5.3. Sv 2023-01 bijlage bij beantwoording - Aanvraagformulier Noodfonds Csam.pdf

Aanvraagformulier Noodfonds Energiekosten 1.

Persoonsgegevens aanvrager

Naam Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats E-mailadres Telefoonnummer Rekeningnummer (IBAN)

2. Persoonsgegevens partner Naam Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Identiteitsbewijs Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer

3. Burgerlijke staat Kruis aan welke situatie op u van toepassing is  Gehuwd/samenwonend/geregistreerd partner  Ongehuwd  Weduwe / Weduwnaar

Aanvraagformulier Noodfonds Energiekosten

Pagina 1 van 4

4. Woonsituatie Kruis aan welke situatie op u van toepassing is  Huurder

 Eigenaar

 inwoner instelling

 Inwonend bij ouders

 Onderhuurder/kamerbewoner

 inwoner verzorgingshuis

5. Financiële situatie 5.1

Inkomen

Ontvangt u heffingskortingen?

 nee

 ja, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………..……………. van € …………………… per maand/jaar. Ontvangt u toeslagen?

 nee

 ja, namelijk:  Huurtoeslag

van € …………………… per maand/jaar.

 Zorgtoeslag

van € …………………… per maand/jaar.

 Kinderopvangtoeslag

van € …………………… per maand/jaar.

Waaruit bestaat uw netto inkomen?  Loondienst

van € …………………… per 4 weken/maand.

 Alimentatie

van € …………………… per maand.

 Uitkering, soort: ……………………………….. van € …………………… per week/4 weken/maand.  Zelfstandige activiteiten

5.2

van € …………………… in afgelopen kalenderjaar.

Vermogen

Onder vermogen wordt verstaan het saldo van uw bezittingen en schulden. Privé en spaarrekeningen Nummer:

Ten name van:

Aanvraagformulier Noodfonds Energiekosten

Datum:

Saldo:

Pagina 2 van 4

Waardepapieren Bezit u waardepapieren zoals aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente etc.?  nee  ja, namelijk: Soort waardepapier:

Datum:

Waarde: € € €

Schulden Heeft u schulden?  nee  ja, namelijk: Naam schuldeiser:

Ingangsdatum schuld:

Oorspronkelijk bedrag:

Aflossing per maand:

Restantschuld:

Verplichte terugbetaling ja/nee:

6. Hoogte energiekosten Uw voorschotbedrag voor gas- en energiekosten bedraagt

€ …………….. per maand

Dit voorschotbedrag is vastgesteld tot ………………………………………………………(maand/jaar)

7. Op welk bankrekeningnummer (IBAN) wilt u de toeslag ontvangen? Geef hieronder aan op welk rekeningnummer de toeslag overgemaakt moet worden. IBAN

_________________________________________________________

Op naam van _________________________________________________________ Voeg een kopie van uw bankpas of bankafschrift waarop uw naam en IBAN zichtbaar zijn toe

Aanvraagformulier Noodfonds Energiekosten

Pagina 3 van 4

8. Bewijsstukken U moet de volgende bewijsstukken overleggen: o Kopie identiteitsbewijs, voor- en achterkant (ook van partner); o Inkomens- en uitkeringsspecificatie: bij wisselende inkomsten over afgelopen drie maanden Indien van toepassing ook een alimentatie overzicht o Bankafschriften van alle privé- en spaarrekeningen over laatste drie maanden; o een kopie van uw bankpas of bankafschrift waarop uw naam en IBAN zichtbaar zijn; o Overzicht en specificatie schulden; o Bewijsstuk van de hoogte van uw gas-en energiekosten Controleer goed of u alle bewijsstukken heeft verzameld op het moment dat u de aanvraag indient bij de gemeente Heerde. Zonder de benodigde bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag namelijk niet afhandelen.

Plaats:

Datum:

Handtekening aanvrager:

Handtekening partner:

Betrokken(en) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en machtigt/machtigen hierbij de gemeente Heerde om een onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens. Betrokken(en) verklaart/verklaren tevens ermee bekend te zijn dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Op basis van de Algemene wet bestuursrecht dient binnen 8 weken na de datum van indiening van deze aanvraag een beschikking te worden afgegeven. Indien dit niet mogelijk is wordt u binnen deze termijn daarvan op de hoogte gesteld en wordt aangegeven binnen welke redelijke termijn de beschikking zal worden afgegeven. De termijn van 8 weken wordt in een aantal gevallen automatisch opgeschort, hiervan wordt u op de hoogte gesteld. Wanneer de opschorting van de termijn wordt opgeheven wordt u hiervan op de hoogte gesteld en wordt aangegeven binnen welke redelijke termijn de beschikking zal worden afgegeven. Wanneer niet binnen de termijn van 8 weken een beschikking is afgegeven en u ook niet geïnformeerd bent over opschorting van de termijn dan kunt u het college van burgemeester en wethouders in gebreke stellen. Dat moet u schriftelijk doen. Ook kunt u beroep aantekenen bij de bestuursrechter.

Aanvraagformulier Noodfonds Energiekosten

Pagina 4 van 4