32 Rekenkamer 24-0099992 (geanonimiseerd)
Tekst van het document
Rekenkamer
Horst
de
aan
Maas
Aan De
Datum
Contactpersoon E-mail
Bijlage(n) Onderwerp
5
gemeenteraad
juli
college
en
Horst
van
de Maas
aan
2024
(geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) N.v.t.
Rekenkameronderzoek,
Gemeentelijke aanpak
zorgfraude
Geachte
Op
7
raad
college,
en
juni
2024
heb
Maas
deel
gaat
nemen
naar
de
breder
De
aan
hoogte gebracht
niet alleen
brengen wij
u
de
zorgfraude.
van
jeugdzorg
een
plan
van
Facto
daarvan
op
de
hoogte.
Pro
Facto
facto
maakt
gemeenten
planning
een
het
2025
worden
opgeleverd.
begin september
2024
zal
Facto
gelijktijdig
raad,
college
aanwezig
wil
zijn.
Er zal
bijeenkomst.
Van
deze
achteraf
toch
de
informatie
aanwezig
kan
Dus
en
de
(7)
digitale
een
deelnemende
datum
bijeenkomst tot zich
wordt kan
een
Horst
van
worden
zeven
zal
het
van
hoor
ik wie
de
Maas
hierbij
als
op de
zodat
men
betreffende
tijd
deze
te
zijn. namen
en
emailadressen
Pro
Uiterlijk
dienen
deze
op
30
Facto. zich
heeft opgegeven
digitale bijeenkomst
en
de opname
krijgt de van
de
link
om
door
augustus in mijn bezit te zijn. om
live
van
eenmalige digitale
voor
gemaakt
men
facto
Pro
Graag aan
opname
nemen
alle
introductie geven
alle
ieder die
graag
zodat
onderzoek
verzameld
aan
en
de opvraag
zijn
waarbij
gemeente.
tijd geprikt
en
het
van
ambtelijke organisatie
een
onderzocht.
met
de Rekenkamer
geven Een
alle
voor
het
Venlo
onderzoek
aanpak ontvangen
totale onderzoek
meegenomen.
de
wordt
het
de eerste actie
waarschijnlijk begin
onderzoek
de
aan
Venlo.
voor
Pro
Horst
de Rekenkamer
dat
is al gestart
Het resultaat
In
worden
door
blijkt
de Wmo
Pro
de gemeente
Het
Bij de gemeente Horst aan de Maas zal dit ook tijdens de vakantie periode zich kan inlezen. Pro
Rekenkamer
ook
van
bij
de
maar
heeft
documenten
dat
onderzoek, geïnitieerd
een
gemeentelijke aanpak is:
Rekenkamer
van
ik op de
aanwezig
te
bijeenkomst toegestuurd.
zijn bij
de
niet
Rekenkamer
Indien
Met
u
nog
vragen
Horst
heeft of
een
aan
nadere
vriendelijke groeten,
(geanonimiseerd) (geanonimiseerd) Voorzitter
rekenkamer
Horst
aan
de
Maas
Bijlage: Gemeentelijke aanpak zorgfraude
de
toelichting
Maas
wenst
hoor ik dat graag.
Plan van Aanpak onderzoek Rekenkamer Venlo
Gemeentelijke aanpak van zorgfraude
Groningen, juni 2024
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
1
Inleiding
Sinds de decentralisatie van het sociaal domein in 2015 zijn Nederlandse gemeenten verantwoordelijk geworden voor de uitvoering van de Jeugdwet, de Participatiewet en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Deze verschuiving van verantwoordelijkheden was bedoeld om zorg dichter bij de burger te organiseren en om efficiënter in te spelen op lokale behoeften. Deze decentralisatie bracht tegelijkertijd ook nieuwe uitdagingen met zich mee, waaronder nieuwe vormen van zorgfraude, zowel binnen de Jeugdwet als de Wmo. Zorgfraude is een verzamelnaam voor diverse onwenselijke zaken. De overheid spreekt hiervan als iemand opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels in de zorg handelt met het oog op eigen of andermans financieel gewin. Het kan zijn dat een zorgaanbieder meer zorg declareert dan hij daadwerkelijk levert. Ook kunnen indicaties voor de benodigde zorg met opzet zijn verhoogd, om zo meer inkomsten te genereren. Soms komt het zelfs voor dat een aanbieder helemaal geen zorg levert, terwijl er wel voor wordt betaald. Zorgfraude wordt steeds vaker in verband gebracht met het begrip ondermijning. Er kan in de zorg immers veel geld worden verdiend en de wijze waarop het stelsel van de Wmo en de Jeugdwet zijn ingericht bieden volop gelegenheid voor ongewenste praktijken; van ondoelmatige zorg, oneigenlijk gebruik tot aan fraude door criminele organisaties.
Het is moeilijk een exacte schatting te geven van de omvang van zorgfraude in Nederland. Dat komt mede omdat de omvang van zorgfraude niet goed in beeld is vanwege het verborgen karakter van frauduleuze activiteiten en de variërende methoden om fraude op te sporen en
het versnipperde zorglandschap. Betrouwbare cijfers over de totale omvang van zorgfraude ontbreken. Desondanks wordt geschat dat zorgfraude jaarlijks enkele miljarden euro's kost. Deze schattingen zijn gebaseerd op meldingen, onderzoeken en controles door verschillende instanties, maar geven slechts een indicatie van de werkelijke omvang. De aanpak van zorgfraude is een complexe zaak waarbij veel partijen betrokken zijn. De rol van de gemeente ziet met name op de inkoop en aanbesteding, op de toegang tot zorg voor
individuele cliënten en het toezicht op de kwaliteit en rechtmatigheid van de zorg die geleverd c. q. gedeclareerd is. Wat dit voor gemeenten extra complicerend maakt, is dat het vooral gaat om toezicht op ondernemingen die zorg leveren. Dit vraagt om specifieke kennis en vaardigheden zoals het herkennen en signaleren van afwijkende geldstromen; achtergrondonderzoek naar (rechts)personen; maar ook een zekere medische kennis en alertheid bij aanbesteding en contractmanagement.
1
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
Ondanks de inspanningen van gemeenten om zorgfraude te bestrijden, blijven er aanzienlijke knelpunten bestaan. Zo is het gemakkelijk voor zorgaanbieders om de kwaliteit van de zorg te veronachtzamen als gemeenten verzuimen duidelijke normen en eisen op te stellen over de aard en kwaliteit van de zorg die moet worden geleverd. Dat is namelijk de basis voor toezichthouders of contractmanagers om te handhaven. Als die basis niet op orde is, wordt handhaving een lastig of onmogelijk traject. Verder is er veelal sprake van een gebrek aan kennis en expertise bij gemeenten. De toename van verantwoordelijkheden na de decentralisatie heeft ertoe geleid dat anno 2024 nog steeds niet alle gemeenten over de nodige middelen en vaardigheden beschikken om fraude effectief te detecteren en aan te pakken. Een ander knelpunt is de beperkte samenwerking en informatie-uitwisseling tussen gemeenten en andere betrokken instanties, zoals zorgverzekeraars, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en het Openbaar Ministerie (OM). Deze fragmentatie bemoeilijkt een gecoördineerde aanpak en zorgt ervoor dat fraudeurs soms van de ene gemeente naar de andere kunnen verhuizen zonder opgemerkt te worden. Bovendien worden gemeenten vaak geconfronteerd met juridische en administratieve barrières die het moeilijk maken om fraudeurs effectief te vervolgen en frauduleuze bedragen terug te vorderen.
De rol van gemeenten in de bestrijding van zorgfraude is cruciaal, aangezien zij verantwoordelijk zijn voor de inkoop van zorg, de toekenning en controle van zorgbudgetten en de uitvoering van zorgvoorzieningen. Gemeenten moeten daarom beschikken over adequate middelen, kennis en procedures om zorgfraude te voorkomen, op te sporen en aan te pakken. Dit vereist niet alleen intern goed opgeleide medewerkers, maar ook effectieve samenwerking met externe partijen. De rekenkamer van Venlo heeft Pro Facto gevraagd een onderzoek te doen naar de aanpak van zorgfraude in de gemeente Venlo en omliggende gemeenten Beesel, Bergen, Gennep, Horst aan de Maas, Peel en Maas en Venray. Dit onderzoek moet inzicht bieden in de huidige knelpunten en tekortkomingen in de aanpak en aanbevelingen doen voor verbeteringen om zorgfraude effectiever te bestrijden. Met dit plan van aanpak voldoen wij graag aan dit ver-
zoek.
2
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
2
Onderzoeksvragen
en
-thema’s
Hoofdvraag
2. 1
De rekenkamer Venlo heeft in de onderzoeksuitvraag een hoofdvraag geformuleerd die met dit onderzoek dient te worden beantwoord. Deze luidt als volgt: Wat doen de gemeente Venlo en de samenwerkende gemeenten aan de bestrijding van zorgfraude bij de uitvoering van de Jeugdwet en de Wmo en hoe kan het mogelijk beter?
Onderzoeksthema’s
2. 2
Om tot beantwoording van de hoofdvraag te komen onderscheiden we vier onderzoekthema’s waarbinnen de deelvragen zijn ondergebracht: —
Beleid
—
Uitvoering
— —
Modus operandi van zorgfraudeurs De rol van de raad
Het beleid en de uitvoering van de Jeugdwet en Wmo door de gemeente Venlo en omliggende gemeenten delen we op in drie inhoudelijke onderwerpen: 1) de inkoop en contractering van zorgaanbieders, 2) het proces rondom de toegang tot zorg en 3) toezicht en handhaving. Deze drie onderwerpen hangen nauw met elkaar samen, maar zijn ook drie op zichzelf staande processen met elk verschillende waarborgen en beheersmaatregelen die het risico op zorgfraude kunnen verkleinen. Wij kijken binnen elk van de drie onderwerpen welke preventieve maatregelen en welke repressieve maatregelen worden toegepast, welke ontbreken en wat hiervan de effectiviteit is, bijvoorbeeld Bibob-onderzoeken die ertoe leiden dat de gemeente geen overeenkomsten sluit met malafide zorgaanbieders.
3
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
2. 3
Deelvragen Om tot beantwoording van de hoofdvraag te komen zijn de volgende deelvragen geformuleerd. Daar waar we spreken over de aanpak van zorgfraude hebben we het steeds over de gemeenten Venlo én de samenwerkende gemeenten. 1. Wat is het beleid en de beleidstheorie bij de aanpak van zorgfraude? 2. Hoe is de organisatie ingericht voor de uitvoering van de Jeugdwet en de Wmo? 3. Hoe krijgt de aanpak van zorgfraude gestalte in de praktijk ten aanzien van:
Inkoop, aanbesteding/contractering van zorg - Toegang en toewijzing van zorg aan cliënten - Toezicht en handhaving - Samenwerking met externe partijen 4. Welke instrumenten en maatregelen zijn er beschikbaar in al deze fasen en worden die voldoende en adequaat ingezet? 5. Wat zijn de risico’s en kwetsbaarheden die gelegenheid bieden voor zorgfraude? 6. Wat zijn de modus operandi van zorgfraudeurs in de regio Venlo? 7. Wat is de rol van de raad? 8. Tot welke besparingen kan een meer effectieve aanpak van zorgfraude leiden? -
De onderzoeksvragen worden binnen de onderzoeksthema’s beleid, uitvoering, modus operandi en de rol van de raad ondergebracht. Daarbij merken we op dat deelvraag 5 over kwetsbaarheden en risico’s niet apart aan bod komt, maar deze is verweven in de verschillende
deelonderzoeken. Kwetsbaarheden en risico’s die gelegenheid bieden voor zorgfraude kunnen immers ontstaan door gebrekkig beleid, vanwege organisatorische aspecten, of door tekortkomingen in de uitvoering, het toezicht en de handhaving en de samenwerking met externe partners. De wijze waarop de bevindingen toetsen aan normen komt aan de orde in paragraaf 2. 6.
2. 4
Beleid, beleidstheorie en organisatie 1. Wat is het beleid en de beleidstheorie bij de aanpak van zorgfraude? 2. Hoe is de organisatie ingericht voor de uitvoering van de Jeugdwet en de Wmo? Binnen dit onderzoeksthema kijken we naar het beleid, de beleidstheorie en organisatie van de aanpak van zorgfraude. Wat is hierover op papier geregeld en hoe is dit geborgd in het beleid van de gemeenten? We kijken welke visie en strategie ten grondslag liggen aan de uitvoering van de Wmo en de Jeugdwet en op welke wijze deze een bijdrage leveren aan de aanpak van zorgfraude. In dit deelonderzoek kijken we ook naar de rechtmatigheid van de
4
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
aanpak van zorgfraude: hoe verhouden het beleid en de beheersmaatregelen zich tot de wettelijke taak die de gemeente moet uitvoeren? We gaan niet alleen in op de huidige beleidsstukken en verordeningen, maar ook op die van vorige beleidsperiodes. Welke visie en strategie op het terrein van inkoop, toegang en toezicht en handhaving valt hieruit af te leiden en hoe is de organisatie daarop ingericht en toegerust in termen van structuur en capaciteit? En hoe wordt er een balans gezocht tussen kostenefficiëntie enerzijds en het leveren van kwalitatief voldoende zorg aan inwoners anderzijds? Ook kijken we of er bijvoorbeeld een adequaat meldpunt voor signalen van zorgfraude is ingericht en hoe dat is geborgd binnen de organisatie. Dit deelonderzoek voeren we uit aan de hand van documentstudie. We kijken naar de relevante beleidsstukken met betrekking tot inkoop, de toegang en het toezicht- en handhavingsbeleid. Ook kijken we naar de relevante gemeentelijke verordeningen op dit terrein. Onze bevindingen vullen we aan met informatie uit interviews met beleidsambtenaren en de portefeuillehouders op het terrein van de Jeugdwet en de Wmo.
2. 5
Uitvoering 3. Hoe krijgt de aanpak van zorgfraude gestalte in de praktijk ten aanzien van:
Inkoop, aanbesteding/contractering van zorg Toegang en indicatiestelling - Toezicht en handhaving - Samenwerking met externe partijen 4. Welke instrumenten en maatregelen zijn er beschikbaar in al deze fasen en worden die door Venlo voldoende en goed ingezet? 5. Wat zijn de risico’s en kwetsbaarheden die gelegenheid bieden voor zorgfraude? -
In het deelonderzoek Uitvoering toetsen we de praktijk. Hoe krijgt de aanpak van zorgfraude gestalte in de uitvoering? Ook hier knippen we de praktijk op in de drie deelonderwerpen: inkoop en contractering, de toegang en toezicht en handhaving. Op die onderwerpen gaan we hieronder wat dieper in. 2. 5. 1
Inkoop en contractering Gemeenten kunnen op grond van aanbesteding, subsidiëring en via open house contractering afspraken maken met zorgaanbieders voor het leveren van Jeugdzorg en zorg op grond van de Wmo. Ook kunnen gemeenten ervoor kiezen om zelf de zorg te verlenen door (quasi) in te besteden of verschillende taken neer te leggen bij één aanbieder door middel van een subsidierelatie. Welke vorm het beste past, hangt onder andere af van de visie en inkoopstrategie van een gemeente/regio af. Voorafgaand aan het proces van inkoop kan de gemeente onderzoek doen naar potentiële zorgaanbieders; zijn de behandelaars BIG-geregistreerd, beschikken ze over de juiste kwalificaties, hoe ziet de jaarrekening eruit, worden er niet opvallend hoge winsten behaald, hoe ziet de locatie voor dagbesteding eruit etc. We kijken welke preventieve maatregelen aan de voorkant getroffen worden, worden er bijvoorbeeld contractvormen gekozen waarvan uit de literatuur bekend is dat ze risico verlagend zijn. Vervolgens kijken we op welke manier het inkoopbeleid wordt uitgevoerd en welke waarborgen en maatregelen in het proces getroffen worden om zorgfraude tegen te gaan. Daarbij kijken we volgens welk inkoopprincipe de afspraken met zorgaanbieders tot stand komen, welke
5
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
contractuele afspraken worden gemaakt, welke eisen en voorwaarden worden gesteld en of deze voldoende precies zijn omschreven en kijken we naar het proces van het contractmanagement. De wijze waarop afspraken, eisen en voorwaarden zijn vastgelegd vormen namelijk een belangrijke waarborg tegen oneigenlijk gebruik en fraude omdat zonder heldere normering handhaving een lastig verhaal wordt. In het bijzonder kijken we of, en zo ja, in welke gevallen de Wet Bibob wordt toegepast, wat de ervaringen daarmee zijn en tot welke resultaten dit leidt. In de rapportage houden we er uiteraard rekening mee dat we effectieve methoden van de gemeente niet op zodanige wijze prijsgeven dat kwaadwillende zorgaanbieders hiermee hun voordeel kunnen doen. 2. 5. 2
Toegang en indicatiestelling We kijken vervolgens naar de praktijk van toegang en indicatiestelling op grond van de Wmo en de Jeugdwet. In het proces van toegang kunnen namelijk belangrijke maatregelen en waarborgen worden toegepast om de kans op oneigenlijk gebruik en fraude te verkleinen. Tijdens
het intakegesprek, de beoordeling en bij het opstellen van het ondersteuningsplan dienen de hulpvraag en de behoefte aan zorg zo precies mogelijk te worden omschreven. Met het oog op de aanpak van zorgfraude dient hierbij een (lastige) balans gevonden te worden tussen enerzijds cliëntgerichtheid en een onderzoekende houding anderzijds. Consulenten dienen zo nodig kritische vragen te stellen om vast te stellen of er wellicht sprake is van zorgaanvragen zonder werkelijke zorgbehoefte – een signaal dat mogelijk kan duiden op fraude. In het zorgplan wordt vervolgens beschreven welke zorg geleverd dient te worden. Het zijn namelijk deze afspraken waarop vervolgens toezicht gehouden kan worden. Indien deze afspraken niet duidelijk zijn omschreven, kan naderhand namelijk geen effectief toezicht worden gehouden. Ook kijken we in welke mate er bewustzijn is van frauderisico’s bij medewerkers en of er voldoende aandacht wordt gegeven aan fraudebewustzijn, bijvoorbeeld in de vorm van trainingen, voorlichting, intervisie etc. 2. 5. 3
Toezicht en handhaving We maken onderscheid tussen toezicht op de Wmo en op de Jeugdwet en tussen rechtmatigheidstoezicht en kwaliteitstoezicht. De Wmo eist op grond van artikel 6. 1 dat het gemeentebestuur toezicht houdt op zowel de rechtmatigheid als op de kwaliteit van de ondersteuning. De wet geeft vrijheid bij de inrichting van dat toezicht. Wel moet de gemeente een toezichthouder aanstellen. Die is in ieder geval verantwoordelijk voor calamiteitentoezicht, omdat aanbieders verplicht zijn om calamiteiten te melden. In de Wmo is vastgelegd dat de gemeente in de verordening regels moet maken voor het bestrijden van het onterecht ontvangen van een maatwerkvoorziening of een pgb en van misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. Hierbij kan een toezichthouder via zijn bevoegdheden uit de Algemene wet bestuursrecht (Awb) een belangrijke rol spelen. Naast het calamiteitentoezicht stelt de Wmo voor kwaliteitstoezicht specifieke eisen, zoals vastgelegd in hoofdstuk 3 van de Wmo. Gemeenten zijn op basis van de Wmo 2015 verantwoordelijk voor
het stellen van regels voor en het handhaven van de kwaliteit van de ondersteuning en moeten daarbij zorgen voor de continuïteit van de voorzieningen. Het kwaliteitstoezicht is in de Jeugdwet belegd bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid. Maar ook gemeenten hebben een rol bij het toezien op en het controleren van de kwaliteit. In de processen van contractering, samenwerking, afstemming en monitoring kunnen signalen naar voren komen over de kwaliteit van de te leveren/geleverde zorg. Gemeenten dienen die signalen door te geven aan het inspectieloket van de samenwerkende inspecties van het Toezicht Sociaal Domein (TSD), aan de IGJ of aan het
6
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ) waarbij idealiter ook een terugkoppeling plaatsvindt naar de gemeente over de wijze waarop de melding is opgepakt en afgehandeld. In de Jeugdwet is niet vastgelegd dat de gemeente zelf een toezichthouder moet aanwijzen die belast is met toezicht op de rechtmatigheid. Wel moeten gemeenten de door aanbieders ingediende declaraties controleren alvorens ze te betalen. Wil een gemeente het rechtmatigheidstoezicht handen en voeten geven, dan is het noodzakelijk dat een toezichthouder wordt
aangesteld. We onderzoeken hoe het toezicht in de gemeente is vormgegeven en in de praktijk tot uitdrukking komt. Welke maatregelen worden getroffen om fraude aan te pakken, te verminderen of te voorkomen en wat zijn daarvan de opbrengsten. Ook kijken we in hoeverre het volledige pallet aan maatregelen dat de gemeente ter beschikking staat ook daadwerkelijk wordt ingezet en waar nog kansen liggen voor verbetering. 2. 5. 4
Beleidscyclus toezicht en handhaving Effectief toezicht volgt een beleidscyclus zoals bepaald in de Kaderstellende visie op toezicht. 1 We toetsen tijdens het onderzoek in hoeverre aan de aspecten van de beleidscyclus voor de aanpak van zorgfraude op het terrein van de Jeugdwet en de Wmo wordt voldaan. Deze cyclus geeft inzicht in de stappen en activiteiten die nodig zijn voor een effectieve inrichting en uitvoering van de preventie-, toezichts- en handhavingstaken. Aan de hand van deze cyclus maken we inzichtelijk op welke onderdelen de aanpak functioneert, maar ook waar het aan schort en waar de kwetsbaarheden of tekortkomingen zitten. De beleidscyclus staat hieronder schematisch weergegeven. Per stap is een aantal belangrijke onderwerpen en acties benoemd die tezamen leiden tot adequaat en effectief toezicht.
Ontwikkelen visie en beleid — Bewustwording creëren van zorgfraude — Opstellen visie en handhavingsbeleid en -prioriteiten —
Toezichthouders aanstellen
Implementeren — Vertalen beleidsplannen naar jaarplannen en werkprocessen etc. — Inrichten kwaliteits- en rechtmatigheidstoezicht — Inrichten meldpunt zorgfraude Uitvoeren
—
Communicatie: cliënten informeren over rechten, plichten, risico’s etc. Beleid publiceren etc. Duidelijk, consistent, objectief en meetbaar vaststellen van kwaliteits- en rechtmatigheidseisen in verordeningen, beleidsregels, beschikkingen, contracten etc. Relatiebeheer met zowel zorgaanbieders als cliënten middels periodieke/evaluatiege-
—
sprekken Proactief (risicogestuurd en preventief) en reactief toezicht houden
—
—
1 In 2001
formuleerde het kabinet een 'kaderstellende' visie op toezicht. Daarin werd het begrip toezicht gedefinieerd en werd het belang van toezicht als onderdeel van checks and balances aangegeven
7
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
—
Sanctioneren: doorpakken als er daadwerkelijk sprake is van overtredingen
Monitoren — Rechtmatigheids- en kwaliteitsonderzoek evalueren Jaarplannen en beleidsplannen evalueren en bijstellen 2. 5. 5
2. 6
Samenwerking met ketenpartners De uitvoering van de Wmo en de Jeugdwet komt tot stand binnen een complex en versnipperd landschap waarin veel verschillende actoren actief zijn. De gemeente is daar slechts een van. Voor een effectieve aanpak van zorgfraude is het daarom belangrijk dat al die actoren goed samenwerken, hun activiteiten en werkwijzen op elkaar afstemmen en daar waar mogelijk samen optrekken. Ook is het bijvoorbeeld mogelijk dat gemeenten het toezicht hebben uitbesteed; bijvoorbeeld door de GGD het toezicht op de Wmo te laten uitvoeren. We onderzoeken hoe de samenwerking met de verschillende ketenpartners verloopt, tegen welke knelpunten de gemeente aanloopt en welke mogelijkheden tot verbetering zijn aan te wijzen. De gemeente Venlo werkt op verschillende terreinen samen met gemeenten die ook onderdeel uitmaken van dit onderzoek. We kijken op onderdelen naar die gemeenten afzonderlijk, maar ook hoe de samenwerking in zijn geheel verloopt en welke effecten dat heeft op de effectiviteit van de aanpak van zorgfraude van alle gemeenten tezamen en individueel.
Normenkader De normen waaraan getoetst zal worden zijn af te leiden uit de beleidscyclus die in paragraaf 5. 4. 2 is weergegeven. Aan de hand nog nader te formuleren normen/criteria uit dat model zal beoordeeld worden in hoeverre de aanpak van zorgfraude adequaat is en of aan de juiste beleidsmatige en organisatorische voorwaarden wordt voldaan en of de uitvoering aan de maat is.
2. 7
Modus operandi van zorgfraudeurs 6. Wat zijn de modus operandi van zorgfraudeurs in de regio Venlo? We onderzoeken de modus operandi van zorgfraudeurs in Venlo en omliggende gemeenten. Daartoe bestuderen we eerst de literatuur om een beeld te krijgen van de verschijningsvormen van zorgfraude. Vervolgens kijken we welke praktijken zich voordoen. Aan de hand van concrete voorbeelden en casuïstiek brengen we de modus operandi in kaart én kijken we hoe de gemeente in die casuïstiek heeft opgetreden. We rapporteren niet in een afzonderlijk hoofdstuk over de modus operandi van zorgfraudeurs en de wijze waarop de gemeente in bepaalde situaties gehandeld heeft, maar we integreren deze bevindingen in het hoofdstuk over de uitvoering waarin we onder meer aangeven hoe het stelsel eruit ziet, welke kwetsbaarheden en risico’s zijn aan te wijzen en welke maatregelen daartoe getroffen worden. Aan de hand van de concrete casuïstiek maken we bovengenoemde zaken concreet door ze op te
hangen aan praktijkvoorbeelden.
8
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
De rol van de raad
2. 8
7. Wat is de rol van de raad? We betrekken ook de rol gemeenteraad in het onderzoek, zij het in beperkte mate. Het onderzoek moet resultaten opleveren die de gemeenteraad kan gebruiken in zijn controlerende rol, maar de raad hoeft daarbij zelf geen onderwerp van onderzoek te zijn. Bovendien is bij de
rekenkamer reeds bekend dat de rol van de raad bij de aanpak van zorgfraude momenteel beperkt is. Hier hoeft daarom niet specifiek onderzoek naar gedaan te worden. Wat we wel gaan doen is nagaan of het thema zorgfraude in het verleden op de agenda heeft gestaan bij de raad en wat daar is besproken. Daarnaast kijken we welke informatie met betrekking tot zorgfraude aan de raad is verstrekt. Deze vragen beantwoorden we door middel van documentstudie (begroting, jaarrekening en overige relevante beleidsstukken) en door middel van een gesprek met de griffier en/of de ambtelijk accounthouder op het onderwerp Jeugdwet en Wmo.
Besparingen op grond van meer effectieve aanpak zorgfraude
2. 9
8. Tot welke besparingen kan een meer effectieve aanpak van zorgfraude leiden? Naast het feit dat aanpak van zorgfraude een doel op zich is, kan dit ook tot financiële opbrengsten of besparingen leiden. Daarmee kan de aanpak van zorgfraude ook tot financiële voordelen leiden voor de gemeente. Om die besparingen in beeld te brengen zullen twee situaties moeten worden vergeleken: de huidige situatie versus een situatie in de toekomst waarbij aanbevelingen uit onderhavig onderzoek in de praktijk zijn gebracht. In theorie zouden die aanbevelingen tot besparingen of financiële opbrengsten kunnen leiden. Daarom kan het onderhavige onderzoek als een nulmeting worden gezien. We brengen in ieder geval in kaart welk bedrag aan terugvorderingen is geïncasseerd en de besparingen die nog meer kunnen worden aangewezen, bijvoorbeeld vanwege preventieve maatregelen. Dat bedrag kan vergeleken worden met het bedrag aan terugvorderingen en bespaarde uitgaven in bijvoorbeeld 2026. We stellen daartoe een plan van aanpak op hoe die vergelijking gemaakt kan worden, rekening houdend met alle omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de vergelijkbaar-
heid.
9
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
3
3. 1
Onderzoeksaanpak
Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we het onderzoek willen aanpakken. Dat doen we aan de hand van verschillende onderzoeksmethoden: literatuurstudie, documentstudie, interviews en casusonderzoek. Dit onderzoek richt zich op de gemeente Venlo en op een aantal omliggende gemeenten. Op de onderwerpen waar de gemeente Venlo namens de andere gemeenten taken uitvoert, wellicht op het gebied van inkoop, zijn de bevindingen uit die gesprekken relevant voor alle gemeenten. Dat betekent dat niet met alle samenwerkende gemeenten gesprekken hoeven te worden gevoerd. Daar zit de efficiencywinst. Voor de onderdelen waar de samenwerkende gemeenten wél eigen beleid voeren, of werkwijzen toepassen kijken we naar elke gemeente afzonderlijk.
3. 1. 1
Startgesprek rekenkamer en ambtelijke organisatie We starten het onderzoek met een startgesprek met de rekenkamer en met een vertegenwoordiging van de ambtelijke organisatie. Met de rekenkamer bespreken we het plan van aanpak en stellen we zo nodig de vraagstelling en de onderzoeksaanpak bij en is er de mogelijkheid om aanvullende accenten te leggen. Vervolgens is er een kick-off met de ambtelijke organisatie over hoe we het onderzoek gaan aanpakken. Dat gesprek is vooral bedoeld om de organisatie te informeren over het onderzoek en om praktische afspraken te maken. Al het verdere contact met de organisatie verloopt via de secretaris van de rekenkamer en een aan te wijzen ambtelijk contactpersoon. Via hen regelen we het aanleveren van documenten en het inplannen van de interviews en het aanleveren van casuïstiek.
3. 1. 2
Deskresearch: document- en literatuurstudie We besturen alle documenten die relevant zijn voor de aanpak van zorgfraude. Daarbij denken we in ieder geval aan alle relevante landelijke wetgeving, lokale verordeningen, beleidsstukken op het gebied van inkoop, toegang en toezicht en handhaving en overige relevante documenten. We bestuderen de relevante literatuur op het gebied van zorgfraude: welke bevindingen komen daaruit naar voren die ook relevant kunnen zijn voor de praktijk in Venlo en omliggende gemeenten? We maken gebruik van de verschillende handreikingen en leidraden die onder andere door de VNG zijn ontwikkeld voor de aanpak van zorgfraude. We kijken in
10
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
welke mate en op welke wijze maatregelen en waarborgen in het beleid zijn opgenomen die het risico op zorgfraude verminderen en voorkomen. Interviews
3. 1. 3
We voeren interviews met beleidsmedewerkers, medewerkers in de uitvoering en in het toezicht. Dat geldt zowel voor de Wmo en de Jeugdwet. Wanneer bepaalde onderdelen van het proces buiten de gemeentelijke organisatie belegd zijn voeren we interviews met deze externe partijen. Aan de hand van de interviews brengen we de processen rondom inkoop, toegang en toezicht en handhaving in kaart, gaan we in op de kwetsbaarheden en risico’s binnen deze processen, de
maatregelen die daartegen getroffen worden en hoe de aanpak van zorgfraude versterkt kan worden. Ook spreken we met de portefeuillehouders Frans Schatorjé (Jeugdzorg) en Jacques Smeets (Wmo). Van alle interviews wordt een gespreksverslag gemaakt dat we ter accordering voorleggen aan de gesprekspartners. In de gespreksagenda die we aan alle gesprekspartners vooraf toesturen leggen we uit hoe we met de gespreksverslagen en vertrouwelijkheid omgaan. We spreken in ieder geval met: — — — — —
Inkoopadviseurs MGR Sociaal domein Limburg Noord (regionale zorginkoper) Contractmanagers Beleidsadviseurs Wmo en Jeugdwet Consulenten/medewerkers toegang
—
Toezichthouders (Handhavings)juristen Kwaliteitsmedewerker(s) Adviseur openbare orde en veiligheid/aanpak ondermijning Bibob-functionaris Griffier Portefeuillehouders
—
RIEC
— — — — — —
— —
Informatieknooppunt Zorg (IKZ) Openbaar Ministerie
We streven ernaar zoveel mogelijk gesprekken fysiek te voeren op locatie in Venlo. Daarvoor is wel noodzakelijk dat er meerdere gesprekken op één dag gepland worden. In afstemmen met de rekenkamer bekijken we welke gesprekken met voorkeur fysiek worden gedaan. Dat geldt in ieder geval voor de gesprekken met de portefeuillehouders. Overige gesprekken plannen we
3. 1. 4
daar digitaal omheen.
Casestudy’s Om de modus operandi van zorgfraudeurs in beeld te brengen en om te onderzoeken hoe de gemeente opvolging heeft gegeven aan signalen van zorgfraude verrichten we casestudyonderzoek. Aan de hand van een vijftal casussen geven we een beschrijving van de manier waarop frauderende zorgaanbieders en/of cliënten te werk gingen en hoe de gemeenten daarop handelden. We stellen daartoe vooraf een Data Protection Impact Assessment op waarin we de privavyrisico’s in kaart brengen en de maatregelen die we treffen om deze risico’s te beheersen. Ook stellen we voor een geheimhoudingsverklaring te ondertekenen in verband met de verwerking van persoonsgegevens. We vragen de gemeente een gevarieerd aanbod van casuïstiek aan te dragen waarbij we het dossier bestuderen en dit bespreken met de direct betrokkenen. De uitkomsten hiervan integreren we in de eindrapportage ter
11
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
illustratie van de aanpak van zorgfraude. We gaan ervan uit dat we online inzage in de dossiers kunnen krijgen. Lukt dit niet, dan wordt in overleg met de betreffende gemeenten naar een oplossing gezocht.
3. 1. 5
3. 2
Overleg met de rekenkamer Er zullen in totaal vier á vijf overleggen met de rekenkamer worden gehouden. Een voor aanvang van het onderzoek (het startgesprek + ambtelijke kick-off), een tussentijds overleg waarbij de voortgang en de eerste bevindingen besproken kunnen worden en laatste gesprek om een concept-eindrapportage te bespreken. Desgewenst en indien nodig kunnen er nog extra contactmomenten ingelast worden. Ook voorzien we twee besprekingen met de rekenkamers van de overige deelnemende gemeenten.
Onderzoek bij de samenwerkende gemeenten
van
Venlo
Het onderzoek richt zich op de gemeente Venlo, maar ook op de samenwerkende gemeenten die deelnemen aan het onderzoek. Op de onderdelen waarvoor de gemeente Venlo taken uitvoert namens de samenwerkende gemeenten, én voor de taken van de MGR Sociaal Domein Limburg Noord, gelden de bevindingen voor alle gemeenten tezamen. Zijn er onderdelen waar de gemeenten van elkaar verschillen, een eigen koers varen of een eigen aanpak hanteren, dan worden deze voor elke gemeente afzonderlijk in kaart gebracht en beschreven in de rapportage. Het is daarnaast mogelijk om voor elke gemeente afzonderlijk een factsheet of infographic te maken waarop de hoofdlijnen op één overzichtelijk A4 worden gepresenteerd. Onze ervaring leert dat opdrachtgevers dit zeer op prijs stellen. Concreet betekent dit dat we in alle omliggende gemeenten onderzoek doen naar zowel het beleid en de uitvoering, voor zover deze verschillen van de gemeente Venlo. We stellen in ieder geval voor per samenwerkende gemeente de volgende activiteiten te verrichten.
Documentstudie — Verordeningen — Beleidsregels — Beleidsdocumenten — Werkinstructies Interviews — Beleidsadviseurs — Consulenten — Portefeuillehouders Wmo en Jeugdwet De interviews bij de samenwerkende gemeenten organiseren we zowel fysiek in persoon als
dat gecombineerd op een dag of enkele dagdelen kan, als digitaal.
12
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
4
4. 1
Bureau
en
onderzoeksteam
Ons bureau Pro Facto is een bureau voor bestuurskundig en juridisch onderzoek, advies en opleiding. De opdrachtgevers zijn vrijwel uitsluitend overheden, hoofdzakelijk gemeenten (in het hele land) en ministeries. Het toepassen van sociaalwetenschappelijke onderzoeksmethoden (zoals deskresearch, documentstudie, interviews, casestudy’s, is een van onze kernkwaliteiten. Pro Facto heeft veel ervaring met rekenkameronderzoek. We voerden inmiddels ruim 160 rekenkameronderzoeken uit op tal van beleidsterreinen, maar in het bijzonder ook binnen het sociaal domein, bestuurlijke aanpak van ondermijning en weerbare organisaties en juridische kwaliteitszorg. Drie onderwerpen die samenkomen binnen het onderhavige onderzoek. Facto is sinds 2018 ISO 9001 gecertificeerd.
4. 2
Projectteam Het kernteam van het project bestaat uit Heinrich Winter, Christian Boxum en Corine Bartlema. Hun cv’s staan hieronder weergegeven. Al naar gelang de extra deelname van samenwerkende gemeenten zullen we nog één of twee collega’s met de juiste kennis en expertise toevoegen aan het projectteam.
Prof. dr. Heinrich Winter treedt op als projectleider. Hij is parttime hoogleraar Bestuurskunde bij de vakgroep Staatsrecht, Bestuursrecht en Bestuurskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast is hij directeur van Pro Facto. Hij studeerde juridische bestuurswetenschappen en sociologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zijn onderwijs ligt op het terrein van het algemeen bestuursrecht (in het bijzonder procesrecht), toezicht en handhaving, evaluatieonderzoek en het migratierecht. Over die thema’s publiceert hij ook. Zijn wetenschappelijke belangstelling gaat onder meer uit naar effectiviteit van wetgeving, beleid en toezicht. In 2021 publiceerde Heinrich een artikel in het Tijdschrift voor Toezicht over het toezicht op de Jeugdwet en de Wmo.
13
GEMEENTELIJKE
AANPAK
VAN
ZORGFRAUDE
DE(geanonimiseerd) Christian Boxum treedt op als onderzoeker. Hij studeerde in 2015
af in de studie Juridische
Bestuurskunde
aan
de
Rijks-
universiteit Groningen. Hij is sinds 2015 bij Pro Facto in dienst als onderzoeker/adviseur. Hij is onder meer gespecialiseerd in onderzoek
advisering over de bestuurlijke aanpak van ondermijning, openbare orde en veiligheidsvraagstukken en weerbare organisaties. Hij was betrokken bij onderzoeken naar de aanpak van ondermijning in de gemeente BorgerOdoorn (genomineerd voor de Goudvink in 2020), de gemeente Ommen (lopend) en de gemeente Amersfoort. Het onderzoek naar de aanpak van ondermijning in Amersfoort werd door de Nederlandse Vereniging van Rekenkamers (NVRR) beoordeeld als beste rekenkameronderzoek van 2023 (winnaar de Goudvink 2023). Ook voerde hij weerbaarheidsscans uit bij vijf gemeenten en twee provincies. en
(geanonimiseerd) B corine
Bartlema
rine studeerde een
bachelor
aan
de
treedt op als onderzoeker in het project. CoRijksuniversiteit Groningen en rondde daar
sociologie
sche bestuurskunde
aan
af.
Vervolgens deed zij een
master juridi-
diezelfde universiteit. Corine werkte als be-
leidsmedewerker
bij de gemeente Oldebroek en vervolgens als toeJeugdwet en Wmo in de gemeente Hoogeveen. Sinds 2022 is Corine werkzaam bij Pro Facto als onderzoeker en adviseur waar ze zich bezighoudt met de behandeling van bezwaarschriften binnen het sociaal domein, waaronder de Wmo. Daarnaast is Corine gedetacheerd bij de gemeente Emmen als jurist bezwaar en beroep in het sociaal domein. Ook is Corine via Pro Facto aangesteld bij de VNG als juridisch expert Wmo en Jeugdwet. In deze rol adviseert zij zichthouder
namens
de VNG toezichthouders
en
beleidsadviseurs
Jeugdwet.
14
over
de uitvoering
van
de Wmo
en
de
GEMEENTELIJKE AANPAK VAN ZORGFRAUDE
15