2017024286 5. Bijlage 4 bibob formulier okt 2016

Wet Bibob en Vastgoedtransactie

Dit formulier is onderdeel van de integriteitstoets o.b.v. de Beleidslijn gemeente Haarlem voor vastgoedtransacties in het kader van de Wet Bibob, met de Gemeente Haarlem als een private partij.. De vragen gaan over de contractspartij, financiering, zakenpartners en zijn gericht op de vastgoedtransactie. De Gemeente Haarlem streeft ernaar dat alleen vastgoedtransacties worden gesloten met bonafide (rechts)personen. Het ingevulde formulier en de nodige documenten levert u in bij de gemeentelijke afdeling die uw vastgoedtransactie behandelt. Meer informatie over Bibob vindt u op www.haarlem.nl, Dit formulier is in overeenstemming met de Ministeriële Regeling inzake Bibob-formulieren, d.d. 24 juni 2013, nr. 398136.

1. Algemeen

A.

Wat is de locatie/ het adres waar de vastgoedtransactie op ziet?

B.

Om welke soort vastgoedtransactie gaat?

o o o

Koop vastgoedobject Verhuur van vastgoedobject Vestigingen zakelijk recht

o o o

Verkoop vastgoedobject Erfpacht (wijziging erfpachtrecht) Optieovereenkomst

o Huur vastgoedobject/grond o Huur (indeplaatsstelling) o Gebruik vastgoedobject o Overig

2. Contractspartij vastgoedtransactie Wordt de vastgoedtransactie gesloten als natuurlijk persoon of als rechtspersoon?

o o o

Als natuurlijk persoon (ga naar vraag 3)

Als rechtspersoon (ga direct naar vraag 4) CV/VOF (ga direct naar vraag 4)

3. Gegevens contractspartij (natuurlijk persoon) Achternaam Voornamen Geboortedatum Adres Burgerservicenummer (BSN) Telefoonnummer E-mail

4. Gegevens contractspartij (bedrijf/rechtspersoon)

o o o o o

Eenmanszaak Vennootschap onder firma (VOF) Commanditaire vennootschap (CV) Coöperatie Buitenlandse rechtspersoon

o o o

Voeg een organogram bij Overleg de balansen en de winst- en verliesrekeningen van het meest recente boekjaar Overleg het aandeelhoudersregister en (indien van toepassing) het aandeelhoudersregister van de moedermaatschappij

Ondernemingsvorm:

o o o o o o

BV NV Vereniging Stichting Onderlinge waarborgmaatschappij Anders, namelijk:

Statutaire naam en statutaire vestigingsplaats (zoals op akte van oprichting) Handelsnamen KvK – nummer Telefoonnummer

E-mail

LET OP!

1

A.

Heeft u in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de Gemeente Haarlem ingeleverd

5. Informatie herhaalde bibobscreening

o o

Nee, ga direct naar vraag 6 Ja

Datum

Adres vastgoedtransactie/ adres vergunning Soort vergunning/kenmerk vergunning/datum beschikking/vastgoedtransactie B.

Zijn de bestuurders en/of aandeelhouders van de onderneming van de contractspartij in de afgelopen twaalf maanden gewijzigd? 6.

o o

Nee, ga direct naar vraag 7 Ja (ga naar vraag 6)

o o

Nee Ja, namelijk:

Is of waren de contractspartij en de bestuurders in de afgelopen vijf jaar: § veroordeeld § een schikking aangegaan met het Openbaar Ministerie § anderszins als verdachte aangemerkt § of is er een (gemeentelijke) 1. naam: bestuurlijke/fiscale boete opgelegd 2. naam: § of is er een (gemeentelijk) 3. naam: handhavingsbesluit opgelegd (last onder dwangsom, etc. )?

Gegevens betrokkenen bij de contractspartij

datum:

strafbaar feit

datum:

strafbaar feit:

datum:

strafbaar feit:

7. Betrokkenheid bij andere ondernemingen

o o

Nee Ja, namelijk:

1. naam betrokkene:

onderneming:

Is of zijn de contractspartij en de 2. naam betrokkene: overige betrokkenen bij uw onderneming in de afgelopen vijf 3. naam betrokkene: jaar betrokken (geweest) bij andere Nederlandse en/of buitenlandse ondernemingen? 4. naam betrokkene:

onderneming: onderneming: onderneming:

5. naam betrokkene:

onderneming::

8. Financiering van de vastgoedtransactie Geef aan hoe de vastgoedtransactie gefinancierd wordt:

Bedrag financiering de vastgoedtransactie (totaal): €

Huursom €

per

1. Eigen vermogen Eigen vermogen:€

Percentage:

%

Geef concreet aan hoe dit vermogen is verkregen

o

Voeg bewijsstuk toe

o

Niet van toepassing indien u geld van de gemeente Haarlem ontvangt

2

2. Financiering uit vreemd vermogen: 1. naam financier:

bedrag:

2. naam financier:

bedrag:

3. naam financier:

bedrag:

4. naam financier:

bedrag:

9. Gebruik van het vastgoed A: Wordt het vastgoedobject o Nee gekocht door een belegger of o Ja, namelijk: een eindgebruiker? o n.v.t.

B:Wat is de hoogte van de belegging?

€

C:Wie is de eind/ hoofdgebruiker? Toelichting verplicht (ook indien onbekend)

10. Overige vastgoedtransacties en/of besluiten A: Heeft u bij een gemeente in de afgelopen vijf jaar een vastgoedtransactie afgesloten?

o o

Nee Ja, namelijk:

B:Is er een vergunning voor een onderneming in het kader o Nee van de Wet milieubeheer, voor o Ja, namelijk (adres): de horeca-, prostitutie- en/of speelautomatenhallenbranche en of bouwactiviteiten aan de bestuurders, aandeelhouders 1. gemeente: of vennoten van de 2. gemeente onderneming geweigerd of ingetrokken? 3. gemeente

C: Heeft een gemeente in de afgelopen vijf jaar een door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming of een pand die in eigendom is van de onderneming of bestuurders of aandeelhouders van de onderneming op last van de Burgemeester gesloten?

o o

naam onderneming: naam onderneming naam onderneming

Nee Ja, namelijk:

1. gemeente:

naam onderneming:

2. gemeente:

naam onderneming:

3. gemeente:

naam onderneming:

3

11. Ondertekening contractspartij / gemachtigde Met ondertekening verklaar ik bovenstaand formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Naam Datum

Handtekening Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Levert u dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.

NB 1 U moet het Bibob-formulier volledig ingevuld inleveren of opsturen. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, heeft dat gevolgen voor uw voorgenomen transactie. De gemeente Haarlem heeft contractsvrijheid. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk niet- verstrekken van informatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). De gemeente kan de vastgoedtransactie niet aangaan (artikel 9 lid 3 sub c wet Bibob) NB 2: De gemeente Haarlem kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen. Oktober 2016

NB 3: Bij een vastgoedtransactie met meerdere contractspartijen apart Bibob-formulier invullen LET OP ! Heeft u alle bijlagen meegestuurd

4