20220937770 11. Bijlage 2.2. Administratieprotocol perceel 2

Standaard administratieprotocol Inspanningsgericht Versie 3.1.1

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Wijzigingsbeheer Datum

Versie

Bewerker

Wijzigingen

2019-04-08

1.01

Cor Top

Verplichtend karakter volume verwijderd uit de beschrijving n.a.v. 2.3 release

2019-05-06

1.02

Gerard van Dam

Inleiding: verwijzing naar standaardartikelen verwijderd. Kleine tekstuele aanpassingen.

2019-11-12

1.1

Gerard van Dam

Nieuwe bijlage voor een overzicht van de wijzigingen, BIJLAGE 7 Voor aanpassingen vanaf versie 2.4 iWmo en 2.4 iJw.

Colofon Ketenbureau i-Sociaal Domein Catharijnesingel 55 3511 GD Utrecht Januari 2022 Vragen? Stel ze via ketenbureau@i-sociaaldomein.nl

2 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Inhoudsopgave Standaard administratieprotocol Inspanningsgericht

1 1

1 Inleiding

4

2 Standaard proces

6

2.1

Drie processen

6

2.2 2.3 2.4 2.5

Visuele weergave van het standaard proces Toewijzingsproces Zorgleveringsproces Declaratieproces

7 9 17 19

3 Aanpassingen in de zorgvraag 3.1 Aanpassingen geïnitieerd vanuit de aanbieder 3.2 Aanpassen lopende Toewijzingen, geïnitieerd vanuit de gemeente

23 24 31

4 Onderwerpen 4.1 Met terugwerkende kracht toewijzen 4.2 Woonplaatsbeginsel Jeugdwet 4.3 Abonnementstarief Wmo 4.4 Verhuizing naar een andere gemeente 4.5 Cliënten zonder BSN en cliënten wiens identiteit geheim moeten blijven 4.6 Cliënten met een Wlz indicatie

34 34 35 35 38 39 41

Bijlage 1. Overzicht contactpersonen

42

Bijlage 2. Begrippenlijst

44

Bijlage 3: Overzicht reactietermijnen

48

Bijlage 4: Declaratieproces zorg geleverd voor 1-1-2021

49

Bijlage 5: Berichtenpatronen

51

Bijlage 6. Toewijzingsvarianten inspanningsgericht

52

Bijlage 7. Versienummering en wijzigingen

53

Bijlage 8 Randvoorwaarden en proces bij jeugdige asielzoekers zonder BSN

56

3 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

1 Inleiding Dit administratieprotocol beschrijft het proces van de administratieve en financiële verwerking van zorg voor de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant, verleend binnen de kaders van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en de Jeugdwet met als resultaat het verlagen van vermijdbare administratieve lasten door eenduidigheid en duidelijkheid te bieden. Dit administratieprotocol is voor één doel geschreven: het verlagen van vermijdbare administratieve lasten in het proces van de administratieve en financiële verwerking van zorg voor de inspanningsgerichte uitvoeringsvariant. De beschrijving gaat verder dan de regels die van toepassing zijn voor de iWmo en iJw standaarden. Dit protocol beperkt op enkele onderdelen de mogelijkheid tot diversiteit in de standaarden met als doel administratieve lasten verder terug te dringen. Bovendien gaat het protocol in op de communicatie buiten het berichtenverkeer om. Vaak zijn het deze uitzonderingen die administratieve lasten veroorzaken. Het protocol heeft als uitgangspunt dat conform de landelijke iStandaarden1 wordt gewerkt. Dit protocol gaat uit van de iStandaarden iWmo 3.1 en iJw 3.1 die op 4 april 2022 van kracht worden. Het is mogelijk dat in de loop der tijd inzichten in het administratieve proces wijzigen of dat de landelijke iStandaarden wijzigen.

Als dit het geval is, wordt dit protocol aangepast en worden betrokkenen hierover tijdig geïnformeerd. Hoe het Standaard Administratieprotocol (hierna ook wel afgekort tot SAP) met wijzigingen en de versienummering van de iStandaarden omgaat is beschreven in bijlage 7 (versienummering en wijzigingen). Links naar de website van het Zorginstituut Nederland (de iStandaarden) in dit document, worden gewijzigd wanneer de nieuwe website ‘live’ gaat. Drie uitvoeringsvarianten De gemeenten kunnen kiezen uit drie verschillende werkwijzen bij de inrichting van hun Wmo- en Jw-processen (outputgericht, inspanningsgericht of taakgericht) die ervoor zorgen dat er zo min mogelijk verschil ontstaat in de manier waarop de iStandaarden worden geïnterpreteerd. Deze werkwijze noemen we een uitvoeringsvariant. De uitvoeringsvarianten helpen om structuur aan te brengen in het administratieve proces en leggen een verbinding tussen zorginkoop, zorgadministratie en de iStandaarden. Een gemeente kan verschillende uitvoeringsvarianten per domein gebruiken. Het Administratieprotocol voor de inspanningsgerichte- en outputgerichte uitvoeringsvariant is vastgesteld door de stuurgroep i-Sociaal Domein. Voor de taakgerichte uitvoeringsvariant is een aparte handreiking beschikbaar2.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 1 Zorginstituut Nederland, iStandaarden. Geraadpleegd van https://www.istandaarden.nl/ 2 Standaard administratieprotocollen per uitvoeringsvariant. Geraadpleegd van Wat zijn Standaard administratieprotocollen? · Ketenbureau i-Sociaal

Domein

4 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Uitgangspunten van de uitvoeringsvarianten Inspanningsgericht Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en aanbieder is gemaakt over de levering van een ondersteuningsproduct. Voor ondersteuningsproducten met een inspanningsgerichte uitvoering wordt een tarief per tijdseenheid afgesproken en voor ondersteuningsproducten met de eenheid stuks (inspanning) wordt een tarief per stuk afgesproken. Outputgericht Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en aanbieder is over de te behalen output. De manier waarop deze output wordt behaald, is niet vastgelegd. Taakgericht Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij de gemeente een taak voor een (deel)populatie heeft gegeven aan een aanbieder en deze aanbieder de vrijheid heeft om de invulling van deze taak vorm te geven. In deze variant is er geen sprake van een verantwoording op individueel niveau.

Uitzondering bij de inzet van de Gecertificeerde Instelling (GI) Bij de inzet van een GI in het gedwongen kader dient de gemeente gebruik te maken van het protocol3 ’Gebruik van iJw-berichtenverkeer door gemeenten en Gecertificeerde Instellingen (gedwongen kader)’ dat u hier4 kunt vinden.

Leeswijzer Afspraken tussen gemeenten en aanbieders voor de administratieve afhandeling zijn in dit protocol in drie inhoudelijke hoofdstukken gesplitst. Deze hoofdstukken zijn: 1. Beschrijving van het ‘standaard proces’ voor de Toewijzing, zorgverlening en declaratie. Dit is de ‘happy flow’ die het meest gebruikt zal worden. Paragraaf 2.1 en 2.2 geven vooral uitleg en paragraaf 2.3, 2.4 en 2.5 zijn op werkinstructie-niveau beschreven; 2. Beschrijving van aanpassingen in de zorgvraag. Het komt regelmatig voor dat de zorgbehoefte van een cliënt verandert. Hoe gemeenten en aanbieders lopende Toewijzingen hierop kunnen aanpassen is beschreven in dit hoofdstuk; 3. Hoe om te gaan met specifieke onderwerpen zoals het Woonplaatsbeginsel voor de Jeugdwet of het Abonnementstarief voor de Wmo 2015. Paragrafen die voornamelijk het proces uitleggen hebben het symbool

in de titel.

Het protocol is na een brede consultatie en met intensieve betrokkenheid van vertegenwoordigers van aanbieders, gemeenten, softwareleveranciers en hun adviseurs opgesteld door het Ketenbureau i-Sociaal Domein. Dit administratieprotocol bevat veel begrippen. Veel van die begrippen zijn afkomstig uit de documentatie van de iStandaarden. In dit administratieprotocol zijn enkele begrippen samengevoegd of aangescherpt. Voor de leesbaarheid is op diverse plaatsen een tabel geplaatst met informatie over de relevante begrippen om mogelijke verwarring of onduidelijkheid te voorkomen. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 3 Momenteel (februari 2022) wordt gewerkt aan een Standaard Administratieprotocol voor Gecertificeerde Instellingen (outputgericht). Dit nieuwe

protocol zal t.z.t. als apart hoofdstuk GI’s worden opgenomen in het Stadaard Administratieprotocol Outputgericht. 4 Gebruik van iJw-berichtenverkeer door gemeenten en Gecertificeerde Instellingen (gedwongen kader). Geraadpleegd van gebruik-van-ijw-

berichtenverkeer-door-gemeenten-en-gecertificeerde.pdf (istandaarden.nl)

5 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

2 Standaard proces Dit hoofdstuk beschrijft het standaard proces van beoordelen, toeleiden, leveren en financiering voor de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Het proces start bij de cliënt of gezagsdrager die een aanvraag doet voor ondersteuning (Wmo 2015) of jeugdhulp (Jeugdwet). Afhankelijk hoe het toegangsproces is georganiseerd start de aanvraag bij de aanbieder of gemeente. De aanvraag wordt verwerkt, de gemeente geeft bij een positieve beoordeling de aanbieder een opdracht tot levering. Nadat de aanbieder de opdracht heeft ontvangen is er rechtmatigheid van levering en kan gedeclareerd worden volgens de geldende contractafspraken. In dit SAP zijn de termen Toewijzingsproces, Zorgleveringsproces en Declaratieproces van toepassing. Onderstaande tabel laat de overeenkomsten zien met de procesbegrippen die zijn beschreven in de iStandaarden. Procesbegrippen iStandaarden Proces Beoordelen Proces Toeleiden

SAP

Opmerking

Toewijzingsproces

Proces Leveren

Zorgleveringsproces

Proces Declareren

Declaratieproces

Het beoordelingsproces (van aanvraag tot vaststellen beschikking) en toeleidingsproces (van vastgestelde beschikking tot uitvoerbare opdracht) zoals beschreven in de iStandaarden zijn samengevat in het Toewijzingsproces. Indienen VOW valt ook onder proces Leveren, zie: Informatiemodel iStandaarden Aangezien het SAP alleen het declaratieproces beschrijft en niet in gaat op de uitbetaling is gekozen voor de term Declaratieproces.

Tabel 1: Procesbegrippen Het standaard proces is volgens deze driedeling beschreven. Uitzonderingen op het standaard proces, dat wil zeggen als tussentijds een aanpassing noodzakelijk is tijdens een lopende Toewijzing, komen aan bod in hoofdstuk 3. Welke informatie mag je niet meegeven Bij een aantal berichten kan de verzender een ‘vrij veld’ vullen. Deze commentaarvelden zijn niet geschikt voor het meegeven van persoonsgegevens of zorginhoudelijke informatie. Dit protocol staat dergelijke informatie-uitwisseling niet toe. 2.1 Drie processen Toewijzingsproces De gemeente verstrekt de opdracht tot levering door de aanbieder een Toewijzingsbericht te sturen. Een Toewijzingsbericht bevat voor 1 client altijd alle Toewijzingen voor 1 aanbieder die op of na de aanmaakdatum van het bericht geldig zijn plus alle Toewijzingen die gewijzigd zijn 6 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

ten opzichte van het voorgaande Toewijzingsbericht met eventueel informatie van relaties van de cliënt. Informatie over relaties van de cliënt wordt meestal gebruikt in de Jeugdwet. Vaak gaat het om informatie over de ouder of voogd maar de gemeente kan ook voor andere rollen informatie meegeven via de Toewijzing. Welke dat zijn staat beschreven in de iStandaarden. Deze informatie helpt de aanbieder de Toewijzing efficiënt te verwerken. Zorgleveringsproces Binnen het kader van dit administratieprotocol is het proces van de zorgverlening beperkt tot het afgeven van een Startzorg bericht en een Stopzorg bericht aan de gemeente. Startzorg- en Stopzorg berichten zijn verplicht en geven de gemeente regie op cliëntniveau over de zorglevering. Indienen VOW valt ook onder proces Leveren, zie: Informatiemodel iStandaarden. Berichten in het zorgleveringsproces worden regieberichten genoemd. Er mag geen afhankelijkheid bestaan tussen regieberichten en het declaratieproces. Declaratieproces De scope van het declaratieproces bevat de informatie-uitwisseling die nodig is voor het op de juiste wijze declareren van geleverde zorg. Het betalingsproces, het uitbetalen van de goedgekeurde declaraties, is geen onderdeel van het berichtenverkeer en is niet in dit protocol opgenomen.

2.2 Visuele weergave van het standaard proces Deze paragraaf beschrijft het standaard proces in hoofdlijnen waarbij zoveel mogelijk neutrale termen zijn gebruikt. De visuele weergave heeft als doel de informatie-uitwisseling van het berichtenverkeer in beeld te brengen. De blokken backoffice, beoordeling, zorgverlening en opmaken Toewijzing zijn daarom niet bedoeld als aparte afdelingen/organisatie-eenheden. Het bericht ‘Verzoek om Wijziging’ is geen onderdeel van dit hoofdstuk en komt aan bod in hoofdstuk 3. Een uitgebreide beschrijving van de drie processen is beschreven in paragraaf 2.3 (Toewijzingsproces), 2.4 (Zorgleveringsproces) en 2.5 (Declaratieproces).

7 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Figuur 1 Standaard proces iWmo en iJw in hoofdlijnen Voor de leesbaarheid zijn technische retourberichten niet opgenomen in de visuele weergave die van toepassing zijn in het Toewijzingsproces en het zorgleveringsproces. Het retourbericht is (i.t.t. het antwoordbericht) een ontvangstbevestiging waaraan geen rechten kunnen worden ontleend behalve dat het bericht is ontvangen, gecontroleerd en technisch in orde bevonden.

De cliënt kan via twee paden toegang krijgen tot zorg. Afhankelijk hoe de toegang is georganiseerd en wie de verwijzende partij is verloopt het Toewijzingsproces via de gemeente of de aanbieder. Elk blok op de scheidslijn tussen aanbieder en gemeente is de visualisatie van een elektronisch bericht dat is gedefinieerd in de iStandaarden. Berichten moeten voldoen aan responstijden, zie Deze voor een overzicht. Bij elk ontvangen bericht in het Toewijzingsproces en het zorgleveringsproces hoort een technisch retourbericht dat aangeeft dat het bericht is ontvangen. Het declaratieproces bevat een Declaratie bericht en een Declaratie-antwoordbericht. Deze laatste berichten hebben geen technisch retourbericht.

8 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Elk bericht heeft een specifieke benaming in de iStandaarden. Technisch is er nauwelijks5 verschil tussen een Wmo bericht of een Jw bericht, vandaar dat in dit protocol alleen het nummer wordt gebruikt. Omschrijving van de berichten Zie Deze Verzoek om Toewijzing (VOT) bericht Verzoek om Wijziging (Zie hoofdstuk 3) Antwoordbericht Toewijzingsbericht Startzorg bericht Stopzorg bericht Declaratie bericht Declaratie-antwoord bericht

iStandaarden Wmo 2015 → retour Wmo315 → Wmo316 Wmo317 → Wmo318 Wmo319 → Wmo320 Wmo301 → Wmo302 Wmo305 → Wmo306 Wmo307 → Wmo308 Wmo323 <geen retour> Wmo325 <geen retour>

iStandaarden Jeugdwet → retour Jw315 → Jw316 Jw317 → Jw318 Jw319 → Jw320 Jw30 → Jw302 JW305 → Jw306 Jw307 → Jw308 Jw323 <geen retour> Jw325 <geen retour>

De ruiten met de tekst ‘Toewijzing?’ geven een beslismoment aan. De eerste beoordeling kan een Toewijzing, Afwijzing of Onderzoek opleveren. Informatie over Afwijzing of Onderzoek wordt meegegeven in het Antwoordbericht. Na het onderzoek is een tweede beslismoment dat resulteert in een Toewijzing of Afwijzing. Elektronische berichten ondersteunen het proces echter niet volledig. Er blijven situaties denkbaar waardoor, buiten het berichtenverkeer om, contact/overleg nodig is. Bijvoorbeeld als een ontvangen Toewijzing door de aanbieder afgewezen wordt of moet worden gecorrigeerd. Het geheel van versturen/verwerken van berichten en communicatie buiten het berichtenverkeer om vraagt om procesbewaking. Zie Onderstaande voor contactgegevens en Deze voor de responstijden van de berichten. Het vaststellen en gebruikmaken van een aanspreekpunt voor signalen uit de procesbewaking voorkomt onnodige vertraging.

2.3 Toewijzingsproces In het Toewijzingsproces verstrekt de gemeente de opdracht tot levering door de aanbieder een Toewijzingsbericht te sturen. Voor de Wmo 2015 wordt de cliënt door de gemeente met een Beschikking in kennis gesteld over het besluit dat er sprake is van recht op ondersteuning. Vanuit de Jeugdwet is verzenden van de Beschikking optioneel6 maar is wel altijd opvraagbaar door de jeugdige. Specifiek, aspecifiek en generiek toewijzen In een Toewijzingsbericht is o.a. beschreven welke producten ingezet mogen worden voor de cliënt. Het is ook mogelijk alleen een categorie van producten op te geven. In dat laatste geval wordt gesproken over een aspecifieke Toewijzing. Ook kan gebruik worden gemaakt van de

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5 Er zijn twee kleine verschillen: in JW315 zit het veld GezagsdragerBekend en in WMO315 niet. In de JW319 zit de klasse Woonplaatsbeginsel, in

WMO319 niet. (En natuurlijk kunnen de regels op de berichten wel verschillen tussen de domeinen). 6 VNG. (z.d.). Beschikking of verwijzing. Geraadpleegd op 16 juni 2020, van Beschikking of verwijzing? | VNG

9 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

generieke Toewijzing waarbij de aanbieder noch een productcategorie, noch een productcode maar wel een budget krijgt toegewezen. Specifiek: - Een specifieke Toewijzing bevat een specifiek product dat de aanbieder mag inzetten voor de hulpverlening waar de aanbieder niet van mag afwijken. De aanbieder mag wel van de omvang afwijken. De aanbieder mag alleen niet meer dan de toegewezen omvang declareren. Aspecifiek: - Toewijzing zonder maximaal budget voor een productcategorie; - Toewijzing met maximaal budget voor een productcategorie. Generiek - Toewijzing met maximaal budget zonder productcategorie. Bij een aspecifieke Toewijzing heeft de aanbieder de vrijheid om (in overleg met de cliënt) uit de contractueel toegestane producten binnen de toegewezen productcategorie te kiezen die het beste aansluiten bij de zorgbehoefte van de cliënt. In de loop van de tijd kunnen andere gecontracteerde producten binnen deze categorie worden geleverd, zodat de producten afgestemd blijven met de zorgbehoefte. De aanbieder moet wel op productniveau registreren omdat de uiteindelijke declaratie altijd specifiek is. Zo weet de gemeente achteraf ook welke producten zijn ingezet door de aanbieder. Bij een generieke Toewijzing heeft de aanbieder de vrijheid een product te kiezen binnen de grenzen van het contract.

Declaraties worden specifiek gedeclareerd Budget is alleen van toepassing bij een aspecifieke en generieke Toewijzing, hiermee geeft de gemeente een totaalbedrag aan dat mag worden gedeclareerd binnen die Toewijzing door de aanbieder. Onderstaande tabel laat zien welke variaties er mogelijk zijn bij de Toewijzing. Type Toewijzing7

Categorie Product Budget

Volume Toewijzingseinddatum

frequentie dag

Specifiek voor de eenheid minuut of uur

gevuld

gevuld

leeg

gevuld

Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden

Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden

week maand Totaal binnen geldigheidsduur Toewijzing week

Specifiek voor de eenheid etmaal, dagdeel of stuks (Inspanning)

gevuld

gevuld

leeg

gevuld

Aspecifiek zonder budget

gevuld

leeg

leeg

leeg

Aspecifiek met budget Generieke Toewijzing

gevuld leeg

leeg leeg

gevuld gevuld

leeg leeg

Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden gevuld gevuld

maand Totaal binnen geldigheidsduur Toewijzing leeg leeg leeg

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7 Zie iStandaarden voor de condities van de Toewijzingseinddatum (verplicht bij een frequentie ‘week’). Met de ingebruikname van release 3.1 is de

Einddatum niet langer verplicht bij de frequentie Totaal binnen geldigheidsduur Toewijzing 7. Zie ook de iStandaarden voor de overige velden.

10 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

2.3.1 Toewijzing via de toegang van de gemeente De gemeente beoordeelt bij de toegang welke ondersteuning nodig is en stuurt een Toewijzingsbericht naar de gecontracteerde aanbieder. De aanbieder antwoordt met een technisch retourbericht binnen 3 werkdagen. Indien de aanbieder de opdracht niet kan of wil accepteren, neemt de aanbieder buiten het berichtenverkeer om contact op met de gemeente. Bijvoorbeeld als in de Toewijzing een verkeerd product is opgenomen of een verkeerde start- en/of einddatum. Na afstemming kan een Toewijzingsbericht verzonden worden, waarmee indien mogelijk de toewijzing gewijzigd8 wordt Het wijzigen van een toewijzing is in sommige gevallen mogelijk. In andere gevallen is het afgeven van een nieuwe toewijzing noodzakelijk. Een Toewijzingsbericht bevat voor 1 client altijd alle Toewijzingen voor 1 aanbieder die op of na de aanmaakdatum van het bericht geldig zijn plus alle Toewijzingen die gewijzigd zijn ten opzichte van het voorgaande Toewijzingsbericht met eventueel informatie van relaties9 van de cliënt. (nog) niet gestarte Toegewezen producten Aanbieder en gemeente maken afspraken over Toegewezen producten die niet binnen een bepaalde periode zijn gestart door de aanbieder.

Het Startzorg bericht is verplicht, de gemeente kan niet anders dan aannemen dat de zorglevering nog niet is gestart met inachtneming van de verzendtermijn van het Startzorg bericht (5 werkdagen). Hoe lang die 'bepaalde tijd' moet zijn en wat die afspraken precies inhouden wordt niet in dit protocol beschreven. Belangrijk in deze is dat de cliënt niet uit het zicht raakt. Het is mogelijk dat in het contract is bepaald dat een Toewijzing vervalt als niet binnen de afgesproken periode10 een Startzorg bericht is gestuurd. Procesbewaking Gemeente en aanbieder zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor een ordentelijke procesgang. De aanbieder en gemeente bewaken dat bij elk verzonden Toewijzingsbericht: - binnen 3 werkdagen een retourbericht verstuurd is; - de naleving van de afspraak over lang openstaande Toegewezen producten die nog niet zijn gestart; De aanbieder bewaakt dat: - binnen 5 werkdagen na aanvang van de Zorglevering een Startzorg bericht wordt verstuurd, zie paragraaf 2.4.1. 2.3.2 Toewijzing via de toegang van de aanbieder Deze route is mogelijk vanuit wettelijke, niet-gemeentelijke verwijzer of als er sprake is van een open beschikking van de gemeente.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8 Zie Bedrijfsregel OP033x1, hierin staat opgenomen welke wijzigingen aangebracht mogen worden in een toewijzing. 9 Informatie over relaties van de cliënt wordt meestal gebruikt in de Jeugdwet. Vaak gaat het om informatie over de ouder of voogd maar de

gemeente kan ook voor andere rollen informatie meegeven via de Toewijzing. Welke dat zijn staat beschreven in de iStandaarden. 10 Zo nodig vindt vooraf afstemming plaats tussen aanbieder, cliënt en/of gemeente.

11 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Van een open beschikking is sprake indien de gemeente bij het verstrekken van een beschikking de keuze van de aanbieder overlaat aan de client. Hierbij kan de gemeente de keuze beperken tot een door hen geselecteerde lijst aanbieders.

Als duidelijk is welke ondersteuning/zorg nodig is voor de cliënt stuurt de aanbieder een Verzoek om Toewijzing naar de gemeente. De gemeente beoordeelt, gezien vanuit het berichtenverkeer, het verzoek in maximaal twee stappen en reageert uiteindelijk met een Toewijzing of Afwijzing. Bij een crisissituatie loopt het administratief proces achter en begint de zorgverlening vaak direct na de aanmelding. De gemeente kan een Toewijzingsbericht sturen met terugwerkende kracht. Stap 1: De gemeente bepaalt per aangevraagd product dat: • het product wordt toegewezen (de aanbieder ontvangt een Toewijzingsbericht) of • het product wordt afgewezen (de aanbieder ontvangt een Antwoordbericht met de reden van afwijzing) of • de aanvraag in onderzoek wordt genomen (de aanbieder ontvangt een Antwoordbericht met antwoord 'Aanvraag in onderzoek'. Stap 2: De tweede stap is alleen van toepassing als de gemeente eerst een onderzoek wil doen voordat een besluit genomen wordt. De aanbieder ontvangt in dit geval vanuit stap 1 een Antwoordbericht met de status ‘Aanvraag in onderzoek’.

12 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Grafisch ziet dat er zo uit:

Figuur 2 Verzoek om Toewijzing proces

De berichtenflow is in Bijlage 5 op een andere wijze weergegeven. Het blokje ‘beoordeling’ aan de zijde van de aanbieder is algemeen gekozen. In veel gevallen is dit de intake. Aangezien de term intake de lading niet altijd dekt en de invulling van de intake lokale variëteit kent is gekozen voor een algemene benaming. 2.3.2.1 Versturen van een Verzoek om Toewijzing door de aanbieder De volgende werkwijze ten aanzien van een Verzoek om Toewijzing is van toepassing: - Het indienen van een Verzoek om Toewijzing is verplicht bij een wettelijke, niet-gemeentelijke verwijzer of als er sprake is van een open beschikking van de gemeente;

13 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

-

-

-

Bij een verwijzing door een huisarts, jeugdarts, medisch specialist of Gecertificeerde Instelling moet de aanbieder per Verzoek om Toewijzing in het bezit zijn van een verwijzing, afgegeven door de verwijzer aan de cliënt11; De aanbieder stuurt binnen 5 werkdagen na de beoordeling van de aanvraag van een cliënt een Verzoek om Toewijzing waarin is aangegeven welke zorg/ondersteuning er nodig is; Het veld ‘Toewijzingseinddatum’ wordt gevuld afhankelijk van wat contractueel is afgesproken met de gemeente12 over de duur van een Toewijzing. Volgens de iStandaarden is het vullen van de einddatum verplicht bij de frequentie ‘week’; Overige velden worden conform iStandaarden gevuld. Type Toewijzing*

Categorie Product Budget

Volume Toewijzingseinddatum

frequentie dag

Specifiek voor de eenheid minuut of uur

gevuld

gevuld

leeg

gevuld

Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden

week maand Totaal binnen geldigheidsduur Toewijzing week

Specifiek voor de eenheid etmaal en dagdeel

gevuld

gevuld

leeg

gevuld

Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden

Specifiek voor de eenheid stuks (Inspanning)

gevuld

gevuld

leeg

gevuld

Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden

Aspecifiek zonder budget

gevuld

leeg

leeg

leeg

Aspecifiek met budget

gevuld

leeg

gevuld

leeg

Generieke Toewijzing

Leeg

leeg

gevuld

leeg

Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden Hangt af van contractuele afspraken en iStandaarden

maand Totaal binnen geldigheidsduur Toewijzing week maand Totaal binnen geldigheidsduur Toewijzing leeg leeg leeg

Een Aspecifiek product met/zonder budget of een Generieke Toewijzing aanvragen is mogelijk middels een Verzoek om Toewijzing. Voordat een Verzoek om Toewijzing wordt opgesteld toetst de aanbieder op de volgende aspecten: - Gecontracteerde gemeenten en contract o Is er een contract met de gemeente? o Past het verzoek binnen het contract? o Past het verzoek binnen het budget als er in het contract een budget is afgesproken? - Is het bericht gericht aan de gemeente die financieel verantwoordelijk is? Specifiek voor Jeugdzorg is het Woonplaatsbeginsel13 van toepassing. Indien een gemeente onderzoek doet i.v.m. Woonplaatsbeginstel, wordt binnen 5 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 11 Het type verwijzer wordt in het Verzoek om Toewijzing aangegeven met een code. Dit kan ook code 8 zijn: Rechter, Officier van Justitie,

functionaris Justitiële Jeugdinrichting. 12 Soms wordt de laatste datum vóór de achttiende verjaardag gekozen. De discussie over de wijze waarop standaardisatie kan worden toegepast

loopt. 13 Het Woonplaatsbeginsel is gewijzigd per 01-01-2022 in die zin dat de gemeente waar de jeugdige woonachtig was voorafgaand aan het eerste

verblijf, financieel verantwoordelijk is voor het verblijf.

14 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

-

-

-

werkdagen een Antwoordbericht gestuurd met reden “Aanvraag in onderzoek”. Bij afwijzing op basis van het Woonplaatsbeginsel wordt binnen 14 dagen na ontvangst van het VOT een Antwoordbericht gestuurd met de gemeente die wel financieel verantwoordelijk is voor de jeugdige. Gemeenten stemmen dit onderling af, zodat de verantwoordelijke gemeente niet nogmaals dit onderzoek hoeft te verrichten. Dit alles is onderdeel van de Jeugdwet. Is er sprake van stapeling? Stapelen van zorg is niet toegestaan, behalve in de volgende gevallen: o Gecorrigeerde toewijzingen (waarvan de einddatum gelijk is aan de begindatum en de reden wijziging gelijk is aan 01 bij toewijzingen verstuurd voor april 2022 of gelijk aan 13 voor toewijzingen verstuurd vanaf april 2022), maken geen onderdeel uit van de bepaling of er sprake is van stapeling/overlap. Deze toewijzingen worden niet gezien als actuele toewijzing; o Indien de productcode niet is meegegeven dan geldt deze technische regel op niveau van productcategorie. Indien productcategorie leeg is, dan mag de toewijzing met geen enkel ander toegewezen product overlappen14.

Is er mogelijk sprake van samenloop van producten die in het contract met de gemeente wordt uitgesloten (ook vaak stapelingsmatrix genoemd)? Garantieregeling (indien van toepassing)15 Moet er in het kader van een verwijzing door een Gecertificeerde Instelling nog voldaan worden aan specifieke gemeentelijke eisen om een Verzoek om Toewijzing succesvol in te kunnen dienen? In geval van twijfel wordt, buiten het berichtenverkeer om, contact opgenomen met de gemeente (Onderstaande ).

2.3.2.2 De gemeente ontvangt een Verzoek om Toewijzing De gemeente verstuurt, in overeenstemming met de landelijke standaarden binnen 3 werkdagen een retourbericht (316-bericht) naar de aanbieder als reactie op het Verzoek om Toewijzing. De aanbieder weet dat het Verzoek om Toewijzing is ontvangen. De gemeente voert een eerste beoordeling uit op basis van de volgende aspecten: - Volledigheid van het bericht; - Naam, adres en woonplaatsgegevens; - Gecontracteerde aanbieder en contract: o Heeft de aanbieder een contract? o Past het verzoek binnen het contract? - Is de gemeente waar het Verzoek om Toewijzing aan is gericht, financieel verantwoordelijk? Specifiek voor de Jeugdzorg is de definitie Woonplaatsbeginsel van toepassing; ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 14 Echter voor Producten uit ProductCategorie 11, 12, 13 en 14 (hulpmiddelen) mogen zorgperiodes overlappen, ook op niveau van categorie. Indien

ProductCategorie leeg is, mag deze toewijzing alleen overlappen met toewijzingen met categorie 11, 12, 13 en 14. Het betreft hier Hulpmiddelen); 15 Als na afronding van de hulp, de cliënt zich opnieuw meldt met dezelfde ondersteuningsbehoefte is de aanbieder verplicht zonder kosten de

ondersteuning te leveren totdat het afgesproken resultaat is behaald. De administratieve afhandeling van dit proces is nog geen onderdeel van de iStandaarden.

15 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

-

-

Is er sprake van stapeling? Stapelen van zorg is niet toegestaan, behalve in de volgende gevallen: o Gecorrigeerde toewijzingen (waarvan de einddatum gelijk is aan de begindatum en de reden wijziging gelijk is aan 01 bij toewijzingen, verstuurd voor april 2022 of gelijk aan 13 bij toewijzingen verstuurd vanaf april 2022), maken geen onderdeel uit van de bepaling of er sprake is van stapeling/overlap. Deze toewijzingen worden niet gezien als actuele toewijzing; o Indien de productcode niet is meegegeven dan geldt deze technische regel op niveau van productcategorie. Indien productcategorie leeg is, dan mag de toewijzing met geen enkel ander toegewezen product overlappen. Echter voor Producten uit ProductCategorie 11, 12, 13 en 14 mogen zorgperiodes overlappen, ook op niveau van categorie. Indien ProductCategorie leeg is, mag deze toewijzing alleen overlappen met toewijzingen met categorie 11, 12, 13 en 14.

(Het betreft hier Hulpmiddelen); Zorginhoudelijk akkoord, bijvoorbeeld is er sprake van samenloop van producten die in het contract met de gemeente wordt uitgesloten (ook vaak stapelingsmatrix genoemd)? Toetsing op leeftijd; Garantieregeling (indien van toepassing) 16 Bij een Verzoek om Toewijzing naar aanleiding van een verwijzing door een Gecertificeerde Instelling wordt getoetst volgens het protocol dat tussen het college van de gemeente en de Gecertificeerde Instelling is afgesproken17. Het protocol beschrijft de wijze van overleggen tussen het college van de gemeente en de Gecertificeerde Instelling. Dit betreft bijvoorbeeld de informatiedeling van de bepaling tussen de Gecertificeerde Instelling en de gemeente (Artikel 3.5 Jeugdwet).

Naast de aspecten zoals hierboven genoemd wordt door de gemeente/regio geen aanvullende controle op het Verzoek om Toewijzing uitgevoerd. De doorlooptijd van deze eerste beoordeling mag maximaal 5 werkdagen vergen. Er zijn drie mogelijke uitkomsten per aangevraagd product: 1. Het verzoek is akkoord, de gemeente stuurt een Toewijzingsbericht; 2. Het verzoek is niet akkoord op basis van de uitgevoerde controles, de gemeente stuurt een Antwoordbericht met een afwijzing met de bijbehorende reden. Bij afwijzing op basis van het Woonplaatsbeginsel Jeugdwet geeft de gemeente de financieel verantwoordelijke gemeente mee met het Antwoordbericht dat binnen twee weken moet worden verzonden, en moet de aanbieder bij de juiste gemeente een Verzoek om Toewijzing indienen; 3. De gemeente heeft meer tijd nodig en de aanbieder ontvangt een Antwoordbericht (met antwoord ‘Aanvraag in onderzoek’.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 16 Als na afronding van de hulp, de cliënt zich opnieuw meldt met dezelfde ondersteuningsbehoefte is de aanbieder verplicht zonder kosten de

ondersteuning te leveren totdat het afgesproken resultaat is behaald. De administratieve afhandeling van dit proces is nog geen onderdeel van de iStandaarden. 17 Jeugdwet artikel 3.5. Geraadpleegd van wetten.nl - Regeling - Jeugdwet - BWBR0034925 (overheid.nl)

16 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Onderzoek Bij onderzoek zal de gemeente zo snel mogelijk (maximaal 8 weken de tijd na dagtekening van het Verzoek om Toewijzing bericht) het onderzoek afronden en de aanbieder informeren. De gemeente informeert de aanbieder door het sturen van een Toewijzingsbericht of een Antwoordbericht met de juiste code voor de afwijzing. Afwijkende Toewijzing De Toewijzing is in principe conform het Verzoek om Toewijzing, of wordt afgewezen. Als de gemeente wil afwijken van het Verzoek om Toewijzing neemt de gemeente, buiten het berichtenverkeer om, contact op met de aanbieder. De gemeente stuurt een Antwoordbericht met een afwijzing en de bijbehorende reden. De aanbieder stuurt een nieuw Verzoek om Toewijzing. Administratieve lasten vanuit het perspectief van jeugdzorgaanbieders Er is een relatie tussen het aantal keren versturen van een VOT en administratieve lasten18. Er is dus winst te behalen door: 1) de zorg voor langere periode toe te wijzen 2) de zorg met zo min mogelijk beperkingen toe te wijzen. Naast het op deze manier verkleinen van het aantal Toewijzingen moet uiteraard ook 3) het proces van een Verzoek om Toewijzing en het daadwerkelijk toekennen ervan zo eenvoudig mogelijk gemaakt worden.

2.3.2.3 De aanbieder ontvangt een reactie op het Verzoek om Toewijzing Vanuit de eerste beoordeling zijn drie reacties mogelijk, Toewijzen, onderzoek en afwijzen. Na een eventuele onderzoeksfase kan de gemeente alleen een toewijzing of een afwijzing sturen. Procesbewaking De aanbieder bewaakt: - dat voor elk verzonden Verzoek om Toewijzing tijdig (3 werkdagen) een retourbericht ontvangen is; - dat voor elk aangevraagd product tijdig (5 werkdagen) een Antwoordbericht of Toewijzingsbericht ontvangen is; - dat voor elk Antwoordbericht met als respons ’Aanvraag in onderzoek’ binnen 8 weken een definitief Antwoordbericht met afwijzing of een Toewijzingsbericht ontvangen wordt. De gemeente bewaakt dat: - voor elk ontvangen Verzoek om Toewijzing tijdig (3 werkdagen) een retourbericht verzonden is; - voor elk aangevraagd product tijdig (5 werkdagen) een Antwoordbericht of Toewijzingsbericht verzonden is; - voor elk Antwoordbericht met als respons ’Aanvraag in onderzoek’ binnen 8 weken een definitief Antwoordbericht met afwijzing of een Toewijzingsbericht ontvangen wordt; - de onderzoektijd niet gebruikt zal worden om een Verzoek om Toewijzing op aspecten te controleren die geautomatiseerd verwerkt kunnen worden. 2.4 Zorgleveringsproces Wat betreft het zorgleveringsproces beperkt dit administratieprotocol zich tot de berichten Startzorg en Stopzorg richting de gemeente.

Voor de iWmo geldt dat start- en einddatum in de

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 18 Programma ontregel de zorg. (2019, 12 september). De Paarse Lijnen uit de landelijke schrapdag Jeugd | Publicatie | (Ont)Regel de Zorg (ordz.nl)

17 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

regieberichten overeen dienen te komen met de start- en stopdatum van de daadwerkelijke levering van de toegewezen zorg. Begrip uit de iStandaarden Startbericht, Startzorg (305-bericht). Voor het melden van de start van de levering van Wmo-ondersteuning/Jeugdhulp Stopbericht, Stopzorg (307-bericht). Voor het melden van de stop van de levering van Wmo-ondersteuning/Jeugdhulp

SAP Startzorg bericht Stopzorg bericht

De berichten zijn binnen het kader van het Standaard Administratieprotocol bedoeld om de gemeente inzicht te geven in het daadwerkelijk plaatsvinden van de levering van zorg en ondersteuning. Het gebruik van Startzorg- en Stopzorg-berichten is volgens de iWmo en iJw standaarden verplicht. M.a.w. voor elke Toewijzing die is gestart of gestopt moet de aanbieder een bericht sturen. Gemeenten reageren hierop met de bijbehorende retourberichten. Het retourbericht behorend bij de Startzorg is het 306-bericht en het retourbericht behorend bij het Stopzorg bericht is het 308bericht. Startzorg- en Stopzorg berichten worden gevuld met het Toewijzingsnummer voor de koppeling naar de Toewijzing. Definitie van de Start- en Einddatum is - vanwege de diversiteit - niet beschreven in dit protocol. Aanbieder en gemeente maken onderling afspraken over deze datums. Startzorg- en Stopzorg berichten mogen, conform de iStandaarden niet worden aangemerkt als voorwaarde voor de verwerking van een declaratie. In het contract met de aanbieder kan zijn bepaald dat een Toewijzing vervalt als niet binnen de afgesproken periode een Startzorg is gestuurd. In dat geval stuurt de gemeente een intrekking (Zie 3.2.1).

2.4.1 Werkwijze Startzorg bericht De volgende regels zijn van toepassing bij een Startzorg bericht: 1 De aanbieder verzendt een Startzorg bericht binnen 5 werkdagen na de daadwerkelijke datum waarop de zorglevering gestart is of, indien de ondersteuning met terugwerkende kracht is toegewezen, nadat de ondersteuning reeds was gestart binnen vijf werkdagen na ontvangst van het Toewijzingsbericht. 2 In geval van aspecifiek toewijzen wordt het Startzorg bericht aspecifiek gevuld (zonder productcode). In het geval van een generieke Toewijzing wordt het Startzorg bericht generiek gevuld (zonder productcategorie én zonder productcode). 3 De gemeente verstuurt binnen 3 werkdagen na ontvangst van het Startzorg bericht een passend retourbericht. 4 Bij een Toewijzing is maximaal één Startzorg bericht actueel. Zie hoofdstuk 3.1.2 ‘proces Correcties Startzorg- en Stopzorg berichten’.

18 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

2.4.2 Werkwijze Stopzorg bericht 1. De aanbieder verstuurt binnen 5 werkdagen na het einde van de zorglevering een Stopzorg bericht (307-bericht) met daarin aangegeven de reden van beëindiging, ook als dat gebeurt op de geplande einddatum in de Toewijzing. 2. In geval van aspecifiek toewijzen wordt het Stopzorg bericht aspecifiek gevuld (zonder productcode). In het geval van een generieke Toewijzing wordt het Stopzorg bericht generiek gevuld (zonder productcategorie én zonder productcode). 3. Bij een Stopzorg bericht19 hoort altijd een Startzorg bericht (305 bericht). Zonder Startzorg bericht kan niet gestopt worden. 4. De gemeente verstuurt binnen 3 werkdagen na ontvangst van het stopzorg bericht een passend retourbericht (308-bericht). Voortijdig en tijdelijk stoppen van de zorglevering is beschreven in hoofdstuk 3. Procesbewaking Zowel gemeente als aanbieder bewaken dat de regieberichten verstuurd en ontvangen worden en dat dit tijdig gebeurt.

2.5 Declaratieproces Dit hoofdstuk beschrijft de administratieve regels die gelden voor het declareren van de geleverde zorg. Veranderproces: van oud naar nieuw Het advies20 gebruik te maken van declaratieberichten en maandelijks declareren heeft ertoe geleid dat nieuwe declaratieberichten zijn gedefinieerd in de iStandaarden voor Wmo 2015 en Jeugdwet. Vanaf 1-1-2021 zijn declaratieberichten verplicht bij prestaties geleverd vanaf 1-1-2021. Geleverde zorg Voor 1-1-2021 Vanaf 1-1-2021

Bericht 303D of 303F 323

Antwoordbericht + reactietermijn 304, 20 werkdagen 325, 10 werkdagen

Belangrijk: Alle prestaties geleverd vanaf 1-1-2021 worden gedeclareerd conform dit nieuwe proces. Met de ingebruikname van Release 3.1 van de iStandaarden iWmo en iJw op 04-04-2022 zullen de 303 en 304 berichten niet langer kunnen worden gebruikt! Declaraties betreffende zorg geleverd voor 1-1-2021 kunnen dan dus niet langer via het berichtenverkeer worden ingediend! Deze declaraties dienen in overleg tussen gemeente en zorgaanbieder buiten het berichtenverkeer om gedaan te worden. Uit de aard van deze inspanningsgerichte variant volgt dat de aanbieder alleen werkelijk geleverde zorg declareert. In de volgende paragraaf leest u hoe het declaratieproces verloopt. Deze afspraken gelden op grond van de iStandaarden voor het declaratieproces met 323-berichten.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19 Bij één startbericht kan naast een definitief stopbericht eventueel een voorafgaand tijdelijke stopbericht horen. 20 Zie versie SAP 1.1.x inspannings- en outputgericht.

19 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Het declaratieproces met 303-berichten (voor zorg geleverd voor 1-1-2021) komt vrijwel overeen met het declaratieproces met 323-berichten. Eén belangrijk verschil: technisch gezien kon een gemeente een declaratieregel met 303D-berichten gedeeltelijk goedkeuren. Gedeeltelijk afkeuren van declaratieregels met 323-berichten is niet mogelijk. Papieren factuur Hoewel een (papieren) factuur op grond van de Wet op de omzetbelasting (art. 35a) binnen de contractrelatie een formeel vereiste is naar aanleiding waarvan een betalingsverplichting ontstaat voor de ontvanger, is in de praktijk gebleken dat accountants er wel waarde, maar geen gewicht (meer) aan toekennen. In de situatie waarin het berichtenverkeer tussen de aanbieder en gemeente op orde is, het landelijk controleprotocol en de productieverantwoording wordt gebruikt heeft de papieren factuur geen meerwaarde. De factuur kan in dat geval alleen nog maar administratief belastend zijn. 2.5.1

Werkwijze bij declareren geleverde zorg vanaf 1-1-2021

1. De aanbieder declareert maandelijks, via een 323-bericht. Dit doet de aanbieder uiterlijk op de laatste dag van de opvolgende maand waarin de kosten conform het contract declarabel zijn. 2. De aanbieder declareert in dezelfde eenheid als waarin de ondersteuning is toegewezen met als enige uitzondering als er in uren is toegewezen kan de aanbieder in minuten declareren. Als de toegewezen eenheid uren is en er is een afgesproken minutentarief, dan wordt dit tarief gebruikt in de declaratie. Het is onwenselijk minuten te declareren met een uurtarief omgerekend naar een minutentarief. Wanneer dit toch gebeurt, heeft iStandaarden daarvoor een rekenregel21. 3. Indien er is toegewezen in uren en er wordt gedeclareerd in uren, kan het voorkomen dat de werkelijk geleverde zorg niet uit hele uren (60 minuten) bestaat. In dat geval wordt het Volume rekenkundig afgerond (< 30 minuten → omlaag, >=30 minuten → omhoog), met een minimaal Volume van 1 uur22. 4. Voor het declareren wordt altijd een specifiek product meegegeven. 5. De aanbieder declareert in batches per maand per gemeente. 6. Elk declaratiebericht bevat een declaratienummer dat uniek is per declaratiebericht en wettelijk domein (Wmo 2015 of Jeugdwet) voor de aanbieder. 7. De aanbieder declareert uitsluitend de zorg die is geleverd conform afspraken in het geldende contract. 8.

De aanbieder houdt rekening met de afspraken die gemaakt zijn over het declareren gedurende afwezigheid van de cliënt. 9. De declaratiemethode die gebruikt wordt is ’Som over Declaratieperiode’. Dat betekent dat alle geleverde zorg die hoort bij een Toewijzing per specifiek product

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21 iStandaarden invulinstructie IV081, Informatiemodel iStandaarden 22 Zie voorbeelden en afrondingsregels in IV079: Informatiemodel iStandaarden Hoe moet het volume in de declaratie gevuld worden wanneer de

eenheid in de prestatie uren is en de geleverde prestatie niet uit volledige uren bestaat?

20 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

wordt gesommeerd over de te declareren maand. Afrondingen bij berekeningen vinden altijd op het eind van de totale berekening plaats23. 10. Bij maandelijkse declaratie van ondersteuning waarvan de Toewijzing is afgegeven per week of per maand kan er sprake zijn van een ‘gebroken periode’. In de iStandaarden is uitgewerkt hoe er gedeclareerd moet worden als er sprake is van een ‘gebroken periode’.

2.5.2 Werkwijze Declaratie-antwoord bericht bij geleverde zorg vanaf 1-1-2021 1. De gemeente verstuurt, volgens de iStandaarden, binnen 10 werkdagen een Declaratieantwoord bericht type 325 waarin is aangegeven: o o o o 2.

3.

Het declaratie identificatienummer van de aanbieder; Het totaal ingediende bedrag; Het totaal toegekende bedrag; Eventueel afgekeurde declaratieregels met de reden van afkeuring.

De gemeente keurt een declaratieregel alleen 100% goed of 100% af24. Het DeclaratieAntwoordbericht bevat de afgekeurde regels, het totaalbedrag van de ingediende regels en het totaalbedrag van de goedgekeurde regels. De gemeente betaalt goedgekeurde declaratieregels binnen 30 dagen na dagtekening van het Declaratiebericht.

2.5.3 Werkwijze correcties op declaraties bij geleverde zorg vanaf 1-1-2021 1 De aanbieder dient correcties op afgekeurde declaratieregels in, in dezelfde of direct opvolgende declaratieperiode door gecorrigeerde declaratieregels in te dienen. Het crediteren van afgekeurde declaratieregels is niet aan de orde. 2

De aanbieder dient correcties op goedgekeurde declaratieregels25 zo snel mogelijk in, doch uiterlijk 2 maanden na goedkeuring.

3

Correcties op eerder ingestuurde en goedgekeurde26 declaratieregels, worden eerst gecrediteerd (met gelijke kenmerken en inhoud als de oorspronkelijke regel), waarbij in hetzelfde declaratiebericht ook een nieuwe gecorrigeerde declaratieregel (indien nodig) kan worden opgenomen. Een goedgekeurde declaratieregel als credit aanbieden heeft de volgende kenmerken: o Gelijke inhoud als de goedgekeurde declaratieregel waarbij o de declaratieregel als Credit is aangemerkt en o een nieuw Referentienummer en o het VorigReferentieNummer wordt gevuld met het ReferentieNummer van de goedgekeurde declaratieregel.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23 IV081: Hoe moet het ProductTarief gevuld worden? 24 In release 3.0 kon een declaratieregel ook gedeeltelijk worden afgekeurd. 25 Zie IV091 over omgaan met debet en creditregels. 26 Het is belangrijk om te wachten met het insturen correcties tot het inhoudelijke antwoord op de declaratieregel is ontvangen. Dit voorkomt dat de

correctie als negatieve boeking wordt verwerkt.

21 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

2.5.4

Werkwijze declaraties bij flexibele zorglevering

In de praktijk is gebleken dat er, in de release 3.0, declaratieproblemen ontstaan wanneer bij een toewijzing van x-uren per week de aanbieder, in overleg met de cliënt, de zorg tweewekelijks levert. Bij maandelijkse declaratie en meer weken dan 4 in 1 maand, is het geleverde volume groter dan toegestaan en worden de declaratieberichten afgekeurd. Als ‘bypass’ is aanbevolen: toewijzing met frequentie totaal binnen geldigheidsduur toewijzing voor kortere tijd (bijvoorbeeld 2 jaar) af te geven met daarin het totale volume voor de loopduur van de toewijzing. Na onderzoek (enquête) is gekozen voor een, eveneens tijdelijke27, aanpassing binnen de iStandaarden: Voor productcategorie 01 (Hulp bij het huishouden) is in release 3.1 de controle op het volume in de prestatie bij toewijzingen met frequentie per week aangepast, zodat er 6 weken kunnen worden gedeclareerd. De controle op het totaal gedeclareerd volume binnen de toewijzing blijft bestaan28.

2.5.5 Werkwijze declareren bij geleverde zorg voor 1-1-2021 Declareren van geleverde zorg uitgevoerd voor 1-1-2021 is beschreven in Bijlage 4. Deze werkwijze staat nog in dit SAP omdat het SAP eerder wordt gepubliceerd dan de uitfasering van het 303/304-bericht per 4 april 2022.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 27 In het referentieproces voor de release 2024 zal een meer definitieve oplossing worden besproken.

28

Deze oplossing werkt alleen bij de frequentie per week. Dit betekent dat (voorlopig) bij een 2-wekelijkse zorglevering de frequentie per maand niet kan worden gebruikt.

22 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

3 Aanpassingen in de zorgvraag Tijdens het leveren van zorg kunnen er verschillende situaties optreden die vragen om wijzigingen in de administratie. Het kan voorkomen dat een Toewijzing niet meer passend is bij de zorg die nodig is, of dat de zorg eerder afgerond is dan in eerste instantie ingeschat, er zijn aanpassingen in de verwijzing die een andere zorg vragen etc. Welke stappen moeten worden genomen in welke situatie beschrijven wij hieronder. Aanpassingen kunnen zowel door de aanbieder als door de gemeenten geïnitieerd worden. Algemene procesaandachtspunten Algemene aandachtspunten voor zowel de aanbieder als gemeente bij de procesinrichting: 1 Voor alle aanpassingen geldt dat een aanbieder of gemeente vooraf moet verifiëren dat deze niet zullen leiden tot onrechtmatigheid ten aanzien van de declaraties en andere bedrijfsregels; 2 Alle aanpassingen moeten tijdig worden aangevraagd zodat er geen periodes met onrechtmatige zorg ontstaan; 3 Een eventuele Verzoek om Wijziging (VOW) kan een gemeente alleen in zijn geheel beoordelen, dus inclusief de Toewijzingen van de aanbieder die ongewijzigd blijven; 4 Een gemeente kan een VOW in onderzoek nemen, maar streeft naar zo spoedig mogelijke afhandeling. In principe hoeft een gemeente een aanvraag alleen in onderzoek te nemen als er zorginhoudelijke vragen zijn die niet binnen 5 werkdagen beantwoord kunnen worden.

Uiteindelijk ontvangt de aanbieder óf een Toewijzingsbericht met alle Toewijzingen uit het VOW óf een Antwoordbericht met afwijzing van het VOW; 5 De gemeente mag alleen na overleg met de aanbieder afwijken van de gewenste ingangsdatum in het VOW, voor het overige wordt het VOW of in zijn geheel toegekend óf in zijn geheel afgewezen; 6 Wanneer gedurende het VOW-proces iets gebeurt dat het proces doet afbreken, zoals een crisissituatie of een overlijden, terwijl het proces nog niet is afgerond, wordt dit buiten het berichtenverkeer om afgestemd. In dit hoofdstuk worden de volgende berichten benoemd: Omschrijving van de berichten iStandaarden Zie Deze Wmo 2015 → retour Verzoek om Toewijzing (VOT) bericht Wmo315 → Wmo316 Verzoek om Wijziging Wmo317 → Wmo318 Antwoordbericht Wmo319 → Wmo320 Toewijzingsbericht Wmo301 → Wmo302 Startzorg bericht Wmo305 → Wmo306 Stopzorg bericht Wmo307 → Wmo308

23 / 58

iStandaarden Jeugdwet → Jw315 → Jw317 → Jw319 → Jw301 → JW305 → Jw307 →

retour Jw316 Jw318 Jw320 Jw302 Jw306 Jw308

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

3.1 Aanpassingen geïnitieerd vanuit de aanbieder Aanpassingen kunnen op diverse manieren door de aanbieder geïnitieerd worden en zijn afhankelijk van de situatie. Er zijn 12 situaties (Usecases) geïdentificeerd voor 7 verschillende procesbeschrijvingen:

Use Situatie case Ik wil als aanbieder

Proces Voorwaarden Dat kan bij:

Proces (met link)

1

Pauzeren en later herstarten

alle Toewijzingen

Tijdelijke stop

2

Corrigeren Startzorg of Stopzorg berichten

alle Toewijzingen

Correctie Startzorg en Stopzorg berichten.

3

Eerder dan gepland de zorg stoppen

alle Toewijzingen

Voortijdige definitieve stop

4

Aanpassingen n.a.v. een nieuwe verwijzing of open beschikking

alle Toewijzingen

Aanpassing n.a.v. verwijzing

5

De einddatum Toewijzing verkorten alle Toewijzingen of verlengen

Aanpassing lopende Toewijzing

6

De ingangsdatum van de Toewijzing alle Toewijzingen aanpassen

Aanpassing lopende Toewijzing

7

Volume aanpassen

Aanpassing lopende Toewijzing

8

Budget wijzigen

9

Product(categorie) aanpassen

10

Overige wijzigingen Volume

specifieke Toewijzing en frequentie ’Totaal binnen geldigheidsduur Toewijzing’ aspecifieke Toewijzing met maximaal budget of generieke Toewijzing specifieke Toewijzing en aspecifieke Toewijzing frequentie Dag/week/maand en specifieke Toewijzing

11

Frequentie of eenheid wijzigen

specifieke Toewijzing en aspecifieke Toewijzing

Overige verzoeken voor aanpassen lopende Toewijzing

12

Extra product(categorie)

specifieke Toewijzing en aspecifieke Toewijzing

Toevoegen aan lopende Toewijzing

Aanpassing lopende Toewijzing

Overige verzoeken voor aanpassen lopende Toewijzing Overige verzoeken voor aanpassen lopende Toewijzing

Tabel 1: Usecases

In het bovenstaande overzicht staan zeven verschillende processen: • Proces Tijdelijke Stop (Usecase 1) • Proces Correcties Startzorg- en Stopzorg berichten(Usecase 2) • Proces voortijdige definitieve stop (Usecase 3) • Proces aanpassingen n.a.v. een nieuwe verwijzing (Usecase 4) • Proces aanpassen lopende (Usecase 5 t/m 8) • Proces overige verzoeken voor aanpassen lopende (Usecase 9 t/m 11) • Toevoegen aan lopende (Usecase 12) Usecase 5 t/m 12 maakt gebruik van een ‘Verzoek om Wijziging’ bericht (VOW bericht) en kan gebruikt worden als de aanleiding niet een nieuwe verwijzing is of een open beschikking. Met een 24 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

VOW bericht kan de aanbieder, vanuit een lopende Toewijzing, een gewijzigde zorgvraag doorgeven. Het verzoek wordt tijdig gestuurd: de gewenste begindatum van wijzigingen moet in de toekomst liggen. De aanbieder plaatst in het VOW bericht de complete gewenste situatie: a) Alle Toewijzingen die ongewijzigd blijven; b) Alle Toewijzingen die de aanbieder wil wijzigen met ingangsdatum van de wijziging; c) Alle nieuwe Toewijzingen met de gewenste ingangsdatum.

De werking van het VOW bericht is beschreven in paragraaf 3.1.8. Als de aanleiding een nieuwe verwijzing is of open beschikking moet de aanbieder gebruik maken van een VOT, zie paragraaf 2.3.2 . 3.1.1

Proces Tijdelijke Stop

Ik wil als aanbieder

Proces Voorwaarden

Pauzeren en later herstarten

Kan bij alle Toewijzingen

Levering (het verlenen van zorg) kan tussentijds tijdelijk stoppen, bijvoorbeeld voor een cliënt met een klinische opname waardoor huishoudelijke hulp een tijdlang niet nodig is. Dit wordt kenbaar gemaakt door het versturen van een Stopzorg bericht met als reden ‘Levering is tijdelijk beëindigd’. Zodra de ondersteuning weer start stuurt de aanbieder opnieuw een Startzorg bericht en daaropvolgend – wanneer de ondersteuning definitief gestopt is – een Stopzorg bericht. De gemeente stuurt geen nieuw Toewijzingsbericht tenzij in het contract is bepaald dat een Toewijzing vervalt als niet binnen de afgesproken periode een Startzorg is gestuurd.

Berichten flow → ZA 307 GEM 3.1.2

305 308

306

Proces Correcties Startzorg- en Stopzorg berichten

Ik wil als aanbieder

Proces Voorwaarden

Corrigeren Startzorg of Stopzorg berichten

Kan bij alle Toewijzingen

Soms is het nodig om Startzorg- of Stopzorg berichten te corrigeren. De standaard schrijft voor dat bij elke Toewijzing één Startzorg bericht actueel kan zijn én dat de aanbieder alleen een Startzorg bericht mag sturen als er géén actueel Startzorg bericht is bij die betreffende Toewijzing. Een Startzorg bericht is actueel zolang er geen Stopzorg bericht is ontvangen. Het is wel mogelijk twee Stopzorg berichten achter elkaar te sturen. Bijvoorbeeld als een tijdelijke stop overgaat naar een definitieve stop. De aanbieder hoeft in dit geval niet het Stopzorg bericht te corrigeren en kan volstaan met het sturen van een definitieve stop. Een situatie waarin een Stopzorg bericht gecorrigeerd moet worden is als de aanbieder een Stopzorg bericht heeft verzonden terwijl dit niet had moeten gebeuren. Voorbeeld corrigeren Startzorg bericht: verkeerde Begindatum meegegeven

25 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

-

De aanbieder trekt de Startzorg in door opnieuw het Startzorg bericht te sturen met de originele inhoud en de status aanlevering ‘Verwijderen aanlevering’; De aanbieder ontvangt van de gemeente het retourbericht; De aanbieder stuurt een Startzorg bericht met de juiste Begindatum; De gemeente stuurt een retourbericht.

Berichten flow correctie van een Startzorg bericht→ ZA 305 305 (met de juiste Begindatum) (Status = ’verwijderen aanlevering’) (Status = ‘eerste aanlevering’) GEM 306 306 Voorbeeld corrigeren Stopzorg bericht: verwijderen eerder gestuurd Stopzorg bericht Als een tijdelijke stop overgaat naar een definitieve stop is het niet nodig de tijdelijke stop te corrigeren. Het versturen van een definitieve stop door de aanbieder is voldoende. Een situatie waarin een Stopzorg bericht gecorrigeerd moet worden is als de aanbieder een Stopzorg bericht heeft verzonden terwijl dit niet had moeten gebeuren. Zolang de einddatum van de Toewijzing niet is verstreken kan de aanbieder het verzonden Stopzorg bericht ‘verwijderen’. De gemeente kan immers na het ontvangen van een definitief Stopzorg bericht een nieuwe Toewijzing sturen met een aangepaste einddatum. -

De aanbieder trekt de tijdelijke Stopzorg in door opnieuw het Stopzorg bericht te sturen met de status aanlevering ‘Verwijderen aanlevering’; De aanbieder ontvangt van de gemeente het retourbericht.

Berichten flow correctie van een Stopzorg bericht→ ZA

307 (Status = ’verwijderen aanlevering’)

GEM 3.1.3

308 Proces voortijdige definitieve stop

Ik wil als aanbieder

Proces Voorwaarden

Eerder dan gepland de zorg stoppen

Kan bij alle Toewijzingen

Dit proces is van toepassing als de zorglevering definitief is gestopt. De aanbieder maakt dit kenbaar bij de gemeente door een Stopzorg bericht te sturen naar de gemeente met een passende stopreden, zie paragraaf 2.4.2. De gemeente kan een nieuw Toewijzingsbericht sturen met een aangepaste einddatum, zie paragraaf 3.2.2. Na verzending van het Stopzorg bericht blijft de Toewijzing rechtmatig tot de einddatum van de Toewijzing. Zolang de einddatum van de Toewijzing niet is verstreken kan de aanbieder een Startzorg bericht sturen als blijkt dat de zorglevering door moet gaan.

26 / 58

Standaard administratieprotocol, inspanningsgericht, versie 3.1.1

Berichten flow ➔ ZA 307 GEM 3.1.4

308

Proces aanpassingen n.a.v. een nieuwe verwijzing of open beschikking

Ik wil als aanbieder

Proces Voorwaarden

Aanpassingen n.a.v. een verwijzing of open beschikking

Kan bij alle Toewijzingen

Dit proces is alleen van toepassing als de aanleiding een nieuwe verwijzing is of als de cliënt met een open beschikking zich meldt bij de aanbieder. De aanbieder bepaalt of er sprake is van: Een additioneel product voor de cliënt: In dit geval wordt een VOT ingediend zoals beschreven in paragraaf 2.3.2 ‘Toewijzing via de toegang van de aanbieder’ En/of substitutie van een product: - In dit geval wordt een VOT ingediend zoals beschreven in paragraaf 2.3.2 ‘Toewijzing via de toegang van de aanbieder’ voor het nieuwe product; - Nadat de gemeente, niet met terugwerkende kracht, het nieuwe product heeft toegewezen via een Toewijzingsbericht stuurt de aanbieder een Stopzorg bericht voor het te beëindigen product en een Startzorg bericht voor het nieuwe product. En/of beëindiging van een product: - In dit geval stuurt de aanbieder een Stopzorg bericht om aan te geven dat de levering definitief is gestopt. Bij deze aanpassingen toetst de aanbieder vooraf en de gemeente na ontvangst op de kaders die genoemd zijn in paragraaf 2.3.2 ‘Toewijzing via de toegang van de aanbieder’.