Beschikking omgevingsvergunning
Tekst van het document
OMGEVINGSVERGUNNING voor het bouwen van 54 grondgebonden woningen op de locatie Jan Lievenslaan e.o. in Oud-Beijerland met exact adres: • Van de Veldepad 2 t/m 32 (even) in Oud-Beijerland; • Jan Lievenslaan 1 t/m 11 (oneven) Oud-Beijerland; • Jan Lievenslaan 2 t/m 10 (even) Oud-Beijerland; • Thomas van der Wiltpad 1 t/m 37 (oneven) Oud-Beijerland; • Matthijs Quispelhof 1 t/m 7 (oneven) Oud-Beijerland; • Mathijs Quispelhof 2 t/m 8 (even) Oud-Beijerland.
Besluit: Wij verlenen op ……….. de omgevingsvergunning Op grond van artikel 2.2 (verbodsbepaling Wet algemene bepalingen omgevingsrecht, hierna: Wabo) in combinatie met artikel 2.18 (weigeringsgronden gemeentelijke verordening) en op grond van artikel 2.1 in combinatie met artikel 2.10 Wabo (weigeringsgronden bouwen) en in combinatie met artikel 3.30 (coördinatieregeling Wet ruimtelijke ordening, hierna: Wro), verlenen wij de omgevingsvergunning met kenmerk Z/20/080276 voor de volgende activiteiten: • het (ver)bouwen van een bouwwerk (artikel 2.1.1.a Wabo); • een maken van een uitweg (artikel 2.2.1.e Wabo). Overwegingen die tot dit besluit hebben geleid Dit besluit is voorbereid volgens de gemeentelijke coördinatieregeling van paragraaf 3.6.1 van de Wro. Bij het nemen van dit besluit hebben wij de volgende zaken overwogen: • De aanvraag is in overeenstemming met de regels van het bestemmingsplan “Lievenshof”; • Het plan is niet in strijd met het provinciaal en nationaal ruimtelijk beleid; • Het is aannemelijk dat het bouwwerk voldoet aan het Bouwbesluit (2.10 lid 1a Wabo); • Het is aannemelijk dat het bouwwerk voldoet aan de bouwverordening (2.10 lid 1b Wabo); • Op 15 april 2021 hebben wij advies ingewonnen bij de Stichting Dorp, Stad & Land (welstandscommissie).
Zij hebben geadviseerd dat het plan niet in strijd is met redelijke eisen van welstand (2.10 lid 1d Wabo); • De aanvraag omgevingsvergunning heeft ook betrekking op de activiteit het maken van een uitweg als bedoeld in artikel 2.2.1 lid e van de Wabo; • De uitwegvergunning kan slechts worden geweigerd in gevallen als genoemd in artikel 2:12 van de Algemene Plaatselijke Verordening van de gemeente Hoeksche Waard; • De aangevraagde uitweg zal: o geen onaanvaardbare gevolgen hebben ten aanzien van de bruikbaarheid, veiligheid en doelmatigheid van de weg; o niet ten koste gaan van een openbare parkeerplaats of groenvoorziening; o geen onaanvaardbaar gevolg hebben voor het uiterlijk van de omgeving.
1/10
U mag de uitweg niet zelf aanleggen Het deel van de uitweg dat over gemeentegrond gaat, mag alleen aangelegd worden door een erkend en gecertificeerd stratenmakersbedrijf. U zorgt en draagt de kosten voor deze opdracht. Zodra bekend is wanneer de werkzaamheden worden uitgevoerd meldt u dit bij de toezichthouder Gerard van Antwerpen via gerard.vanantwerpen@gemeentehw.nl. Inwerkingtreding Het besluit treedt in werking met ingang van de dag na de bekendmaking. Voorwaarden Op de bouwplaats dient aantoonbaar bewijs aanwezig te zijn dat met de bouwkundige voorzieningen voldaan wordt aan zowel het akoestisch rapport ‘Uitwerking geluidwerende voorzieningen plan Lievenshof te OudBeijerland’ d.d. 30 april 2021 als aan de aangeleverde bouwfysica gegevens in de ventilatieberekeningen, daglichtberekeningen, spuiventilatieberekeningen, EPC-berekeningen etc. Nog in te dienen gegevens Uiterlijk drie weken voor aanvang van de betreffende werkzaamheden moeten de volgende gegevens worden ingediend: • definitie inrichtingsplan openbare ruimte, welke geaccordeerd dient te worden door de gemeente.
Neemt u hiervoor contact op met civieltechnisch projectleider Jasper van der Pal via E-mail jasper.vanderpal@gemeentehw.nl of via telefoonnummer 088 – 647 16 18; • definitieve overzichtstekening(en) met gekozen meerwerkopties per huisnummer; • tekeningen en berekeningen van de constructieve delen van het bouwwerk zoals vloeren, staalconstructies etc., welke geen onderdeel uitmaakten van de aanvraag tot omgevingsvergunning; • bouwveiligheidsplan, inclusief tekeningen conform afd. 8.1 Bouwbesluit 2012. U mag pas met de werkzaamheden beginnen nadat u schriftelijke goedkeuring heeft ontvangen op deze ingediende gegevens. Uiterlijk 5 werkdagen na uitvoering van de werkzaamheden moeten de volgende gegevens bij ons worden aangeleverd: • na het uitzetten van het bouwwerk: het meetrapport met de GPS coördinaten; • indien het bouwwerk onderheid wordt: de kalenderstaten. Deze gegevens kunt u mailen naar: teamtoezichtenhandhaving@gemeentehw.nl Rioolaansluiting Is er sprake van een nieuwe aansluiting op de riolering? Dan heeft u een aansluitvergunning nodig om uw riool aan te sluiten op de gemeentelijke riolering. Ook voor het wijzigen van uw aansluiting heeft u deze vergunning nodig. U vraagt deze vergunning aan via onze website. Mocht u al vragen hebben over rioolaansluitingen, dan kunt u contact opnemen met team Beheer Openbare Ruimte via telefoonnummer 088 - 647 36 47.
2/10
Toekennen huisnummer Voor het pand kennen wij het volgende adres en huisnummer toe: • Van de Veldepad 2 t/m 32 (even) in Oud-Beijerland; • Jan Lievenslaan 1 t/m 11 (oneven) Oud-Beijerland; • Jan Lievenslaan 2 t/m 10 (even) Oud-Beijerland; • Thomas van der Wiltpad 1 t/m 37 (oneven) Oud-Beijerland; • Matthijs Quispelhof 1 t/m 7 (oneven) Oud-Beijerland; • Mathijs Quispelhof 2 t/m 8 (even) Oud-Beijerland. Op 20 april 2021 is een straatnaambesluit genomen voor de vaststelling van Thomas van der Wiltpad in OudBeijerland en Matthijs Quispelhof in Oud-Beijerland. Op de situatietekening in het separaat besluit tot het vaststellen van een nummeraanduiding ‘Huisnummerbesluit’ en op document “Tekening - Situatietekening huisnummerbesluit” ziet u de precieze locaties. Bodem De Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid heeft een positief advies verstrekt met daarbij de volgende opmerking: De bodemonderzoeken zijn naar behoren en conform de NEN richtlijnen uitgevoerd. De kwaliteit van de bodem vormt derhalve geen bezwaar de bouwvergunning te verlenen. Hergebruik grond In de regio Zuid-Holland Zuid is de bodem verdacht op aanwezigheid van perfluoroctaanzuur (PFOA) en Perfluoroktaansulfanaat (PFOS). PFOA en PFOS maken onderdeel uit van de stoffenfamilie poly- en perfluoralkylstoffen (PFAS). In het onderzoek is er geen aandacht besteed aan deze stoffen.
De locatie is gelegen in zone 0, waar alle gemeten concentraties ruim onder de humane risicogrenzen liggen. Dit is de reden dat wij van oordeel zijn dat de aanwezigheid van PFOA in de bodem geen bezwaar vormt om de omgevingsvergunning te verlenen. De verwachte aanwezigheid van PFOA in de grond geeft mogelijk wel beperkingen bij hergebruik van eventueel vrijkomende grond. Grond die tijdens de bouwwerkzaamheden vrijkomt kan op de locatie worden hergebruikt. Bij hergebruik van deze grond elders dienen de eisen in acht te worden genomen, zoals gesteld binnen het Besluit bodemkwaliteit, de bodembeheernota regio Zuid-Holland Zuid en de "Herziene handreiking toepassing van PFOA houdende grond regio Zuid-Holland Zuid". Het landelijke beleid ten aanzien van PFAS is weergegeven in het "Tijdelijk handelingskader PFAS-houdende grond en baggerspecie" van 2 juli 2020. Puinlaag Op de locatie is sprake van een met zware metalen en asbesthoudende puinlaag. Deze laag betreft geen bodem en kan derhalve niet formeel worden getoetst aan de Wet bodembescherming (Wbb). Daar waar de aanwezige verhardingslaag als gevolg van de nieuwbouw hun functie verliezen dienen deze te worden verwijderd en afgevoerd. Bij hergebruik van het afgevoerde puin/verhardingsmateriaal dienen de eisen in acht te worden genomen, zoals gesteld binnen het Besluit bodemkwaliteit.
Bij de verwijderingswerkzaamheden mag geen vermenging van het verhardingsmateriaal plaatsvinden met de onder- of omliggende bodem. Lood in de bodem Op de bouwlocatie zijn licht verhoogde concentraties met lood aangetroffen. 3/10
Dergelijke concentraties komen op heel veel plekken in Nederland voor. Ze zijn een gevolg van allerlei activiteiten door de eeuwen heen. Deze concentraties zijn niet hoog genoeg om een belemmering te vormen om de omgevingsvergunning te verlenen. Echter, ook dit soort lage concentraties kunnen in bijzondere gevallen een gezondheidsrisico vormen. Dit treedt met name op als jonge kinderen vaak grond in hun mond stoppen. Om dit te voorkomen zijn gebruiksadviezen opgesteld. Kijk voor meer informatie hierover op https://www.ozhz.nl/dossiers/lood-in-de-bodem/. Indien u met betrekking tot het voorgaande nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met de heer T.W. Bosman via telefoonnummer 078-7703271. Bij afwezigheid kan contact opgenomen worden met mevrouw C.M.H. Jonker-Kooijman via telefoonnummer 078-7703357. Algemene regels Voorschriften die rechtstreeks uit wetten volgen moeten ook worden nageleefd. Enkele belangrijke regels vindt u terug in de bijlage.
Bijgevoegde documenten De volgende documenten maken onderdeel uit van het besluit en zijn als gewaarmerkt stuk bijgevoegd: • Formulier - Aanvraag (Publiceerbaar) - Bouwen & Uitrit 21 dec 2020 • Tekening - BA-01 - Type A1 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-02 - Type A1k - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-03 - Type A1sp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-04 - Type A1ksp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-05 - Type A2 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-06 - Type B1 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-07 - Type B1k - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-08 - Type B1sp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-09 - Type B1ksp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-10 - Type B2 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-11 - Type B2sp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-12 - Type B3 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-13 - Type B4 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-14 - Type B4sp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-15 - Type C1 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-16 - Type C1sp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-17 - Type C2 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-18 - Type D1 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-19 - Type D1k - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-20 - Type D1sp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-21 - Type D1ksp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-22 - Type D2 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening -
BA-23 - Type D2sp - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-24 - Type E1-E3 - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-25 - Type E1k - Overzicht 21 dec 2020 • Tekening - BA-26 - Type E2sp & E3sp - Overzicht 21 dec 2020 4/10
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Tekening - BA-27 - Type F - Overzicht Tekening - BA-30 - Bergingen & Afscheidingen Tekening - BA-31 - Opties type B Tekening - BA-32 - Opties type C Tekening - BA-33 - Opties type D Tekening - BA-34 - Opties type E Tekening - BA-35 - Opties type F Tekening - BA-50 - Principedetails Tekening - BA-101 - Blok 1 - Type B/D Tekening - BA-102 - Blok 2 - Type A Tekening - BA-103 - Blok 3 - Type D Tekening - BA-104 - Blok 4 - Type A/C/D Tekening - BA-105 - Blok 5 - Type C/D Tekening - BA-106 - Blok 6 - Type E/F Tekening - BA-107 - Blok 7 - Type A Tekening - BA-108 - Blok 8 - Type B Tekening - BA-109 - Blok 9 - Type B Tekening - BA-1000 - Situatie overzicht types Tekening - BA-1000 - Situatie Overig – BA.1 - Bouwbesluit 2012 - Rapport Overig – BA.100 - Bouwbesluit 2012 - Bijlage Bouwbesluitrapportage Overig – BA.2 - Bouwbesluit 2012 – Berekeningen Daglichttoetreding Overig – BA.3 - Bouwbesluit 2012 – Berekeningen Ventilatie Overig – BA.4 - Bouwbesluit 2012 – Berekeningen EPC Overig – BA.5 – Kleuren- en materialenstaat Overig – BA.5b – Kleuren- en materialenstaat Overig – BA.6 - Bouwbesluit 2012 - Checklist Veilig Onderhoud Overig – BA.7a - Bouwbesluit 2012 - MPG-berekening - A1K Overig – BA.7b - Bouwbesluit 2012 - MPG-berekening - E1K Overig – BA.8 - Bouwbesluit 2012 – Berekening Ventilatie Spui Overig - Bouwveiligheidsplan Overig - Geluid - Akoestisch onderzoek Overig -
Gelijkwaardigheidsverklaring dakkapellen Overig - Constructie - Funderingsadvies Overig - Constructie - Rapport invloed heiwerk Overig - Constructie - Uitgangspuntenrapport Overig - Bodem - Rapport - Lievenshof schoollocatie Overig - Bodem - Rapport - Lievenshof garagelocatie Overig - Bodem - Aanvullend onderzoek gedempte watergangen garagef Overig - Bodem - Aanvullend onderzoek gedempte watergangen school Overig - Lijst vergunningsplichtige opties Overig - Documentenlijst 2020-12-18 Overig - Bouwbesluit 2012 - Geluidsrapport - Uitwerking geluidwerende voorzieningen Tekening - Situatietekening - Huisnummerbesluit
21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 3 mei 2021 3 mei 2021 3 mei 2021 3 mei 2021 3 mei 2021 3 mei 2021 3 mei 2021 3 mei 2021 3 mei 2021 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 30 maa 2021 30 maa 2021 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 21 dec 2020 3 mei 2021 5/10
U en andere belanghebbenden kunnen beroep instellen tegen ons besluit Is onze beslissing niet duidelijk of bent u het er niet mee eens? Of heeft u informatie waar wij geen rekening mee hebben gehouden? Bel dan met Niels Hoffmans. U bereikt hem op 0886473775 en via niels.hoffmans@gemeentehw.nl. Als u belt, houd dan het kenmerk van deze brief bij de hand zodat wij u beter van dienst kunnen zijn. Indien u het niet eens bent met de inhoud van dit besluit, heeft u op basis van de Algemene wet bestuursrecht de mogelijkheid om binnen zes weken na de dag van terinzagelegging van dit besluit daartegen een beroepschrift in te dienen bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (verder: de Afdeling). In uw beroepschrift moet u in ieder geval de volgende gegevens vermelden: • naam en adres van de indiener; • de datum waarop u de brief verzendt (de dagtekening); • omschrijving van het besluit waartegen het beroep is gericht; • de gronden van het beroep; • een ondertekening met naam en handtekening. Voor het in behandeling nemen van het beroepschrift is griffierecht verschuldigd. Voorlopige voorziening Het indienen van een beroepschrift stelt het besluit niet uit. Een beroepschrift heeft namelijk geen schorsende werking. Dat betekent dat het besluit nu al geldt.
Wilt u het besluit vanwege de spoedeisendheid laten uitstellen, dan kunt u een zogenaamde ‘voorlopige voorziening’ vragen. Het verzoek om voorlopige voorziening stuurt u naar: De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Een voorlopige voorziening kan alleen worden gevraagd als u ook een beroepschrift bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State heeft ingediend. Voor de behandeling van het verzoek om een voorlopige voorziening brengt de rechtbank kosten (griffierecht) in rekening. Met vriendelijke groet, Namens burgemeester en wethouders, Niels Hoffmans Vergunningverlener Wabo
Deze beschikking is digitaal goedgekeurd en daarom niet persoonlijk ondertekend.
Let op: Als u na een jaar nieuwe bijlage(n) toevoegt aan uw Omgevingsloket zaak, dan komen deze niet meer binnen bij de gemeente Hoeksche Waard. De bijlage(n) dienen dan per email verzonden te worden aan: toezichtenhandhaving@gemeentehw.nl 6/10
Bijlage: Algemene regels • Laat ons schriftelijk en minimaal twee dagen voor aanvang weten dat u met de werkzaamheden begint. U kunt gebruikmaken van het bij deze vergunning gevoegde formulier. Voor het keuren van wapening vragen wij u contact op te nemen met het team Toezicht, via teamtoezichtenhandhaving@gemeentehw.nl of telefonisch 088 – 647 25 55. •
Laat ons ook schriftelijk weten wanneer u met de werkzaamheden stopt. Doe dit uiterlijk op de dag waarop de werkzaamheden worden beëindigd. Het gebouw of deel van het gebouw mag pas in gebruik worden genomen nadat burgemeester en wethouders hier toestemming voor hebben gegeven. Betreft het een woning? Dan kunt u zich pas inschrijven op het adres als het bouwwerk gereed gemeld is.
•
Geluidsoverlast: U gaat bouwen in de directe omgeving van bestaande woningen. Daarom wijzen wij u op de regelgeving over geluidsoverlast bij heien (artikel 8.3 van het Bouwbesluit). In onderstaande tabel staan de grenswaarden voor geluidsproductie door bouw-en sloopwerkzaamheden. Deze grenswaarden mogen niet worden overschreden. Wij adviseren u dringend hiermee rekening te houden bij de keuze van het heisysteem. Doet u dat niet dan loopt u het risico dat de bouw wordt stilgelegd als niet aan de grenswaarden wordt voldaan. Treedt met ons in overleg bij twijfel.
•
Bouwbesluit artikel 8.3 Bouw- of sloopwerkzaamheden die een geluidniveau veroorzaken van ten minste 60 dB(A) op de gevel van een aangrenzende woonfunctie of van een aangrenzende gebruiksfunctie op een ander perceel, worden op werkdagen en zaterdag tussen 7:00 uur en 19:00 uur uitgevoerd. Bij het uitvoeren van die werkzaamheden worden de in tabel 8.3 aangegeven dagwaarden en de bij die dagwaarden aangegeven maximale blootstellingsduur in dagen dat de dagwaarde is bereikt niet overschreden. •
Tabel 8.3
•
dagwaarde
•
≤ 60 dB(A)
•
maximale blootstellingsduur
•
onbeperkt
•
> 60 • dB(A)
> 65 • dB(A)
> 70 • dB(A)
> 75 – ≤ 80 dB(A)
•
50 • dagen
30 • dagen
15 • dagen
5 dagen
•
Zolang de bouwwerkzaamheden niet afgerond zijn, moeten alle opmetingen, ontgravingen, opbrekingen en onderzoekingen worden toegestaan die de gemeentelijke toezichthouder in het kader van de controle op de naleving van de bouwverordening en het Bouwbesluit nodig vindt.
•
Als u gebruik wilt maken van de openbare weg, trottoirs, paden of openbaar groen (bijv. tijdelijke wegafsluitingen), moet u dit vooraf melden bij de gemeente. U kunt hiervoor contact opnemen met Bob Baijens van het team Verkeer. U kunt hem bereiken via bob.baijens@gemeentehw.nl. De melding is niet nodig als u deze plaatsen alleen gebruikt voor het kort laden en lossen van goederen.
•
Om te voorkomen dat leidingen en kabels worden beschadigd, is het verstandig tijdig contact op te nemen met de nutsbedrijven. Ook kunt u gebruikmaken van de diensten van het 'Kabels en Leidingen Informatie 7/10
Centrum' (KLIC), telefoonnummer (0800) 0080, om informatie in te winnen over mogelijke kabels en leidingen op de plaats waar u gaat graven. •
Het is nooit volledig uit te sluiten dat bij grondverzet een archeologische ‘toevalsvondst’ wordt gedaan. Op grond van artikel 5.10 van de erfgoedwet bent u verplicht deze vondsten te melden. U kunt dit melden bij het Team Toezicht via teamtoezichtenhandhaving@gemeentehw.nl of telefonisch 088 – 647 25 55.
8/10
Dit formulier ten minste twee dagen voor aanvang van de
FORMULIER AANVANG WERKZAAMHEDEN DOSSIERNUMMER: 2020-02518
werkzaamheden terugsturen naar: Gemeente Hoeksche Waard Team Toezicht en Handhaving Postbus 2003 2360 EA Oud-Beijerland Of per mail naar:
Aanvrager: naam en voornamen straatnaam en huisnummer postcode en plaatsnaam telefoonnummer
toezichtenhandhaving@gemeentehw.nl
: : : :
Gegevens van het bouwwerk: omschrijving werkzaamheden adres bouwlocatie datum start bouw
Waarderhoek B.V. Postbus 88 3360 AB Sliedrecht
: : :
het bouwen van 54 grondgebonden woningen Jan Lievenslaan e.o. in Oud-Beijerland
Onderstaande alleen invullen als dit van toepassing is Uitzetten peil Uitzetten rooilijnen/bebouwingsgrenzen Moeten de erfgrenzen nog worden aangewezen? (dit geldt alleen als de gemeente grond aan u heeft verkocht) Start heiwerkzaamheden Wanneer wordt het beton van de fundering gestort? Op welke datum kan de wapening door Bouwen woningtoezicht worden gekeurd?
Datum: …………………… Tijdstip: ………………….. Datum:……………………. Tijdstip:…………………… ja nee
Datum: …………………… Tijdstip: ………………….. Datum: …………………… Tijdstip: ………………….. Datum: …………………… Tijdstip: …………………..
Ondertekening:
(plaatsnaam)
(datum)
(handtekening)
9/10
FORMULIER GEREEDMELDING DOSSIERNUMMER: 2020-02518
Dit formulier ten minste twee dagen voor afronding van de werkzaamheden terugsturen naar: Gemeente Hoeksche Waard Team Toezicht en Handhaving Postbus 2003 2360 EA Oud-Beijerland Of per mail naar: toezichtenhandhaving@gemeentehw.nl
Aanvrager: naam en voornamen straatnaam en huisnummer postcode en plaatsnaam telefoonnummer
Gegevens van het bouwwerk: omschrijving werkzaamheden adres bouwlocatie datum voltooiing werkzaamheden
: : : :
Waarderhoek B.V. Postbus 88 3360 AB Sliedrecht
: : :
het bouwen van 54 grondgebonden woningen Jan Lievenslaan e.o. in Oud-Beijerland
Ondertekening:
(plaatsnaam)
(datum)
(handtekening)
10/10