteed. Zeeland kwalitatief Ook zijn zogenaamde fictieve kosten niet meegenomen. Dit zijn kosten die gemaakt worden als een inwoner geen goede zorg krijgt en later duurdere zorg nodig heeft als bijvoorbeeld zijn situatie escaleert of als een inwoner langdurig in een onveilige en schadelijke omgeving woont. Het is onmogelijk om dergelijke kosten te berekenen. Verhouding aantal toezichthouders ten opzichte van aantal inwoners De casestudie naar Arnhem, Tilburg, Zaanstad en Zoetermeer (zie onder A.) geven ons inzicht in het aantal toezichthouders in andere gemeenten vergeleken met het aantal inwoners.

Als we deze informatie vergelijken met de gehele gemeente Zeeland dan lijkt een investering van 6 toezichthouders op zijn plaats voor een inwonertal van 391.142 (2023). Kijken we ook nog naar de kosten van incidenteel onderzoek bij vermoeden van een frauduleuze zorgaanbieder, dan blijkt dat de kosten voor één casus al gauw hoog oplopen. Extra onderzoek door de GGD en de nodige capaciteit om dit uit te zetten en te begeleiden kost al gauw een bedrag van €25.0005. Tot slot Uitgangspunt is dat de inwoner passende en veilige zorg krijgt, dus los van de kosten die kwantitatief te berekenen zijn, is vanuit het oogpunt van de inwoner altijd essentieel dat toegezien wordt dat de zorg aan de inwoner passend en veilig is. Hier ligt een primaire wettelijke taak van de gemeente.

Werkgroep Zorgfraude Zeeland/ 17 mei 2023

4 Bron: cijfers uitgaven Wmo: CBS Statline; cijfers uitgaven jeugdhulp: IJZ. percentage 3-5 %: Algemene Rekenkamer

In opdracht van de VNG heeft Significant Public een verkenning gedaan naar de investeringen en 5 Berekend aan de hand van één casus uit de praktijk in Zeeland.

4

Bijlage

Rode vlaggen mogelijk misbruik/fraude (malafide zorgaanbieder, pleger ouderenmishandling) Bronnen: gemeente Tilburg, VNG Naleving, Rijksoverheid, www.ik vermoedhuiselijk geweld.nl) Gedrag naar inwoner Inwoner klein, onmondig en onzeker houden (‘Ik weet wat goed voor je is’) Kwetsbare plekken cliënt tegen hem/haar gebruiken Inwoner voorhouden dat het slecht afloopt zonder zijn hulp (‘Je wilt toch niet doordraaien/ zonder huis zitten’) Inwoner isoleren van professionals (post weghouden, één op één contact frustreren) De privacykaart spelen (‘Die gegevens mag ik niet doorspelen’, ‘X mag niet van je weten dat..’) Andere hulpverleners of naasten in discrediet brengen Gedrag naar professional Professional intimideren, grote mond Subtiel dreigen (‘Je wit toch niet dat dit naar buiten komt - dat X te weten komt dat..’) Kleine fouten van professional uitvergroten en in de verdediging duwen Dreigen met juridische stappen, advocaat erbij betrekken Professional isoleren: (‘Ik wil alleen met jou contact’) Privacykaart spelen (‘Ik wil mijn cliënt afschermen’) Semi vertrouwelijkheid suggereren/bondje creëren (‘Wij begrijpen elkaar’) Ego professional strelen (‘Jij weet wat ik bedoel’, ‘Jij begrijpt wat X nodig heeft’, ‘Jij bent tenminste echt deskundig’) Collega’s afvallen, zwart te maken of tegen elkaar uitspelen (‘Collega X is te… [bureaucratisch, niet betrokken], begrijpt de zaak niet,

heeft geen hulpverleningsachtergrond’) Ego uitvergroten Deskundigheid en kennis over de inwoner op een overdreven manier etaleren Vaag blijven over eigen kwalificaties/opleiding, rookgordijn opwerpen, in algemeenheden blijven steken die niet te controleren zijn Escalatie/crisis suggereren (‘Als ik niet … dan……’) Eigen credits, bijdrage aan evt. /vermeend succes uitvergroten (‘Ik heb toch maar…’/’Dank zij mij…’) Zich negatief uiten over andere instanties/de buitenwereld (‘Je kan maar beter niet X vertrouwen’) Juridische grond van evt. optreden gemeente in twijfel trekken Andere niet relevante juridische kwestie(s) opwerpen Indruk wekken van invloedrijk netwerk (casual namen laten ontvallen van wethouder/raadslid/..) Eigen verantwoordelijkheid ontduiken, proces traineren Eigen bereikbaarheid beperken/afschermen (‘Ik bel jou, ben zelf moeilijk te bereiken’) Lastige vragen handig omzeilen, afleiden, onderwerp op iets anders brengen Bestuur/management benaderen met klachten over afleidende zaken Te laat de gevraagde stukken aanleveren of verkeerde/halve stukken Geen stukken verstrekken maar alleen op locatie ter inzage aanbieden Gespeelde naïviteit (‘Ik wist niet dat de procedure zo in elkaar zat’) Financieel/organisatorisch Hoge winst, lage personeelskosten, disbalans tussen omzet en winst Veel verloop, niet aan mensen kunnen komen maar wel declareren, Volledige uitputting budget

5