[BV007719] - Aanvraag

Aanvraag bouwvergunning Dossier B.W.T. nr.

(Woningwet art. 53 j° art. 47)

n

r Burgemeester en wethouders van de gemeente T'U ontvangst

M.<2:-S

•

J

L //

(<r

datum:

I

naam van aanvrager

zijn kwaliteit (bijv. eigenaar, huurder, bouwondernemer)

zijn woonplaats en evt. telefoonnummer

zijn postadres

1 tegenwoordige bestennming (alleen invullen indien het een verbouwing betreft)

vraagt vergunning voor het') □ oprlchten

0 geheel

12 vernieuwen □ veranderen □ vergroten

□ gedeeltelijk

bestemming na voltooiing (woning, winkel-woning, garage, erfafscheiding, woonkeet, seizoenwoonverblijf enz. Bij volkstuinhuisjes ook vermelden of deze al dan niet bestemd zijn om mede tot nachtverblijf te dienen)

□ plaatsen van een

UOOto.l.VO..^ plaatselijk bekend

op het perceel kadastraal bekend gemeente sectie

straat en nr.

,

.....Wlrsz-.?s.f:vai.'a.(/.L;s?:.r...W..«::^

nummer(s)

^

Bij deze aanvraag overgelegde stukken tekening(en) in ..3.. voud met

□ afzonderlijke sterkteberekening ^-1.1^1. 1 ^ 1 □ sterkteberekenmg op tekenmg

een en ander gevouwen op formaat A4 (297 x 210 mm)

Totaal .^... bijiagen.

(De te bezigen schaal mag niet kleiner zijn dan 1 : 1000 voor de situatietekeningen en 1 : 100 voor de overige tekeningen)

') In aanmerking komende vakjes aankruisen. Vervolg zie biz. 4 - 3003.4

1

Vragenlijst

Invullen is nodig voor zover de hier gevraagde gegevens op het plan van toepassing zijn en niet op tekening kunnen worden aangegeven.

v<=»0 "CTcTTFiXTrS" Wie is eigenaar van hiet bouwperceel? Is het door de eigenaar gekocht van de gemeente? Heeft aanvrager het in huur of in erfpacht?

li

Ligt op het bouwperceel een erfdienstbaarheid die van invloed kan zijn op het plan?

..lo.^2:.5s:..

Wat wordt de hoogteligging van het onbebouwd blijvend gedeeite van het bouwperceel ten opzichte van de aangrenzende weg?

l.S.

cnw.<::n.

Waardoor worden de erfafscheidingen gevormd?

hoogte:

—

Weike materialen zullen worden gebruikt voor: de fundering? de trasramen? de dragende buitenwanden? de niet-dragende buitenwanden? de dragende binnenwanden? de niet-dragende binnenwanden?

.Jb. ....hb.Lj.A \ .....i.sdliKri?.

de dakbeschieting? de dakbedekking? de vioeren?

beg.gr.:

de plafonds?

....la52„l:r^..L.l.'(.]:.L

verd.:

de trappen? de bodemafsluiting? binnen het gebouw de schoorstenen? de gasafvoerkanalen? de ventilatiekanalen? de standleidingen? de liggende leidingen? de grondleidingen?

2

buiten het gebouw

J

Op weike wljze zai worden voorzien in: drink- en huishoudwater? bedrijfswater? bluswater? gas? elektriciteit? verwarming? WeIke voorzieningen worden getroffen voon antenneconstructies? reclameconstructles? wassen van de ramen aan de buitenzijde? binnenbrengen van huisraad? Op weIke wijze zaI v\/orden voorzien In parkeergelegenheid en/of stallingruimte voor motorrijtuigen, bromfietsen, rijwieien? Hoeveel personen zullen naar schatting ten hoogste in het gebouw verblijven?

overdag

Wat zullen de kleuren en/of materialen zijn van: het buitenverfwerk?

des nachts

.SS.4..

het buitenmetselwerk? de dakbedekking?

Alleen beantwoorden wanneer de aanvraag betrekking heeft op het bouwen van een of meer woningen. Volgens weIke bouwwijze zaI (zullen) de woning(en) worden gebouwd?

D gietbouw (In het werk gestort beton voor de dragende wanden) □ zware verdiepinghoge elementen volgens systeem □ stapelbouw (klelne elementen, stenen, blokken) □ overlge (llchte verdiepinghoge elementen, skeletbouw)

Indlen de aanvraag een vernieuwing, verandering of vergroting betreft, dienen bovendien nog de volgende vragen te worden beantwoord: Zljn de bestaande privaten van een spoelinrichting voorzien? Hoe is de bestaande afvoer? a. van de faecalien? Is deze afvoer gemeenschappelijk? Zo ja, voor hoeveel gebouwen? b. van het hemel-, hulshoud- en bedrijfswater? Is deze afvoer gemeenschappelljk? Zo ja. voor hoeveel gebouwen? Voor eventuele bijzonderheden en toellchting: zle bladzijde 4.

I

3

naam en adres van degene die verantwoordelijk is voor a. het ontwerp; b. de constructie; c. de uitvoering van het bouwwerk a

-- Vice:

b c

.b.C5S.....D.i.)2:.:lT.....W<2:..tc:<z^io.c\

naam van de evt. gemaclitigde

diens kwaliteit (bijv. architect, aannemer, enz.)

diens woonplaats en evt. telefoonnummer

diens straat en huisnummer

De totale inhoud van het bouwwerk bedraagt m^. (slechts beantwoorden bij (her)plaatsen, (her)oprichten of vergroten; als inhoud opgeven de buitenwerks gemeten totale inhoud van het gebouwde boven de laagst gelegen vioeren). De aannemingssom bedraagt/de bouwkosten volgens NEN 1067, uitgave 1962, excl. B.T.W. zijn begroot op f ...Y/iM: waarvan voor cjt.-'-eTraiM T3itioning-installatie(s) f en voor liftinstallatle(s) en roltrappen f. Verdfife opmerkingen en eventuele toelichting: (Hier tevens de tijdelijke behoefte aan woongelegenheid motiveren, indien het bouwwerk bestemd is om daarin te voorzien)

handtekening van gemachtigde

De aanvraag moet worden ingediend in voud, overeenkomstig de door burgemeester en wethouders krachtens art. 15 van de bouwverordening vastgestelde nadere regeien omtrent inhoud, inrichting, uitvoering, vorm, aantal en wijze van indienen van de daarbij behorende bescheiden.