Bijlage II Agressieprotocol gemeente Heerlen Formulier melding agressie-incidenten
Tekst van het document
Bijlage bij agressieprotocol gemeente Heerlen II. Formulier Incident Agressie en geweld
FORMULIER MELDING AGRESSIE-INCIDENTEN Dit formulier moet bij alle agressie-incidenten worden ingevuld. Na (mede)ondertekening door de manager wordt dit formulier naar de bedrijfsmaatschappelijk werker en naar de preventiemedewerker gestuurd. A.u.b. digitaal invullen of in blokletters! https://mijnintranet.heerlen.nl/Social/Service/Details/6154 1. Gegevens van betrokkene (medewerker) Naam:
Adres (privé):
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
NL/anders
Geslacht:
Hoedanigheid
O medewerker
O stagiair
O uitzendkracht
Functie medewerker: Team of naam extern bedrijf:
Adres:
Naam manager:
Telefoonnummer:
Tijdelijke verblijfplaats betrokkene:
Telefoonnummer:
Zijn er andere personen betrokken bij het incident: (zie ook getuigen, onder 3)
O Ja
O Nee
.. - .. - 20...
Tijd .. : .. uur
O Ja
O Nee
2. Gegevens van het incident Datum en tijdstip incident Binnen/buiten werktijd Locatie incident (gebouw) Adres locatie (pc/plaats) 2.1 Daderinformatie Is dader bekend Naam en voorletters veroorzaker/dader Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer 2.2 Omschrijving incident (aanleiding, verloop incident):
m/v
2.3 Typering agressie Verbale agressie
Persoonlijke bedreiging
Fysieke agressie
O Belediging
O Houding, gebaar, volgen, stalken, intimidatie
O Mishandeling, verwonden, schoppen
O Vernedering
O Bemoeilijken/onmogelijk maken of juist dwingen tot handelingen / werkzaamheden
O Aanranding
O Aantasting goede naam of eer, zwart maken, smaad
O Lokaalvredebreuk
O Beetpakken, duwen, trekken, slaan, spugen, gericht gooien met voorwerpen
O Treiteren
O Schenden, kwetsen van het schaamtegevoel, eerbaarheid, seksuele intimidatie
O Wapengebruik
O Discriminatie
O Poging tot schoppen, slaan, verwonden
O Vernieling
O Bespotten
3. Gegevens melder (keuze maken) Idem als 1. / Indien anders: naam:
adres (privé):
postcode:
woonplaats:
telefoonnummer:
geboortedatum:
functie medewerker: handtekening:
datum:
Zijn er getuigen van het incident?
O Ja
O Nee
Welk bewijs kunt u voeren? Naam, adres, woonplaats getuige(n), telefoonnr. en/of mailadres getuigen 1. 2. 4. Classificatie Hoe erg is het incident door slachtoffer ervaren?
1 helemaal niet erg t/m 10 extreem erg
5. Feitelijke ernst incident (letsel/schade) Is er sprake van letsel
O Ja
O Nee
Zo ja, geef dan kort aan welke dat is
O dood
O ernstig letsel
Is er behandeling geweest
O BHV / EHBO O huisarts
O licht letsel
1
O poliklinische behandeling O ziekenhuisopname Naam behandelende instelling of persoon Is er sprake van verzuim
O Ja
O Nee
Is er sprake van een andere vorm van schade?
O Ja
O Nee
Hebt u uw werkzaamheden kunnen voortzetten?
O Ja
O Nee
Is er sprake van schade persoonlijke eigendommen?
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
Zo ja, geef dan kort aan welke dat is.
Omschrijving:
Is er sprake van schade eigendommen werkgever? Omschrijving:
Aansprakelijkstelling mogelijk 6. Gewaarschuwde instanties Melding aan Inspectie SZW
O Ja
O Nee
Datum/tijd:
Politie: Aangifte gedaan
O Ja
O Nee
Datum/tijd: Proces Verbaalnr.:
7. Overig Had u voorafgaand aan het incident redenen om een verhoogd risico op agressief gedrag te verwachten? O Ja O Nee Genomen of voorgestelde maatregelen, met actor(en) en tijdpad De medewerker, Naam/handtekening
Datum:
De manager, Naam/handtekening
Datum:
Formulier opsturen naar:
Annette Starren, bedrijfsmaatschappelijk werker Raymond Jennen, preventiemedewerker (Beide Domein Organisatie / Team P&O)
2