Bijlage - Aanvraag LLV duiven schooljaar 2021-2022.pdf

Gemeente Duiven

Beste ouder(s)/verzorger(s), Hierbij ontvangt u het aanvraagformulier leerlingenvervoer. Wij verzoeken u het aanvraagformulier, volledig ingevuld en met de benodigde bewijsstukken voor 4 juni 2021 te retourneren. Hoe sneller u het formulier terugstuurt, des te sneller kunnen wij uw aanvraag beoordelen. Als u de aanvraagte laat of niet volledig indient, dan kunnen weniettijdig een besluit nemen. Dit kan vervelende gevolgen hebben bij de start van het schooljaar. Leerlingenvervoer Als ouder zorgt u ervoor dat uw kind elke dag naar school gaat. U brengt uw kind, of uw kind gaat zelfstandig naar school. In sommige situaties lukt dat niet, bijvoorbeeld als de school ver weg is of als uw kind een beperking heeft. Mogelijk heeft u dan recht op een vorm vanleerlingenvervoer. Daarvoor is dit formulier bedoeld. Met ingang van schooljaar 2021-2022 zijn er een aantal wijzigingen die hieronder verder worden toegelicht. Zelfstandig reizen Leerlingenvervoer begint ermee dat we kijken of uw kind zelfstandig naar school kan reizen, op de fiets of met openbaarvervoer. Als de afstand groot is, kunt u daarvoor een vergoeding krijgen. Hoe ouder een kind, hoe meer zelfstandigheid we verwachten van een kind én van u als ouder. U kunt uw kind brengen en halen, of u kunt uw kind leren om zelfstandig te reizen. Vooral als ze naar het voortgezet onderwijs gaan.

Soms bieden we de leertrajecten aan om een kind te leren zelfstandig te reizen. Pas als het echt niet anders kan, zetten we Avan (deeltaxi) in. En als we dat doen, kijken wealtijd naar wat u zelf kunt bijdragen. Zo moet u één dag per week het vervoer zelf verzorgen. Opstapplaatsen Vanaf schooljaar 2021-2022 worden leerlingen die gebruik maken van het taxivervoer opgehaald en teruggebracht bij opstapplaatsen in de buurt. leder schooljaar wordt opnieuw gekeken waar deze opstapplaatsen zijn. Hierbij wordt rekening gehouden metwaaralle kinderen wonen en wat de meestefficiénte route naar school is. De vervoerder zorgt dat voor de start van het nieuwe schooljaar weet bij welke opstapplaats u kind wordt opgehaald en thuisgebracht. U bent zelf verantwoordelijk voor uw kind. U houdt dus toezicht tot uw zoon of dochter in de taxi zit. U zorgt er ook voor dat u op de afgesproken tijd weer op de opstapplaats bent om uw kind op te halen. De informatie die wij van u vragen De informatie die u invult in het bijgevoegd formulier is nodig voor de “vervulling van een taak van algemeen belang” (vereiste grondslag AVG artikel 6, lid 1). Die taak is het zorgen voor leerlingenvervoer voor ouders en leerlingen die daar recht op hebben. Wij stellen daarom in het formulier vragen over de omstandigheden van uw kind en uw gezin. Zoals wat uw kind wel en niet zelfstandig kan.

En als u uw kind niet zelf kunt brengen: waarom niet.

Vragen?

Vooreventuele vragen over deze brief kunt u contact opnemen met de gemeente,bij voorkeur per e-mail leerlingenvervoerduiven@astroom.nl of via telefoonnummer 0316-279111 optie 1 op werkdagen tussen 08.30-12.30uur.

Metvriendelijke groet, Namenshet college van B&W van de gemeente Duiven Consulenten leerlingenvervoer 1 Stroom

Sen

Gemeente Du liven

AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER 2021-2022 Om vastte stellen of uw aanvraag juist en compleet is, kan de gemeente u vragen dit te onderbouwen met advies van een deskundige. Soms vragen wedatal in dit formulier, soms zullen we naar aanleiding van uw aanvraag contact met u opnemen over onderbouwing van uw antwoorden.

Vraag 1 Gegevens aanvrager Naam en voorletters

Relatie tot de leerling (bv vader, moeder, verzorger) Gezinssituatie (bv gehuwd, samenwonend, alleenstaand) Adres

Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer E-mailadres Vraag 2 Gegevens leerling Naam en voorletters Roepnaam Geboortedatum

Adres (indien anders dan aanvrager) Postcode en woonplaats Burgerservicenummer (BSN)

Vraag 3 Gegevens school Naam

Adres Postcode en woonplaats Locatie De enkele afstand tussen huis en school bedraagt

kilometer

(volgens de ANWB routeplanner kortste route per fiets)

Ingangsdatum (Deze datum kan uiteraard niet liggen voor de datum van aanvraag) Cluster (indien van toepassing)

~

Pes

Vraag 4 Schoolsoort

[_] Basis Onderwijs of Voortgezet Onderwijs [-] J sBo-scholen (Speciale school voor Basis Onderwijs) [_] Speciaal Onderwijs (cluster ___) L_] Voortgezet Speciaal Onderwijs (cluster ___) [_] Anders, namelijk Kiest u voor deze school op grond van godsdienst of levensbeschouwing? [] Nee

LJJa

Vraag 5 Kan deleerling met de fiets / brommer / scooter naar school? [_] Nee, de afstand is groter dan 6 kilometer []Ja, de leerling kan dit zelfstandig (ga naar vraag 9) (_] De leerling kan dit niet zelfstandig, maar wel onder begeleiding (ga naar vraag 9) [] De leerling kan dit ook onder begeleiding niet: geef hieronder toelichting

Vraag 6 Kan de leerling zelfstandig of onder begeleiding met het openbaar vervoer reizen? [_] Zelfstandig met openbaarvervoer (ga naar vraag 9) [_] Onder begeleiding met openbaar vervoer (ga naar vraag 9) [_] Met ondersteuning van het project De Reiskoffer... (ga naar vraag 9) [_] Niet mogelijk Vraag 7 Kunt u zelf, of kan iemand anders (partner, buren, ouders van klasgenoten, grootouders) op de

leerling naar school brengenof van school halen? [_] Ja (ga naar vraag 9) [J Nee

Gemeente Duiven Vraag 8 Aangepast vervoer Geef aan watvolgens u de reden is waarom aangepast vervoer nodig is. U kunt meerdere redenen aankruisen: Redenen die met het OV te maken hebben [_] De leerling is met gebruikmaking van openbaarvervoer, meer dan 1,5 uur onderweg per enkele reis, zowel op de heenreis als op de terugreis [_] Openbaarvervoer (bus en trein) ontbreekt Als u én van deze opties aanvinkt, dient u dit te bewijzen met behulp van een OV-reisadvies voor de heenweg en de terugweg. Meer informatie hierover vindt u in bijlage 1. Redenen die met de /eerling te maken hebben [_] Delichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling maakt openbaarvervoer (ook met begeleiding) onmogelijk. ~ Geef hieronder aan wat de aard is van de handicapvan de leerling (eventueel gedragskenmerken en medicijnen opgeven). Voeg, indien beschikbaar, medische verklaring(en) toe ter onderbouwing. De gemeente behoudt zich het recht om meer medische gegevens van te vragen, indien noodzakelijk. -

~ Geef hieronder aan waarom de leerling ook niet onder begeleiding met openbaar vervoer naar school kan reizen

Redenen die met het gezin te maken hebben [_] Er is niemand binnen het gezin of in het netwerk die de leerling kan begeleiden. Een andere oplossing is niet mogelijk. Graag hieronder toelichten wat de redenen hiervoor zijn:

ae &

Vraag 9 Voor welke dagen vraagt u de voorziening aan? Als er sprake is van co-ouderschap dienen de ouders ieder afzonderlijk een aanvraag in te dienen. [_] Maandag naar school brengen.

[_] Maandag naar huis brengen

[_] Dinsdag naar school brengen.

[_] Dinsdag naar huis brengen

CJ Woensdagnaar school brengen.

[-] Woensdag naar huis brengen

[_] Donderdag naar school brengen.

[1] Donderdag naar huis brengen

[_] Vrijdag naar school brengen.

[_] Vrijdag naar huis brengen

[_] Er is sprake van co-ouderschap, op basis van structurele dagen en van huis naar en terug [_] Er moet rekening gehouden worden met aangepaste schooltijden vanwege medische redenen, graag schriftelijke onderbouwing vanuit school bijvoegen. Geef hieronder aan wat de afwijkende tijden moeten zijn:

[_] De leerling gaat naar de Buitenschoolse opvang (BSO) of gastouder in de gemeente Naam en adresgegevens BSO/gastouder:

Op welke dagen: Vraag 10 Wat vraagt u aan? CL] OpenbaarVervoer, ga naar vraag 19 [_] Openbaar Vervoer voor leerling + begeleiding, ga naar vraag 19 [J Vervoer per fiets, bromfiets, of scooter, ga naar vraag 19 LC] Zelfstandig leren reizen via het Project De Reiskoffer, ga naar vraag 19 LJ Aangepastvervoer per taxibusje en eigen vervoer, ga naar vraag 11 CL] Aangepastvervoer per taxibusje, ga naar vraag 11 LC] Eigen vervoer (km-vergoeding), ga naar vraag 18 Vraag 11 Heeft u bij vraag 9 “alle dagen heen en terug” ingevuld, kunt u dan aangeven waarom en of uw partner niet op tenminste één dag in de week uw kind zelf kunnen brengen en/of halen? LC] vanwege werk, ga naar vraag 12 LJ anders, ga naar vraag 14

I~

Gemeente Duilven Vraag 12 Heeft u en of uw partner recent aan uw werkgever of opleiding gevraagd om uw tijden aan te passen, zodatu de leerling tenminste één dag per week naar school kunt brengen en/of van school kunt halen? C] Nee

[_] Ja, namelijk

maand

jaar

maand

jaar

Vraag 13 Geef een toelichting: wat was het antwoord van uw werkgeverofopleiding (of die van uw partner), of waarom heeft u en of uw partner deze vraag niet gesteld?

Vraag 14 Zijn er andere redenen dan werk waarom en of uw partner de leerling (op bepaalde dagen) niet kunt brengen of halen? [_] Nee

[_] Ja, namelijk...

Vraag 15 Is er nog een andere ouder met gezag over deleerling (bijvoorbeeld uw ex-partner)? [_] Ja, er is een andere ouder met gezag [_] Nee, er is geen een andere ouder met gezag (ga door naar vraag 15) Vraag 16 Kan deze andere ouder een rol spelen in het vervoer van de leerling?

[_] Ja, dat kan hij ofzij [_] Nee, dat kan hij of zij niet [] Dat weet ik niet

Licht hieronder uw antwoord toe

Vraag 17 Opmerkingen voor aangepastvervoer Deze vraag hoeft u alleen te beantwoorden indien u voor uw kind aangepast vervoer aanvraagt. De informatie wordt aan de vervoerder doorgegeven, zodat deze kan zorgen voor hetjuiste en veilige vervoer van uw kind [_] Maaktde leerling gebruik van een rolstoel?

LJja

[_] Nee

[_] Zo ja,

C] Elektrische

[] Duwrolstoel

Breedte rolstoel _____ cm

Hoogterolstoel _____ cm

[_] Is de rolstoel opvouwbaaren kan de leerling overstappen op een zitplaats in een busje? LJ Ja

[_] Nee

[-] Andere informatie over de rolstoel Maakt de leerling gebruik van een andere voorziening, zoals bijvoorbeeld een zitverhoger? [-] Ja, namelijk

[-] Nee U bent zelf verantwoordelijk voor het meegeven van de voorzieningen. Vraag 18 Eigen vervoer Wij maken de kilometervergoeding in tien maandelijkse termijnen over op de volgende rekening: Bankrekeningnummer: T.n.v.:

Vraag 19 Overige informatie waar wij en de vervoerder rekening mee moeten houden (bvsociale problemen in de thuissituatie of afsluiting van uw straat voor autoverkeer)?

Gemeente Duiven Vraag 20 Eigen bijdrage U dient (van beide ouders/verzorgers) een inkomensverklaring van de Belastingdienst bij te voegen indien: [_] De leerling een school voor basisonderwijs (op basis van richting) bezoekt [_] De leerling een school voor speciaal basisonderwijs bezoekt [-] De leerling met het openbaar vervoer een school voor voortgezet speciaal onderwijs bezoekt Indien het gecorrigeerde verzamelinkomen boven de grens van € 27.810,00 uit komt bent u een eigen bijdrage verschuldigd. Deze is gesteld op € 645,00 voor het schooljaar 2021-2022. [] Het gecorrigeerde verzamelinkomen over het peiljaar 2019 is minder dan € 27.810,[_] Het gecorrigeerde verzamelinkomen over het peiljaar 2019 is hoger dan € 27.810,Wijze van betalen eigen bijdrage [_] De eigen bijdrage voor het schooljaar 2020-2021 wil ik in één keer betalen [_] Hierbij geef ik toestemming om de betalingen automatisch in 10 termijnen van mijn rekening afte laten schrijven. U dient bijlage 2 in te vullen en mee te sturen bij het indienen van de aanvraag.

Vraag 21 Verklaring en ondertekening Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat alle vragen volledig zijn ingevuld en naar waarheid beantwoord. Wij wijzen u erop dat, als blijkt dat u door onjuiste informatie onterecht een voorziening heeft gekregen, u dat moet terugbetalen. De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld: Naam

Handtekening

Aanvrager

Partner (indien van toepassing) Datum Plaats

Ruimte voor aanvullende opmerkingen:

De volgende bewijsstukken dient u bij de aanvraag toe te voegen: -

Kopie toelaatbaarheidsverklaring (samenwerkingsverband)

-

Inkomensverklaring (IB-60 formulier)

-

Bijlage 1. Uitleg OV-reisadvies

-

Bijlage 2. Machtigingsformulier voor automatisch incasso eigen bijdrage

-

Onderbouwende adviezen van deskundigen (indien daarom gevraagd)

- Is de aanvraag niet compleet, dan wordt deze niet behandeld -

- Bijlage 1. OV-reisadvies -

Gemeente D

:

uive n

- U dient dezebijlage in te vullen en mee te sturen bij het indienen van de aanvraaq, tenzij u heeft aangegeven dat de leerling niet zelfstandig en ook niet onder begeleiding met openbaar vervoer kan reizen U dient via een OV-reisplanner (9292.nl of NS.nl) een reisadvies op te vragen voor de heenreis van huis naar school en een reisadvies van school terug naar huis. Een uitdraai van beide reisadviezen voegt u als bijlage bij. Let op: — Kies een datum die valt op een schooldag in het schooljaar waarvoor u uw aanvraag doet — Bus en trein aanvinken

Voor de heenreis: - Bij de aankomsttijd vult u in: de algemene starttijd van de schooldag Voor de terugreis: — Bij de vertrektijd vult u in: de algemene eindtijd van de schooldag

Fy] Pees

SI

Gemeente Du liven

- Bijlage 2. Machtigingsformulier voor automatisch incasso eigen bijdrage -

Doorlopende machtiging Gemeente Duiven Postbus 6 6920 AA Duiven Nederland Incassant ID: NL65ZZZ0921 77270000

Kenmerk machtiging: Reden betaling: eigen bijdrage Leerlingenvervoer Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Gemeente Duiven om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomst de opdracht van de gemeente Duiven. Als u het niet eens ben met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam: Adres: Postcode:

Plaats:

Land: Nederland

IBAN (rekeningnummer):

Plaats en Datum: .........c

hae e eee cee ee eee eee

Handtekening: Bij uitblijven van betaling van de eigen bijdrage vervalt uw recht op leerlingenvervoer.