Aanvraagformulier noodsteun ondernemers

Aanvraag- en inlichtingenformulier Noodsteun ondernemers coronacrisis Bezoekadres Willem Alexanderstraat 7 Postadres Postbus 200 7440 AE Nijverdal Telefoon (0548) 63 00 00 E-mail gemeente@hellendoorn.nl Internet www.hellendoorn.nl

1.a Gegevens onderneming naam onderneming KvK-nummer adres postcode / woonplaats 1.b Gegevens vertegenwoordiger onderneming achternaam voornamen (1e voluit) Bijvoegen: o schriftelijk bewijs vertegenwoordiging van de onderneming, en o bewijs inschrijving Kamer van Koophandel geslacht o man o vrouw geboortedatum adres postcode / woonplaats telefoonnummer e-mailadres 2. Bankrekeningnummer IBAN-nummer bijvoegen:

o

bewijsstuk waaruit rekeningnummer en tenaamstelling blijken

3. De-minimisverklaring Om voor een bijdrage uit het Noodfonds in aanmerking te komen dient u een ”deminimisverklaring” bij te voegen. Dat heeft te maken met Europese bepalingen m.b.t. overheidssteun. U vindt de verklaring op onze website. Lees de toelichting en voeg een verklaring bij deze aanvraag. 4. Jaarrekening / financiële verantwoording bijvoegen als bijlage o jaarrekening 2020 of o jaarrekening 2019 of o financiële verantwoording 2020 of o financiële verantwoording 2019

Kunt u geen bewijsstukken toevoegen? Licht dat dan nader toe.

5. Onderbouwing Geef een onderbouwing van uw aanvraag. Ga daarbij in ieder geval in op de volgende aspecten: - onderbouw de acute noodsituatie en de gevraagde noodsteun; - mogelijk beroep op andere steunmaatregelen (bijv. NOW, TVL, Tozo, TONK, COL, KKC etc.); en - de eigen middelen en eigen inspanningen om de gevolgen van de maatregelen op te vangen.

Het Noodfonds biedt noodsteun voor de bedrijfsvoeringskosten met een maximum van 3 maanden. Het gaat om een tegemoetkoming van 75% van huur of de hypotheekrente en -aflossing van het pand waarin de onderneming is gevestigd en gas, water en elektriciteit. Ook kan een incidentele vergoeding voor andere kosten toegekend worden. Voorwaarde is dat u geen beroep kunt doen op het steunpakket van de Rijksoverheid, gericht op andere kosten dan levensonderhoud. 6. o o o

o

Voor welke kosten vraagt u een tegemoetkoming? kosten eigen bedrijfsruimte (aflossing en rente) * kosten huur bedrijfsruimte (kale huur) * gas, water en elektriciteit gas * water * elektriciteit * andere kosten, nl:

bedrag

p.w./p.m.

*Bewijsstukken bijvoegen (januari 2021).

7. Ondertekening Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en niets te hebben verzwegen. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier is strafbaar en kan leiden tot het geheel of gedeeltelijk weigeren van de noodsteun. Ten onrechte verstrekte bedragen worden teruggevorderd. Datum: Plaats: Handtekening

Niet genoeg ruimte voor uw toelichting? Voeg dan een bijlage bij.