Bijlage 3 - Aanvraagformulier.pdf

Formulier voor aanvragen van voorzieningen in de onderwijshuisvesting (Per type aanvraag (programma, spoedeisende aanvraag of bouwvoorbereiding) 1 formulier invullen)

1. Bestuursgegevens van het bevoegd gezag: Naam : Adres : Postcode/Plaats : Contactpersoon huisvestingszaken Telefoonnummer Telefaxnummer :

: :

2. Type aanvraag * De aanvraag betreft een: 0 opneming in het programma 0 aanvraag op basis van de spoedprocedure 0 aanvraag bouwvoorbereiding Bij bouwvoorbereiding na invullen van 3a verder gaan met invullen van 5

3. Gegevens over de gewenste voorziening 3a. De aanvraag is bedoeld voor: schoolnaam : BRIN-nummer : gebouwadres : gebouw(deel)nr. : functie gebouw *: 0 hoofdgebouw van hoofdvestiging 0 hoofdgebouw van nevenvestiging 0 dislocatie van de hoofd-/nevenvestiging

3b. Gevraagde voorziening Te overleggen gegevens (codering: zie onderaan 3b) 1 2 3 E,

0 0 0

nieuwbouw vervangende bouw uitbreiding

A, B of C, E, F, J B of C, D, E, F, J B of C, D (alleen bij vervanging gebouw),

4

0

ingebruikneming

5 6 7 8a 8b 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15

0

verplaatsing noodlokalen terrein eerste inrichting olp (PO) eerste inrichting meubilair (PO) toeslag meubilair als gevolg van de groepsgrootteverkleining (PO) eerste inrichting leer- en hulpmiddelen en meubilair (VO) medegebruik G aanpassing B, D (enkel voor VO), E, F, J onderhoud (PO) C, D, E, J herstel van constructiefouten D, E herstel/vervanging van schade in geval bijzondere omstandigheden E, H huur sportterrein VO I

F, J A (alleen bij nieuwe bekostiging), B of C, E/F, J C, E, J -

Codering benodigde gegevens: A : Beschikking van de minister inzake schikking van school of afdeling. B : Prognose voor ten minste 15 jaren bij permanente bouwaard. C : Prognose voor ten minste 4 jaren bij tijdelijke bouwaard. D : Bouwkundige opname volgens het formulier ‘bouwkundige opname’ - voor onderhoud en constructiefouten: desbetreffende element(en); - voor vervangende bouw: alle gebouwelementen. E : Alleen indien de feitelijke kostensystematiek van toepassing is: kostenraming. F : (Eventueel) na bouwvoorbereiding: bouwplan en bouwbegroting. G : Opgave van aantal groepen waarvoor medegebruik wordt gewenst en - indien bekend gebouw waarin medegebruik wordt gewenst. H : Aard van de schade, aard van de bijzondere omstandigheden en - bij inbraak aangifte bij politie I : Opgave noodzaak en aantal lestijden gebruik. J : Indien van toepassing: opgave (voorgenomen) beschikkingen (fusies/opheffingen/verplaatsingen en dergelijke).

3c. Gewenste omvang voorziening: 0 bij voorziening 1/2/3/4/5/7/8A/8B/9/10/15: ____ groepen/leerlingen 0 bij voorziening 11/12/13/14 omschrijving werkzaamheden: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3d. Gewenste bouwaard voorziening: 0 permanent 0 tijdelijk 3e. Gewenste plaats voorziening (bij nieuwbouw/vervangende bouw ingebruikneming en verplaatsing noodlokalen) ___________________________________________________________ 3f. Gewenste datum aanvang uitvoering ___________________________________________________________

4. Spoedprocedure
Aanduiding omstandigheden spoedeisendheid: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Reden waarom voorziening niet kon worden aangevraagd in het kader van een nog vast te stellen programma: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

5. Bouwvoorbereiding Te overleggen gegevens 0 0 0

nieuwbouw vervangende bouw uitbreiding

A, B of C, E, J B of C, D, E, J B of C, D enkel bij vervanging van een gebouw), E, J

Gewenste locatie van de voorziening:

___________________________________________

Gewenst tijdstip realisering:

___________________________________________

6. Bijlagen Aantal bijlagen bij dit formulier:

____

Omschrijving bijlagen: 1: ___________________________________________________________ 2: 3 4: 5:

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Ondertekening Ondergetekenden verklaren dat de aanvraag namens het bestuur van het bevoegd gezag is ingediend. Plaats: ___________________________

Datum: ________________________

Voorzitter:___________________________

Secretaris: _______________________