Bijlage 2. Aangepast Aanvraagformulier Tegemoetkoming Nadeelcompensatie 2024 (2)

Aanvraagformulier tegemoetkoming nadeelcompensatie Met dit formulier verzoekt u om compensatie voor schade door een rechtmatig besluit of rechtmatige handeling van de gemeente. Voor het in behandeling nemen van uw aanvraag betaalt u vooraf 300 euro. Een aanvraag dient u in bij het college van burgemeester en wethouders. U krijgt dan een ontvangstbevestiging met het verzoek 300 euro over te maken. Als u dat op tijd doet, neemt de gemeente uw aanvraag in behandeling. Hoe de procedure verder gaat, leest u in de Verordening Nadeelcompensatie en de toelichting. Als u recht heeft op een tegemoetkoming krijgt u ook de 300 euro terug. 1a Persoonsgegevens Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: E-mailadres: Vult u dit verzoek als gemachtigde in? Stuur dan de betreffende machtiging mee. 1b Bedrijfsgegevens (indien van toepassing) Naam onderneming: KVK-nummer: Adres: Postcode en vestigingsplaats: Rechtsvorm van de onderneming: 1c Bankgegevens: Naam rekeninghouder: Rekeningnummer: 2 Omschrijving schade a. schadeoorzaak Door welk besluit of welke handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden?

b. aard van de schade Welke schadelijke gevolgen/nadeel ondervindt u (bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade)? Wilt u hieronder de schade omschrijven? Het mag ook in een bijlage.

c. duur van de schade Wanneer is de schade ontstaan en – indien van toepassing - wanneer is deze beëindigd? d. Omvang van de schade Op welk bedrag schat u de schade? Geef hieronder of in een bijlage een onderbouwing van uw schatting.

1

Heeft u maatregelen getroffen om de schade te voorkomen en te beperken? Ja / Nee Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen en welke kosten had u daaraan?

Heeft u de door uw geleden schade ook bij een andere instantie geclaimd? Ja / Nee Zo ja, welke instantie? Bij vraag 2a heeft u ingevuld door welk besluit of handeling u schade lijdt of heeft geleden. Heeft u eerder al eens contact met de gemeente gehad over deze schade? Ja / Nee Zo ja, kunt u aangeven met wie u hierover contact heeft gehad? 3 Gegevens van perceel/object a. Eigendom Datum aankoop/vestiging: Kadastrale gegevens: Datum notariële akte: Stuur een kopie van de notariële akte mee als bijlage bij deze aanvraag. b. Indien niet in eigendom, gegevens van verhuur/verpachter Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Emailadres: Datum ingang huur/pacht: Datum beëindig huur/pacht: Stuur een kopie van de huur-/pachtovereenkomst mee als bijlage bij deze aanvraag. 4 Aanvulling of toelichting Heeft u nog een aanvullende opmerking of toelichting op uw aanvraag? Noteer die hieronder of stuur het als aparte bijlage mee.

Datum: Handtekening: Uw aanvraagformulier met eventuele bijlagen stuurt u naar: College van burgemeester en wethouders van Houten Postbus 30 3990 DA HOUTEN

2