Adviesrapport - Een toekomstbestendige JGZ I DG&J

Een toekomstbestendige JGZ De governance van het basispakket ADVIESRAPPORT 19 augustus 2024 Chiel Peters, Axel Martens en Sterre van Beek

Inhoudsopgave 1 - Inleiding

2

2 - Onderzoeksopzet

3

3 - Governance als middel

3

3.1 Het doel van het basispakket JGZ 3.2 Maatschappelijke ontwikkelingen waar de JGZ een rol bij heeft

4 - Bevindingen

4 4

4.1 Bevindingen

5 5

4.2 Wegingscriteria

7

5 - Verschillende manieren om de JGZ te organiseren 5.1 Aanbesteden en subsidiëren

8 8 9

5.2 Drie scenario's voor ZHZ

6 - De weging van verschillende scenario's 6.1 Scenario A - De huidige governance voortzetten

10

6.2 Scenario B - Uitvoering JGZ wordt onderdeel van DG&J

10 12

6.3 Scenario C - Gemeenten zijn direct opdrachtgever

13

7 - Advies

15

Bijlage

17

1

1 - Inleiding De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) draagt bij aan het gezond en veilig opgroeien van jeugdigen. De JGZ is een belangrijke wettelijke taak van de gemeente, vastgelegd in de Wet Publieke Gezondheid. Het heeft een belangrijke functie als spil bij tal van maatschappelijke opgaves en heeft vanuit die plek de mogelijkheid om een grote bijdrage te leveren aan de gezondheidswinst voor jeugdigen. Met de samenwerkingspartners geeft de JGZ invulling aan de gewenste veranderingen in de zorg voor jeugd: het bevorderen van de eigen kracht van jeugdigen en gezinnen, het bevestigen van ouders in hun rol als goede opvoeders en het reduceren van de behoefte aan specialistische zorg. Sleutelbegrippen daarbij zijn ontzorgen, gepaste zorg (normaliseren, demedicaliseren), het tijdig bieden van de juiste zorg op maat en het inzetten op integrale hulp. De JGZ heeft als enige partij in de gezondheidszorg vrijwel alle jeugdigen van 0 tot 18 jaar in Nederland in beeld en biedt regelmatige en longitudinale preventieve zorg. Het tijdig signaleren van problemen of signalen die later tot een risico kunnen leiden, is een essentieel onderdeel van deze zorg aan jeugdigen.1 In Zuid-Holland-Zuid (ZHZ) wordt de JGZ uitgevoerd door de organisatie Jong JGZ.

Het opdrachtgeverschap en het accounthouderschap is gedelegeerd aan de Dienst Gezondheid & Jeugd (DG&J): zij sturen op de afspraken in de huidige overeenkomst. Het huidige contract met Jong JGZ loopt tot en met 31 december 2025. Het aflopen van dit contract is een geschikt moment voor het Algemeen Bestuur (AB) om vanuit de huidige situatie te leren en te besluiten hoe de JGZ toekomstbestendig te organiseren. Naast de expiratie van het contract zijn er nog twee redenen om het onderzoek uit te voeren. Ten eerste om scherp te krijgen wat werkt, alsook hetgeen beter kan in de huidige samenwerking. Dit geeft inzicht om de nieuwe afspraken beter vast te leggen. Ten tweede zijn de huidige afspraken gemaakt in een andere tijdgeest. De COVID-pandemie, toenemende kansenongelijkheid, stijgende kosten in het sociaal domein, de afnemende vaccinatiegraad en de preventieve kracht van vroegsignalering hebben de spilfunctie van de JGZ onderstreept en de urgentie vergroot om deze positie (nog) steviger te organiseren. Het AB heeft DG&J daarom gevraagd om te onderzoeken welke governancestructuur het best past voor een toekomstbestendige jeugdgezondheidszorg in de regio Zuid-Holland-Zuid, per 1 januari 2026. Het onderzoek is gericht op de uitvoering van het basispakket van de JGZ.

De afzonderlijke gemeenten in de regio hebben hiernaast de mogelijkheid om direct met Jong JGZ maatwerkafspraken te maken, deze afspraken lopen buiten DG&J om. De maatwerkafspraken beïnvloeden de werking van het basispakket en andersom. Dat de gemeenten aparte maatwerkafspraken maken met Jong JGZ heeft ook invloed op de governance van het basispakket. Tijdens het onderzoek is hier zo goed als mogelijk rekening mee gehouden. De governance is de wijze van samenwerking tussen opdrachtgever en opdrachtnemer om de opdracht van de JGZ zo goed mogelijk uit te voeren. Het onderzoek en het rapport is vanuit de inhoud opgebouwd om van daaruit tot het advies voor de best passende inrichting van de governance te komen. De werking van een governance is meer dan een set aan afspraken, het gaat ook over de wijze waarop deze afspraken worden nageleefd en ingevuld. Ook deze aspecten hebben een plek in dit onderzoek en het advies.

1 Landelijk Professioneel Kader (NCJ)

2

Leeswijzer Dit rapport kent de volgende opbouw. Hoofdstuk 2 bevat de toelichting op de onderzoeksopzet en de totstandkoming van dit adviesrapport. Hoofdstuk 3 gaat nader in op verhouding van de governance tot het doel van de JGZ . Hoofdstuk 4 geeft een weergave van de bevindingen vanuit het onderzoek en de wegingscriteria die hieruit volgen. Hoofdstuk 5 is een overzicht van de mogelijke scenario’s. Deze scenario’s zijn in hoofdstuk 6 nader uitgewerkt en gewogen. Dit leidt tot het advies in hoofdstuk 7.

2 - Onderzoeksopzet Als adviesbureau hebben wij gewerkt op basis van ‘waarderend onderzoeken’. Het centrale uitgangspunt hierbij is dat de organisatie voortbouwt op hetgeen dat al goed werkt en al aanwezig is. Het onderzoek heeft dan ook niet als doel een oordeel te vellen over het verleden. De onderzoeksopzet is erop gericht om vanuit het verleden de huidige situatie beter te begrijpen en vanuit dit heden een advies te geven voor een toekomstbestendige JGZ. Tijdens het onderzoek heeft de DG&J twee rollen vervult: als opdrachtgever van dit onderzoek en als onderdeel van de huidige governance. Onze inzet en onderzoeksopzet waarborgt de onafhankelijkheid van het onderzoek en advies. Het advies is tot stand gekomen in vier stappen:

3 - Governance als middel Een governance bestaat uit afspraken die gaan over hoe en door wie beleid, sturing en controle plaatsvindt. Het doel van de governance is om de wettelijke taken van het basispakket optimaal ten uitvoer te brengen. Met andere woorden: de afspraken in de governance moeten ervoor zorgen dat inwoners de juiste jeugdgezondheidszorg krijgen en dat professionals dit zo optimaal kunnen uitvoeren. Hoewel het onderzoek specifiek gaat over de governance van de JGZ, is de belangrijkste toetssteen in hoeverre de governance bijdraagt aan de toekomstbestendigheid van de integrale JGZ. Om hier recht aan te doen zijn in dit hoofdstuk het doel van het basispakket alsook de maatschappelijke ontwikkelingen waar de JGZ een rol in heeft uitgewerkt. Aan beide moet de uiteindelijke governance optimaal bijdragen.

3

3.1 Het doel van het basispakket JGZ

Alle jeugdigen in Nederland hebben tot het 18e jaar recht op jeugdgezondheidszorg, aangeboden onder verantwoordelijkheid van de gemeente. Sinds 1 januari 2015 is er een nieuw basispakket JGZ. Hierin staat welk pakket aan preventieve gezondheidszorg elk gezin en iedere jeugdige in Nederland van de JGZ aangeboden moet krijgen. Het basispakket stelt vaccinaties, screeningen, monitoring en signalering actief ter beschikking. Dit is beschikbaar voor alle jeugdigen, maar de uitvoering kan per persoon verschillen. Waar nodig wordt voorlichting, advies, begeleiding en toeleiding naar zorg gegeven. De JGZ heeft een belangrijke spilfunctie in het zorglandschap. De JGZ: 1. Ziet vrijwel alle kinderen; 2. I Is aanwezig in buurten en op scholen; 3. Geeft effectieve preventieve voorlichting, advies en ondersteuning; 4. Signaleert eventuele problemen tijdig; 5. I Is een belangrijke samenwerkingspartner; 6. I Is een schakel tussen zorg en welzijn; 7. Speelt een rol in de toegang tot jeugdhulp; 8. Heeft zicht op (gezondheids-)problemen in een buurt en op scholen; 9. Schakelt snel de juiste hulp in; 10. Geeft advies met betrekking tot gezondheidsbeleid. 3.2 Maatschappelijke ontwikkelingen waar de JGZ een rol bij heeft Er is een aantal impactvolle maatschappelijke ontwikkelingen die de JGZ direct en indirect raakt of waar het onderdeel van is.

Tijdens het onderzoek zijn de onderstaande ontwikkelingen als meest impactvol benoemd: 1. 1. Er is een toenemende hulpvraag op het gebied van gezondheidszorg onder alle leeftijden en in vele lagen van de bevolking. Naast de kwantitatieve groei neemt ook de complexiteit toe en zien we een stapeling van hulpvragen. Gegeven deze ontwikkelingen is het onhoudbaar om het huidige zorgaanbod in stand te houden. Door schaarste in zowel financiën (minder middelen komende jaren bij rijk en gemeenten), als arbeid (toenemende krapte op de arbeidsmarkt), is het logisch de JGZ in te zetten waar de grootste impact te bereiken is. Vroegsignalering en preventie zijn bij uitstek mogelijkheden om tijdig de juiste ondersteuning of zorg te bepalen en in te zetten. 2. 2. De kansenongelijkheid neemt toe. Kansenongelijkheid heeft verband met bestaanszekerheid, de mate van gezondheid, kwaliteit van leven en de levensverwachting. Bestaanszekerheid en kansengelijkheid zijn een determinant van gezondheidsproblemen en die verhouding is er al op jonge leeftijd. 3.3. Tussen maatschappelijke organisaties is een steeds sterkere afhankelijkheid om duurzaam effectief te handelen. De oorzaak en het gevolg van zorgvragen moeten beter in het geheel opgepakt worden om echte oplossingen te kunnen realiseren.

In de praktijk betekent dit dat maatschappelijke organisaties elkaar nodig hebben, omdat zij afzonderlijk vaak niet tot deze oplossing kunnen komen. 4.4. De vaccinatiegraad is dalende. Een hoge vaccinatiegraad is belangrijk om mensen tegen ernstige ziekten te kunnen blijven beschermen en om uitbraken van deze ziektes te voorkomen. De toename van ‘autonome’ burgers (inwoners die zich buiten de maatschappij bewegen en wantrouwend tegenover de overheid en gelieerde instellingen staan) versterkt deze daling. 5.5. Er zijn een aantal lessen over de pandemische paraatheid te trekken vanuit de coronapandemie. Lessen die gaan over dat een goede voorbereiding belangrijk is en tegelijkertijd dat je je niet op alles kan voorbereiden. Pandemische paraatheid vraagt (nog meer) om snelheid, wendbaarheid en weerbaarheid. Snelheid van handelen betekent onder andere ook snelheid van (bestuurlijke) besluitvorming. 6.6. Digitalisering heeft effect op de JGZ en de wijze waarop zij werken met inwoners. Inwoners genereren steeds meer eigen gezondheidsdata. In combinatie met laagdrempelig toegankelijke informatie over gezondheid kan dit een vooringenomen mening vormen. 4

De geschetste maatschappelijke ontwikkelingen hebben invloed op het werk van en binnen de JGZ. Dat wil niet zeggen dat de JGZ alles kan. Er zijn immers wettelijke basistaken en er is schaarste aan mensen en middelen. Het omgaan met die schaarste vraagt om bestuurlijke keuzes. In hoofdstuk 4 zijn een aantal uitgangspunten beschreven die richtinggevend zijn voor het maken van bestuurlijke keuzes.

4 - Bevindingen Een toekomstbestendige governance is meer dan een set aan afspraken of een ontwerp op een leeg vel papier. De ervaring met de huidige structuur beïnvloedt de behoeften en patronen die doorwerken in de te maken keuzes. Er valt ook te leren van de huidige manier van werken: de huidige governance is immers voortgekomen uit een onderbouwd AB-besluit in 2018. Tijdens het onderzoek naar de huidige werking en inrichting van de toekomstbestendige JGZ zijn zeven bevindingen gedaan. Deze bevindingen zijn vertaald naar criteria om de verschillende governancemodellen te wegen.

4.1 Bevindingen

Bevinding 1. Er is overwegend een grote mate van tevredenheid over de huidige uitvoering van de JGZ. De gemiddelde cliënttevredenheid van de JGZ bedraagt rapportcijfer 8,3. Ook geven de meeste gemeenten, zowel bestuurlijk als ambtelijk, aan dat er een relatief grote mate van tevredenheid is over de huidige situatie met betrekking tot de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg. Het fundament van het basispakket is op orde en als een gemeente een aanvullende afspraak met Jong JGZ wil maken, dan verloopt dit vaak soepel en naar wens. Bovendien bestaat er tevredenheid over de kostprijs per kind. Uit het benchmarkonderzoek van Lysias blijkt dat de kostprijs in 2022 in ZHZ uitkwam op €133,-. Dit is beduidend lager dan het landelijke gemiddelde van €158,- en zit aan de onderkant van de landelijke spreiding: de laagste kosten zijn €131,- en de hoogste €216,-. Tegelijkertijd is er (altijd) de behoefte aan verbetering. Deze behoefte verschilt per organisatie. Zie ook bevinding 3. Een governancevraagstuk heeft als risico dat er specifiek naar de governance als losstaand vraagstuk wordt gekeken, terwijl een wijziging in de governance niet noodzakelijk is om de kwaliteit te borgen of te verbeteren, of zelfs een negatief effect heeft op de uitvoering.

Betekenis: governancetetewijzigen wijzigen moet geen zichzelf staande reden zijnde om Betekenis:De Demogelijkheid mogelijkheid om om de de governance moet geen opop zichzelf staande reden zijn om degovernance governance te wijzigen. Er zijn concrete en haalbare oplossingen of verdergaande ambities nodig te wijzigen. Er zijn concrete en haalbare oplossingen of verdergaande ambities nodig die niet diepassen niet passen de huidige governance, dezewijzigen. te willen wijzigen. binnenbinnen de huidige governance, om deze om te willen Bevinding 2. De JGZ heeft een onbenut potentieel dat relateert aan tal van maatschappelijke opgaves. Hoewel er overwegend een grote mate van tevredenheid is over de JGZ, komt uit het onderzoek naar voren dat de JGZ (nog) meer kan bijdragen aan de maatschappelijke ontwikkelingen dan nu het geval is. Iedere euro in de jeugdgezondheidszorg voorkomt ongeveer elf euro aan toekomstige zorg,2 maar dit potentieel met JGZ als spilfunctie krijgt zowel ambtelijk als bestuurlijk niet overal de hierbij horende prioriteit. Jong JGZ geeft in verschillende specials en jaarplannen aan wat er allemaal nog meer mogelijk is. En toch is tijdens het onderzoek duidelijk geworden dat de potentie van de JGZ niet overal bekend was. Het lijkt erop dat juist de tevredenheid ervoor heeft gezorgd dat er minder ambitieus met JGZ is omgegaan dan de JGZ in potentie in zich heeft.

Enerzijds is het aan de bestuurders om deze ambitie concreter te vertalen naar opdrachten voor de JGZ. Anderzijds is het aan de uitvoerende partij van de JGZ om de bestuurders hierover meer (strategisch) te adviseren. De tussenrol van DG&J als gedelegeerd opdrachtgever van de JGZ was hierbij niet altijd duidelijk of voor de verschillende betrokkenen hetzelfde. Zie bevinding 4. 2 Pharos (2023) - Bouwstenen voor een Kansrijke Start

5

Betekenis: Een heldere bestuurlijke ambitie en koers helpt het opdrachtgever- en opdrachtnemerschap te versterken en vanuit die relatie de inzet van de JGZ meer gericht in te zetten op onder andere de verschillende maatschappelijke ontwikkelingen. De uitvoerende partij van de JGZ kan en mag een stevige strategisch adviserende rol innemen richting gemeenten (bestuurlijk en ambtelijk). Bevinding 3. Ten aanzien van de JGZ is er een relatief groot verschil in kennis, capaciteit en betrokkenheid tussen de gemeenten. De omvang per gemeente verschilt, waardoor het voor kleinere gemeenten wellicht lastiger is om voldoende kennis en capaciteit te organiseren voor de JGZ. Ambtenaren binnen de kleinere gemeenten hebben veelal bredere portefeuilles, waar de basistaken van de JGZ een (klein) onderdeel van zijn. Tijdens het onderzoek hebben we alle gemeenten op meerdere manieren uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. De realiteit is dat we, van de ambtenaren bij gemeenten, hebben gesproken met ambtenaren van vier gemeenten. Dit is wat ons betreft voorstelbaar gezien het verschil tussen gemeenten, maar ook vanwege de beleving dat het basispakket goed wordt uitgevoerd.

Mogelijkerwijs speelt ook mee dat kleinere gemeenten binnen de regio Zuid Holland Zuid minder te maken hebben met grootstedelijke problematiek dan de grotere gemeenten en waar de JGZ een belangrijke rol in kan vervullen. Betekenis: De JGZ heeft niet dezelfde prioriteit bij iedere gemeente en kleinere gemeenten hebben minder mogelijkheden om de JGZ meer aandacht te geven. Bevinding 4. Er is verbetering mogelijk in de huidige samenwerking. Het heeft er alle schijn van dat de gemeenten, DG&J en Jong JGZ veel beelden hebben over ieders taakinvulling in de huidige governance, maar dit nog onvoldoende met elkaar bespreken. Tijdens het onderzoek is gebleken dat wanneer het gaat over de rolopvatting en rolinvulling van de ander er eerder over elkaar wordt gesproken dan met elkaar. In de huidige governance heeft de DG&J een belangrijke rol: zij is gedelegeerd opdrachtgever van Jong JGZ. Omdat gemeenten tegelijkertijd direct opdrachtgever zijn van maatwerkafspraken met Jong JGZ, heeft Jong JGZ te maken met twaalf opdrachtgevers: tien keer een gemeente voor mogelijke maatwerkafspraken, één keer met DG&J als gedelegeerd opdrachtgever en één keer met het AB als formeel opdrachtgever die via DG&J op hoofdlijnen stuurt. De huidige werking zorgt voor onduidelijkheid.

De premisse dat dit construct zorgt voor één duidelijke opdrachtgever die met kennis van de publieke gezondheid een inhoudelijke opdrachtgevende rol kan vervullen, wordt nog niet voldoende waargemaakt. In 2018 is er gekozen voor de huidige governance onder meer vanwege het idee dat het AB steviger kan en wil sturen op de 3 integrale JGZ . Er zijn verbeteringen aangebracht door bijvoorbeeld een accountteam namens de gemeenten in het leven te roepen. Op korte termijn helpt het DG&J en de gemeenten om beter af te stemmen over vraagstukken met betrekking tot de JGZ. Op de lange termijn zorgt het wellicht voor meer onduidelijkheid aangezien de status van dit overleg onduidelijk is en het geen oplossingen biedt voor de onuitgesproken verwachtingen ten aanzien van elkaar in de huidige werking. Betekenis: Naast duidelijke afspraken over de rollen in de governance, wordt de kwaliteit en werking Betekenis: Naast duidelijke afspraken over de rollen in de governance, wordt de kwaliteit en werking hiervan bepaald in de mate waarop men de rol invult. hiervan bepaald in de mate waarop men de rol invult. Bevinding 5. De governance is niet de oplossing voor al uw problemen. Het toekomstbestendig organiseren van de JGZ raakt veel thema’s. Een risico is dat de governance de oplossing voor alle vraagstukken moet zijn.

Dit blokkeert een keuze voor een toekomstbestendige governance aangezien er altijd meer vraagstukken of informatie in samenhang kunnen worden bezien. De governance kan hierdoor een speelbal worden van onderliggende of aanpalende vraagstukken. Continuïteit en stabiliteit helpt de JGZ echter om de kwaliteit en capaciteit zo goed mogelijk op peil te 3 Memo - Berenschot (2018)

6

houden in tijden met (toenemende) krapte op de arbeidsmarkt. Het is nodig om duidelijk te scheiden welk vraagstuk primair bij de (verbeterde) inrichting van de governance hoort en welke vraagstukken hier vrijwel autonoom van plaatsvinden. Het helpt om als AB voor een governance te kiezen waar men langjarig op investeert om het steeds beter te doen. Dit voorkomt dat er periodiek een cyclus ontstaat waar onderzoek gedaan wordt naar de governance om te kijken welke governance mogelijk beter is. Tegelijkertijd kan een wijziging van de governance weldegelijk als breekijzer dienen om de uitvoering van de JGZ beter te organiseren en onbedoelde weeffouten eruit te halen.

Betekenis: Kies voor een governance waar men langjarig op investeert en deze steeds verder doorontwikkelt. Dat vraagt juist continu om een ontwikkel- en verbetergerichte houding en voorkomt onnodig periodieke structuurwijzigingen. Bevinding 6. Meer grip op de uitvoering. Er is aangegeven dat er behoefte is aan meer directe sturing op de JGZ vanuit gemeenten, zodat het beter aansluit op de gemeentelijke opgaven en de spilfunctie van de JGZ beter tot haar recht komt in de lokale netwerken. Hierbij moet opgemerkt worden dat in 2018 voor de huidige governance gekozen is zodat het AB stuurt op de hoofdlijnen van de JGZ en gemeenten via maatwerkafspraken op de lokale uitvoering stuurt. Gemeenten geven aan dat zij de grip via de maatwerkafspraken als positief ervaren. De taken in het basispakket hebben echter een andere inhoud: deze worden grotendeels bepaald en voorschreven door de inhoud van het basispakket zelf en het daarbij horende Landelijk Professioneel Kader. De mate waarin er gestuurd kan worden op het basispakket is kleiner dan bij maatwerkafspraken. Uiteraard kunnen taken in het basispakket aansluiten op de lokale context die verschillend is per gemeente. Betekenis: De uitvoering van het basispakket moet optimaal aansluiten op de gemeentelijke context. Hiervoor is heldere afstemming nodig tussen gemeente en de uitvoering. Bevinding 7. De kosten doen ertoe.

In de loop van het onderzoek is duidelijk geworden dat de gemeentelijke financiële mogelijkheden in de toekomst (verder) onder druk komen te staan. Er wordt gesproken van mogelijke onuitvoerbaarheid 4 van taken en vanaf 2026 wordt er een tekort van 2,5 miljard euro bij gemeenten voorzien . Ongeveer 80 procent van de Nederlandse gemeenten krijgt de begroting in 2026 en 2027 niet sluitend. Hoewel deze financiële factor in beginsel geen onderdeel was van de onderzoeksopdracht, is het voor gemeenten weldegelijk een factor die meespeelt in het bepalen of een governance toekomstbestendig is. Betekenis: De governance moet betaalbaar zijn en blijven.

4.2 Wegingscriteria

Er zijn meerdere governancemodellen mogelijk. Deze zijn in hoofdstuk 5 toegelicht. Om te bepalen in welke mate deze modellen recht doen aan wat belangrijk is, zijn er wegingscriteria opgesteld. Deze zijn opgesteld op basis van het doel van de JGZ, de maatschappelijke ontwikkelingen en de bevindingen vanuit de huidige governance. In hoofdstuk 6 wegen we de verschillende modellen. Wellicht ten overvloede, maar deze criteria gaan over de governance, welke als middel dienen om het doel van de JGZ zo goed mogelijk te bereiken: het gezond en veilig laten opgroeien van jeugdigen.

4 https://vng.nl/artikelen/de-meicirculaire-gemeentefonds-2024-in-vogelvlucht

7

5 - Verschillende manieren om de JGZ te organiseren Er zijn meerdere manieren om de governance vorm te geven. In dit hoofdstuk zijn deze vormen kort toegelicht alsook de mogelijkheden tot subsidiëren of aanbesteden.

5.1 Aanbesteden en subsidiëren

In april 2024 is via een brief vanuit VWS duidelijk gemaakt dat er geen aanbestedingsplicht is in de zorg 5 en beide varianten mogelijk zijn, met eigen voor- en nadelen. Deze vooren nadelen vanuit de brief zijn in de tabel hieronder weergegeven . Deze brief is gebaseerd op de handreiking aanbesteden Wmo 2015 en Jeugdwet.

5 Uit kamerbrief met reactie op motie-Dijk over het aanbesteden van zorg niet meer wettelijk verplicht stellen 8

Het AB heeft de wens meer grip te krijgen op de JGZ. Zoals uit het schema blijkt, leidt een aanbesteding over het algemeen tot meer grip op de prestaties en initiatief vanuit de gemeente richting de opdrachtnemer. Veel sturing/zeggenschap is over het algemeen een indicatie dat er sprake is van een overheidsopdracht. In het geval van subsidiëren, is er over het algemeen minder sprake van sturing/zeggenschap, hoewel u ook bij een subsidierelatie grip kunt houden op de uitvoering van de subsidie activiteiten. Dit kan door middel van heldere toetredingsvoorwaarden, tussentijdse monitoring en evaluatie en hieraan gekoppelde voorwaarden, al dan niet gecombineerd met een uitvoeringsovereenkomst 6. Wanneer gekozen wordt om één-op-één een subsidie te verstrekken aan een partij zonder de mogelijkheid te bieden aan andere partijen om in te schrijven, is het vereist om openheid te geven over deze subsidie. De motivatie hiervoor moet dusdanig onderbouwt zijn dat blijkt dat alleen deze ene partij de opdracht kan uitvoeren en er geen andere partijen zijn die dit mogelijk ook kunnen doen. Continuïteit op de lange termijn is een belangrijk criterium voor de toekomstbestendigheid van de governance. Uit het schema blijkt dat de duur van de relatie met aanbieders bij zowel een aanbesteding als een subsidie even lang kan zijn.

Gemeenten hebben contractvrijheid en kunnen langdurige contracten sluiten zolang de mededinging (markt) niet onevenredig wordt belemmerd.

5.2 Drie scenario's voor ZHZ

In Nederland zijn er vijf governancemodellen om de JGZ uit te voeren7: 1. 1. De integrale JGZ is ondergebracht bij de GGD (257 gemeenten); 2. 2. De integrale JGZ is ondergebracht bij een aparte zorgorganisatie (10 gemeenten); 3. 3. De integrale JGZ is ondergebracht in een onafhankelijke stichting (21 gemeenten); 4.4. De integrale JGZ is in gemeentelijk beheer ondergebracht (3 gemeenten); 5.5. De integrale JGZ is ondergebracht bij de GGD voor een deel van de gemeenten in het werkgebied, voor de overige gemeenten is de JGZ deels bij de GGD deels bij de zorgorganisaties ondergebracht (51 gemeenten).

6 Handreiking aanbesteden Wmo 2015 en Jeugdwet - PIANOo 7 Gebiedsindelingen I Preventie - RIVM

9

Gelet op de grootte van de gemeenten in de regio ZHZ en de wens om de integrale JGZ van 0-18 op eenzelfde manier te organiseren, zijn er drie scenario’s mogelijk als governance voor ZHZ: Scenario A – Huidige governance voortzetten. Het AB van de gemeenten geeft aan DG&J de opdracht om het basispakket JGZ in te kopen (via aanbesteding of subsidie). DG&J geeft opdracht aan marktpartij (Jong JGZ of anders) om de deze taken uit te voeren; Scenario B - Uitvoering JGZ wordt onderdeel van DG&J. Het basispakket JGZ (quasi-)inbesteden binnen DG&J; Scenario C – Gemeenten zijn direct opdrachtgever van de uitvoerende partij. De tien gemeenten kopen de JGZ zelf in (via aanbesteding of subsidie) en geven rechtstreeks opdracht aan de uitvoerende partij (Jong JGZ of anders) om basistaken JGZ uit te voeren.

6 - De weging van verschillende scenario's Ieder scenario heeft eigen voor- en nadelen. De wegingscriteria van hoofdstuk 4 zijn gehanteerd om de verschillende scenario’s eenduidig te vergelijken. Gemeenten verschillen in de mate waarin zij een opdrachtgevende rol kunnen vervullen. Ook is er een verschil tussen gemeenten welke prioriteiten zij toekennen aan de indicatoren. De weging van de indicatoren zou dan ook verschillen per gemeente. Het afwegingskader met de gewogen scores is bedoeld en gebruikt om een beeld te krijgen bij de verschillende effecten van de scenario's en hierover met belangrhebbende het gesprek te voeren wat de betekenis hiervan is. Het is zodoende gebruikt om de voor- en nadelen van de scenario’s op hoofdlijnen inzichtelijk te maken. Een schematisch overzicht van de weging is opgenomen in de bijlage. In dit hoofdstuk zijn de drie scenario’s nader uitgewerkt. Naast de voor- en nadelen is op basis van de bevindingen een advies gegeven over de wijze waarop dit scenario idealiter vorm krijgt. Tot slot is aangegeven in hoeverre dit scenario haalbaar en wenselijk wordt geacht.

6.1 Scenario A - De huidige governance voortzetten

De meest opvallende voordelen van de huidige governance zijn: 1. 1. De continuïteit is op korte termijn het hoogst. De uitvoering van de JGZ wordt niet beïnvloed door wijziging in de governance. Dit zorgt voor stabiliteit in de bezetting en zodoende in de wijken en gezinnen waar professionals actief zijn; 2. 2. Het geeft op termijn marktpartijen de mogelijkheid een alternatief aanbod te doen, wanneer de overeenkomst afloopt; 3. 3. De financiële consequenties van deze governance zijn relatief laag. De huidige lage kosten per kind blijven in stand. De afspraken van het basispakket zijn op regionale schaal afgesproken wat zorgt voor een eenduidige aansturing en opdracht van de JGZ; 4. 4. De tevredenheid over de werking van de governance is over het algemeen hoog en wordt gecontinueerd, hoewel er zeker ook verbeterwensen zijn. Deze zijn voor een deel mogelijk binnen deze governance. De meest opvallende nadelen van de huidige governance zijn: 1. 1. Het opdrachtgeverschap is verdeeld over het AB en DG&J, wat zorgt voor een onduidelijke sturing op de JGZ. De JGZ heeft daarnaast te maken met de afzonderlijke gemeenten in het kader van maatwerkafspraken en zodoende twee soorten opdrachtgevers: DG&J en de tien afzonderlijke gemeenten. Omdat er meerdere schakels zijn van de gemeenten naar de JGZ is er minder direct grip op de uitvoering van het basispakket JGZ; 2. 2.

De uitvoering vindt plaats door een marktpartij met eindige afspraken, dit geldt voor zowel aanbestedings- als subsidieovereenkomst. Dit zorgt ervoor dat om de zoveel tijd, bijvoorbeeld om de tien jaar, de opdracht opnieuw in de markt wordt gezet.

10

Deelconclusie bij scenario A Bij continuering is het nodig en haalbaar om verbeteringen door te voeren om recht te doen aan de bevindingen tijdens dit onderzoek: Het opdrachtgeverschap kan duidelijker worden georganiseerd waarbij de strategische sturing sterker bij het AB gelegd kan worden; De strategische advisering vanuit de JGZ direct naar de gemeenten heeft een structurele en duidelijke positie nodig in de governance. Dit geldt voor zowel de advisering richting een gemeente alsook regionaal richting het AB; De afstemming tussen DG&J en de gemeentelijke organisaties moet opnieuw worden ingericht zodat zij over de juiste thema’s en met het juiste mandaat hun rol kunnen vervullen. Het is voorstelbaar dat de uitvoerende JGZ-organisatie bij dit soort momenten aanwezig is zodat de inhoud zo goed mogelijk is gerepresenteerd. Gelet op de bevindingen is het advies om in dit scenario de JGZ aan te besteden met een langjarig contract, denk aan een looptijd van tien jaar met tussentijdse verlengingsopties. Dit vergroot de sturingsmogelijkheden van gemeenten en zorgt tegelijkertijd voor evenzoveel continuïteit van de uitvoering als bij subsidiëren. De verwachting is dat er meer dan één partij in staat is om de opdracht uit te voeren en op deze manier de markt in staat wordt gesteld het best passende aanbod te doen.

Subsidiëren lijkt alleen van meerwaarde wanneer het direct met één partij wordt aangegaan. Dan moet voldoende gemotiveerd worden waarom alleen deze partij dit kan uitvoeren. Als onvoldoende gemotiveerd kan worden dat alleen deze partij het kan uitvoeren en er wordt bezwaar gemaakt door een andere partij, dan is er geen overeenkomst en moet het inkoop- of subsidieproces opnieuw en anders worden uitgevoerd. Wanneer de subsidieovereenkomst door meerdere partijen uitgevoerd kan worden, is het verstandig om hier een uitvoeringsovereenkomst aan toe te voegen waardoor het proces en de uitwerking weinig meer verschilt van een aanbesteding. Ons advies is ‘aanbesteden, tenzij…’. Aangezien er enerzijds overwegend tevredenheid is over de huidige prestaties van de JGZ en anderzijds er ruimte is voor de benodigde verbetermogelijkheden, is dit scenario haalbaar en wenselijk geacht. Het verbeteren van het opdrachtgeverschap en het tijdig en goed doorlopen van het aanbestedingsproces vraagt veel tijd. Het lijkt onrealistisch om dit tijdig met de juiste capaciteit en resultaten af te ronden binnen de huidige looptijd van het contract. Wanneer dit scenario gekozen wordt is ons advies om het huidige contract met Jong JGZ met twee jaar te verlengen tot 1 januari 2028.

Scenario A - De huidige governance

11

6.2 Scenario B - Uitvoering JGZ wordt onderdeel van DG&J

Binnen dit scenario zijn er twee varianten mogelijk: volledig inbesteden of quasi-inbesteden. Bij inbesteden worden de medewerkers van de uitvoerende JGZ organisatie, medewerkers van DG&J. De negatieve financiële consequentie hiervan is relatief groot, omdat de werknemerskosten onder een duurdere CAO vallen, een deel van de medewerkers niet over zal gaan naar DG&J en niet makkelijk te vervangen zal zijn en omdat het frictiekosten met zich meebrengt voor DG&J om deze verantwoordelijkheden en taken goed te organiseren binnen de bestaande structuur. Om deze redenen nemen wij inbesteden niet mee als variant in de weging. Bij quasi-inbesteden wordt de uitvoerende JGZ organisatie een aparte entiteit binnen DG&J. Zodoende is de JGZ meer centraal georganiseerd (binnen de DG&J) en op afstand van de gemeentelijke organisaties (met het AB als bestuur van de DG&J). De aparte entiteit is onder de (directe) invloed van de gemeente. Er zijn drie voorwaarden aan deze variant verbonden : 1. 1. De gemeente dient toezicht op deze entiteit te houden alsof het een eigen dienst van de gemeente betreft; 2. 2. De entiteit dient het merendeel van de activiteiten (>80%) te verrichten ten behoeve van de gemeente; 3. 3. Er mag geen sprake zijn van privaat kapitaal. Aan alle drie de voorwaarden kan worden voldaan.

Vanwege de continuïteit van uitvoering is het meest logisch om Jong JGZ quasi in te besteden binnen DG&J. Tegelijkertijd is het de vraag of Jong JGZ akkoord gaat met de bovengenoemde voorwaarden. Wanneer dit scenario wenselijk wordt geacht door het AB vraagt de haalbaarheid hiervan nader onderzoek. Onderzoek in ieder geval de financiële consequenties (moeten de medewerkers onder de CAO-voorwaarden van de DG&J vallen?), de personele consequenties (in hoeverre raakt quasi-inbesteden het werkgeverschap en daarmee de medewerkers?) alsook de haalbaarheid om te voldoen aan de drie voorwaarden om quasi in te besteden. De meest opvallende voordelen van quasi-inbesteden zijn: 1. 1. De continuïteit is op lange termijn het hoogst. Er is geen sprake meer van aflopende contracten of subsidieovereenkomsten; 2. 2. Het AB heeft directer grip op de JGZ, omdat de uitvoerende JGZ-organisatie een onderdeel van DG&J is. De meest opvallende nadelen van quasi-inbesteden zijn: 1. 1. De continuïteit op korte termijn komt onder druk te staan. De verwachting is dat niet alle medewerkers overgaan naar de nieuwe situatie waardoor er extra capaciteitsproblemen ontstaan; 2. 2. De financiële consequenties van deze governance zijn relatief hoog. Het vraagt van DG&J een structuuraanpassing en mogelijk vallen de medewerkers van Jong JGZ onder een ander CAO met hogere loonkosten (dit vraagt nadere uitwerking).

Deelconclusie bij scenario B Dit scenario heeft uiteenlopende voor- en nadelen en vraagt van het AB om een keuze te maken in hoeverre de voordelen opwegen tegen de nadelen. Met andere woorden: weegt het wegnemen van de marktwerking en de meer directe sturing van het AB op tegen de toename van financiële kosten en een afname van de continuïteit op korte termijn vanwege de structuurwijziging? Wanneer het AB besluit dat dit het geval is, dan roept dit direct de vraag op in hoeverre dit ook geldt voor andere uitvoerende taken binnen de aanpalende opdrachten. Wanneer Jong JGZ akkoord gaat met de voorwaarden om quasi- in te besteden, dan is dit een haalbare governance. Gelet op de financiële consequenties is het quasi-inbesteden niet wenselijk. 8 Uit kamerbrief met reactie op motie-Dijk over het aanbesteden van zorg niet meer wettelijk verplicht stellen 12

8

Scenario B - (Quasi-)inbesteden

6.3 Scenario C - Gemeenten zijn direct opdrachtgever

Ook binnen dit scenario zijn er meerdere varianten. Voor de opdrachtgever geldt de wijze waarop de tien gemeenten zich organiseren: gezamenlijk of apart. Voor de opdrachtnemer geldt op welke wijze de afspraken tot stand komen: via een subsidie of contract. Opdrachtgever – Het is niet realistisch dat alle tien de gemeenten als individuele opdrachtgever van het basispakket acteren. Er is sprake van diversiteit tussen gemeenten in kennis, kunde en capaciteit. Dit zorgt ervoor dat de uitvoerende partij te maken met tien verschillende opdrachtgevers en dus met een versnipperde aansturing. Een alternatief is om te werken met eenzelfde convenant dat geldt voor alle gemeenten en de uitvoerende partij. De gemeenten hebben de mogelijkheid om binnen het convenant keuzes te maken wat zij wel of niet afnemen. Deze keuzevrijheid binnen het basispakket is echter beperkt omdat deze grotendeels bepaald en voorgeschreven zijn door de inhoud van het basispakket zelf en het daarbij horende Landelijk Professioneel Kader. In dit scenario moeten de gemeenten ervoor zorgen dat zij zo veel mogelijk als één opdrachtgever handelen. Het basispakket is grotendeels een vastomlijnd takenpakket (zie de bevindingen). Dit zorgt voor de benodigde eenduidigheid bij de opdrachtnemer. Het is voorstelbaar dat één gemeente namens de regio de opdrachtgever wordt.

Dit vraagt van deze gemeente dezelfde rol en taak als DG&J nu heeft als gedelegeerd opdrachtgever namens de gemeenten. Aanbesteden of subsidiëren – In dit scenario geldt dezelfde afweging als bij scenario A. Dat betekent dat wij adviseren om aan te besteden, tenzij het voldoende te motiveren is om de subsidieovereenkomst aan te gaan bij één partij, zonder dat andere partijen hier aanspraak op kunnen maken. De meest opvallende voordelen van de gemeenten als direct opdrachtgever van de JGZ zijn: 1. De gemeenten hebben als opdrachtgever (meer) grip en sturing op de overeenkomst of het contract; Er is sprake van meer helderheid wie opdrachtgever en wie opdrachtnemer is omdat er een directe 2. relatie is tussen de uitvoerende organisatie en de gemeenten;

13

3. 1. De continuïteit is op korte termijn hoog. De uitvoering van de JGZ blijft onaangeroerd. De JGZ ondervindt wel een verandering in opdrachtgeverschap. De opdrachtgever heeft tijd nodig om deze taken over te nemen van DG&J en het goed te organiseren; 4. 2. Het geeft op termijn marktpartijen de mogelijkheid een alternatief aanbod te doen wanneer de overeenkomst afloopt. De meest opvallende nadelen van de gemeenten als direct opdrachtgever van de JGZ zijn: 1. 1. Er is nog steeds een gedelegeerd opdrachtgever wanneer een gemeente deze rol namens de andere gemeenten vervult, dit brengt risico’s met zich mee over rolduidelijkheid en rolinvulling; 2. 2. De uitvoering vindt plaats door een marktpartij met eindige afspraken, dit geldt voor zowel aanbesteding- als subsidieovereenkomst. Dit zorgt ervoor dat om de zoveel tijd, bijvoorbeeld om de tien jaar, de opdracht opnieuw in de markt wordt gezet; 3. 3. Het vraagt van één gemeente een investering en ontwikkeling in tijd en capaciteit om het gedelegeerd opdrachtgeverschap te organiseren binnen de eigen organisatie. Deelconclusie bij scenario C Doordat het opdrachtgeverschap in de regio centraal en namens de tien gemeenten wordt uitgevoerd, wordt het voordeel van direct sturen vanuit gemeenten deels teniet gedaan.

De haalbaarheid van deze governance wordt sterk bepaald door de vraag in hoeverre één gemeente in staat is om namens de gehele regio de opdrachtgever te zijn. Doordat er sprake is van (net als nu) een gedelegeerd opdrachtgever, wordt het ogenschijnlijk zwaarwegende voordeel dat gemeenten direct sturen op de uitvoering hiermee grotendeels teniet gedaan. Dat betekent direct dat de wenselijkheid van deze governance minder groot is.

Scenario C - Gemeenten als direct opdrachtgever

14

7 - Advies Op basis van het onderzoek en de analyse adviseren wij om de huidige governance in stand te houden. Er zijn tegelijkertijd nodige en mogelijke verbeteringen om de werking van de governance te verbeteren en de potentie waar te maken. Het continueren van de huidige governance zorgt voor de grootste mate van stabiliteit en continuïteit in de uitvoering en dus voor de inwoners en de samenwerkingsrelaties tussen professionals. In tijden van (toenemende) financiële schaarste en krapte op de arbeidsmarkt is dit een groot goed. In de huidige situatie zijn de betrokken organisaties overwegend positief en tevreden over de kwaliteit die er nu geleverd wordt en de wijze waarop de samenwerking plaatsvindt: het AB stuurt op de hoofdlijnen van het basispakket en gemeenten hebben de mogelijkheid om via maatwerkafspraken gericht lokale opdrachten te geven aan de uitvoerende JGZ-organisatie. De werking van een governance valt of staat bij de invulling ervan. In de huidige governance zijn verbeteringen nodig en mogelijk om de ambities van het AB steeds beter tot uitvoer te brengen in de JGZ. Na het besluit van het AB volgt een ontwikkelagenda met een implementatieplan van verbeteringen (stap 5). Ons advies is om daarin in ieder geval het volgende verder uit te werken: 1. 1.

Stel als AB meer concrete ambities en doelen vast waar de JGZ-organisatie zich meerjarig stapsgewijs op ontwikkelt, zich verantwoordt en waarop gestuurd wordt. Dit is nodig gezien de verscheidenheid aan verwachtingen binnen het AB ten opzichte van het basispakket. Duidelijkere doelen zijn nodig om steviger te sturen, er ontstaat tevens minder ‘ruis’ tussen het AB, DG&J en de JGZ. Maak onderscheid wat regionaal via het basispakket moet en lokaal via maatwerkafspraken kan. Dit vergroot de sturing van het AB op de uitvoering van de JGZ. Denk bijvoorbeeld aan het concretiseren van de doelen van de JGZ bij in ieder geval de criteria ‘nabijheid in het netwerk’ en ‘innovatief vermogen’. Bepaal welke doelen hier verwacht worden, welke prestaties hiervoor nodig zijn en wat dit vraagt aan inzet en kosten; 2. 2. De uitvoerende partij van de JGZ heeft de gemeenten en het AB meer strategisch te adviseren op de maatschappelijke ontwikkelingen en de regionale mogelijkheden om vanuit de JGZ hier een bijdrage aan te leveren. De JGZ kan en mag als opdrachtnemer meer initiatief nemen om lokaal en regionaal ontwikkelingen, oplossingen en knelpunten te agenderen en hierop te adviseren. Zo krijgt de inhoudelijke kennis een betere plek in de beleidscyclus; 3. 3. De rol van DG&J scherper omschrijven en afbakenen als regionale accounthouder.

Dit versterkt de relatie tussen gemeenten en de JGZ en voorkomt dat de DG&J er onbedoeld ‘tussenzit’; 4.4. Het organiseren van een structureel tactisch overleg tussen gemeenten, DG&J en de uitvoerende JGZ-organisatie. Dit overleg heeft als doel om regionale voortgang op de ambitie en onvoorziene ontwikkelingen te bespreken. Ons advies is om in dit overleg de onderlinge samenwerking te bespreken: worden de afspraken nagekomen? Wat is ervoor nodig om de eigen rol beter in te vullen en die van de ander te versterken? Dit zorgt ervoor dat er meer structureel afstemming is met elkaar over zowel de inhoud als de samenwerking wat nodig is om de potentie van de JGZ beter te benutten. Om de continuïteit en stabiliteit stevig te organiseren is ons advies om het huidige contract met twee jaar te verlengen tot 1 januari 2028. In de tussentijd is het aan alle partijen om zowel het opdrachtgeverschap, het opdrachtnemerschap en de onderlinge samenwerking te verbeteren. Het geeft de tijd om een aanbesteding goed voor te bereiden, uit te voeren en de gegunde partij de tijd te geven om zich voor te bereiden op de opdracht. Een subsidie is ons inziens niet wenselijk, aangezien de looptijden gelijk kunnen zijn met een contract, maar een contract meer sturingsmogelijkheden geeft tot sturing op (prestatie)afspraken.

Alleen wanneer het AB besluit na afloop van de huidige overeenkomst een subsidie met uitvoeringsovereenkomst, zonder tussenkomst van meerdere partijen, te verlenen aan één partij, geeft dit zekerheid welke partij dit gaat uitvoeren. Het risico is echter dat een mogelijk bezwaar tegen deze procedure stand houdt bij de rechter. 15

De voordelen van het continueren van de huidige governance wegen op tegen de lagere score op een aantal wegingscriteria (zie bijlage voor de scores van de wegingscriteria per scenario). De risico’s omtrent de haalbaarheid, betaalbaarheid en de continuïteit van de uitvoering zijn dermate dat wij de andere twee scenario’s minder wenselijk achten. Overwegingen bij de twee andere scenario’s Het quasi-inbesteden van de JGZ binnen DG&J heeft als voordeel dat de JGZ in publieke handen terechtkomt. Er zijn echter dermate negatieve consequenties, op het gebied van financiën en continuïteit, dat dit voordeel in onze ogen niet opweegt tegen de nadelen. Het direct opdrachtgeverschap bij gemeenten is vrijwel onhaalbaar voor alle gemeenten. Het zorgt tevens voor grote verscheidenheid bij de opdrachtnemer waardoor de kosten en overhead onnodig toenemen op het basispakket dat wettelijk grotendeels is voorgeschreven. Een alternatief is dat een gemeente de opdrachtgever wordt namens de regio. Het vraagt dezelfde afstemmingsafspraken als in het huidige scenario en doet zo de meeste voordelen van dit scenario teniet.

16

Bijlage In deze bijlage zijn de wegingscriteria gescoord per scenario. Deze scores geven een beeld bij de realistisch te behalen prestaties en resultaten. De scores zijn bedoeld om op hoofdlijnen inzicht te bieden op de voor- en nadelen van de verschillende scenario’s. De scores zijn hiermee niet absoluut en hebben een bepaalde bandbreedte wanneer je verder inzoomt. Zo is bijvoorbeeld de ene gemeente wellicht beter in staat om te sturen op innovatief vermogen van de JGZ-organisatie dan de andere gemeente. Na besluit van het AB is in het implementatieplan verder uitgewerkt hoe de voordelen van de andere scenario’s zo goed mogelijk een plek krijgen bij het gekozen scenario.

17

Hiemstra & De Vries, Stadsplateau 4 3521 AZ, Utrecht In opdracht van Dienst Gezondheid & Jeugd (DG&J) Zuid-Holland Zuid Augustus 2024