Bijlage II Aanvraagformulier GL8 geanonimiseerd
Tekst van het document
Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1. Vul de onderstaande tabel in Gegevens aanvrager Statutaire naam
Stichting Lokale Media Heumen en Mook en Middelaar
Station-call (handelsnaam)
GL8
Correspondentieadres
5.1.2e
Studioadres
Kloosterhof 11b 6562 AT Groesbeek
Telefoonnummer
024 388 1808
E-mailadres
redactie@gl8media.nl
Website
https//gl8.nl.
5.1.2e
Malden
Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam
Ferdinand van Wijk
Aanhef
dhr
Functie
voorzitter
E-mailadres
5.1.2e
Telefoonnummer
5.1.2e
@gmail.com
2. Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n) ☐ Nieuwe aanvraag ☒ Hernieuwde aanvraag
Gemeente Heumen en voor de Gemeente Mook en Middelaar
☐ Aanvraag gebiedsuitbreiding ☐ Aanvraag na een gemeentelijke herindeling ☐ Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie
3. Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden ☒ Televisie ☒ Radio ☒ Internet ☐ Anders:
4. Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website Verplicht in te dienen: ☒ Notarieel vastgestelde statuten ☒ Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): ☐ Beleidsplan ☐ Uittreksel van Kamer van Koophandel ☒ Redactiestatuten ☐ Huishoudelijk reglement ☒ (Samenwerkings)overeenkomsten ☐ Anders:
5. Ondertekening aanvraagformulier
Datum
11 april 2024
Naam voorzitter omroep
F.J.A.M. van Wijk
Handtekening voorzitter omroep
Bijlage A – Overzicht programmabeleidbepalend orgaan (pbo) Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter pbo Voor- en achternaam
Jos van Helden
Woonplaats
Malden
Functie
voorzitter
E-mailadres
5.1.2e
Telefoonnummer
5.1.2e
@gmail.com
5.1.1e
Pbo-leden Naam stroming
Etnische en culturele minderheden
Voor- en achternaam
Hisham Alrifai
Woonplaats
Malden
E-mailadres
5.1.2e
Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Malden
@gmail.com
Naam stroming
Ruimte, natuur en milieu
Voor- en achternaam
Mieke van den Berg
Woonplaats
Malden
E-mailadres
5.1.2e
@planet.nl
Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie
Malden
Functie binnen organisatie
Naam stroming
Senioren gemeente Mook & Middelaar
Voor- en achternaam
Willem Creemers
Woonplaats
Molenhoek
E-mailadres
5.1.2e
@upcmail.nl
Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie
Molenhoek
Functie binnen organisatie
Naam stroming
Sport en recreatie én onderwijs en educatie
Voor- en achternaam
Jos van Helden
Woonplaats
Malden
E-mailadres
5.1.2e
Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Malden
@gmail.com
Naam stroming
Agrarische sector
Voor- en achternaam
Pierre Hopman
Woonplaats
Malden
E-mailadres
5.1.2e
@planet.nl
Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie
Malden
Functie binnen organisatie
Naam stroming
Senioren gemeente Heumen
Voor- en achternaam
Astrid Jaspers
Woonplaats
Malden
E-mailadres
5.1.2e
kabelfoon.nl
Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming
Secretaris/ op persoonlijke titel
Voor- en achternaam
Elise Overes
Woonplaats
Malden
E-mailadres
5.1.2e
Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
@ 5.1.2e .eu
Naam stroming
Kerkgenootschappen
Voor- en achternaam
Yves Mambueni
Woonplaats
Overasselt
E-mailadres
5.1.2e
Naam organisatie
Parochie Heilige Antonius Abt
Vestigingsplaats organisatie
Overasselt
Functie binnen organisatie
pastor
Naam stroming
Kunst en cultuur
Voor- en achternaam
Piet Wermenbol
Woonplaats
Malden
E-mailadres
5.1.2e
Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
@detwaafsapostelen.nl
@telfort.nl
Verklaring onverenigbare nevenfuncties ☒ Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen nevenfunctie hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze website.
Ondertekening overzicht pbo Datum
13 april 2024
Naam voorzitter omroep
F.J.A.M. van Wijk
Handtekening voorzitter omroep
Legenda toegepaste uitzonderingsgrondslagen In dit document zijn gegevens geanonimiseerd op grond van: Wet
Artikel
Omschrijving
Pagina's
Wet open overheid
Art. 5.1 lid 1 sub e
Nummers betreft die dienen ter identificatie van personen die bij wet of algemene maatregel van bestuur zijn voorgeschreven
4
Wet open overheid
Art. 5.1 lid 2 sub e
De eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer
1, 4, 5, 6, 7