Nr. 5 Samenwerking DrechtDokters - gemeenten en Regionaal programma Zorg voor Ouderen

Aan het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Hendrik-Ido-Ambacht E-mail: gemeente@h-i-ambacht.nl Hendrik-Ido-Ambacht, 6 juni 2023

Betreft: samenwerking DrechtDokters – gemeenten/Regionaal programma Zorg voor Ouderen Geacht college, Eind 2022 is het Integraal Zorg Akkoord (IZA) tot stand gekomen, waarin diverse zorgpartners afspraken hebben gemaakt om de zorg voor de toekomst goed, gemakkelijk en betaalbaar te houden. Ook gemeenten (VNG) en huisartsen hebben het akkoord ondertekend. Een belangrijk onderdeel van het akkoord is de afspraak om de samenwerking tussen de verschillende zorgpartners te versterken. Zo werkt DrechtDokters (als 1e lijnszorgorganisatie in de Drechtsteden /WestAlblasserwaard) al enige jaren nauw samen met het Albert Schweitzer Ziekenhuis (2e lijnszorg) in Dordrecht onder het motto “de juiste zorg op de juiste plaats”. De doelstellingen van deze samenwerking komen nauw overeen met die van het IZA. In de komende jaren zouden wij ook graag de samenwerking willen uitbouwen met de zgn. 0e lijnszorg, de preventieve zorg, waarvan de verantwoordelijkheid grotendeels bij gemeenten ligt. Een eerste aanzet hiertoe is in oktober 2022 gezet met de ondertekening van een convenant met de GGD Zuid-Holland Zuid, waarin de intentie is uitgesproken om dit jaar een gezamenlijke uitvoeringsagenda op te stellen. Doel van deze samenwerking is om de vitaliteit van volwassenen en senioren te vergroten door een gezondere leefstijl en een actieve voorbereiding op een volgende levensfase.

Wij willen dit realiseren door: - volwassenen en senioren bewust te maken van de relatie tussen het werken aan gezondheid en de kans om vitaal oud te worden; - het activeren van volwassenen en senioren door te wijzen op lokale activiteiten, die bijdragen aan een betere fysieke en mentale gezondheid;

Coöperatieve Huisartsenvereniging DrechtDokters UA Antoniuslaan 1c l 3341 GA Hendrik-Ido-Ambacht

078 202 00 40

info@drechtdokters.nl www.drechtdokters.nl

KvK 244 537 45 IBAN NL41 ABNA 0445 5929 90

- het actief voorbereiden op volgende levensfases. Voordat de genoemde doelgroepen hiertoe in staat zijn, moeten zij weten hoe en waar zij oud willen worden en met welke zorg en ondersteuning (proactieve zorgplanning). DrechtDokters wil de samenwerking met gemeenten in de regio ook op een andere wijze versterken, nl. op het snijvlak tussen 0e en 1e lijn in de ouderenzorg. Wij hebben hiertoe – mede op verzoek van zorgverzekeraar VGZ - het programma Zorg voor Ouderen opgesteld, dat wij u hierbij ter informatie aanbieden. Het programma kent twee doelgroepen: 1. (kwetsbare) ouderen; alle ouderen woonachtig in de regio Drechtsteden en West-Alblasserwaard, met een specifieke focus op ouderen in een kwetsbare positie; 2. zorgprofessionals, met name in de 1e-lijn. Ons ideaalbeeld is dat medewerkers van huisartsenpraktijken en sociale wijkteams van gemeenten elkaar snel weten te vinden, samenwerken en met elkaar sparren over zorgcasuïstiek. Hiertoe zijn afspraken nodig over o.a. communicatie, gegevensuitwisselingen en de beschikbaarheid van vaste aanspreekpunten. Wij zouden graag in gesprek komen met u om de mogelijkheden te verkennen de samenwerking tussen DrechtDokters en uw gemeente op het gebied van ouderenzorg te versterken. Wij spreken de wens uit dat het programma Zorg voor Ouderen hiervoor handvatten biedt.

U kunt hiervoor contact opnemen met onze manager kwaliteit chronische zorg & ouderenzorg, Annette Keereweer (tel. 078-202 00 40). Met vriendelijke groet,

H.A. van den Oosterkamp Voorzitter Raad van Bestuur

c.c.: gemeenteraad (griffie@h-i-ambacht.nl) bijlage: 1 (programma Zorg voor Ouderen)

Coöperatieve Huisartsenvereniging DrechtDokters UA Antoniuslaan 1c l 3341 GA Hendrik-Ido-Ambacht

078 202 00 40

info@drechtdokters.nl www.drechtdokters.nl

KvK 244 537 45 IBAN NL41 ABNA 0445 5929 90

Regioplan Zorg voor Ouderen

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ........................................................................................................................................... 2 1

Inhoud ........................................................................................................................................... 3

1.1

Inleiding ...................................................................................................................................................... 3

1.2

Doelstelling ................................................................................................................................................. 3

1.3

Doelgroep ................................................................................................................................................... 4

1.4

Noodzakelijke randvoorwaarden ............................................................................................................... 4

2

Beoogde resultaten ........................................................................................................................ 5

2.1

Uitgangspunten .......................................................................................................................................... 5

2.2

Doelstellingen voor de huisartsenpraktijk.................................................................................................. 5

3

Taakdifferentiatie en regionale afspraken ....................................................................................... 6

3.1

Samenwerking ............................................................................................................................................ 6

3.2

Welke ondersteuning biedt DrechtDokters ............................................................................................... 6

REGIOPLAN

ZORG VOOR OUDEREN

2

1

Inhoud

1.1

Inleiding

De houdbaarheid van de (kwaliteit van de) zorg in Nederland staat zwaar onder druk. Er moet wat gebeuren om vastlopen te voorkomen. De belangrijkste bedreigingen zijn: • • •

Dubbele vergrijzing en toename van ouderdomsziekten. Dreigend tekort aan zorgprofessionals en mantelzorgers, waardoor de werklast te hoog wordt en de continuïteit van de zorg in het geding komt. Gestaag stijgende zorgkosten waardoor de rekening onbetaalbaar wordt.

Het is tijd voor een nieuw en duurzaam zorglandschap. Voor de periode tot en met 2023 heeft DrechtDokters een strategisch beleidsplan opgesteld. Een belangrijk speerpunt in deze strategie is de zorg voor ouderen. Mede ook op verzoek van zorgverzekeraar VGZ heeft DrechtDokters het initiatief genomen voor een regionaal programma. DrechtDokters heeft in dit kader het Programma Zorg voor Ouderen ontwikkeld en afspraken gemaakt met zorgverzekeraars over de uitvoering hiervan. Het programma Zorg voor Ouderen is nadrukkelijk bedoeld als een regionaal programma. Het is niet de bedoeling dat de aanpak beperkt blijft tot de huisartsenpraktijk en op zichzelf komt te staan. In dit document worden de hoofdlijnen van het programma Zorg voor Ouderen benoemd en wordt een beeld geschetst van de samenwerking waarbinnen we dit regionaal kunnen realiseren.

1.2

Doelstelling

De eerste doelstelling is vooral zorginhoudelijk, de tweede en derde doelstellingen hebben vooral betrekking op de wijze waarop dit tot stand moet komen. 1. De oudere blijft zo lang en zo zelfstandig mogelijk in de eigen sociale context functioneren met zoveel mogelijk de eigen regie (eigen kracht). Indien zorg noodzakelijk is, wordt dit geboden onder regie van de huisarts, op een integrale, proactieve manier, 7 x 24 uur, afgestemd op de behoefte van de (kwetsbare) oudere. 2. Een gezamenlijke aanpak ontwikkelen met regionale partners rondom de zorg voor ouderen, gedragen door alle partners en met implementatie van de initiatieven die er al zijn op dit gebied. 3. De beschikbare mensen en middelen zo effectief en doelmatig mogelijk inzetten. Door regionale samenwerking, interdisciplinaire afspraken, taakdifferentiatie en goede communicatie wordt er zorg op maat voor iedere oudere geboden.

REGIOPLAN

ZORG VOOR OUDEREN

3

1.3

Doelgroep

Binnen het programma Zorg voor Ouderen kunnen twee doelgroepen worden onderscheiden. (Kwetsbare) ouderen De eerste doelgroep betreft alle ouderen in de eerste lijn woonachtig in de regio Drechtsteden en WestAlblasserwaard, met een specifieke focus op ouderen in een kwetsbare 1positie. Betrokken professionals bij de kwetsbare ouderen De andere doelgroep betreft de professionals, met als focus de professionals in de eerste lijn. Zoals verwoord in de doelstelling is het streven om kwalitatief goede zorg/ondersteuning doelmatig en effectief in te zetten. Dit heeft consequenties voor huisartsenpraktijken en alle samenwerkingspartners in het veld.

1.4

Noodzakelijke randvoorwaarden

Om tot een goede uitvoering van het regioplan te komen dient een aantal voorwaarden gesteld te worden. • • • • •

Er is voldoende commitment op bestuurlijk niveau bij relevante stakeholders. Er is bereidheid van betrokkenen om over instellingsgrenzen en belangen heen te kijken. Er is commitment op operationeel niveau bij betrokkenen. Dit wordt versterkt indien helder is wat de aanpak oplevert in de praktijk. Er is investeringsruimte om de doelen te realiseren. Huisartsen werken als coöperatief samen om de geformuleerde ambities te realiseren en werken gezamenlijk in een regionale context aan de uitvoering van de strategie. VGZ maakt maatwerkafspraken met relevante partijen in de regio over beschikbaarheid en inzet van een aanspreekbaar en herkenbaar team van wijkverpleging en specialist ouderengeneeskunde (SO) voor iedere huisartsenpraktijk.

1 Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP, 2011) definieert kwetsbaarheid als: ‘Kwetsbaarheid bij ouderen is

het proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, vroegtijdig overlijden)’.

REGIOPLAN

ZORG VOOR OUDEREN

4

2

Beoogde resultaten

2.1

Uitgangspunten

•

Maatwerk is essentieel. De behoefte van de oudere is leidend.

•

Zorg/ondersteuning wordt gecoördineerd en geleverd vanuit de eerste lijn. De eerste lijn omvat ook de specialist ouderengeneeskunde, het sociaal wijkteam en de ketenzorg dementie. De tweede lijn wordt betrokken indien de zorgvraag de eerste lijn ontstijgt.

•

Aansluiting van zorg vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn en vice versa (overleg en terugkoppeling) is essentieel voor goede (continuïteit van) zorg.

•

Omdat de Regio Drechtsteden gevarieerd is qua steden/dorpen/populatie/bezetting eerste lijn, kan de uitwerking verschillen. Dit bevordert het leren van elkaar.

2.2

Doelstellingen voor de huisartsenpraktijk

De kern van het programma Zorg voor Ouderen komt voor de huisartsenpraktijk neer op het realiseren van een aantal elementen. Het gaat hierbij om de volgende elementen: •

Alle (kwetsbare) ouderen zijn in beeld.

•

Voor iedere kwetsbare oudere is helder wie de coördinator is (en daarmee het aanspreekpunt voor oudere, naasten en professionals).

•

Er is bij iedere oudere een Zorg Behandel Plan (ZBP) aanwezig.

•

Iedere oudere wordt jaarlijks besproken in een gestructureerde periodieke bespreking (GPO) dan wel multidisciplinair overleg (MDO).

•

•

Bij kwetsbare ouderen wordt jaarlijks een medicatie review gehouden: o

jaarlijks bij 10 of meer geneesmiddelen met de apotheker;

o

jaarlijks bij 0 – 9 geneesmiddelen door huisarts, deze nodigt uit wie nodig is voor een zinvol review

Bij alle ouderen zijn afspraken rondom Advance Care Planning (ACP) vastgelegd. Iedere kwetsbare oudere heeft een eigen Persoonlijk Patiënten Dossier (PPD).

REGIOPLAN

ZORG VOOR OUDEREN

5

3

Taakdifferentiatie en regionale afspraken

3.1

Samenwerking

Het is van belang dat het programma onderdeel uit gaat maken van een regionale aanpak en niet op zichzelf komt te staan. Het programma beoogt aan te sluiten bij (reeds bestaande) regionale initiatieven. De onderlinge communicatie zal geoptimaliseerd worden door gebruik te maken van het netwerkplatform cBoards. Uitgangspunten hierbij zijn als volgt. Wijkverpleging Iedere huisartsenpraktijk werkt samen met een vaste wijkverpleegkundige. Een nauwe samenwerking tussen de wijkverpleegkundige en de huisartsenpraktijkteam is van groot belang voor de doelgroep (kwetsbare) ouderen. De wijkverpleegkundige kan de schakel zijn naar het sociale wijkteam en een rol spelen als sparringpartner. Belangrijke toegevoegde waarde is de wijkgerichte rol die de wijkverpleegkundige vervult, waardoor deze in staat is om de verbinding tussen de huisartsenpraktijk en het sociaal domein te faciliteren. De wijkverpleegkundigen werkt samen met de huisartsenpraktijk aan: 1. 2. 3. 4.

aanspreekpunt zijn voor de praktijk m.b.t. ouderenzorg; de problematiek integraal in kaart brengen; meedenken/meeschrijven bij het Zorg Behandel Plan (ZBP); zo nodig aansluiten bij het MDO.

Apotheken Voor ouderen met tenminste 10 medicamenten dient jaarlijks een medicatiereview uitgevoerd te worden met een apotheker. Er worden regionale afspraken gemaakt tussen huisartsen en apothekers rondom een uniforme werkwijze en taakverdeling m.b.t. de medicatiereviews. Sociale wijkteams Medewerkers van de huisartsenpraktijk en de sociale wijkteams van de gemeente weten elkaar te vinden, werken samen en sparren waar nodig met elkaar over casuïstiek. Op regionaal niveau maken gemeenten en DrechtDokters afspraken over hoe de samenwerking concreet ingevuld kan worden. Van belang zijn onder andere afspraken gemaakt over communicatie, gegevensuitwisselingen de beschikbaarheid van vaste aanspreekpunten. Casemanagers Dementie De samenwerking tussen de ketenzorg dementie en huisartsenzorg zal verder verbeterd worden. Enerzijds zal er gestreefd worden naar een vaste casemanager dementie als aanspreekpunt in de huisartsenpraktijk, anderzijds zal de onderlinge communicatie bevorderd worden.

3.2

Welke ondersteuning biedt DrechtDokters

DrechtDokters ondersteunt huisartsenpraktijken en regiopartners bij het werken volgens het programma Zorg voor Ouderen. Hiertoe organiseert DrechtDokters in ieder geval het volgende. Regionale samenwerking Om tot een regionaal gedragen aanpak te maken zijn overstijgende acties nodig. DrechtDokters neemt hierin het voortouw en werkt eraan op regionaal niveau tot afspraken met samenwerkingspartners te komen. Het gaat erom de samenwerkingen zoals in 2.1 omschreven te verankeren.

REGIOPLAN

ZORG VOOR OUDEREN

6

Deskundigheidsbevordering DrechtDokters verzorgt scholingen rondom de werkwijze van het programma zorg voor ouderen en de meest voorkomende problemen bij (kwetsbare) ouderen. Voor alle scholingen van DrechtDokters worden ook de aan de praktijk gekoppelde wijkverpleegkundigen en/of SO uitgenodigd. Voor huisartsenpraktijken die met het programma starten is er een basistraining. Het programma voor startende praktijken bestaat uit twee bijeenkomsten, welke gegeven worden door DrechtDokters-kaderartsen ouderengeneeskunde i.s.m. regionale partners. Doel van deze bijeenkomsten is drieledig: 1) inzicht krijgen in de werkwijze zoals beschreven in het programma ‘zorg voor ouderen’; 2) verkrijgen handvatten om dit vanuit de eigen praktijk vorm te geven; 3) vergroten kennis over de bij ouderen meest voorkomende problematiek. Voor gevorderde praktijken en hun vaste ketenpartners biedt DrechtDokters een aanvullend aanbod. Vier inhoudelijke scholingen rond een relevant thema in de ouderenzorg. Intervisiegroepen voor SO’s en huisartsen. Intervisie voor praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen. Relevante ‘sprekers’ worden per keer (thematisch) uitgenodigd. Denk aan een casemanager dementie, lid sociaal wijkteam, ergotherapeut, palliatief verpleegkundige, etc.

Personele ondersteuning DrechtDokters ondersteunt huisartsenpraktijken via de inzet van een vaste coördinerend praktijkverpleegkundige (buddy). Deze functionaris begeleidt en ondersteunt de praktijk bij het uitvoeren van het programma Zorg voor Ouderen. Daarnaast faciliteert DrechtDokters de inzet van een praktijkondersteuner Ouderen. De praktijkondersteuner Ouderen ondersteunt huisartsenpraktijken zorginhoudelijk. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om ondersteunen bij het opstellen van de zorgbehandelplannen (ZBP) of het opstarten van Advance Care Planning (ACP). Gegevensuitwisseling DrechtDokters faciliteert dat huisartsenpraktijken en ketenpartners kunnen werken in het netwerkplatform cBoards. Deze digitale omgeving maakt informatie-uitwisseling tussen samenwerkingspartners mogelijk rekening houdend met alle veiligheid,- en privacy vereisten. Het uiteindelijk doel hierbij is dat systemen dusdanig worden gekoppeld dat iedere professional vanuit zijn eigen dossier kan werken in de gezamenlijke omgeving van cBoards.

REGIOPLAN

ZORG VOOR OUDEREN

7