Bijlage 2 - Aanvraagformulier Stichting Omroep Eindhoven
Tekst van het document
Aanvraagformulier lokale publieke media-instelling 1. Vul de onderstaande tabel in
Gegevens aanvrager Statutaire naam
Stichting Omroep Eindhoven e.o.
Station-call (handelsnaam)
Studio040
Correspondentieadres
Stadhuisplein 3 5611 EM
Studioadres
Stadhuisplein 3 5611 EM
Telefoonnummer
040-7505500
E-mailadres Website
www.studio040.nl
Gegevens contactpersoon aanvrager Voor- en achternaam Aanhef Functie
Directeur
E-mailadres Telefoonnummer
+31652346535
2. Geef aan op welke gemeente(n) de aanvraag betrekking heeft en om wat voor soort aanvraag het gaat. Kijk eventueel op onze website voor meer informatie Het betreft een aanvraag voor de gemeente(n)
☐ Nieuwe aanvraag X Hernieuwde aanvraag
Eindhoven, Waalre en Geldrop - Mierlo
☐ Aanvraag gebiedsuitbreiding ☐ Aanvraag na een gemeentelijke herindeling ☐ Aanvraag i.v.m. voorgenomen fusie
3. Geef aan op welke kanalen of platformen u media-aanbod wilt gaan uitzenden
X Televisie X Radio X Internet
☐ Anders:
4. Geef aan welke documenten u met deze aanvraag meestuurt. Meer informatie hierover vindt u op onze website
Verplicht in te dienen: X Notarieel vastgestelde statuten X Samenstelling programmabeleidbepalend orgaan (zie bijlage A bij dit formulier)
Optioneel in te dienen (aanbevolen): X Beleidsplan X Uittreksel van Kamer van Koophandel X Redactiestatuten ☐ Huishoudelijk reglement X (Samenwerkings)overeenkomsten
X Anders: Toelichting PBO
Bijlage A – Overzicht programmabeleidbepalend orgaan (pbo) Vul hier de gegevens in van het pbo, te weten de verschillende stromingen en de gegevens van de leden van het pbo. Voor voorbeelden van stromingen die binnen een gemeente aanwezig kunnen zijn en de voorwaarden waaraan een pbo moet voldoen, kunt u kijken op onze website. Als leden op eigen titel onderdeel uitmaken van het pbo (pbo-leden die geen stroming vertegenwoordigen) kunt u het vak ‘naam stroming’ wijzigen in ‘lid op persoonlijke titel’. Vul daaronder de gegevens van het betreffende pbo-lid in. Let op! U dient op de laatste pagina van deze bijlage het blokje met de verklaring over onverenigbare nevenfuncties aan te kruisen en het overzicht te ondertekenen.
Voorzitter pbo Voor- en achternaam
Jacqueline van Erp
Woonplaats Functie
RBOB De Kempen
E-mailadres Telefoonnummer
Pbo-leden Naam stroming
Onderwijs
Voor- en achternaam
Jacqueline van Erp
Woonplaats E-mailadres Naam organisatie
RBOB De Kempen
Vestigingsplaats organisatie
Waalre / Veldhoven
Functie binnen organisatie
Bestuurder
Naam organisatie
PoZoB
Vestigingsp/aats organisatie
Regio Eindhoven (Veldhoven)
Functie binnen organisatie
Bestuurssecretaris
Naam stroming
Maatschappelijk / Cultuur
Voor- en achtemaam
Luc Prnijn
Woonplaats E-mai/adres Naam organisatie
Bibliotheek Dommeldal
Vestigingsp/aats organisatie
Geldrop
Functie binnen organisatie
Directeur
Naam stroming
Religieus
Voor- en achtemaam
Rene Wilmink
Woonplaats E-mai/adres Naam organisatie
Parochie Eindhoven-Zuid
Vestigingsp/aats organisatie
Eindhoven
Functie binnen organisatie
Deken
Verklaring onverenigbare nevenfuncties X Ik verklaar hierbij dat de leden van het programmabeleidbepalend orgaan geen nevenfunctie hebben die de onafhankelijkheid van het media-aanbod kunnen beïnvloeden. Voor meer informatie hierover kunt u kijken op onze website.
Ondertekening overzicht pbo
Datum Naam voorzitter omroep Handtekening voorzitter omroep
15-5-2023