Bijlage 7 - Eigen verklaring sanctiepakket Rusland

Eigen verklaring sanctiepakket Rusland ‘aanbesteding Accountantscontrole’ met kenmerk Z/24/266119

Bijlage 7

Eigen verklaring sanctiepakket Rusland

Hierbij verklaar ik <naam + functie invullen> namens <naam inschrijver>, naar eer en geweten, dat er geen sprake is van Russische betrokkenheid bij de uitvoering van de overeenkomst met Gemeente Hoeksche Waard daar bekend onder kenmerk Z/24/266119, die de drempels van artikel 5 duodecies van EU Verordening (EU) 833/2014 van 31 juli 2014 betreffende de betreffende beperkende maatregelen naar aanleiding van de acties van Rusland die de situatie in Oekraïne destabiliseren, zoals gewijzigd bij Verordening 2022/578 van 8 april 2022 overschrijdt. Ik verklaar in het bijzonder dat: a) de opdrachtnemer die ik vertegenwoordig (en de bedrijven die een onderdeel zijn van de combinatie) geen (rechts)personen zijn met een Russische nationaliteit en deze (rechts) personen (natuurlijke personen, bedrijven, entiteiten of organen) niet gevestigd zijn in Rusland; b) de opdrachtnemer die ik vertegenwoordig (en de bedrijven die een onderdeel zijn van de combinatie) geen rechtspersonen zijn (gevestigd in Rusland of een ander land) die voor meer dan 50% eigendom zijn van een Russische partij zoals hierboven onder a) genoemd; c) noch ik noch de onderneming die ik vertegenwoordig een (rechts)persoon (gevestigd in Rusland of een ander land) is die handelt in belang van of op aanwijzing van een Russische partij, zoals bedoeld onder a) en b); d) er geen onderaannemers, leveranciers of ondernemingen

deelnemen wier capaciteit wordt ingeroepen door de opdrachtnemer die ik vertegenwoordig én die een aandeel hebben van meer dan 10% van de contractwaarde waarbij een situatie als onder a) t/m c) zich voordoet.

Naam inschrijver:

……………………………………………………………………….

Plaats:

……………………………………………………………………….

Datum:

……………………………………………………………………….

Naam vertegenwoordiger*: ………………………………………………………………………. Functie:

……………………………………………………………………….

Handtekening:

……………………………………………………………………….

Pagina 1 van 2

Eigen verklaring sanctiepakket Rusland ‘aanbesteding Accountantscontrole’ met kenmerk Z/24/266119

*Deze Eigen Verklaring dient te worden ondertekend door een rechtsgeldig bevoegd vertegenwoordiger van de inschrijver. Deze vertegenwoordigingsbevoegdheid dient te worden aangetoond middels overlegging van een uittreksel uit het handelsregister. Bij sommige ondernemingen is er sprake van een gezamenlijke bevoegdheid van personen om de onderneming te mogen vertegenwoordigen. Als dat voor uw onderneming geldt dienen alle personen die gezamenlijk bevoegd zijn de onderneming te vertegenwoordigen deze verklaring te ondertekenen.

Pagina 2 van 2