Bijlage 1.1 Aanvraagformulier-aanwijzing-lokaal 1034288 1038369 (Geanonimiseerd)
Tekst van het document
4 A
Commissariaat
Kk P /
de Media
voor
Aanvraagformulier 1.
lokale
Gegevens
aanvrager
Statutaire
naam
Stichting
Lokale “Veluwe FM”
(handelsnaam)
_ Veluwe FM
Ln |
Studioadres Telefoonnummer E-mailadres
(geanonimiseerd) veuwefm.n! Me
Website
www.veluwefm.nl
Gegevens contactpersoon Voor-
en
Dhr.
Functie
Dagelijkse Leiding
E-mailadres
(Moveluwefm.nl geanonimise rd)
Telefoonnummer
(geanonimiseerd) on
Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n)
Contact
aanvraag
Hoge Naarderweg
Postbus
1426
«
1200
cvdm@cvdm.nl
e
1217
78
«
BK
Hilversum
03577377
/ Gevolmachtigde
betrekking meer
heeft informatie
Ermelo, Harderwijk, Putten
aanvraag
Hernieuwde
veuwerm.n!
(geanonimiseerd)
achternaam
Aanhef
Nieuwe
(geanonimiseerd) Wo
aanvrager
Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor
Bezoek
Media-Instelling Putten/Ermelo/Harderwijk
(geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) [|
Correspondentieadres
Post
publieke media-instelling
Vulde onderstaande tabel in
Station-call
2.
evdm.nl
AH
00
Hilversum
en
om
namens
wat voor
het bestuur
soort aanvraag
☐ Aanvraag gebiedsuitbreiding ☐ Aanvraag na een gemeentelijke herindeling ☐ Aanvraag i. v. m. voorgenomen fusie
3.
Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden ☐ Televisie ☒ Radio ☒ Internet ☒ Anders:
4.
Socials YouTube Website (Nieuwsberichten) ,
Geef aan welke documenten
,
u
met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u
op onze website
Verplicht in te dienen:
☒ Notarieel vastgestelde statuten ☒ Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): ☒ Beleidsplan ☒ Uittreksel van Kamer van Koophandel ☒ Redactiestatuten ☐ Huishoudelijk reglement ☐ (Samenwerkings)overeenkomsten ☐ Anders:
4A
Commissariaat
4 5.
de Media
voor
Ondertekening aanvraagformulier
Datum Naam
16 mei 2026
(geanonimiseerd) mn
voorzitteromroep
Handtekening
voorzitter
(geanonimiseerd)
omroep
Bezoek Post
evdm.nl
Hoge Naarderweg
Postbus 1426
Contact
«
78
«
1217
AH
1200 BK Hilversum
cvdm@cvdm.nl
«
03577377 00
Hilversum
4 A
K D / Bijlage A
evdm.nl
Commissariaat
de Media
voor
Overzicht
—
programmabeleidbepalend
(pbo)
orgaan
Vul hier de gegevens van de leden van het
in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente
aanwezig
en
kunnen
zijn
website. Als
de voorwaarden
eigen stroming vertegenwoordigen) kunt onze
leden op
titel’. Vul daaronder
pagina aan
te kruisen
de gegevens
bijlage
deze
van
het
waaraan
titel onderdeel u
het vak ‘naam
pbo
met
de
moet
van
het
voldoen, kunt u kijken op pbo (pbo-leden die geen
stroming’ wijzigen
het betreffende
van
blokje
een
uitmaken
in.
Let
in ‘lid op persoonlijke op! U dient op de laatste
pbo-lid verklaring over onverenigbare nevenfuncties
het overzicht te ondertekenen.
en
Voorzitter pbo Voor-
en
(geanonimiseerd) |
achternaam
Woonplaats
Harderwijk
Functie
Toerisme & Recreatie Visit Veluwe Overkoepeling VVV-Noordwest
E-mailadres
(geanonimiseerd) BMevvwvermelo.nl
Telefoonnummer
(geanonimiseerd) |
Pbo-leden Naam
stroming
Voor-
en
Maatschappelijke
Woonplaats
Putten
E-mailadres
(geanonimiseerd) BWewelzijnputten.nl
Naam
Stichting Welzijn
organisatie
Vestigingsplaats
Putten
Functie binnen organisatie
Post
Hoge Naarderweg
Postbus
Contact
1426
«
1200
cvdm@cvdm.nl
e
1217
78
«
BK
Hilversum
03577377
en
welzijn:
(geanonimiseerd) |
achternaam
organisatie
Bezoek
zorg
AH
00
Manager
Hilversum
Putten / Putten
voor
Elkaar
Veluwe
4 A
Commissariaat
JT ,
voor
Naam
stroming
Voor-
en
Bezoek Post
de Media
Maatschappelijke
zorg
en
welzijn
(geanonimiseerd)
achternaam
Woonplaats
Ermelo
E-mailadres
(geanonimiseerd)ewerzijnermelo.nl Ml
Naam
Stichting Welzijn
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Ermelo
Functie binnen
Manager
organisatie
Naam
stroming
Voor-
en
Ermelo
Maatschappelijke
achternaam
zorg
en
welzijn:
(geanonimiseerd)
Woonplaats
Harderwijk
E-mailadres
(geanonimiseerd) MN
Naam
Zorgdat Harderwijk / Harderwijk
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Harderwijk
Functie binnen
Manager
organisatie
Naam
stroming
Voor-
en
Onderwijs
en
zo voor
Elkaar
educatie
(geanonimiseerd)
achternaam
Woonplaats
Harderwijk
E-mailadres
(geanonimiseerd)epivliotheeknwveluwe.nl ml
Naam
Bibliotheken
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Harderwijk
Functie binnen
organisatie
Manager
Hoge Naarderweg
78
«
BK
Hilversum
Postbus
Contact
evdm.nl
1426
«
1200
cvdm@cvdm.nl
e
1217
03577377
AH
00
Hilversum
Noordwest Veluwe
4 A
Commissariaat
JT ,
voor
Naam
stroming
Voor-
en
evdm.nl
de Media
Kerkgenootschappen:
(geanonimiseerd) nn
achternaam
Woonplaats
(geanonimiseerd) mn
E-mailadres
(geanonimiseerd) Bewinkoop.nl
Naam
organisatie
Cervus
Vestigingsplaats organisatie
Putten
Functie binnen
Manager
organisatie
Naam
stroming
Voor-
en
Overkoepelende Dienstverlening
Kerkgenootschappen:
achternaam
(geanonimiseerd)
(geanonimiseerd) (geanonimiseerd) (geanonimiseerd) 06 (geanonimiseerd) Woonplaats
Putten
E-mailadres
(geanonimiseerd) me
Naam
Diaconaal
organisatie
Vestigingsplaats organisatie
Putten
Functie binnen
Manager
organisatie
Naam
stroming
Voor-
en
Post
Putten
/ Diversiteit
(geanonimiseerd)
achternaam
Woonplaats
Ermelo
E-mailadres
(geanonimiseerd) eomail.com mm
Naam
Village People
organisatie
Hoge Naarderweg
Postbus
Contact
Platform
Minderheden
Vestigingsplaats organisatie Functie binnen organisatie
Bezoek
notmail.com
1426
«
1200
cvdm@cvdm.nl
e
78
«
BK
Hilversum
1217
03577377
AH
00
Harderwijk Manager
Hilversum
Kerken
4 A
Commissariaat
JT ,
voor
Naam
stroming
Voor-
en
evdm.nl
de Media
Toerisme & Recreatie
(geanonimiseerd) |
achternaam
Woonplaats
Harderwijk
E-mailadres
(geanonimiseerd) BMevvwvermelo.nl
Naam
Visit Veluwe
organisatie
Vestigingsplaats
Ermelo
Functie binnen
Manager
Overkoepeling
VVV-Noordwest
Veluwe
organisatie
organisatie
Verklaring onverenigbare Ik verklaar hebben Voor
die
meer
nevenfuncties
hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. informatie hierover kunt u kijken op onze website.
Ondertekening
overzicht
pbo
Datum Naam
16 mei 2026
voorzitteromroep
Handtekening
(geanonimiseerd)
voorzitter
(geanonimiseerd)
omroep
Bezoek Post
Hoge Naarderweg
Postbus 1426
Contact
«
1200
cvdm@cvdm.nl
«
78
«
BK
Hilversum
1217
03577377
AH
00
Hilversum
nevenfunctie