Bevindingenrapport jb Lorenz Jeugdzorg Haarlemmermeer.pdf
Tekst van het document
Onderzoek naar stijgende kosten Jeugdhulp voor RKC Haarlemmermeer
Colofon jb Lorenz Opstellers: Jan Willem van Woerkom Vince van Gastel Jessica Aarnink Sander Moret Bianca den Outer
2
Samenvatting Aanleiding
Het uit de rails lopen van de kosten van jeugdhulp heeft de afgelopen twee jaar volop de aandacht van gemeenten en ministeries. Er vindt veel onderzoek plaats naar de oorzaken van de sterk toenemende tekorten op de jeugdhulp en er zijn diverse aanbevelingen gedaan om de kosten te beheersen. Deze beheersmaatregelen moeten samen met een structurele verhoging van de rijksbijdrage ervoor zorgen dat de jeugdhulp in de toekomst weer binnen de beschikbare financiële middelen uitgevoerd kan worden. Ook het college van B&W van de gemeente Haarlemmermeer is de afgelopen tijd aan de slag gegaan met het nemen van maatregelen om de sterke kostenstijging te beheersen. Dat niet alleen de gemeente Haarlemmermeer maar ook andere gemeenten na zes jaar nog volop bezig zijn met het inrichten van het sociaal domein geeft aan hoe complex de materie is. Het college is sinds vorig jaar intensief in gesprek met de gemeenteraad over de te nemen maatregelen. De vraag vanuit de gemeenteraad was dan ook welke mogelijkheden de gemeenteraad ter beschikking staan om vanuit de kaderstellende en controlerende rol sturing te kunnen geven aan de verbetering van de grip op de kosten van jeugdhulp.
De raad van Haarlemmermeer is vooral bezorgd over de snelheid, de omvang en de ogenschijnlijke onvoorspelbaarheid van de kostenstijgingen Dit was dan ook de aanleiding om aan de Rekenkamercommissie van de gemeente Haarlemmermeer te vragen om hier onderzoek naar te doen. De verantwoordelijkheid voor een lokaal jeugdhulpstelsel brengt vraagstukken en dilemma’s met zich mee die vaak moreel en ethisch van aard zijn; gemeenten willen dat kinderen en ouders kunnen rekenen op passende zorg en ondersteuning op maat. Maar voor zorg en ondersteuning op maat en een duurzaam jeugdstelsel zijn systemen, financiën en gezamenlijke spelregels randvoorwaardelijk om zorgvuldig invulling te geven aan de jeugdhulpplicht. Te vaak echter worden daarbij ouders en kinderen die gebruik maken van jeugdhulp niet of beperkt betrokken. Daarom is het de expliciete keuze van de Rekenkamercommissie om in dit onderzoek de ervaringen van onder andere de jongeren in Haarlemmermeer een plek te geven. Hiermee is er ook aandacht voor de ervaringen en verbetersuggesties van de jongeren in de gemeente en heeft de gemeenteraad een instrumentarium om de uitkomsten van het onderzoek te bespreken.
3
Om te achterhalen wat de oorzaken zijn van de sterke kostenstijgingen die de houdbaarheid van de jeugdhulp in Haarlemmermeer bedreigen, is in dit onderzoek een analyse van de kostenstijgingen opgenomen met daaraan gekoppeld mogelijke beheersingsmaatregelen om de kosten terug te dringen c.q. minder sterk te laten stijgen.
Onderzoeksvragen
Op basis van de vragen uit de gemeenteraad zijn de volgende doelstellingen voor het onderzoek geformuleerd:
* Het verkrijgen van inzicht in de oorzaken die ten grondslag liggen aan de oplopende tekorten in de jeugdhulp in de gemeente Haarlemmermeer.
* Een kwalitatieve beoordeling van de door het college gemaakte en aan de gemeenteraad gerapporteerde analyses van de oplopende tekorten in de jeugdhulp.
* Het inzichtelijk maken van bestuurlijke dilemma’s en mogelijkheden voor de gemeenteraad om iets te doen aan financiële tekorten voor de jeugdhulp.
1) Welke factoren leiden tot de financiële tekorten voor jeugdhulp in Haarlemmermeer? 2) Hoe goed kan de gemeenteraad van Haarlemmermeer controleren of (de uitvoering van) het beleid voor jeugdhulp past binnen de kaders van de raad en hoe kan dit beter? 3) Wat zijn de belangrijkste thema’s en dilemma’s voor de raad bij het stellen van (nieuwe) kaders voor beleid voor jeugdhulp?
Methode en verantwoording
Dit onderzoek is uitgevoerd op basis van deskresearch van documentatie van de gemeente Haarlemmermeer en landelijke onderzoeken op het gebied van de jeugdhulp. Voor het kunnen vergelijken van de gemeente Haarlemmermeer met andere gemeenten is een benchmarkonderzoek uitgevoerd. Om inzicht te krijgen in de oorzaken van de oplopende tekorten in de jeugdhulp is op basis van beschikbare declaratiedata van zorgaanbieders een kwantitatieve analyse uitgevoerd. Daarnaast is informatie verkregen vanuit de gehouden interviews met de gemeentelijke organisatie, verwijzers en zorgaanbieders. Ook hebben gesprekken met leden van de gemeenteraad input opgeleverd voor dit onderzoek. Verder zijn er bij de cliënten jeugdzorg en de zorgaanbieders schriftelijke vragen uitgezet waarvan de hierop ontvangen reacties zijn meegenomen in het onderzoek.
4
Bevindingen
Oorzaken van de stijgende kosten Uit de analyse van de kostenontwikkeling van de jeugdzorg in Haarlemmermeer over de periode 2018-2020 blijkt dat sprake is van een sterke groei van het aantal jongeren dat doorverwezen wordt naar zorg. Hoewel ook bij vergelijkbare gemeenten sprake is van groei, is de toename van het aantal jongeren in jeugdzorg in de gemeente Haarlemmermeer sterker gestegen en kent Haarlemmermeer relatief meer jongeren in jeugdzorgtrajecten. Deze stijging is met name zichtbaar bij de doorverwijzing naar enkele specifieke vormen van zorg, namelijk specialistische GGZ1, zorg met verblijf2 en begeleiding3. De meeste jongeren worden doorverwezen door de huisarts en de Gecertificeerde Instellingen4. Sinds 2018 is sprake van inzet van praktijkondersteuners bij de huisartsen (‘eerste lijn’) die ervoor moeten zorgen dat minder jongeren worden doorverwezen naar meer specialistische zorg (‘tweede lijn’). De eerste effecten van deze beheersmaatregel zijn inmiddels zichtbaar maar nog steeds wordt in Haarlemmermeer in sterkere mate naar de tweedelijns zorg doorverwezen dan gemiddeld bij andere gemeenten. Naast de groei van het aantal jongeren in zorg speelt ook de stijging van de kosten voor verleende zorg per cliënt een belangrijke rol rol in de toenemende tekorten in de jeugdhulp.
Zo zijn de kosten van een cliënt die door Gecertificeerde Instellingen wordt doorverwezen in drie jaar tijd verdubbeld. Dit heeft een relatie tot de duur van het zorgtraject. De meeste trajecten kenen een doorlooptijd van één tot twee jaar. Uit de vergelijking met andere gemeenten blijkt dat de gemiddelde kosten per cliënt in Haarlemmermeer vergelijkbaar of lager zijn dan bij de referentiegemeenten. Wel is er een verschil als gekeken wordt naar de soort zorg. Daar blijkt dat de gemiddelde kosten voor jeugdhulp zonder verblijf in Haarlemmermeer lager zijn dan in de referentiegemeenten terwijl de kosten van jeugdhulp met verblijf hoger zijn. De referentiegemeenten hebben ook te maken
Bij psychische klachten kunnen jongeren worden geholpen door de huisarts of door de basis GGZ dan wel de specialistische
1
GGZ. De huisarts behandelt lichte psychische klachten zelf. Hij doet dat in samenwerking met een Praktijkondersteuner Huisarts (POH-GGZ). Een behandeling van lichte tot matige psychische problemen gebeurt in de basis GGZ. Bij zwaardere psychische problemen verwijst de huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch specialist door naar de gespecialiseerde GGZ. Dit betreft verleende zorg in een instelling waar de jongere gedurende enige tijd verblijft
2
Dit betreft individuele begeleiding van een jongere in de thuissituatie door een zorgprofessional
3
Een gecertificeerde instelling houdt zich bezig met jeugdbescherming en jeugdreclassering en voldoet aan kwaliteitseisen die
4
de overheid hieraan wettelijk stelt.
5
gehad met kostenstijgingen per cliënt, maar in Haarlemmermeer is deze stijging groter (2019 in vergelijking met 2018: 21% in Haarlemmermeer tegenover 11% bij de referentiegemeenten). De kosten voor jeugdhulp zijn in Haarlemmermeer in de periode 2018-2020 met bijna 35% gestegen. In onderstaande grafiek is dit weergegeven met daarbij aangegeven waardoor deze kosten zijn toegenomen.
Verklarende factoren voor gestegen kosten 40% Kosten door groei gemiddelde kosten per jongere met zorg
35% 30%
Kosten door groei aantal jongeren met zorg
25% 20%
Kosten door groei aantal jeugdige inwoners
15% 10%
Kosten door groei aantal inwoners
5% 0% 2018
2019
2020
Uitvoering van beleid door het college Voor het college van de gemeente Haarlemmermeer is het duidelijk dat veel externe factoren maken dat het lastig is om grip op de kosten van de jeugdhulp te krijgen. Het college is door de sterk gestegen kosten van jeugdhulp op zoek gegaan naar mogelijkheden om mogelijkheden te vinden om de sterk toenemende kosten terug te dringen door het treffen van aanvullende beheersingsmaatregelen. Het college stelt ook nieuwe beheersingsmaatregelen voor nu blijkt dat de kosten blijven stijgen. Hoewel externe factoren in belangrijke mate de ontwikkeling van de kosten bepalen, blijken bepaalde maatregelen gericht op de Voor het college van gemeente Haarlemmermeer is het duidelijk datzorg veel externe factoren beperking vande de toegang en de beperking van de doorverwijzing naar dure tweedelijns volgens het college wel mogelijk. Daarbij blijft wat het college betreft de wijze waarop de uitvoering van de zorg is maken dat het lastig om grip‘Haarlemmermeers op de kostenmodel’) van de jeugdhulp te krijgen. Het college is door ingericht (hetis zogenaamde gehandhaafd.
Wanneer de voorgestelde beheersingsmaatregelen gelegd worden naast het bestaande beleidskader 2019-2023 dat door de de sterk gestegen kosten van jeugdhulp op zoek gegaan naar mogelijkheden om de sterk gemeenteraad is vastgesteld, dan blijkt dat deze maatregelen hoofdzakelijk gericht zijn op kostenbesparingen vanuit het bestaande zorgprocessen en veel minder gericht zijn op de aanpassing van toenemende kosten terug te dringen door het treffen van aanvullende beheersmaatregelen. de zorgprocessen. Dit geldt zowel ten aanzien van de toegang (welke zorg wordt nog wel en welke niet de verwijzingen (wanneer is doorverwijzingen tweedelijns jeugdzorg Het collegemeer steltverleend), ook nieuwe beheersmaatregelen voornaar nudure blijkt dat de kosten blijven stijgen. noodzakelijk en wat is mogelijk om jongeren te helpen zonder doorverwezen te worden) als de uitvoering van de factoren zorg (met name met betrekking tot de bekostiging van de zorgprofessionals, samenwerking Hoewel externe in belangrijke mate de ontwikkeling van de de kosten bepalen, blijken tussen deze professionals en de regie van de gemeente op de uitvoering van de zorg). Dit geeft aan dat bepaalde maatregelen gericht op de beperking de toegang en de beperking van de ook nog andere beheersingsmaatregelen mogelijk zijnvan dan nu uitgevoerd c.q. voorgesteld wordt door het college.
Uitvoering van beleid door het college
doorverwijzing naar dure tweedelijns zorg volgens het college wel mogelijk. Daarbij blijft wat Mogelijke andere beheersingsmaatregelen
het college Het betreft de uitvoering debeheersen zorg isvan ingericht (het zogenaamde ligt dande ookwijze voor dewaarop hand om vanuit het perspectiefvan van het de kosten in de jeugdzorg te kijken naar aanvullende mogelijke beheersingsmaatregelen die meer gericht zijn op de aanpassing van
‘Haarlemmermeers model’) gehandhaafd. Wanneer dedevoorgestelde beheersmaatregelen het zorgproces zelf. Dit gaat dan met name om meer regie van gemeente op de zorgverleners. In onderstaande tabel is een overzicht opgenomen van de belangrijkste mogelijke beheersingsmaatregelen.
gelegd worden het bestaande Hierbijnaast is per maatregel aangegeven: beleidskader 2019-2023 dat door de gemeenteraad is vastgesteld, dan dat deze maatregelen hoofdzakelijk zijnal op kostenbesparingen • blijkt wat de status van de maatregel is in Haarlemmermeer (wordtgericht de maatregel toegepast in Haarlemmermeer?);
vanuit bestaande zorgprocessen en veel minder gericht zijn op de aanpassing van de zorgprocessen. Dit geldt zowel ten aanzien van de toegang (welke zorg wordt nog wel 4 en welke
6
niet meer verleend), de verwijzingen (wanneer is doorverwezen naar dure tweedelijns jeugdzorg noodzakelijk en wat is mogelijk om jongeren te helpen zonder doorverwezen te worden) als de uitvoering van de zorg (met name met betrekking tot de bekostiging van de zorgprofessionals, de samenwerking tussen deze professionals en de regie van de gemeente op de uitvoering van de zorg). Dit geeft aan dat ook nog andere beheersmaatregelen mogelijk zijn dan nu uitgevoerd c.q. voorgesteld wordt door het college.
Mogelijke andere beheersingsmaatregelen Het ligt dan ook voor de hand om vanuit het perspectief van het beheersen van de kosten in de jeugdzorg te kijken naar aanvullende beheersmaatregelen die meer gericht zijn op de aanpassing van het zorgproces zelf. Dit gaat dan met name om meer regie van de gemeente op de zorginfrastructuur. In onderstaande tabel is een overzicht opgenomen van de belangrijkste mogelijke beheersmaatregelen die volgen uit dit onderzoek met de bevindingen van de onderzoekers. Hierbij is per maatregel aangegeven:
* wat de status van de maatregel is in Haarlemmermeer (wordt de maatregel al toegepast in Haarlemmermeer?);
* hoe de maatregel werkt (wat is het belangrijkste mechanisme waardoor kosten voor jeugdhulp lager worden?)
* wat belangrijke aandachtspunten bij de maatregel zijn (de bewezen effectiviteit , mogelijke 5
neveneffecten)
Hiermee wordt bedoeld dat het bewijs voortkomt uit ervaringen en onderzoeken bij andere gemeenten, onderzoeksrapporten
5
en de kennis van jb Lorenz.
7
• •
hoe de maatregel werkt (wat is het belangrijkste mechanisme waardoor kosten voor jeugdhulp lager worden?) wat belangrijke aandachtspunten bij de maatregel zijn (de bewezen effectiviteit5, mogelijke neveneffecten)
Zorgproces
Maatregel: wat houdt de maatregel in?
Status: Past Haarlemmermeer de maatregel al toe?
Effect: Hoe werkt de maatregel?
Toegang
Voorkomen van opvoeden opgroeiproblemen door ervoor te zorgen dat hulp in de buurt van jongeren (zoals schoolmaatschappelijk werk, jongerenwerk CJG en jeugdhulpverleners) aanwezig is. Beperken van de mogelijkheid van verwijzers om naar hun eigen zorgaanbod te verwijzen.
Ja, is vanaf 2015 een belangrijk onderdeel van de inrichting van de jeugdzorg in Haarlemmermeer
De maatregel voorkomt dat op een later moment (dure) zorg nodig is en is minder belastend voor de jongeren en de gezinnen.
Ja, het percentage zogenaamde “zelfverwijzers” wordt kritisch gevolgd.
De maatregel beperkt de mogelijkheid van zorgaanbieders om via zelf geformuleerde verwijzing niet noodzakelijke zorg te genereren.
Beperken van de reikwijdte van de jeugdzorg.
Ja, aangekondigd in de eerste kwartaalrapportage 2021.
Actief sturen op de juiste aanmeldroute.
Ja, er is sinds vorig jaar extra aandacht voor doorverwijzing naar bijzonder onderwijs c.q. langdurige zorg.
Inzetten op de aanwezigheid van een onafhankelijke gedragsdeskundige tussen de toegang tot de zorg en de verwijzers . Inzetten op eigen kracht en hulp uit de sociale omgeving.
Nee.
De maatregel bakent scherper af welke zorg wel/niet onder jeugdzorg valt en beperkt daarmee de kosten van jeugdzorg. De maatregel voorkomt dat kosten ten laste van de jeugdzorg komen zonder dat dit ten koste van de zorg voor de jeugdigen gaat. Hiermee wordt voor cliënten voorkomen dat ze langs verschillende loketten moeten voordat ze de juiste zorgprofessional hebben gevonden. De maatregel zorgt ervoor dat minder jongeren via verwijzers het zorgtraject ingaan.
Verwijzing
Ja, waarbij gelet op het hoge percentage doorverwijzingen naar de tweedelijns zorg en het voornemen van het college om in te gaan
De maatregel beperkt de verwijzing naar de tweedelijns zorg en stimuleert de eigen mogelijkheden van de jongeren.
Aandachtspunten: wat zijn belangrijke aandachtspunten bij de maatregel? De maatregel is niet bewezen effectief.
De maatregel geeft mogelijk spanning met het uitgangspunt van het Haarlemmermeerse uitgangspunt van het leggen van verantwoordelijkheid bij de zorgaanbieders. De maatregel kan ertoe leiden dat sommige jeugdigen geen of minder zorg krijgen vergeleken met nu. De maatregel leidt tot toename van de druk op het bijzonder onderwijs c.q. de langdurige zorg.
De maatregel zet nog meer dan nu al het geval is op de eigen kracht van de jongeren en de hulp uit de omgeving van de jongeren. De jongeren c.q. de ouders/voogden kunnen het verminderen van de doorverwijzing naar professionele zorg als een verarming van de kwaliteit van de
5 Hiermee wordt bedoelt dat het bewijs voortkomt uit ervaringen en onderzoeken bij andere gemeenten,
onderzoeksrapporten en de kennis van jb Lorenz.
5
8
Zoveel mogelijk verwijzen naar collectieve voorzieningen7.
Inzetten van praktijkondersteuners bij de huisartsen. Intensiveren van het overleg met de Gecertificeerde Instellingen.'
Realiseren van beschikbare woningen voor jongeren.
Zorgverlening
zetten op demedicalisering6 een intensievere inzet van deze maatregel mogelijk is. Ja, onder meer in relatie tot de toegepaste doorbraak methode. Wel zijn meer doorverwijzingen naar de collectieve voorzieningen mogelijk als gekeken wordt naar andere gemeenten. Ja. Ja. Hoewel de invloed van de gemeente beperkt is richting de GI's, gelet op de onafhankelijke positie van deze instellingen, kan door het gesprek te voeren op basis van geformuleerde doelstellingen en te behalen resultaten bekeken worden of het aantal doorverwijzingen teruggedrongen kan worden. Ja.
Reduceren van het aantal aanbieders van jeugdhulp.
Nee, er wordt gewerkt met het toelaten van iedere zorgaanbieders die aan de kwaliteitseisen van de gemeente voldoet
Hanteren van gelijke tarieven voor aanbieders van jeugdhulp.
Nee, de tarieven worden per zorgaanbieder bepaald. De gemeente heeft recent wel een poging gedaan om tot gelijke tarieven te komen. Ja, dit betreft samenwerking op
Stimuleren dat verwijzers en zorgaanbieders
gemeentelijke zorg ervaren.
Deze maatregel voorkomt het beroep op dure tweedelijns zorg en versterkt de verbinding tussen de jongeren en hun sociale omgeving.
Het beroep op de collectieve voorzieningen neemt door deze maatregel toe.
Deze methode leidt tot minder doorverwijzingen en snellere hulp Deze maatregel bevordert het zoeken naar een alternatief voor tweedelijns zorg.
De druk op de huisartsen neemt toe.
Deze maatregel voorkomt het onderbrengen van jongeren van 18 jaar en ouder in dure jeugdzorginstellingen en past bij de behoefte van de jeugdigen. Deze maatregel zorgt voor meer sturing van de gemeente op de uitvoering door zorgaanbieders en leidt tot lagere administratieve lasten.
Deze maatregel is sterk afhankelijk van de medewerking van de woningcorporaties.
Met deze maatregel ontstaat transparante marktwerking en worden scherpere tarieven bereikt. Deze maatregel versterkt de afstemming tussen de
Deze effectiviteit van deze maatregel is sterk afhankelijk van de mate waarin de GI's willen meewerken aan het vinden van goedkopere zorgtrajecten.
De keuzevrijheid van cliënten in het aantal zorgaanbieders wordt beperkt wat als een verarming van de kwaliteit van de gemeentelijk zorg kan worden ervaren. Deze maatregel vraagt om aanpassing van het contractmanagement.
Deze maatregel vraagt om bereidheid van
6 Hiermee wordt bedoeld dat jongeren niet per definitie het medische traject ingaan bij gebleken zorgbehoefte maar
dat eerst en vooral wordt nagegaan of er alternatieve mogelijkheden zijn buiten het medisch traject die de jongeren ook kunnen helpen met hun zorgvraag. 6 7Hiermee wordt bedoeld dat jongeren niet per definitie het medische traject ingaan bij gebleken zorgbehoefte maar dat eerst en Collectieve of algemene voorzieningen zijn door de gemeente voor algemeen gebruik beschikbaar gestelde vooral wordt nagegaan of tegenstelling er alternatievetot mogelijkheden zijn buiten hetdie medisch traject die de jongeren ook kunnen helpen met zorgvoorzieningen. Dit in individuele voorzieningen door het afgeven van beschikkingen hun zorgvraag. uitsluitend aan een specifieke cliënt beschikbaar gesteld worden.
6 Collectieve of algemene voorzieningen zijn door de gemeente voor algemeen gebruik beschikbaar gestelde zorgvoorzieningen.
7
Dit in tegenstelling tot individuele voorzieningen die door het afgeven van beschikkingen uitsluitend aan een specifieke cliënt beschikbaar gesteld worden.
9
onderling beter samenwerken.
casusniveau en niet op het niveau van het zorgproces als zodanig.
zorgaanbieders, en leidt tot meer marktwerking en minder doorverwijzingen.
Overleg tussen verwijzers, zorgaanbieders en de gemeente.
Ja, waarbij het overleg uitsluitend beleidsmatig plaats vindt en tijdens de casuïstiekgesprekken.
Deze maatregel leidt tot een meer samenhangend zorgaanbod in de gemeente en in de regio. Door het voeren van casuïstiekgesprekken wordt de kwaliteit en effectiviteit van de zorg voortdurend verbeterd.
Het maken en volgen van afspraken met de zorgaanbieders over doelen en prestaties.
Ja, maar dit is beperkt tot toezicht op de kwaliteit van de zorgaanbieders via de aanbiedersmonitor en besprekingen met zorgaanbieders in het algemeen en op casuïstiekniveau. Beoogde doelstellingen, resultaten en prestaties staan in algemene zin in het Programma van Eisen bij de aanbesteding vermeld. Ja, er wordt gewerkt met een inspanningsgericht bekostigingsmodel maar deze genereert beperkte prikkels gericht op kostenbeheersing.
Met deze maatregel wordt de positie van de gemeente in het zorgproces versterkt.
Hanteren van een effectief bekostigingsmodel.
Deze maatregel leidt tot een ander bekostigingsmodel met een doelgerichte zorgaanpak en daarmee tot meer prikkelende werking ten aanzien van de kostenbeheersing. Deze maatregel voorkomt het doorlopen van niet effectieve zorgtrajecten en bevorderd de alertheid op het tijdig op/- en afschalen c,q, het beëindigen van zorgtrajecten.
Sturen op het tijdig afschalen of beëïndigen van de zorg.
Ja, waarbij dit onderwerp in de kwartaalgesprekken met zorgaanbieders aan de orde komt. Registratie van het effect van deze besprekingen op de duur van het zorgproces vindt tot nu toe niet plaats.
Verminderen van de administratieve lasten.
Deels, er wordt tot nu toe wel gewerkt met uniforme contracten binnen de gemeente Haarlemmermeer, maar niet met uniforme tarieven. Nee, het college heeft aangegeven bij nader inzien deze maatregel niet in te willen voeren
Met deze maatregel worden de administratiekosten van zowel de zorgaanbieders als de gemeente verlaagd wat tot lagere tarieven en kosten leidt. Dit mechanisme is effectief gericht op het zo veel mogelijk voorkomen van budgetoverschrijdingen.
Ja, dit gebeurt Jaarlijks
Door deze maatregel wordt de vinger aan de
Instellen van een budgetplafond.
Het meten van cliëntervaringen
10
zorgaanbieders om informatie te delen en tijd vrij te maken voor onderling overleg. Deze maatregel vraagt om bereidheid van de verwijzers en zorgaanbieders om informatie te delen en tijd vrij te maken voor overleg met de gemeente. De gemeente initieert de periodieke overleggen met de zorgaanbieders. Een sterkere regierol vraagt om aanwezigheid van voldoende inhoudelijke kennis binnen de gemeente om het gesprek met en het toezicht op de zorgaanbieders effectief te laten zijn.
Invoering van een ander bekostigingsmodel vraagt ook om een ander inkoopproces
De ervaren kwaliteit van de zorg wordt versterkt doordat alleen zorg wordt aangeboden zolang die effectief is. Deze maatregel gaat wel in tegen een van de uitgangspunten in het Haarlemmermeersmodel (volledig vertrouwen in de zorgprofessional). Deze maatregel vraagt een aanpassing van de administratieve processen en systemen.
Deze maatregel heeft als nadeel dat de cliënten langere wachtlijsten ervaren en daarmee een vermindering van de kwaliteit van de zorg. Deze maatregel vraagt om voldoende
7
Regionale samenwerking
Ja, op een beperkt aantal onderdelen wordt in de regio samengewerkt bij het aanbieden van zorg.
pols gehouden bij de door de cliënten ervaren kwaliteit van de geboden zorg. Ervaren niet effectieve of kwalitatief slechte zorg wordt door deze maatregel gedetecteerd waardoor gericht gestuurd kan worden op het verbeteren van de prijs/kwaliteitverhouding van de zorgaanbieders. Met deze maatregel wordt een breder zorgaanbod vanuit de gemeenten mogelijk gemaakt en kunnen processen efficiënter ingericht worden.
medewerking aan het jaarlijks onderzoek door de cliënten.
Hoewel samenwerking in de zorg effectiever en efficiënter zou moeten zijn. Blijkt dit in de praktijk niet altijd het geval. Nader onderzoek zal inzicht moeten geven of verbreding van de regionale samenwerking voldoende positieve effecten heeft op de effectiviteit en de kwaliteit van de zorg en de kosten voor de gemeente
Waar kan de gemeenteraad op sturen? De afgelopen jaren is de gemeenteraad veelal volgend op wat het college ter besluitvorming voorlegt. De gemeenteraad kan meer sturend optreden door proactief vragen c.q. opdrachten te geven aan het college bijvoorbeeld de haalbaarheid van alternatieve bekostigingsmodellen te onderzoeken of de bestaande Waar kan de om gemeenteraad op sturen? beleidskaders tussentijds aan te scherpen.
De afgelopen jaren is de gemeenteraad veelal volgend op wat het college ter besluitvorming Het sociaal domein en de jeugdzorg in het bijzonder is op zich inhoudelijk complex. Dit maakt dat het voor
voorlegt. De gemeenteraad kan meer sturend optreden door proactief vragen c.q. opdrachten te veel raadsleden ingewikkeld is om overzicht te houden en te controleren of het college het beleid uitvoert binnen door de raad gestelde kaders. om Dit vraagt om extra ondersteuning en uitleg vanuit de geven aandehet college, bijvoorbeeld de haalbaarheid van alternatieve bekostigingsmodellen gemeentelijke organisatie richting de gemeenteraad en adequate door het college aangereikte informatie.
te onderzoeken of de beleidskaders tussentijds aan te scherpen. Daarnaast kan het ook bestaande helpen wanneer een aantal leden uit de gemeenteraad zich verdiepen in de
jeugdzorg om zodoende ook inhoudelijke debatten met het college te kunnen voeren. Hiervoor moet dan wel meer tijd en ruimte in de vergaderingen beschikbaar zijn en anders dan de nu gelimiteerde spreektijd Hetper sociaal fractie.domein en de jeugdzorg in het bijzonder is op zich inhoudelijk complex. Dit maakt
dat In het voor veel raadsleden ingewikkeld is om overzicht te houden en te controleren of het verlengde van het vorige punt is het van belang dat de raad tijdig en adequaat door het college
geïnformeerd. onderzoek laat zien hetde college de afgelopen jaren vanuit de voortgangshet wordt college het beleidHet uitvoert binnen dedat door raadingestelde kaders. Dit vraagt om extra en verantwoordingsrapportage de gemeenteraad summier heeft meegenomen in de oplopende tekorten
ondersteuning en uitleg vanuit de gemeentelijke organisatie richting de gemeenteraad en in de jeugdzorg. Eerst vanaf 2020 wordt op verzoek van de gemeenteraad meer informatie beschikbaar
gesteld. door Tegelijkertijd is het voor het collegeinformatie. lastig om te weten op welkkan detailniveau vertrekt adequate het college aangereikte Daarnaast het ookinformatie helpen wanneer moet worden, mede gelet op de complexiteit van dit zorgdomein. Het college probeert onder meer bij de
eentotstandkoming aantal leden van uit de gemeenteraad zichde verdiepen in de jeugdzorg om zodoende ook de nieuwe aanbestedingen gemeenteraad meer bij de inrichting van de jeugdzorg
te betrekken. Ook wordt gewerkt aan betere aan de gemeenteraad ten aanzien vanmeer de inhoudelijke debatten met het college teinformatie kunnen voeren. Hiervoor moet dan wel tijd en monitoring van de zorgprocessen en de voorspelling van de kosten.
ruimte in de vergaderingen beschikbaar zijn en op een andere manier georganiseerd worden dan de nu gelimiteerde spreektijd per fractie. 8
11
In het verlengde van het vorige punt is het van belang dat de raad tijdig en adequaat door het college wordt geïnformeerd. Dit onderzoek laat zien dat het college in de afgelopen jaren vanuit de voortgangs- en verantwoordingsrapportage de gemeenteraad summier heeft meegenomen in de oplopende tekorten in de jeugdzorg. Eerst vanaf 2020 wordt op verzoek van de gemeenteraad meer informatie beschikbaar gesteld. Tegelijkertijd is het voor het college lastig om te weten op welk detailniveau informatie vertrekt moet worden, mede gelet op de complexiteit van dit zorgdomein. Het college probeert onder meer bij de totstandkoming van de nieuwe aanbestedingen de gemeenteraad meer bij de inrichting van de jeugdzorg te betrekken. Ook wordt gewerkt aan betere informatie aan de gemeenteraad ten aanzien van de monitoring van de zorgprocessen en de voorspelling van de kosten. Het effect van deze inzet kon nog niet onderzocht worden. De gemeenteraad heeft vanuit de kaderstellende rol mogelijkheden om te sturen op de inrichting van het jeugdzorgproces. Zo kan de gemeenteraad bijsturen op door het college voorgelegde beleidskaders, verordeningen en aanbesteding van zorg. Naast de door het college voorgestelde beheersmaatregelen kunnen door de gemeenteraad ook andere beheersmaatregelen (zie bovenstaande tabel) worden gevraagd.
Door als gemeente meer regie op het zorgproces op te eisen, kan het opdrachtgeverschap van de gemeente worden versterkt. Door betere verantwoording- en monitoringsinformatie te verstrekken aan de gemeenteraad kan meer begrip voor bepaalde maatregelen worden gekregen. De zorgpartners geven aan dat ze willen meedenken bij het oplossen van de oplopende kosten. Waar het gaat om meer regie door de gemeente op de het zorgproces dan ligt het voor de hand dat gekeken wordt naar de kansen en risico’s van het gekozen en alternatieve bekostigingsmodel(len). Het huidige bekostigingsmodel geeft veel vrijheid aan de aanbieders en heeft weinig prikkels voor zorgaanbieders om te sturen op de kosten van de zorg. Het feit dat de kosten de laatste tijd in Haarlemmermeer sterker zijn gestegen dan elders en het percentage doorverwijzingen naar de tweedelijns zorg hoog is, geeft aan dat extra aandacht voor de kostenbeheersing noodzakelijk is. Vastgesteld wordt dat de tarieven recentelijk niet verder zijn verhoogd. Wanneer de gemeenteraad zich over alternatieve bekostigingsmodellen laat informeren, dan kan zij op basis van deze informatie en een advies hierover van het college, een besluit nemen over het al dan niet toepassen van een ander bekostigingsmodel bij nieuwe aanbestedingen.
Duidelijk is dat het college van de gemeente Haarlemmermeer grote waarde hecht aan de uitgangspunten van het Haarlemmermeers model. Dit betekent niet dat niet
12
gekeken kan worden naar een ander bekostigingsmodel. Zo kan het toepassen van bijvoorbeeld een taakgericht bekostigingsmodel de effectiviteit en de efficiëntie van het zorgproces bevorderen zonder dat dit tot een fundamentele wijziging binnen het Haarlemmermeers model leidt. Dit is gelijk een van de belangrijkste dilemma’s waar de gemeenteraad een keuze in moet maken: laten we volledige vrijheid aan de zorgprofessionals of moet de gemeente meer regie op het proces en de kosten krijgen door het afspreken van doelen, taken en resultaten met de aanbieders? De gemeenteraad kan ook eisen stellen aan de wijze waarop de zorgaanbieders in de zorgketen samenwerken. Op dit moment is er geen samenhang in de zorgketen en worden contracten met individuele aanbieders afgesloten. Afstemming tussen partijen in de zorgketen vindt tot nu toe enkel op casuïstiek niveau plaats. Wanneer de gemeente en de zorgaanbieders regelmatig de voortgang en ervaren knelpunten in het zorgproces met elkaar delen en gezamenlijk zoeken naar verbetering van de effectiviteit en efficiëncy van de zorg dan maakt dit betere en goedkopere zorg mogelijk. Dit vraagt wel om bereidheid van zorgaanbieders om informatie met andere zorgaanbieders te delen. Deze verplichting kan opgenomen worden in de beleidskaders en de aanbestedingsvoorwaarden.
Een dilemma in de inrichting van de jeugdzorg betreft het al dan niet actief sturen op voorkomen van doorverwijzingen naar de (dure) tweedelijns zorg. Duidelijk is dat de omvang en de kosten van de tweedelijns zorg een van de belangrijkste oorzaken is van de sterk toenemende tekorten in de jeugdzorg in Haarlemmermeer. Wanneer de gemeenteraad van mening is dat actief gestuurd moet worden op het gebruik van collectieve voorzieningen dan kan dit tot een beperking van de doorverwijzingen naar de tweedelijns zorg leiden. De door het college ingevoerde toepassing van praktijkondersteuners bij huisartsen geeft aan dat actief sturen op minder doorverwijzen naar specialistische zorg effectief is. Het zorgaanbod wordt in belangrijke mate vanuit de gemeente Haarlemmermeer zelf aangeboden. Voor enkele zorgproducten zoals beschermd wonen werkt Haarlemmermeer samen met andere gemeenten in de regio. De gemeente Haarlemmermeer kan onderzoeken of de kosten voor jeugdhulp omlaag kunnen door meer specialistische jeugdhulp samen met buurgemeenten te organiseren.
13
Een ander belangrijk element met betrekking tot het inrichten van de nieuwe beleidskaders voor de jeugdzorg betreft het al dan niet intensief inzetten op de veerkracht van de samenleving. Dit vormt eveneens een dilemma waar de raad een keuze in moet maken: blijven we onbegrensd zorg aanbieden of willen we dat inwoners en hun sociale omgeving opvoeden opgroeiproblemen meer zelf oplossen zoals via familiegroepsplannen8. Er wordt hierbij een beroep gedaan op de inwoners om gemotiveerd zelf te werken aan de verbetering van de gezondheid. Een integrale benadering van de gezinssituatie is hierbij van belang: ook de huisvestings- en financiële situatie van een gezin in beschouwing te nemen bij het vinden van een oplossing voor een zorgvraag. Het college heeft inmiddels ingezet op deze zorgbenadering. De analyse van de oorzaken van de sterk toenemende tekorten in de jeugdhulp geeft aan dat verder gaande beheersmaatregelen noodzakelijk zijn. Het college is hier actief mee aan de slag gegaan. Tegelijkertijd kan worden vastgesteld dat er nog andere beheersingsmogelijkheden zijn die niet door het college worden voorgesteld. Dit zijn veelal maatregelen die effect hebben op de inrichting van de zorgprocessen en meer regie van de gemeente op deze processen vragen. Hier ligt een mogelijkheid voor de gemeenteraad vanuit de kaderstellende rol te sturen op de beheersing van de zorgkosten.
Kaderstelling vindt ook plaats door behandeling van door het college voorgestelde nieuwe verordeningen jeugdzorg en beleidskaders en kaders voor aanbesteding. Tegelijkertijd stellen deze maatregelen de gemeenteraad voor een dilemma omdat maatregelen gericht op kostenbesparingen soms leiden tot een door cliënten ervaren vermindering van de kwaliteit van de zorg. Het college is ook actief met het verbeteren van de kwaliteit van de rapportages aan de gemeenteraad. Van belang is hierbij dat de gemeenteraad zelf aangeeft over welke maatschappelijke effecten, doelstellingen en prestatie indicatoren gerapporteerd moet worden, wat de diepgang van de analyses zou moeten zijn en of er samenhang moet zijn tussen de financiële rapportages en de uitvoering van beleid in alle rapportages vanuit het college. Dit maakt het mogelijk voor de gemeenteraad om vanuit de controlerende rol te sturen op de voortgang van de uitvoering, de kosten van de jeugdhulp en de effecten van ingezet beleid.
In een familiegroepsplan stelt de jongere samen met familie, vrienden en anderen uit de sociale omgeving van de jongere een
8
plan op. In dit plan staat welke problemen de jeugdige of het gezin heeft, welke hulp nodig is, en wie die hulp geeft. Hiermee wordt ingezet op eigen kracht, eigen regie en sociaal netwerk. Zie verder https://vng.nl/sites/default/files/201607_factsheet_ familiegroepsplan_vng_nji_vws_venj2_0.pdf
14
Inhoudsopgave Samenvatting
3
Aanleiding en onderzoeksvragen
16
Aanleiding
17
Onderzoeksvragen
18
1. Welke factoren leiden tot de financiële tekorten voor jeugdhulp in Haarlemmermeer? 1.1
19
De basis van inrichting van het lokale jeugdhulpstelsel: Het Haarlemmermeers model
19
1.2 Vorm en inhoud van de inrichting van het lokale jeugdhulpstelsel
20
1.3 De wijze van uitvoering van het lokale jeugdhulpstelsel
23
1.4. Verklarende factoren voor stijgende kosten jeugdhulp
29
1.5 Conclusie
40
2. De kaders van de gemeenteraad en de controle op de uitvoering
41
2.1 De kaderstellende en controlerende rol van de raad
41
2.2 De informatiepositie van de gemeenteraad
42
2.3 Versterking van de controlerende positie van de gemeenteraad
49
3. Wat zijn de belangrijkste thema’s & dilemma’s voor de raad bij het stellen van kaders voor beleid voor jeugdhulp?
52
3.1 Beheersmaatregelen
53
3.2. De informatiepositie van de gemeenteraad
61
3.3. De beleidskaders
61
15
3.4. De knoppen waar de raad aan kan draaien
62
Conclusies
64
Bijlage 1: Deelvragen
66
Bijlage 2: Beleidskader Koersvast, steeds beter
68
Bijlage 3: Overzicht bekostigingsvarianten
74
Bijlage 4: Data-analyse
75
Waterval-analyse
75
Analyse op basis van declaratiedata
77
Constateringen
94
Bijlage 5: Benchmark-analyse
97
Selectie
97
Resultaten
99
Bijlage 6: Uitkomsten onderzoek onder cliënten
102
Bijlage 7: Vragen en uitkomsten onderzoek onder aanbieders en verwijzers
109
Bijlage 8: Toelichting methode Omdat Ervaring Telt
115
16
Aanleiding en onderzoeksvragen Aanleiding
In 2020 werd de gemeenteraad van de gemeente Haarlemmermeer geconfronteerd met sterk oplopende tekorten in het sociaal domein. Het college meldt de gemeenteraad in september van 2020 dat er sprake is van een verwacht tekort in het sociaal domein van € 7,6 miljoen dat met name wordt veroorzaakt door het tekort op de uitgaven bij jeugdhulp, namelijk voor een bedrag van € 6,8 miljoen. Ondanks het feit dat dergelijke problemen ook bij andere gemeenten aan de orde zijn, is de raad van Haarlemmermeer vooral bezorgd over de snelheid, de omvang en de ogenschijnlijke onvoorspelbaarheid van de kostenstijgingen. In de Voorjaarsrapportage van 2020 werd namelijk nog gesproken over een tekort van € 1,9 miljoen op Jeugd en Wmo (Programma Zorg en Werk, beleidsdoelen A en B). Vanwege de ontstane situatie en de vragen hierover bij de gemeenteraad, is de Rekenkamercommissie gevraagd onderzoek te doen. De Rekenkamercommissie heeft aan onderzoeksbureau jb Lorenz gevraagd daarbij ondersteuning te verlenen. De doelstellingen van het onderzoek in opdracht van de Rekenkamercommissie zijn als volgt geformuleerd:
* Het verkrijgen van inzicht in de oorzaken die ten grondslag liggen aan de oplopende tekorten in de jeugdhulp in de gemeente Haarlemmermeer.
* Een kwalitatieve beoordeling van de door het college gemaakte en aan de gemeenteraad gerapporteerde analyses van de oplopende tekorten in de jeugdhulp.
* Het inzichtelijk maken van bestuurlijke dilemma’s en mogelijkheden voor de gemeenteraad om iets te doen aan financiële tekorten voor de jeugdhulp.
De Rekenkamercommissie heeft aangegeven dat het onderzoeksrapport helder, inzichtelijk en prettig leesbaar moet zijn en handelingsperspectieven bevat waarmee de gemeenteraad praktisch aan de slag kan; ook na de verkiezingen van 2022.
17
Onderzoeksvragen
De doelstellingen van dit onderzoek hebben geleid tot de volgende hoofdvragen: 1) Welke factoren leiden tot de financiële tekorten voor jeugdhulp in Haarlemmermeer? 2) Hoe goed kan de gemeenteraad van Haarlemmermeer nu controleren of (de uitvoering van) het beleid voor jeugdhulp past binnen de kaders van de raad en hoe kan dit beter? 3) Wat zijn de belangrijkste thema’s en dilemma’s voor de raad bij het stellen van (nieuwe) kaders voor beleid voor jeugdhulp? Vanuit deze drie hoofdvragen volgen deelvragen die in bijlage 1 zijn opgenomen.
Leeswijzer We behandelen in de navolgende hoofdstukken telkens een hoofdvraag, waarbij we de opbouw hanteren door de achtergrond te beschrijven en achtereenvolgens de bevindingen en conclusies. De onderzoekers verwijzen regelmatig naar verdiepende informatie die in de bijlagen is opgenomen.
18
1. Welke factoren leiden tot de financiële tekorten voor jeugdhulp in Haarlemmermeer?
Om deze vraag te beantwoorden, hebben de onderzoekers als uitgangspunt de inrichting van het stelsel van jeugdhulp binnen de gemeente Haarlemmermeer gehanteerd. De basis van deze inrichting is gelegen in de visie van de gemeente die vertaald is in het zogenaamde ‘Haarlemmermeers model’ (het waarom), beschreven in paragraaf 1.1. In navolging hierop beschrijven we de relevante elementen die samen vorm en inhoud geven aan dit model (het hoe). Het hoe hebben we beschreven aan de hand van de elementen toegang, bekostiging en contractering. Vervolgens beschrijven we aan de hand van de ervaringen van zorgaanbieders, verwijzers en de ervaringen van ouders en kinderen de wijze van uitvoering van het jeugdhulpstelsel (het wat). Wat vindt er in de praktijk plaats? Tot slot hebben we gekeken naar de jeugdhulpkosten. Om deze jeugdhulpkosten in context te zetten, hebben de onderzoekers een benchmark gemaakt en de landelijke stand van zaken beschreven. Dit hoofdstuk sluiten we af met een analyse van de factoren die hebben geleid tot de oplopende tekorten.
1.1 De basis van inrichting van het lokale jeugdhulpstelsel: Het Haarlemmermeers model
De uitvoering van de taken binnen het sociaal domein in Haarlemmermeer is gebaseerd op het Haarlemmermeers model. Dit Haarlemmermeers model wordt vanaf de start van de decentralisatie van het sociaal domein in 2015 gehanteerd en vormt het kader van waaruit gestuurd, gehandeld en gewerkt wordt. Het model bouwt voort op wat goed werkt, maakt gebruik van de voorzieningen in de wijken en kernen, gaat uit van vertrouwen in de professionals en sluit aan bij de inwoner. Het Haarlemmermeers model kent de volgende uitgangspunten:
* Luisteren naar de inwoners en maatwerk bieden. * Zorg en ondersteuning zo licht en ‘gewoon’ als mogelijk en zo zwaar en specialistisch als nodig.
19
* Focus op veerkracht en aanpassingsvermogen. * Eén gezin/één huishouden, één plan. * Niet doorverwijzen, maar erbij halen. * Houd het simpel. In het inkoopdocument (10 juli 2017) wordt het belang en doel van het Haarlemmermeers model voor potentiële zorgaanbieders herhaald en benadrukt: ‘Hiermee koersen we op een beweging van ‘zwaar naar licht’: meer preventie en gebruik van het netwerk en voorzieningen in de buurt leidt tot minder gebruik van zware zorgtypen, terwijl de jeugdigen zich snel en goed geholpen weten en de kwaliteit van leven voor alle inwoners in Haarlemmermeer hoog blijft.’ Onderdeel van het model is dat inwoners snelle toegang tot hulp en ondersteuning hebben via gemandateerde professionals (school, Centrum voor Jeugd en Gezin, huisarts, gemeente, Meerteam).
1.2 Vorm en inhoud van de inrichting van het lokale jeugdhulpstelsel Toegang In Haarlemmermeer hebben professionals het mandaat om zorg en ondersteuning voor jeugdigen in te zetten, de toegang tot jeugdzorg. Dit betreffen jeugdartsen en -verpleegkundigen, leerplichtambtenaren, de zorgcoördinator van Stichting Kinderopvang Haarlemmermeer, huisartsen, praktijkondersteuners jeugd en professionals die uitvoering geven aan jeugdbescherming en jeugdreclassering. De professionals werken volgens de uitgangspunten van het Haarlemmermeers model. Het werk van de professionals in de toegang is vaak maatwerk. De door de gemeente afgegeven beschikkingen voor jeugdhulp zijn globaal zodat conform de principes van het Haarlemmermeers model ruimte aan de aanbieders geboden wordt om hulp op maat te bieden.
Bekostiging Eén van de instrumenten die gemeenten tot hun beschikking hebben om de jeugdzorg te sturen is de wijze waarop het leveren van de hulp en ondersteuning bekostigd wordt. De bekostigingsmethode bepaalt (mede) welke prikkels aanbieders van die hulp en ondersteuning ervaren (Rekenkamer Amsterdam, 2020). Er zijn in samenwerking met gemeenten en aanbieders
20
drie verschillende uitvoeringsvarianten ontwikkeld voor het sociaal domein in 2015 (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021):
* de inspanningsgerichte bekostigingsvariant (ook wel P*Q-bekostiging genoemd) * de resultaatgerichte bekostigingsvariant (ook wel outputgerichte bekostiging genoemd) * de taakgerichte bekostigingsvariant (ook wel lumpsum bekostiging genoemd). Binnen deze drie hoofdvormen van bekostiging zijn enkele varianten te onderscheiden, zoals functiegerichte bekostiging of populatiebekostiging bij de taakgerichte uitvoeringsvariant. Wanneer gekeken wordt naar de wijze waarop de afrekening voor de verleende zorg door de zorgaanbieders binnen de gemeente Haarlemmermeer plaatsvindt, dan blijkt dat tot nu toe gewerkt wordt met de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant waarin de zorgaanbieder tegen een bepaald tarief per uitgevoerde verrichting wordt betaald. Ondanks dat de taakgerichte uitvoeringsvariant bij de start van de decentralisaties enigszins onderbelicht is gebleven, neemt de belangstelling voor deze variant de laatste jaren. Deze variant wordt gedefinieerd als: “Er wordt een taak toegekend voor een vast budget, gericht op een specifieke (deel)populatie of opdracht waarbij de gecontracteerde aanbieder(s) de ruimte krijgt/krijgen om de invulling van de taak samen met de cliënt in te vullen” (Stuurgroep i-Sociaal Domein, 2021).
Het grootste verschil ten opzichte van de inspanningsgerichte- en resultaatgerichte variant is dat er voor de verantwoording bij de taakgerichte variant niet naar het aantal cliënten wordt gekeken, maar naar de populatie of de opdracht die is meegegeven aan de aanbieder. Er wordt niet betaald per handeling, cliënt of uitkomst, maar voor de dienst die beschikbaar is of waar gebruik van kan worden gemaakt. De toenemende belangstelling voor de taakgerichte variant is begrijpelijk gezien de definitie en de kansen die dat biedt om sturing te geven aan het proces en de kosten van jeugdhulp. De taakgerichte uitvoeringsvariant biedt ruimte voor meer professionele handelingsvrijheid en maatwerk terwijl de administratieve lasten laag kunnen blijven. Dit is te realiseren doordat in deze variant de prikkel voor de aanbieder ligt in het realiseren van efficiëntie. Uiteraard gaat dat gepaard met voorwaarden, zoals behoud van kwaliteit en een vorm van acceptatieplicht. In bijlage 3 staat een overzicht van de drie varianten en in welke mate ze bevorderend zijn voor enkele criteria. Het college heeft aangegeven dat de gemeenteraad en de zorgaanbieders betrokken worden bij de uitgangspunten voor de nieuwe aanbestedingen in de jeugdzorg per 1 januari 2023. Een
21
belangrijke keuze hierbij voor de gemeenteraad zal zijn welk(e) bekostigingsmodellen bij deze aanbestedingen gehanteerd gaat worden.
Contractering De contractering van aanbieders van jeugdhulp kan op verschillende manieren vorm worden gegeven. De gemeente Haarlemmermeer heeft ervoor gekozen om de jeugdhulp, met uitzondering van het persoonsgebonden budget (PGB), door zorgaanbieders te laten uitvoeren die voldoen aan bepaalde criteria. Alle aanbieders die aan deze criteria voldoen kunnen contracten voor het leveren van zorg met de gemeente Haarlemmermeer afsluiten tegen afgesproken tarieven. Dit lijkt sterk op het zogenaamde Open House model. Deze methode heeft als voordeel dat inwoners zelf hun aanbieder kunnen kiezen en maximale keuzevrijheid hebben. De gemeente betaalt pas als er daadwerkelijk hulp is geleverd. Daarnaast kan een gemeente doorlopend overeenkomsten met nieuwe aanbieders sluiten. De gemeente heeft door deze methode weinig invloed op het aantal zorgaanbieders. Er is veel zogenaamd ‘contractmanagement’ nodig om de kwaliteit, vraag en resultaten te monitoren en overzicht te houden op het zorgveld. Specifiek element in Haarlemmermeer is de wijze waarop de tarieven bepaald worden die in de contracten worden vastgelegd. Er wordt niet met standaardtarieven maar met individueel bepaalde tarieven gewerkt. Ook specifiek is het feit dat er voor hetzelfde product tegen dezelfde voorwaarde als het hoofdcontract tussentijds door andere aanbieders kan worden ingeschreven.
Relevante prikkels en mechanismen De wijze waarop de toegang, de bekostiging en de contractering (mechanismen) op dit moment in Haarlemmermeer is ingericht, leidt tot bepaalde uitkomsten die daardoor beïnvloed worden (prikkels). In onderstaande tabel is de relatie in beeld gebracht tussen de drie mechanismen en de mate waarin deze invloed hebben vanuit de bestaande praktijk. Zo wordt bijvoorbeeld in de wijze waarop de toegang is georganiseerd een beperkte stimulerende prikkel gegeven om in te zetten op preventie en daarmee meer kostenefficiënt te zijn. Bij de toegang wordt juist niet gestimuleerd om in te zetten op eigen kracht en regie van ouders/voogden
22
invloed hebben vanuit de bestaande praktijk. Zo wordt bijvoorbeeld in de wijze waarop de toegang is georganiseerd een beperkte stimulerende prikkel gegeven om in te zetten op preventie en daarmee meer kostenefficiënt te zijn. Bij de toegang wordt juist niet gestimuleerd om in te zetten op eigen kracht en regie van ouders/voogden en kinderen. De inrichting van de toegang stimuleert daarentegen wel de cliënttevredenheid. Tabel 1: Mechanismen en prikkels op doelen van jeugdhulp9 Tabel 1: Mechanismen en prikkels op doelen van jeugdhulp9
Toegang Bekostiging Contractering
Preventie Eigen kracht 0 0 0
Wachtlijsten Integraal Samen(beperken) werken werking + 0 0 + 0 + 0 -
Afschalen Ervaren zorg kwaliteit 0 + + 0 +
1.3 De wijze van uitvoering van het lokale jeugdhulpstelsel
De uitvoering van de jeugdzorg vindt plaats door organisaties (al dan niet wettelijk aangesteld) die zorgen voor het verwijzen van de jongere naar de juiste zorgaanbieder. Hierbij kan gekozen worden uit een scala aan aanbieders die door de gemeente Haarlemmermeer zijn gecontracteerd. Zowel met de verwijzers als de zorgaanbieders zijn interviews gehouden. Zorgaanbieders hebben ook vragenlijsten ingevuld. Dit geeft De uitvoering van de jeugdzorg vindt plaats door organisaties (al dan niet wettelijk aangesteld) een beeld van de wijze waarop de verwijzers en de zorgaanbieders de uitvoering van de jeugdhulp in die zorgen voor hetervaren. verwijzen van de naar de juiste Hierbij kan Haarlemmermeer Daarnaast zijnjongere ook vragen uitgezet bij dezorgaanbieder. cliënten om te horen hoe zij de jeugdzorg in Haarlemmermeer ervaren. Schematisch is het zorgsysteem in Nederland opgebouwd als:
1.3 De wijze van uitvoering van het lokale jeugdhulpstelsel
gekozen worden uit een scala aan aanbieders die door de gemeente Haarlemmermeer zijn Figuur 1: Schematische weergave van het algemene zorgsysteem in Nederland (van www.jouwweb.nl)
gecontracteerd. Zowel met de verwijzers als de zorgaanbieders zijn interviews gehouden. Zorgaanbieders hebben ook vragenlijsten ingevuld. Dit geeft een beeld van de wijze waarop de verwijzers en de zorgaanbieders de uitvoering van de jeugdhulp in Haarlemmermeer ervaren. Daarnaast zijn ook vragen uitgezet bij de cliënten om te horen hoe zij de jeugdzorg in Haarlemmermeer ervaren. Schematisch is het zorgsysteem in Nederland opgebouwd als:
Figuur 1 Schematische weergave van het algemene zorgsysteem in Nederland (van www.jouwweb.nl) 9 Op basis van de kennis en ervaring van jb Lorenz bij gemeenten en zorgorganisaties
De ervaOp rinbasis genvanvdeankennis deenzoervaring rgpavan rtjbneLorenz rs bij gemeenten en zorgorganisaties
16
9
Zorgaanbieders Uit de gesprekken met zorgaanbieders komt een aantal algemene bevindingen naar voren met bet 23 Deze bevindingen komen overeen met de resulta tot de uitvoering van het lokale jeugdhulpstelsel. de online ingevulde vragenlijst (zie voor de vragen en resultaten bijlage 7) door 52 aanbieders. Dit
De ervaringen van de zorgpartners Zorgaanbieders Uit de gesprekken met zorgaanbieders komt een aantal algemene bevindingen naar voren met betrekking tot de uitvoering van het lokale jeugdhulpstelsel. Deze bevindingen komen overeen met de resultaten uit de online ingevulde vragenlijst (zie voor de vragen en resultaten bijlage 7) door 52 aanbieders. Dit betreft met name de volgende aspecten. Vertrouwen in de professional Dat vertrouwen een pijler is van het Haarlemmermeers model is voor aanbieders heel herkenbaar. Zij voelen dit vertrouwen duidelijk in hun relatie met de gemeente en zijn daar blij mee. Zij geven aan dat de gemeente niet treedt in de keuzes die een zorgaanbieder maakt als het gaat over de inhoud van de zorg en ondersteuning. Dit vertrouwen wordt in het belang van de jeugdige geacht door de zorgaanbieders. Overleg tussen gemeente en aanbieders De aanbieders geven aan dat ze over het algemeen tevreden zijn over het contact dat ze hebben met de gemeente, meer in het bijzonder de categoriemanager10. Het contact heeft wel te lijden gehad onder personeelswisselingen bij de gemeente waardoor er in sommige perioden niet of nauwelijks contact was. Er is geen structureel gezamenlijk overleg tussen gemeente en zorgaanbieders. De aanbieders geven aan daar wel degelijk behoefte aan te hebben, zowel op beleids- als op uitvoeringsniveau.
Dit zou goed zijn voor de onderlinge transparantie, voor het uitwisselen van ervaringen, voor goede doorverwijzingen en voor de samenwerking. Maatregelen en oplossingen De aanbieders die een contract hebben met de gemeente zijn door middel van een brief geïnformeerd over de zorgen die er bij de gemeente zijn over de kostenstijgingen en tekorten op de jeugdhulp. De gesproken aanbieders geven aan dat de gemeente niet met hen heeft gesproken over de analyses van de oorzaken van deze kostenstijgingen en de mogelijke maatregelen, terwijl de gemeente hier wel gesprekken over heeft georganiseerd in 2019 en 2020. De aanbieders met maatwerkovereenkomsten met de gemeente zijn niet geïnformeerd
10
Dit is de medewerker van de gemeente die het contact met de zorgaanbieders heeft.
24
door de gemeente. Eén aanbieder hoorde pas over het bestaan van de brief van het college tijdens het interview. Alle geïnterviewde aanbieders geven aan dat ze graag zouden meedenken met de gemeente over de oorzaken van de kostenstijging en over mogelijke maatregelen. Dat lijkt onder andere ingegeven te zijn door de goede relatie die ze ervaren met de gemeente. Zorgaanbieders zijn bijvoorbeeld bereid om de data die ze verzamelen voor hun eigen bedrijfsvoering te delen met de gemeente. Ook geven ze aan dat ze hun eigen ervaring en kennis willen bespreken met andere zorgaanbieders. De meeste aanbieders geven aan dat de kwaliteit van de administratie van het Haarlemmermeers model beter kan en de administratieve lasten omlaag kunnen. Het komen tot maatwerkovereenkomsten wordt als voorbeeld van hoge administratieve lasten genoemd. Ook zijn de meeste aanbieders van mening zijn dat de jeugdhulp in Haarlemmermeer efficiënter kan worden uitgevoerd. Een minderheid (15%) heeft het idee dat er geen kostenbesparingen zijn te realiseren. De nieuwe, door het college voorgestelde maatregelen, hebben volgens de aanbieders geen relatie met de uitgangspunten van het Haarlemmermeers model. In de interviews komt naar voren dat zij de gemeente meegeven te waken voor het inzetten van enkel financieel gedreven maatregelen of zelfs een verandering van het model.
Men ziet mogelijkheden voor verbeteringen van het bestaande model. Tot nu toe zijn de aanbieders niet, ondanks dat de gemeente in de vorige aanbestedingsronde aandacht voor innovatie heeft gevraagd, met innovatieve oplossingen voor het zorgproces of beheersing van de kosten gekomen. Tarieven De voorgestelde maatregel van het college om de tarieven niet of zo min mogelijk te indexeren, valt niet goed bij de zorgaanbieders. Overigens blijkt in de praktijk deze maatregel niet altijd te worden doorgevoerd. Een gesprek daarover met de gemeente is mogelijk.
25
Verwijzers Uit de gesprekken met verwijzers komt een aantal algemene bevindingen naar voren met betrekking tot de uitvoering van het lokale jeugdhulpstelsel. Deze bevindingen komen overeen met de resultaten uit de online ingevulde vragenlijst (zie voor de vragen en resultaten bijlage 7) door 28 verwijzers. Dit betreft met name de volgende aspecten. Vertrouwen in de professional Net als bij de aanbieders wordt ook het vertrouwen van de gemeente in de professional bij de verwijzers herkend en erkend. De ervaren vrijheid om hun werk te doen, wordt erg gewaardeerd. Daarover hoeven zij slechts beperkt verantwoording af te leggen. Overleg tussen gemeente en verwijzers Ook de verwijzers geven aan in de basis een goed overleg en een goede relatie te hebben met de gemeente. Zij wijzen echter ook op de vele personeelswisselingen bij de gemeente en dat deze het onderlinge contact bemoeilijken. Er is een structureel overleg tussen gemeente en de verwijzers op het niveau van het management. Dit overleg wordt gewaardeerd door de verwijzers. De verwijzers en aanbieders kennen elkaar. Op beleidsmatig of uitvoerend niveau is er incidenteel of geen overleg tussen verwijzers en de gemeente. Doorverwijzing Voor de meeste verwijzers verloopt het proces van doorverwijzing prima. Wel denken ze dat het efficiënter kan.
Ze geven aan dat bij de keuze voor het vervolg vooral de jeugdige zelf en de ouders een belangrijke rol spelen. Daarbij geven ze overigens aan dat ze overwegend doorverwijzen naar tweedelijns11 zorgaanbieders en niet naar de algemene en/of collectieve voorzieningen. Uit onderstaande figuur blijkt dat de verwijzers aangeven dat ca. 75% van de cliënten worden doorverwezen worden naar de tweedelijns zorg.
De tweedelijnszorg is zorg waar een verwijzing voor nodig is. Dit zijn bijvoorbeeld alle specialisten in het ziekenhuis of de kliniek,
11
revalidatie en psychische hulp.
26
Figuur 2: Doorverwijzen naar…
De ervaringen van jeugdigen (en hun gezin) Om de ervaring van jeugdigen mee te nemen in het onderzoek is een methode gebruikt die zowel vanonderzoek jeugdigen combineert. (en hun gezin) kwalitatiefDealservaringen kwantitatief Deze methode verschilt van de zeer kwantitatieve ervaring van jeugdigen te nemen in het onderzoek is een methode gebruikt die methode Om die de gebruikt wordt voor het mee jaarlijkse cliëntervaringsonderzoek dat de gemeente Haarlemmermeer moet uitvoeren. Via een steekproef van 1300 jeugdigen die gebruik zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek combineert. Deze methode verschilt van hebben de zeer gemaakt van jeugdhulp in 2018,methode 2019 ofdie 2020 zijn brieven verstuurd (bijlage x) waarin zij zijn gevraagd kwantitatieve gebruikt wordt voor het jaarlijkse cliëntervaringsonderzoek dat dehun ervaring of verhaalgemeente te delen via de website www.haarlemmermeervertelt.nl. Op deze website konden de jeugdigen Haarlemmermeer moet uitvoeren. Via een steekproef van 1300 jeugdigen die gebruik of hun ouders/verzorgers (de vertellers) een ervaring delen en dat is 41 keer gedaan, wat redelijk hebben gemaakt van jeugdhulp in 2018, 2019 of 2020 zijn brieven verstuurd (bijlage x) waarin zij betrouwbare data oplevert voor dit soort onderzoek.
Deze ervaring konden ze daarna zelf duiden aan de zijn gevraagd hun ervaring of verhaal te delen via de website www.haarlemmermeervertelt.nl. hand van een aantal vragen welke de kwantitatieve gegevens opleverde. Meer informatie over de deze website konden de jeugdigen of hun ouders/verzorgers (de vertellers) een ervaring methode Op staat in bijlage 8. De resultaten staan in bijlage 6. delen en dat is 41 keer gedaan, wat redelijk betrouwbare data oplevert voor dit soort onderzoek.
Uit dit ervaringsonderzoek komt naar voren dat de vertellers overwegend (ongeveer 70%) positief zijn over Deze ervaring konden ze daarna zelf duiden aan de hand van een aantal vragen welke de hun ervaring met jeugdhulp hetgeen overeenkomt met de informatie uit de Transformeermonitor 2019 en kwantitatieve gegevens opleverde. Meer informatie over de methode staat in bijlage 8. De de gedegen CliëntErvaringsOnderzoeken die jaarlijks door de gemeente zijn gedaan. De emoties die erbij resultaten staan in bijlage 6. genoemd zijn, zijn vooral blij en dankbaar. Ook geven de vertellers aan dat ze bij de zoektocht naar passende hulp hebben ervaren dat de verwijzers vooral kijken maar wat de jeugdige voor zorg nodig heeft Uitnaar dit ervaringsonderzoek komt naar voren dat de vertellers overwegend (ongeveer 70%) en niet ook welke verschillende zorgaanbieders hiervoor beschikbaar zijn. positief zijn over hun ervaring met jeugdhulp hetgeen overeenkomt met de informatie uit de Figuur 3: Woordwolk van woorden in de titel die vertellers aan hun verhaal geven Transformeermonitor 2019 en de gedegen CliëntErvaringsOnderzoeken die jaarlijks door de