Bijlage 6 - Aanvraagformulier Studio040
Tekst van het document
Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1. Vul de onderstaande tabel in
Gegevens aanvrager Statutaire naam
Stichting Omroep Eindhoven e.o.
Station-call (handelsnaam)
Studio040
Correspondentieadres
Stadhuisplein 3 5611 EM
Studioadres
Stadhuisplein 3 5611 EM
Telefoonnummer
040-7505500
E-mailadres
directie@studio040.nl
Website
www.studio040.nl
Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam
Mike Weerts
Aanhef
Dhr
Functie
Directeur
E-mailadres
mike.weerts@studio040.nl
Telefoonnummer
+31652346535
2. Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n)
☐ Nieuwe aanvraag X Hernieuwde aanvraag
Eindhoven, Waalre en Geldrop - Mierlo
☐ Aanvraag gebiedsuitbreiding ☐ Aanvraag na een gemeentelijke herindeling ☐ Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie
3. Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden
X Televisie X Radio X Internet
☐ Anders:
4. Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website
Verplicht in te dienen: X Notarieel vastgestelde statuten X Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): X Beleidsplan X Uittreksel van Kamer van Koophandel X Redactiestatuten ☐ Huishoudelijk reglement X (Samenwerkings)overeenkomsten
X Anders: Toelichting PBO
5. Ondertekening aanvraagformulier
Datum
15-5-2023
Naam voorzitter omroep
Mike Weerts
Handtekening voorzitter omroep
Bijlage A – Overzicht programmabeleidbepalend orgaan (pbo) Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter pbo Voor- en achternaam
Jacqueline van Erp
Woonplaats Functie
RBOB De Kempen
E-mailadres
j.vanerp@rbobdekempen.nl
Telefoonnummer
06-53775808
Pbo-leden Naam stroming
Onderwijs
Voor- en achternaam
Jacqueline van Erp
Woonplaats E-mailadres
j.vanerp@rbobdekempen.nl
Naam organisatie
RBOB De Kempen
Vestigingsplaats organisatie
Waalre / Veldhoven
Functie binnen organisatie
Bestuurder
Naam stroming
Zorg
Voor- en achternaam
Karin Wagt
Woonplaats E-mailadres
kwagt@kpnplanet.nl
Naam organisatie
PoZoB
Vestigingsplaats organisatie
Regio Eindhoven (Veldhoven)
Functie binnen organisatie
Bestuurssecretaris
Naam stroming
Maatschappelijk / Cultuur
Voor- en achternaam
Luc Pruijn
Woonplaats E-mailadres
l.pruijn@bibliotheekdommeldal.nl
Naam organisatie
Bibliotheek Dommeldal
Vestigingsplaats organisatie
Geldrop
Functie binnen organisatie
Directeur
Naam stroming
Religieus
Voor- en achternaam
René Wilmink
Woonplaats E-mailadres
r.wilminkpr@gmail.com
Naam organisatie
Parochie Eindhoven-Zuid
Vestigingsplaats organisatie
Eindhoven
Functie binnen organisatie
Deken
Naam stroming
Maatschappelijk / Zorg
Voor- en achternaam
Ronald van Litsenburg
Woonplaats E-mailadres
ronald.vanlitsenburg@levgroep.nl
Naam organisatie
LEVgroep
Vestigingsplaats organisatie
Geldrop
Functie binnen organisatie
Manager
Naam stroming
Minderheden / Maatschappelijk
Voor- en achternaam
Ayhan Eren
Woonplaats E-mailadres
eren040@outlook.com
Naam organisatie
Bewonersplatform Eindhoven-Noord
Vestigingsplaats organisatie
Eindhoven
Functie binnen organisatie
Vrijwilliger
Naam stroming
Religieus
Voor- en achternaam
Henry van Leuken
Woonplaats E-mailadres
h.vanleuken3@upcmail.nl
Naam organisatie
Sint Nicasiusparochie
Vestigingsplaats organisatie
Geldrop
Functie binnen organisatie
Diaken
Naam stroming
Onderwijs / Minderheden
Voor- en achternaam
Ton Ditewig
Woonplaats E-mailadres
ton@coceindhoven.nl
Naam organisatie
COC Eindhoven / Fontys Hogescholen
Vestigingsplaats organisatie
Eindhoven
Functie binnen organisatie
oud-voorzitter COC regio Eindhoven / docent
Naam stroming
Bedrijfsleven / MKB
Voor- en achternaam
Gerrit Schipper
Woonplaats E-mailadres
gerritschipper@hotmail.com
Naam organisatie
Slim Vermogensbeheer
Vestigingsplaats organisatie
Waalre
Functie binnen organisatie
Businesscoach
Naam stroming Voor- en achternaam Woonplaats E-mailadres Naam organisatie Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Verklaring onverenigbare nevenfuncties X Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen nevenfunctie hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze website.
Ondertekening overzicht pbo
Datum
15-5-2023
Naam voorzitter omroep
Mike Weerts
Handtekening voorzitter omroep