4y. Aanvraagformulier_flora_en_fauna_1 (geanonimiseerd)

Gegevens bevoegd gezag Referentienummer

Formulierversie 2020.01

Datum ontvangst

Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer

-

Aanvraagnaam

-

Uw referentiecode

-

Ingediend op

-

Projectomschrijving

-

Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen

Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelingen met gevolgen voor beschermde plant- en diersoorten • Handelingen met gevolgen voor beschermde plant- en diersoorten Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van1

Aanvrager

Formulierversie 2020.01 1

Persoonsgegevens aanvrager/melder

Man Vrouw Niet bekend

Geslacht

2

Datum:

Voorletters

-

Voorvoegsels

-

Achternaam

-

Verblijfsadres

Postcode

-

Huisnummer

-

Huisletter

-

Huisnummertoevoeging

-

Straatnaam

-

Woonplaats

-

3

Correspondentieadres

4

Contactgegevens

Telefoonnummer

-

E-mailadres

-

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van1

Aanvrager bedrijf

Formulierversie 2020.01 1

2

Bedrijf

KvK-nummer

55303285

Vestigingsnummer

000024968986

(Statutaire) naam

Mars Bouwmanagement

Handelsnaam

Mars Bouwmanagement

Contactpersoon

Geslacht

X Man

Vrouw

Voorletters

H.W.

Voorvoegsels

3

Achternaam

Mars

Functie

Directeur

Vestigingsadres bedrijf

Postcode

8395 TN

Huisnummer

18

Huisletter

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van2

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Pastoor Schuttestraat

Woonplaats

Steggerda

Adres

4

Correspondentieadres

Adres

5

Pastoor Schuttestraat 18 8395 TN Steggerda

Contactgegevens

Telefoonnummer

Faxnummer

E-mailadres

Adres berichtenbox

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 2 van2

Gemachtigde

Formulierversie 2020.01 1

Persoonsgegevens gemachtigde

Man Vrouw Niet bekend

Geslacht

2

Datum:

Voorletters

-

Voorvoegsels

-

Achternaam

-

Verblijfsadres

Postcode

-

Huisnummer

-

Huisletter

-

Huisnummertoevoeging

-

Straatnaam

-

Woonplaats

-

3

Correspondentieadres

4

Contactgegevens

Telefoonnummer

-

E-mailadres

-

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van1

Gemachtigde bedrijf

Formulierversie 2020.01 1

Bedrijf

KvK-nummer

Vestigingsnummer

(Statutaire) naam

Handelsnaam

2

Contactpersoon

Geslacht

Man Vrouw

Voorletters

Voorvoegsels

Achternaam

Functie

3

Vestigingsadres bedrijf

Postcode

Huisnummer

Huisletter

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van2

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Adres

4

Correspondentieadres

Adres

5

Contactgegevens

Telefoonnummer

Faxnummer

E-mailadres

Adres berichtenbox

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 2 van2

Locatie

Formulierversie 2020.01 1

Locatieaanduiding

Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden

X Adres X Kadastraal perceelnummer

Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer

2

Adres

Postcode

8455 JG

Huisnummer

22

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Schoterlandseweg

Plaatsnaam

Katlijk

Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen?

Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) X Nee

Specificatie locatie

Toelichting op locatie

3

Datum:

Bestaande bouwwerken

Kadastraal perceelnummer

Burgerlijke gemeente

Gemeente Heerenveen

Kadastrale gemeente

Mildam

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van3

Kadastrale sectie

O

Kadastraal perceelnummer

460 en 461

Bouwplannaam

Bouwnummer

Ja

Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen?

X Nee

Specificatie locatie

Voormalig woonvereniging Moskoupleats

Toelichting op locatie

4

Eigendomssituatie

Eigendomssituatie van het perceel

X U bent eigenaar van het perceel

U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders

Uw belang bij deze aanvraag

5

Aanvulling locatieaanduiding

RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten Invoerwijze

Graden.decimale graden Graden.minuten.decimale minuten Graden.minuten.seconden.decimale seconden

Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Zijde

Datum:

Aanvraagnummer:

Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re)

Pagina 2 van3

6

Toelichting

Eventuele toelichting op locatie

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 3 van3

Handelingen met gevolgen voor beschermde plant- en diersoorten

Formulierversie 2020.01 1

Handelingen met gevolgen voor beschermde plant- en diersoorten

Geef een omschrijving van de handelingen die uitgevoerd zullen worden.

Verbouwing woonboerderij met groot achterstallig onderhoud. Alleen de gevel delen en (zo mogelijk) dakconstructie blijven bestaan.

Wat is het doel en het belang van Om de karakteristieke woonboerderij te kunnen behouden is de handelingen die uitgevoerd een nieuwe functie nodig. De verbouw tot 24 zorgappartementen zullen worden? zorgt voor deze nieuwe (economisch rendabele) invulling.

Datum:

Voor welke beschermde soorten wordt de vergunning aangevraagd?

Gewone- dwergvleermuis - Pipistrellus pipistrellus Kerkuil Tyto alba

Voor welke handelingen wordt de vergunning aangevraagd?

Artikel 3.1 lid 2 en artikel 3.1 lid 4 en 5 van de Wnb.

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Heerenveen

Pagina 1 van1

Toelichting Handelingen met gevolgen voor beschermde plant- en diersoorten

Formulierversie 2020.01 1

Handelingen met gevolgen voor beschermde plant- en diersoorten Voor welke beschermde soorten wordt de vergunning aangevraagd? - Geef per soort de Nederlandse en de wetenschappelijke naam. Voor welke handelingen wordt de vergunning aangevraagd? - Geef aan welke handelingen, bedoeld in art. 3.1, 3.5 of 3.10 Wet natuurbescherming er zullen plaatsvinden.

Datum:

Aanvraagnummer:

Bevoegd gezag: Gemeente Heerenveen

Pagina 1 van1

Formulierversie 2020.01

Kosten Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)?

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van1

Formulierversie 2020.01

Toe te voegen bijlagen • Activiteitenplan • Bijlage anders Handelingen met gevolgen voor beschermde plant- en diersoorten

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van1

Formulierversie 2020.01

Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet

Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet

Ja Nee

De volgende bijlagen dien ik later in De volgende bijlagen dien ik niet in

compleet zijn

Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?

Ja Nee

Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?

Ja Nee

Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken?

Ja Nee

Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde

Handtekening aanvrager

bent

Datum Handtekening

Handtekening gemachtigde Datum Handtekening

Datum:

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van1

Terugsturen van de aanvraag

U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres of contactformulier is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam:

Gemeente Heerenveen

Bezoekadres:

Crackstraat 2 8441 ES Heerenveen Postbus 15000 8440 GA HEERENVEEN 0513-617617

Postadres: Telefoonnummer:

Datum:

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Faxnummer:

0513-617475

E-mailadres:

vergunningen@heerenveen.nl

Website:

www.heerenveen.nl

Contactpersoon:

Dienst Publiek en Veiligheid

Aanvraagnummer:

Pagina 1 van1