B6c. Bijlage - Handboek Zorgfraude Samen Weerbaar.pdf

CHECKLIST

HANDBOEK ZORGFRAUDE Passende zorg voor iedereen, dat is waar elke gemeente het zorggeld aan wil besteden. Helaas wordt er in de praktijk nogal eens misbruik gemaakt van dit geld. Hoe kun je dat aanpakken of zelfs voorkomen? Dit handboek begint met een stappenplan om zorgfraude aan te pakken. De eerste stap? Inventariseer met behulp van de checklist welke randvoorwaarden al op orde zijn en welke stappen nog genomen moeten worden. Afhankelijk van de stappen kan het handig zijn om een projectleider aan te stellen.

CONTROLE

PREVENTIE

Klik do or voor m e er informa tie en han dige bijlage n

REPRESSIE

 erven en aanwijzen toezichthouder(s) W kwaliteit en rechtmatigheid

 ulmeting zorg in natura en pgb aan de hand N van risico-indicatoren/ fraudeproof check

 ntwikkelen visie en handhavingsbeleid O rechtmatigheid

Arrow-Right Kwaliteit

Arrow-Right Aanbevelingen op basis van reeds uitgevoerde

Implementeren

nulmetingen bij andere gemeenten

Arrow-Right Rechtmatigheid

 ctualiseren Wmo verordening / A beleidsregels/Financieel Besluit

Arrow-Right Interventies

 ontroleplan opstellen facturatie zorg in natura C (berichtenverkeer)

Arrow-Right pgb-beleidsregels

 pstellen controleplan periodieke O steekproeven bij cliënten en zorgaanbieders

Training van medewerkers Communicatieplan Inkoopeisen zorgaanbieders professionaliseren, standaardiseren en vereenvoudigen (aan de hand van modelbepalingen) * Arrow-Right Barrières opwerpen voor Wmo aanvragen

(strengere eisen aan de voorkant) * Arrow-Right Gebruik van de Wet Bibob in de zorg

Handhaven

Oppakken van signalen uit nulmeting

*

 ansluiten op het Informatie Knooppunt A Zorgfraude (IKZ) en ondertekenen verwerkersovereenkomst  ntwikkelen ICT ten behoeve van registratie O van signalen en casussen Implementeren regionaal proces meldingen zorgfraude

Monitoren en verbeteren

ARROW-CIRCLE-RIGHT GEBRUIKTE BEGRIPPEN

Voor de MGR-gemeenten geldt dat per 1 juli 2020 de nieuwe zorgaanbieders zijn gecontracteerd voor een periode van vier jaar. Deze punten zijn daarom minder urgent voor deze gemeenten. *

list-ul

PREVENTIE ZORG IN NATURA EN PGB

Werven en aanwijzen toezichthouder(s) kwaliteit en rechtmatigheid Een toezichthouder Wmo is verantwoordelijk voor het toetsen van o.a. de afstemming van de ondersteuning met de behoefte van cliënten, de medezeggenschap van cliënten, de vakbekwaamheid en de veiligheid van de voorziening en de omgeving. De toezichthouder observeert en rapporteert over het waarborgen van de kwaliteit van de voorziening. Door middel van het opstellen van een inspectierapport (waarin is aangegeven aan welke eisen zijn voldaan en aan welke (nog) niet wordt er gecontroleerd op naleving van de eisen. Daarnaast verricht de toezichthouder Wmo onderzoeken ter voorkoming en bestrijding van fraude, misbruik en/of oneigenlijk gebruik van Wmo gelden, de zogeheten rechtmatigheid. Het onderzoek kan bestaan uit het verrichten van waarnemingen, observaties, internetrecherche, eventueel buurtonderzoeken/ horen van (anonieme) tipgevers/getuigen.

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

Wettelijke grondslag Op grond van artikel 6.1 van de Wmo 2015 is het verplicht een Toezichthouder Wmo aan te wijzen. Deze dient toezicht te houden op zowel de rechtmatigheid als de kwaliteit van de geleverde zorg. Deze persoon is een toezichthouder als bedoeld in artikel 5:11 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De plichten en bevoegdheden van de toezichthoudend ambtenaar om zijn toezicht te kunnen uitvoeren zijn wettelijk vastgelegd in de Awb.

WETTELIJKE GRONDSLAG TOEZICHTHOUDER WMO 2015 IS GEREGELD IN ARTIKEL 6.1 WMO 2015: 1. Het college wijst personen aan die belast zijn met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens deze wet. 2. De toezichthoudende ambtenaren zijn, voor zover dat voor de vervulling van hun taak noodzakelijk is en in afwijking van artikel 5:20, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht, bevoegd tot inzage van dossiers. 3. Voor zover de toezichthoudende ambtenaar door inzage in bescheiden bij de vervulling van zijn taak dan wel door verstrekking van gegevens in het kader een melding als bedoeld in artikel 3.4, gegevens, daaronder begrepen bijzondere persoonsgegevens, heeft verkregen, ter zake waarvan de beroepskracht uit hoofde van zijn beroep tot geheimhouding verplicht is, geldt gelijke verplichting voor de toezichthoudende ambtenaar, onverminderd het bepaalde in artikel 5.2.4.

2

list-ul

PREVENTIE ZORG IN NATURA EN PGB

Plichten toezichthouder  Legitimatieplicht (artikel 5:12 Awb) V  erplichting het evenredigheidsbeginsel in acht te nemen (artikel 5:13 Awb)

In afwijking van artikel 5:20 Awb is de toezichthouder Wmo op grond van artikel 5.1.5 Wmo 2015 bevoegd tot het verwerken van persoonsgegevens (zoals inzage van dossiers) voor zover dat noodzakelijk is voor de vervulling van zijn taak.

Bevoegdheden toezichthouder B  evoegdheid tot het betreden van plaatsen met uitzondering van een woning als de bewoner daarvoor geen toestemming heeft gegeven, en zo nodig de sterke arm daarbij in te zetten (artikel 5:15 Awb)

B  evoegdheid inlichtingen (artikel 5:16 Awb) en

Het gaat hier om dossiers zoals die met betrekking tot cliënten worden opgesteld door aanbieders die ondersteuning leveren. De toezichthouder zal een voornemen tot inzage moeten toetsen aan het noodzakelijkheidsvereiste en het proportionaliteitsvereiste.

inzage van zakelijke gegevens en bescheiden (artikel 5:17 Awb) te vorderen.

Verder is iedereen verplicht aan een toezichthouder binnen een gestelde termijn alle medewerking te verlenen die hij redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden (artikel 5:20 Awb), zij het dat daarbij een beroep kan worden gedaan op een beroepsgeheim.

Bij een gegrond vermoeden van oneigenlijk gebruik/ misbruik van een pgb mag de Wmo-toezichthouder een huisbezoek doen. De VNG heeft voor een huisbezoek het Wmo-protocol huisbezoeken opgesteld. Daarin staat meer informatie over hoe en op welke momenten een huisbezoek wordt toegepast binnen de kaders van de wet- en regelgeving.

W  mo-protocol huisbezoek

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

3

list-ul

PREVENTIE ZORG IN NATURA EN PGB

Toezichthouder kwaliteit GelderlandMidden: is voor alle 15 gemeenten geregeld De 15 gemeenten in Gelderland-Midden hebben de GGD Gelderland-Midden (onderdeel van de Veiligheids- en Gezondheidsregio GelderlandMidden) aangewezen om toezicht te houden op kwaliteit en bij calamiteiten. GGD Gelderland-Midden houdt toezicht op de kwaliteit van de verschillende Wmo-voorzieningen. Er wordt bijvoorbeeld gelet op de veiligheid, of de voorziening aansluit op de behoefte van de cliënt en of er volgens een professionele standaard wordt gewerkt. De toezichthouder beoordeelt of de zorgaanbieder zich voldoende aan kwaliteitseisen houdt. De eisen zijn gebaseerd op de  kwaliteitseisen uit de Wmo en afspraken die de gemeenten met de zorgaanbieders hebben gemaakt.

Toezichthouder rechtmatigheid Gelderland-Midden: lokaal organiseren Met de inrichting en uitvoering van preventie, toezichts- en handhavingstaken wordt voorkomen dat kwetsbare burgers de dupe worden van frauduleuze praktijken. De routekaart Toezicht, Handhaving en Naleving | Wmo 2015 en Jeugdwet van VNG Naleving geeft aan de hand van vier fasen inzicht in alle stappen en activiteiten die nodig zijn voor een effectieve inrichting en uitvoering van de preventie-, toezichts- en handhavingstaken.

 Routekaart  Aanwijzen toezichthouder

Inzet sociaal rechercheur De sociaal rechercheur is een buitengewoon opsporingsambtenaar (BOA) en is bevoegd om onderzoek te doen naar strafbare feiten. De sociale recherche heeft een aantal specifieke bevoegdheden op basis van het Wetboek van Strafrecht (WvSr). Als er concrete aanwijzingen van zorgfraude zijn kan de sociale recherche een onderzoek instellen. De inzet van de sociale recherche is tevens een voorwaarde om het strafrechtelijke interventiespoor te kunnen bewandelen.

VOOR MGR-GEMEENTEN Het advies van de werkgroep rechtmatigheid van de MGR-gemeenten is om het rechtmatigheidstoezicht zo lokaal mogelijk te organiseren, waarbij de toezichthouder tevens beschikbaar wordt gesteld voor het regionale toezicht. Door de toezichthouder onderdeel te laten zijn van de individuele gemeente, blijft de toezichthouder de lokale verbinding met zowel de gemeentelijke organisatie en de zorgaanbieder behouden. CONCLUSIE: alle gemeenten dienen, al dan niet in samenwerking met buurgemeenten, een eigen toezichthouder rechtmatigheid aan te wijzen. Voor meer informatie kan contact worden opgenomen met de kwaliteitscoördinator van  module Inkoop SDCG.

ARROW-CIRCLE-RIGHT Interventies

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

4

list-ul

PREVENTIE ZORG IN NATURA EN PGB

Actualiseren Wmo-verordening/beleidsregels/Financieel Besluit Volgens de Wmo 2015 stelt de gemeenteraad periodiek een plan vast met betrekking tot het door het gemeentebestuur te voeren beleid voor maatschappelijke ondersteuning.

Artikel 2.1.1, eerste lid, Wmo 2015: “De gemeenteraad stelt periodiek een plan vast met betrekking tot het door het gemeentebestuur te voeren beleid met betrekking tot maatschappelijke ondersteuning.”

Hier kan uitvoering aan worden gegeven door het vaststellen van een Wmo-verordening met een nadere uitwerking in beleidsregels en het Financieel Besluit.

check Geeft helderheid over de omstandigheden waaronder de gemeente compensatie biedt aan burgers met beperkingen.

check Stelt voorwaarden waaronder een persoonsgebonden budget (pgb) en financiële tegemoetkoming worden verstrekt.

check Bevat de tarieven voor het persoonsgebonden budget.

check Geeft aan of er een eigen bijdrage geldt en hoe de hoogte ervan wordt berekend.

De (nadere) regels en het Financieel Besluit zijn algemeen verbindende voorschriften en kunnen onder meer tekst bevatten over: check Uitgangspunten gemeentelijk zorgstelsel.

Inhoud Wmo-verordening:

check Omschrijving van alle voorzieningen.

check Beschrijft het toegangsproces tot voorzieningen.

check Toegang tot maatwerkvoorzieningen.

check Omschrijft de aanwezige voorzieningen.

check Systematiek van eigen bijdragen.

check B  epaalt de voorwaarden voor toegang tot

check Financiële tegemoetkomingen meerkosten.

maatwerkvoorzieningen.

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

Modelverordening VNG Mede op verzoek van gemeenten heeft de VNG in 2018 onderzocht of het mogelijk en wenselijk is om te komen tot een ‘geïntegreerde’ verordening voor het sociaal domein in brede zin. Het voornaamste doel van een geïntegreerde gemeentelijke verordening, is het via een integrale toegang komen tot een integrale belangenafweging die de uitvoering van de verschillende sociale-domeinwetten omvat, via een zo uniform mogelijke procedure met zoveel mogelijk uniformering van termijnen. Naast het ontwikkelen van een geïntegreerde Modelverordening sociaal domein heeft de VNG de bestaande Modelverordening jeugdhulp en Modelverordening maatschappelijke ondersteuning 2015 op een aantal belangrijke onderdelen inhoudelijk en redactioneel herzien. Dit geldt vooral voor de Modelverordening jeugdhulp, die niet meer was gewijzigd sinds de totstandkoming ervan eind 2014.

 Modelverordeningen VNG

check Hoogte van het persoonsgebonden budget (pgb).

5

list-ul

PREVENTIE ZORG IN NATURA EN PGB

Pgb-beleidsregels In de Wmo 2015 en de Jeugdwet zijn de wettelijke kaders opgenomen voor verstrekking van het pgb. De uitgangspunten zijn in deze wetten verankerd, met mogelijkheden voor gemeenten om eigen keuzes te maken. De uitgangspunten zijn grotendeels gelijk voor Wmo 2015 en Jeugdwet. Artikel 2.3.6 Wmo 2015: 1. Indien de cliënt dit wenst, verstrekt het college hem een persoonsgebonden budget dat de cliënt in staat stelt de diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen die tot de maatwerkvoorziening behoren, van derden te betrekken. 2. Een persoonsgebonden budget wordt verstrekt, indien: a. de cliënt naar het oordeel van het college op eigen kracht voldoende in staat is te achten tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake dan wel met hulp uit zijn sociale netwerk of van zijn vertegenwoordiger, in staat is te achten de aan een persoonsgebonden budget verbonden taken op verantwoorde wijze uit te voeren; b. d  e cliënt zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij de maatwerkvoorziening als persoonsgebonden budget wenst geleverd te krijgen; c. naar het oordeel van het college is gewaarborgd dat de diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen die tot de maatwerkvoorziening behoren, veilig, doeltreffend en cliëntgericht worden verstrekt. Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

Een maatwerkvoorziening kan worden gerealiseerd door middel van zorg in natura (ZIN) of een persoonsgebonden budget (pgb). Bij ZIN is het college van burgemeester en wethouders opdrachtgever voor de zorgaanbieder. Bij een pgb is de cliënt opdrachtgever. Met een pgb kan de cliënt zelf beslissen wat hij (binnen de gemaakte afspraken met de gemeente) precies aan zorg of ondersteuning wil afnemen, wanneer, bij wie en tegen welk tarief. De cliënt, of diens vertegenwoordiger, moet wel voldoen aan voorwaarden en dat geldt ook voor de kwaliteit van de zorgondersteuning die de cliënt wil inkopen. De cliënt kan ervoor kiezen iemand uit zijn sociale netwerk in te zetten als zorgverlener. De gemeente kan hier voorwaarden aan verbinden. De cliënt maakt zelf de afspraken met de zorgverlener(s) en legt deze vast in een zorgovereenkomst. Dat moet in de formats die de SVB daarvoor heeft vastgesteld.

De VNG heeft een handreiking ontwikkeld om gemeenten te ondersteunen bij het ontwikkelen van een gemeentelijk pgb-beleid en het maken van beleidskeuzes. De handreiking geeft inzicht in de wettelijke kaders en in de beleidsruimte die gemeenten hebben bij de vormgeving van hun pgb-beleid. Daarnaast geeft de handreiking handvatten bij de toepassing van het pgb-beleid in de uitvoeringspraktijk. Tot slot bevat de handreiking links naar plannen, ideeën en tips van gemeenten.

 Handreiking pgb Ook in de Toolbox zorgfraude Twente worden suggesties gedaan voor een gemeentelijk pgb-beleid.

 PGB-beleidsregels Jeugdwet en PMO

 Format zorgovereenkomst

6

list-ul

PREVENTIE ZORG IN NATURA EN PGB

Trainen van medewerkers Wmo-consulenten beoordelen of cliënten in aanmerking komen voor een maatwerkvoorziening. VNG Naleving heeft een e-learning ontwikkeld voor Wmo- en jeugdconsulenten over fraude alertheid in de zorg. De zorgbehoefte is daarbij leidend. Voor toezichthouders zijn andere vaardigheden vereist. Om de aanpak van zorgfraude op de agenda te krijgen als onderdeel van de dienstverlening, is het van belang om uitwisseling te organiseren tussen toezichthouders, het sociaal domein en het veiligheidsdomein. Daarnaast verdient het aanbeveling een grotere alertheid en focus op rechtmatigheid te creëren in de gehele gemeentelijke organisatie. Dit geldt voor ambtenaren in staf- en managementfuncties, beleidsfuncties, kwaliteitsfuncties, inkoop- en contractbeheerfuncties en uiteraard bij medewerkers met een rol in het toegangsproces van maatwerkvoorzieningen, ondersteuning en hulpverlening. Daarnaast is het van belang dat politiek en bestuur worden meegenomen in dit proces.

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

Geadviseerd wordt om bewustwordingsbijeenkomsten te organiseren, met daarin voorbeelden en signalen van zorgfraude. Tevens is het van belang dat duidelijk wordt bij alle medewerkers hoe en waar zij signalen kunnen melden. Daarnaast onderzoekt het Openbaar Ministerie of zij een training kunnen organiseren waarin de strafrechtelijke aanpak van zorgfraude centraal staat.

 E-learning fraude alertheid in de zorg  Trainen van medewerkers

Communicatieplan opstellen ten behoeve van externe communicatie Met de aanpak van zorgfraude beschermen we kwetsbare groepen en voorkomen en bestrijden we misbruik van overheidsgeld. Communicatie speelt hierin een belangrijke rol. Zorgfraude wordt immers door zowel overheidspartners als burgers nog niet altijd herkend en erkend als een vorm van ondermijnende criminaliteit. De ernst en omvang dringen niet voldoende door en signalen worden niet opgepikt of komen niet op de juiste plek terecht. Sterker nog: bij maatregelen van de overheid tegen een malafide zorgaanbieder keert de publieke opinie zich juist vaak tegen de overheid. Deze communicatiestrategie kunnen gemeenten gebruiken om hun eigen communicatie rondom zorgfraude vorm te geven.

 Communicatieplan

7

list-ul

PREVENTIE: ZORG IN NATURA

Inkoopeisen zorgaanbieders professionaliseren, standaardiseren en vereenvoudigen (aan de hand van modelbepalingen)

NIET VOOR MGR-GEMEENTEN Voor de MGR-gemeenten geldt dat per 1 juli 2020 de nieuwe zorgaanbieders zijn gecontracteerd voor een periode van vier jaar. Deze punten zijn daarom minder urgent voor deze gemeenten.

Met de inkoop van jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning worden afspraken tussen gemeenten en aanbieders vastgelegd. Een deel van deze afspraken kan leiden tot administratieve lasten bij aanbieders en gemeenten. Administratieve lasten als gevolg van beleidsmatige keuzes van gemeenten zijn vaak goed te rechtvaardigen. Er zijn echter ook zaken waarin het voor gemeenten weinig uitmaakt hoe iets wordt uitgevoerd of uitgevraagd, de zogenaamde niet-beleidsmatige inkoopbepalingen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij bepalingen over de geldigheid van de Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) van medewerkers van een aanbieder. De begeleidingsgroep Standaardisatie van het programma Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein (bestaande uit zowel gemeenten als zorgaanbieders) heeft in oktober 2020 de ‘Modelbepalingen voor de inkoop van hulp en ondersteuning binnen de Jeugdwet en Wmo 2015’ gepubliceerd, waarin de niet-beleidsmatige inkoopbepalingen zijn geharmoniseerd.

 Inkoopbepalingen

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

8

list-ul

PREVENTIE ZORG IN NATURA

Barrières opwerpen voor Wmo-aanvragen (strengere eisen aan de voorkant)

NIET VOOR MGR-GEMEENTEN Voor de MGR-gemeenten geldt dat per 1 juli 2020 de nieuwe zorgaanbieders zijn gecontracteerd voor een periode van vier jaar. Deze punten zijn daarom minder urgent voor deze gemeenten.

Sinds gemeenten per 1 januari 2015 verantwoordelijk zijn geworden voor de uitvoering van de Wmo 2015 en de Jeugdwet is (toezicht op) rechtmatige besteding van zorggelden van cruciaal belang. Toezicht op rechtmatigheid geeft antwoord op de vraag of de geïndiceerde zorg en de door zorgaanbieders gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd. In de praktijk zijn de afgelopen tijd diverse misstanden in Gelderland-Midden aangetroffen bij zorgaanbieders, variërend van slechte zorg tot onrechtmatige besteding van zorggelden en/of misbruik van burgers. De gemeenten in Gelderland-Midden hebben gezamenlijk als doel dat de zorggelden op een doelmatige en rechtmatige wijze worden besteed, dat kwalitatief goede zorg wordt geleverd en gecontinueerd en dat de kwetsbare doelgroep in de zorg zo goed mogelijk wordt beschermd. Dit doel kan alleen bereikt worden als gemeenten alleen overeenkomsten sluiten met zorgaanbieders die betrouwbaar en kwalitatief goed zijn.

In Twente is een barrièremodel ontwikkeld, dat zich richt op de zorg in natura (ZIN) en betrekking heeft op de zorgaanbieders die worden gecontracteerd. Het barrièremodel gaat uit van drie onderdelen: 1. Strengere eisen aan de voorkant: Het gaat daarbij om selectie-eisen en gunningseisen. Zorgaanbieders die in het verleden aantoonbaar hebben gefraudeerd of waar de kwaliteit ernstig ondermaats was, worden uitgesloten. Zorgaanbieders moet aantonen dat ze financieel gezond zijn, en dat ze netjes hun belasting hebben betaald. 2. Pre-monitoring: Bij pre-monitoring worden er extra vragen gesteld aan zorgaanbieders om meer inzicht te krijgen in het reilen en zeilen van de organisatie. Zo willen we onder andere weten of de bestuurders een relevante (werk)achtergrond in de zorg hebben en of de organisatie voldoende personeel in dienst heeft om de zorg te kunnen leveren. 3. Stoplichtmodel. Lees meer op pagina 11.

 Barierremodel  Selectie-eisen  Gunningseisen  Pre-monitoring  Stoplichtmodel

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

9

list-ul

PREVENTIE ZORG IN NATURA

Verruiming Wet Bibob Sinds de verruiming van de Wet Bibob per 1 augustus 2020 geldt er geen beperking in sectoren meer en kan de wet worden toegepast op alle overheidsopdrachten als bedoeld in artikel 1.1 van de Aanbestedingswet (art. 1, lid 1 onder 2o Wet Bibob). Voor opdrachten binnen het sociaal domein geldt geen verplichting tot aanbesteding. Inkoop mag ook anders worden georganiseerd, bijvoorbeeld via subsidie of een (semi)open house-procedure/toelatingsprocedure. In Gelderland-Midden is veelal sprake van laatstgenoemde variant. Bij de (semi)open houseprocedure/ toelatingsprocedure is geen sprake van bestuurlijk aanbesteden en dus ook niet van een overheidsopdracht. De reden hiervoor is dat de keuze van een inschrijving (lees: het meedingen in concurrentie), dat een intrinsiek element is van een overheidsopdracht, ontbreekt bij een (semi) open house/toelatingsprocedure. Dit betekent dat de Wet Bibob niet kan worden toegepast op contracten die via de (semi)open houseprocedure/ toelatingsprocedure tot stand komen.

AANBEVELING Inkoop sociaal domein d.m.v. subsidie, SAS-procedure of reguliere aanbesteding

INKOOP SOCIAAL DOMEIN

Subsidie

Aanbesteden

SAS procedure

(Semi) open house/ toelatingsprocedure

Reguliere aanbesteding

Wet Bibob

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

10

list-ul

CONTROLE Nulmeting zorg in natura en pgb aan de hand van risico-indicatoren/fraudeproof check Aanbevolen wordt een nulmeting uit te voeren binnen de gemeente naar signalen van onrechtmatigheid ten aanzien van gecontracteerde zorgaanbieders en cliënten met een pgb. Om signalen van onrechtmatigheid op te sporen kan gebruik worden gemaakt van de risico-indicatoren die tot stand zijn gekomen door een samenwerking van VNG Naleving en het IKZ. De risico-indicatoren zijn een hulpmiddel om de alertheid op mogelijke onregelmatigheden te vergroten. Deze lijst helpt gemeenten bij het voorkomen en signaleren van (vermoedens van) fraude binnen het proces van de aanvraag van ZIN/pgb tot lopende zorgcontracten/pgb’s.

Bij iemand die aan een of meerdere risico-indicatoren voldoet bestaat een hoger risico op oneigenlijk gebruik/misbruik van de voorziening dan bij iemand die aan geen van deze indicatoren voldoet. Hoe meer indicatoren van toepassing zijn, des te groter de kans op oneigenlijk gebruik/misbruik. De indicatoren kunnen, in combinatie met andere ‘onderbuikgevoelens’, bijdragen aan het constateren van misstanden.

 Risicoindicatoren pgb  Risicoindicatoren ZIN Beide lijsten met risico-indicatoren zijn – vanwege het vertrouwelijke karakter - alleen te vinden door in te loggen op de website van  VNG Naleving.

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

Stoplichtmodel Alle informatie die over de zorgaanbieders is verzameld kan worden afgezet tegen risico indicatoren. Hieruit volgt een groen, oranje of rood licht. Dit wordt het stoplichtmodel genoemd.

 Stoplichtmodel De zorgaanbieders die rood en oranje scoren worden nader onderzocht en bezocht, teneinde te beoordelen of zij daadwerkelijk aan alle eisen uit het contract voldoen en of zij in staat zullen zijn om (kwalitatief goede) zorg te leveren. Dit vraagt inzet van toezichthouders en contractmanagers.

 Implementeren

11

list-ul

CONTROLE

Aanbevelingen op basis van reeds uitgevoerde nulmetingen bij andere gemeenten Op basis van onderzoeken die bij andere gemeenten zijn gedaan kunnen op voorhand de volgende aanbevelingen worden gedaan:

 zorg ervoor dat alle zorgovereenkomsten na 1 april 2017 zijn afgesloten, dit in verband met het derdenbeding, zodat ten onrechte ontvangen budget direct bij de zorgverlener teruggevorderd kan worden;

 doe een jaarlijkse data-analyse ten behoeve van de bestedingen van het pgb;

 d e vertegenwoordiger en zorgverlener mogen niet dezelfde persoon/organisatie zijn;

 beoordeel  de budgetvaardigheid tijdens een “bewuste keuze gesprek” en laat elke budgethouder voorafgaand aan het toekennen van een pgb de pgb-test doen;

 ga  bij een nieuwe aanvraag voor beschermd wonen, begeleiding of huishoudelijke ondersteuning altijd op huisbezoek;

 d  oe extra controles indien een zorgverlener op  grote afstand woont;

 d oe steekproefsgewijs controle op de levering van zorg en de kwaliteit van de geleverde zorg;

 c ontroleer op samenloop met andere wetten (bv. Wlz en Jeugdwet);

 controleer de zorgovereenkomsten die worden ingediend bij de SVB (o.a. gegevens in de ZOK kloppen met die van het budgetplan, alle handtekeningen staan op de juiste plaats en komen overeen met de handtekening van het legitimatiebewijs, de uren kloppen met de indicatie).

Oppakken van signalen uit nulmeting Wanneer er uit de nulmeting signalen van oneigenlijk gebruik/misbruik naar voren komen, dient nader onderzoek te worden gedaan. Op basis van het werkproces van zorgfraudemeldingen kunnen de signalen opgewerkt en verrijkt worden.

Controleplan opstellen facturatie zorg in natura (Berichtenverkeer) Via Berichtenverkeer Wmo wisselen gemeenten en zorgaanbieders informatie uit in het kader van de Wmo. Het indiceren, toewijzen en leveren van ondersteuning aan Wmo-gerechtigden wordt via deze dienst geregistreerd en gevolgd in de vorm van (retour)berichten. Als de indicatie en de gegevens van de maatwerkvoorziening (ingangsdatum, duur indicatie, soort maatwerkvoorziening, zorgaanbieder, periodiek bedrag) juist zijn ingevuld in het backoffice systeem dan wordt de factuur ‘automatisch’ goedgekeurd. Dit zegt echter niet of de zorg daadwerkelijk geleverd is en hoe de kwaliteit van de geleverde zorg is. Geadviseerd wordt om steekproeven te doen om te voorkomen dat er gefraudeerd wordt en om de kwaliteit van de geleverde zorg te monitoren.

ARROW-CIRCLE-RIGHT Werkproces Zorgfraude meldingen

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

12

list-ul

CONTROLE Opstellen controleplan periodieke steekproeven bij cliënten en zorgaanbieders Contractueel is vastgelegd dat door de GGD Gelderland-Midden jaarlijks steekproeven gedaan worden. Daarnaast kan dit gebeuren op basis van signalen. De GGD richt zich hoofdzakelijk op kwaliteitscontroles. Ook toezichthouders rechtmatigheid kunnen op basis van signalen controles uitvoeren op rechtmatigheid. Aanbevolen wordt om hiervoor een controleplan op te stellen.

 Toezicht

U voert proactief toezicht uit:

U voert reactief toezicht:

Risicogestuurd door het gebruik van o.a.: • risico-indicatoren pgb/ZIN, • data-analyses op berichtenverkeer iWmo en iJW, gegevens uit Portal SVB Mijn pgb, • gegevens uit de monitor sociaal domein

Signaal gestuurd (naar aanleiding van een melding start u een onderzoek)

Preventief door: • k waliteits- en rechtmatigheidseisen bij inkoop en contractbeheer, • screening van (nieuwe) zorgaanbieders, • inzet van het pgb-fraudebarrièremodel, • toetsing van de pgb-vaardigheid,  • afleggen van huisbezoeken

Andere meldingen (zoals incidenten, gebeurtenissen, klachten)

Calamiteiten (zorgaanbieder meldt verplicht via een ingericht meldpunt/kanaal)

Thematisch zoals: • beschermd wonen, pgb

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

13

list-ul

CONTROLE Aansluiten op het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) en ondertekenen verwerkersovereenkomst Wat is het IKZ? Het IKZ is een samenwerkingsverband tussen 9 partners: Belastingdienst, Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ), Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst (FIOD), Inspectie voor de gezondheidszorg en jeugd (IGJ), Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW), Openbaar Ministerie (OM), Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Samenwerking tussen de organisaties is vastgelegd in een convenant. Bij het convenant hoort ook een informatieprotocol waarin beschreven staat hoe je informatie met elkaar mag delen en welke privacy regels van toepassing zijn.

 Convenant IKZ Signalen komen bij het IKZ binnen via één van de samenwerkende ketenpartners, waaronder aangesloten gemeenten. Elk nieuw signaal wordt gewogen. Wanneer een signaal relevant is voor gemeenten levert het IKZ op basis van de melding en beschikbare informatie een terugkoppeling aan de betrokken aangesloten gemeente. Wanneer een signaal dermate prioriteit heeft en proportioneel is,

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

kan besloten worden in overleg met de betrokken samenwerkende partners om over te gaan tot een casustafel of uitvoerige informatieverrijking in de vorm van een Standaard Informatie Product (SIP). Dit is een document waarin de informatie uit de verschillende systemen van de deelnemende organisaties is opgenomen en dat relevant is voor een casus van grote omvang.

Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg Voor een effectievere aanpak van fraude in de zorg is het soms noodzakelijk dat instanties (bijzondere) persoonsgegevens kunnen uitwisselen. Dit wetsvoorstel biedt hier een wettelijke grondslag voor en bestaat uit twee onderdelen: het Waarschuwingsregister Zorg en het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ). Door het Waarschuwingsregister Zorg kunnen gemeenten, Wlz-uitvoerders en zorgverzekeraars bij door hen vastgestelde fraude, de (rechts)persoon door wie is gefraudeerd registreren in het Waarschuwingsregister Zorg. Hierdoor kunnen deze instanties elkaar waarschuwen. Tevens is besloten om van het IKZ een rechtspersoon met een wettelijke taak te maken. Hierdoor krijgt het IKZ zelf bevoegdheden om naar aanleiding van een signaal (persoons)gegevens op te vragen bij de instanties in het wetsvoorstel en deze weer aan te leveren bij hen na het verwerken van deze gegevens. De actuele stand van zaken van het wetsvoorstel is hier te vinden:  Wet bevorden samenwerking en rechtmatige zorg

14

list-ul

CONTROLE

Waarom aansluiten bij het IKZ? Het IKZ stroomlijnt de meldingen en de signalen die binnen komen vanuit de verschillende partners. Op basis van een melding kan het IKZ een overzicht geven van wat er bekend is bij de samenwerkende partners over een zorgaanbieder. Daarnaast kan het IKZ ook aangeven of er al eerder over de betreffende organisatie gemeld is, welke partner onderzoek doet of heeft gedaan, wisselt het informatie uit en brengt het de relevante partners met elkaar in contact. Een gemeente hoeft op deze manier niet zelf bij verschillende ketenpartners dezelfde melding te doen en er ontstaat een overzichtelijk beeld van de zorgaanbieder. VNG Naleving ondersteunt gemeenten bij de aansluiting bij het IKZ door middel van de standaardverwerkersovereenkomst van de VNG die voldoet aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

 Verwerkersovereenkomst VNG Met de verwerkersovereenkomst mag de gemeente een melding doen die in behandeling wordt genomen en kunnen de gegevens tussen gemeente en het IKZ gedeeld worden.

Ontwikkelen ICT ten behoeve van registraties van signalen en casussen Het op een centrale plaats registreren en vastleggen van signalen van zorgfraude, evenals overige signalen van mogelijk ondermijnende activiteiten, is noodzakelijk voor het bewaren van het overzicht van beschikbare informatie. Zodra een signaal leidt tot een casus bij het RIEC, vindt vastlegging van de informatie plaats in RIEC-IS. Wanneer een signaal echter niet leidt tot een RIEC-casus is vastlegging in een gemeentelijk systeem noodzakelijk. Er is geconstateerd dat deze behoefte bij gemeenten groot is en dat verschillende gemeenten al zelf initiatieven willen ontplooien om een gemeentelijk systeem te ontwikkelen. De op handen zijnde vernieuwing van RIEC-IS kan daar invulling aan geven. Het te ontwikkelen systeem moet het ook mogelijk maken lokale databases te faciliteren voor gemeenten. Mogelijkheden voor lokale uitwisseling binnen de gemeente en het gestandaardiseerd aanleveren van signaal en casusinformatie aan het RIEC, worden daarbij ook ontwikkeld. Tevens wordt gewerkt aan de uitwisseling van signalen tussen gemeenten.

 Aansluiting bij het IKZ

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

15

list-ul

CONTROLE

Implementeren regionaal proces meldingen zorgfraude Voor Gelderland-Midden is een werkproces opgesteld voor de behandeling van zorgfraudesignalen. De toezichthouder rechtmatigheid neemt een centrale rol in binnen dit proces. Om aan de slag te kunnen gaan met signalen van oneigenlijk gebruik/ misbruik van voorzieningen, is het hebben van een toezichthouder Wmo voor gemeenten essentieel.

ARROW-CIRCLE-RIGHT Werkproces signalen zorgfraude Juridisch kader gegevensdeling De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en Uitvoeringswet AVG zijn de algemene wettelijke kaders voor privacybescherming. Daarnaast geven bijzondere wetten, zoals de Wmo 2015 en de Jeugdwet, specifieke regels. De AVG regelt waarvoor persoonsgegevens mogen worden verwerkt (de zogenaamde doelbinding) en welke rechten de betrokkenen daarbij hebben. Ook worden in de AVG zorgvuldigheidseisen voor de verwerking van persoonsgegevens gesteld.

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

Het modelinformatieprotocol Het modelinformatieprotocol maakt inzichtelijk op welke wijze de informatiedeling binnen een gemeente kan worden ingericht. Het beschrijft aan de hand van een stappenplan welke mogelijkheden gemeenten hebben om dat op een rechtmatige manier te doen, waarbij rekening wordt gehouden met de grenzen van bestaande wetgeving om informatie binnen een gemeente te kunnen delen. Bij iedere stap van het beschreven proces moet een concrete afweging worden gemaakt of bepaalde persoonsinformatie in een voorliggend geval mag worden verstrekt. Dit vloeit voort uit de geldende wetgeving in samenhang met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en waarborgt het op een transparante en zorgvuldige wijze omgaan met persoonsgegevens. Bij het opstellen van het modelinformatieprotocol is in kaart gebracht welke (sectorale) wetten een basis bieden voor het verder verwerken van gegevens die onder sectorale wetgeving is verkregen.

Matrix gegevensuitwisseling bij uitvoering, fraudepreventie en fraudebestrijding Wmo en Jeugdwet VNG Naleving ontwikkelde de Matrix gegevensuitwisseling bij uitvoering, fraudepreventie en fraudebestrijding Wmo 2015 en Jeugdwet. Deze matrix en de toelichting erop geven een overzicht van de mogelijkheden en beperkingen rond uitwisseling van (bijzondere) persoonsgegevens. Er wordt onderscheid gemaakt tussen gegevensuitwisseling binnen een bestuursrechtelijk kader, namelijk de uitvoering van de Wmo 2015 én Jeugdwet door gemeenten, en binnen een strafrechtelijk kader.

 Gegevensdeling bestuursrecht en strafrecht

 Delen gegevens binnen gemeenten

16

list-ul

CONTROLE

WERKPROCES SIGNALEN ZORGFRAUDE GELDERLAND-MIDDEN

Inwoners

Inkoop contractbeheer Meldingen zorgfraude

Intern

IKZ

Extern

vanuit WMO-specialist

Andere gemeenten

Meldingen zorgfraude

UWV

Lokaal zorgfraude meldpunt

overige medewerkers

IGJ

Toezichthouder Rechtmatigheid

SVB Portaal GGD

Toezichthouder vooronderzoek

Zie toelichting op de volgende

Overige

pagina.

Zaak wordt afgesloten

GEEN vermoeden van fraude

WEL vermoeden van fraude Politie

Bestuursrechtelijk

Rapport opmaken met interventievoorstellen

Cliënt dossier Wmo RIEC

Strafrechtelijk

SVB

Civielrechtelijk Advies en stimuleringsmaatregel

LOKAAL

REGIONAAL

Naar driehoek ter besluitvorming

Casus inbrengen informatieplein RIEC voor districtelijke opvolging

ISZW IKZ

Corrigerende maatregel

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

17

list-ul

CONTROLE Toelichting werkproces signalen zorgfraude Gelderland-Midden Signalen van zorgfraude, zowel op het gebied van kwaliteit als rechtmatigheid, kunnen door interne en externe partijen gemeld worden. Al deze signalen moeten terechtkomen bij het lokale zorgfraude meldpunt.

 Meldpunt AANBEVELING Stel een kernpreventie-/fraudeteam samen, dat bestaat uit de veiligheidsambtenaar die zich met ondermijning bezighoudt, een adviseur uit het sociaal domein en de toezichthouder rechtmatigheid. Als het signaal de kwaliteit van geleverde zorg betreft wordt het signaal vanuit het lokale zorgfraudemeldpunt doorgegeven aan de toezichthouder kwaliteit (VGGM). Betreft het signaal de rechtmatigheid, dan wordt het signaal verder opgepakt door de toezichthouder rechtmatigheid. De toezichthouder rechtmatigheid start vervolgens een vooronderzoek/rechtmatigheidsonderzoek.

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

Hierbij worden zowel openbare als gesloten gemeentelijke bronnen geraadpleegd en kan informatie worden ingewonnen bij partners. Tevens kan in de fase van het vooronderzoek sparring plaatsvinden met het RIEC over een eventuele integrale verkenning van het signaal. Tevens wordt het signaal, wanneer er concrete aanwijzingen van fraude zijn, gemeld bij het IKZ.

te verrijken, wordt het signaal ingebracht bij het RIEC en wordt de casus op het Informatieplein verder verrijkt. Wanneer er voldoende informatie is verzameld, wordt een rapport opgesteld met interventievoorstellen, dat ter besluitvorming wordt voorgelegd aan het college van Burgemeester en Wethouders (al dan niet met tussenkomst van de lokale driehoek).

 Onderzoek Op basis van het onderzoek bepaalt de toezichthouder of er sprake is van een gerechtvaardigd vermoeden van fraude. Als dit niet het geval is wordt de zaak afgesloten. Indien er wel vermoedens zijn van fraude en de toezichthouder beschikt over voldoende informatie, dan stelt de toezichthouder een rapport op met interventievoorstellen [link binnen document: Interventies 13b] en legt deze ter besluitvorming voor aan het college van Burgemeester en Wethouders (al dan niet met tussenkomst van de lokale driekhoek). Als er aanvullende informatie van partners, zoals de Belastingdienst, noodzakelijk is om het signaal verder

18

list-ul

REPRESSIE

WETTELIJK KADER Artikel 2.1.1, eerste lid, Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015): “De gemeenteraad stelt periodiek een plan vast met betrekking tot het door het gemeentebestuur te voeren beleid met betrekking tot maatschappelijke ondersteuning.” Artikel 2.1.3 Wmo 2015 luidt (voor zover relevant) als volgt: “1. D  e gemeenteraad stelt bij verordening de regels vast die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van het in artikel 2.1.2 bedoelde plan en de door het college ter uitvoering daarvan te nemen besluiten of te verrichten handelingen. 4. I n de verordening worden regels gesteld voor de bestrijding van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of een persoonsgebonden budget, alsmede van misbruik of oneigenlijk gebruik van de wet.” Handhaving is altijd (lokaal) maatwerk en geen plicht, maar een bevoegdheid. Op grond van artikel 4:81 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan een bestuursorgaan beleidsregels vaststellen met betrekking tot een hem toekomende of onder zijn verantwoordelijkheid uitgeoefende, dan wel door hem gedelegeerde bevoegdheid.

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

Ontwikkelen visie en handhavingsbeleid rechtmatigheid In deze fase beschrijft de gemeente haar visie en beleid op het gebied van toezicht, handhaving en naleving. In deze visie geeft de gemeente antwoord op de vraag wat zij hiermee wil bereiken. De visie biedt het kader voor het handhavingsbeleidsplan, dat het beleid rondom de preventie-, toezichts- en handhavingstaken beschrijft. In deze fase is het ook van groot belang om bewustwording en draagvlak binnen de eigen organisatie te creëren. Een effectieve inrichting van preventie, toezicht en handhaving staat of valt met een goede samenwerking tussen verschillende organisatieonderdelen.

 Visie rechtmatigheid

Implementeren

In deze fase vinden alle voorbereidingen plaats voor de daadwerkelijke uitvoering van de preventie-, toezichts- en handhavingstaken.

 Handhavingsbeleidsplan

Handhaven De gemeente voert de preventie-, toezichts-, en handhavingstaken uit en rapporteert over vooraf bepaalde indicatoren met betrekking tot budget, fraudesignalen, zorgaanbieders, kwaliteit en rechtmatigheid van de verleende zorg aan burgers. De genoemde taken zijn verankerd in de organisatie, processen, rapportages en verantwoordingscycli en maken deel uit van het totale takenpakket rond de uitvoering Wmo 2015 en Jeugdwet. Onderstaande stappen zijn gebaseerd op de Cirkel van Naleving – Hoogwaardig Handhaven.

 Handhaven

De gemeente richt op basis van het handhavingsbeleidsplan de preventie-, toezichts- en handhavingstaken in op de volgende onderdelen: werkprocessen (procesresultaten, processtappen), sturing/coördinatie, middelen (financiën, ICT, documentatie, communicatie), taken, bevoegdheden, verantwoording, verantwoordelijkheden en gedrag.

19

list-ul

REPRESSIE

‘Hoogwaardig Handhaven’ Het concept Hoogwaardig Handhaven bestaat uit vier fases en heeft als doel om de naleving van de regels te bevorderen. Deze fases vormen samen de ‘Cirkel van Naleving’. De cirkel van naleving richt zich op preventie (voorkomen) en repressie (bestraffen) en heeft tot doel dat aanbieders/cliënten een grotere bereidheid hebben om zich aan de regels te houden: het bevorderen van de spontane nalevingsbereidheid. Effectief handhaven bestaat uit een samenspel van preventieve en repressieve acties. Hierbij geldt dat preventie voor repressie gaat. We bevorderen dat aanbieders en cliënten zich spontaan aan de regels houden. Hiernaast zie je de schematische weergave van het concept Hoogwaardig Handhaven.

COMMUNICEREN DOEL: Aanbieder kent en begrijpt (het waarom van) kwaliteitseisen en kent de gevolgen van niet nakomen.

DOEL: Regels zijn eenvoudig na te leven check Helder toetsingskader check Versterken vakmanschap

check Eenduidig, begrijpelijk, respectvol taalgebruik

check Efficiënt werk- en infomatieproces

check Doelgroepgerichte aanpak

check Nazorg

check Poortwachtersfunctie check Media-aandacht voor gedragsnormen check Aanbesteden KETEN BREDE AANPAK: INFORMATIE DELEN, SAMENWERKEN EN LEREN

DOEL: Passende correctie (handhaven) check Aanspreken en informeren check Verscherpt toezicht check Aanpassen/beëindigen contract check Naming and shaming check Verkennen Awb, civiel- en strafrecht

SANCTIONEREN Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

DIENSTVERLENING

DOEL: Adequaat periodiek controleysteem (toezicht) check Toezichthouder check (Intern) meldpunt fouten en fraude check Risico-gestuurd (profielen) werken check Kritische consument

CONTROLEREN 20

list-ul

REPRESSIE

Interventies Handhavingsinstrumenten + sanctiemogelijkheden (en door wie opgelegd) Sanctioneren is maatwerk. Het is afhankelijk van de ernst van de situatie en de kans op herhaling/niet verbeteren van de situatie. Hieronder de interventies van licht naar zwaar:

1

Advies- en stimuleringsmaatregelen

Een informele, niet wettelijk voorgeschreven maatregel, die tot doel heeft de aanbieder bewust te maken van de risico’s in zijn bedrijfsvoering.

2

Corrigerende maatregelen

Corrigerende maatregelen worden genomen op verzoek van de toezichthouder. Deze maatregelen hebben tot doel een vastgestelde tekortkoming door de Wmo-aanbieder zelf ongedaan te laten maken.

WAT: Geven van informatie en advies aan aanbieders, actieve openbaarmaking inspectierapport, herstelaanbod door toezichthouder.

WAT: Verscherpt toezicht, normoverdragend gesprek (+ verbeterplan), schriftelijke waarschuwing (+ verbeterplan), ingebrekestelling.

WIE: Toezichthouder Wmo en contractmanagement/inkoop.

VOOR MGR-GEMEENTEN

WIE: Toezichthouder Wmo en contractmanagement/ inkoop.

De mogelijkheid om civielrechtelijk op te treden vindt voor de MGR gemeenten zijn grondslag in de  specifieke inkoopvoorwaarden InkoopSDCG. Uitvoering door: Inkoop Sociaal Domein Centraal Gelderland (als opdrachtgever).  Uitreksel inkoopwaarden

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

3

Civielrechtelijke maatregelen

A ZIN: Gemeenten/Regio Centraal Gelderland hebben als inkoper contractuele afspraken gemaakt met de Wmo-aanbieders. Hierdoor is er sprake van civielrechtelijke verhouding. Als de aanbieder niet voldoet aan de overeengekomen (specifieke) inkoopvoorwaarden is er sprake van een wanprestatie.

WAT: Onder meer de volgende maatregelen: check B  eëindigen toetreding en/of ontbinden overeenkomst check Toepassen cliëntenstop check Toepassen facturatiestop check Verbod op uitbreiding contract check O  verplaatsing van in zorg zijnde cliënten naar andere aanbieders check Vorderen schadevergoeding

 Maatregelen

21

list-ul

REPRESSIE 3

Civielrechtelijke maatregelen

4

Bestuurlijke maatregelen

B PGB:

A

Een civielrechtelijke procedure kan uitsluitend als de via het pgb ingezette aanbieder opzettelijk onjuiste gegevens heeft gegeven en het derdenbeding van toepassing is. Via het derdenbeding kan een pgb teruggevorderd worden via de aanbieder. Als de aanbieder niet vrijwillig terugbetaalt, is een civielrechtelijke procedure van toepassing.

Last onder dwangsom (hiermee probeert de gemeente de aanbieder door een financiële prikkel tot bepaald gedrag te dwingen, bijvoorbeeld inzage in dossiers) of bestuursdwang (hiermee beëindigt de gemeente zelf de overtreding, op kosten van de aanbieder, als de aanbieder dat zelf niet doet, bijv. het feitelijk overplaatsen van cliënten).

WIE: College van B&W die het pgb aan de cliënt heeft verstrekt.

 Terugvorderen handreiking  Terugvorderen drieluik

ZIN:

WIE: Toezichthouder Wmo/College(s) van B&W. College van B&W waar de aanbieder is gevestigd heeft daarin de leiding.

B PGB: Onjuiste of onvolledige gegevens verstrekt? Intrekken of herzien (art. 2.3.10 lid 1, onder a Wmo 2015) en terugvorderen (art. 2.4.1 lid 1 Wmo 2015). Dubbel opzet!

WIE: College van B&W die het pgb aan de cliënt verstrekt.

 Terugvorderen handreiking  Terugvorderen drieluik

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

5

Strafrecht

Wanneer er concrete aanwijzingen zijn van gepleegde strafbare feiten (denk aan: valsheid in geschrift (artikel 225 Sr), overheidsmiddelen onjuist aanwenden (artikel 323a Sr), oplichting (artikel 326 Sr) en witwassen (artikel 420bis Sr)) kan er contact worden gelegd met de adviseur Beleid en Strategie bij het Openbaar Ministerie voor de strafrechtelijke aanpak van het zorgfraudesignaal. Hiervoor gelden een aantal harde eisen: 1. Sociaal rechercheur maakt een overzicht waarin duidelijk, chronologisch en overzichtelijk een zo volledig mogelijk beeld wordt gegeven van wat er speelt, wat er ligt aan verdenkingen, om wat voor soort (zorg)organisatie het gaat, hoe groot deze is, welke bestuurders er zijn, wat voor soort zorg er wordt geleverd, wie de cliënten zijn, etc. 2. De eventuele strafrechtelijke aanpak loopt altijd naast bestuursrechtelijk/civielrechtelijke maatregelen. Gemeenten moeten inzichtelijk maken welke interventies zij zelf inzetten tegen de aanbieder/client. 3. Gemeenten moeten inzichtelijk maken welke maatregelen zij nemen om fraude in de toekomst te voorkomen. Als aan deze voorwaarden is voldaan wordt beoordeeld of de zaak bewijsbaar is en in behandeling kan worden genomen.

22

REPRESSIE

list-ul

Monitoren en verbeteren Op basis van de evaluaties van onder meer onderzoeken, opgeleverde rapportages en monitoring, voert de gemeente verbeteringen door in de werkprocessen (procesresultaten en processtappen) en jaarplannen. Tevens leveren de evaluaties input op voor de begrotingscyclus en de horizontale verantwoording. De gemeente stelt het handhavingsbeleid hierop ook periodiek en tijdig bij.

 Monitoren

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

23

list-ul

GEBRUIKTE BEGRIPPEN Wet maatschappelijk ondersteuning 2015 (Wmo 2015) De op 1 januari 2015 in werking getreden wet die regels bevat inzake de gemeentelijke ondersteuning op het gebied van zelfredzaamheid, participatie, beschermd wonen en opvang. De Wmo 2015 vormt een onderdeel van het stelsel van Zorg en Welzijn, dat verder bestaat uit de Wet langdurige zorg (Wlz), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet. De Wmo 2015 heeft als belangrijkste doel dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen en kunnen deelnemen aan het dagelijkse leven.

Jeugdwet Sinds 1 januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor bijna alle vormen van jeugdhulp. De gemeentelijke taken zijn vastgelegd in de Jeugdwet. Deze wet regelt de verantwoordelijkheid voor preventie, ondersteuning, hulp en zorg aan kinderen en jongeren (jeugdigen) en hun ouders bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen.

Zorg in natura (ZIN) Een Wmo 2015 of Jeugdwet maatwerkvoorziening die in de vorm van een product of dienst rechtstreeks van een door de gemeente gecontracteerde aanbieder aan de cliënt wordt aangeboden en waarvoor het college de aanbieder betaalt.

Persoonsgeboden budget (pgb) Het persoonsgebonden budget is een budget dat mensen met een chronische beperking of ziekte of jeugdigen en hun ouders die ondersteuning nodig hebben bij het opgroeien of de opvoeding, toegekend kunnen krijgen om zelf zorgverleners in te huren voor de zorg die zij nodig hebben.

Trekkingsrecht Het pgb wordt door de gemeente op de rekening van de budgethouder bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) gestort. De budgethouder declareert de gemaakte kosten bij de SVB. De SVB betaalt de zorgverlener uit. Het budget waarvan aan het einde van de periode geen gebruik is gemaakt wordt teruggestort aan de gemeente.

Maatwerkvoorzieningen Een maatwerkvoorziening is een op elkaar afgestemd geheel van diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen, afgestemd op de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van een persoon ten behoeve van zelfredzaamheid en participatie. Voorbeelden hiervan zijn individuele begeleiding en dagbesteding.

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

(declaratie)regels en opzettelijk misleidend handelen. Dit kan bijvoorbeeld door het leveren van spookzorg: zorg wordt gedeclareerd terwijl deze niet is geleverd. Het kan zijn dat cliënten misbruikt of uitgebuit worden om dit te bereiken, maar het komt ook voor dat cliënt en zorgverlener beiden profiteren van de fraude.

b) Fouten Het (on)bewust onrechtmatig in rekening brengen van zorg, omdat de declaratie niet overeenkomt met de (mate van) geleverde zorg of omdat de zorg onterecht wordt gedeclareerd. Bijvoorbeeld: • Fouten waarbij regels als gevolg van onduidelijkheid of vergissingen onbedoeld worden overtreden. • Oneigenlijk gebruik: een declaratie is juist naar de letter van de wet, maar druist in tegen de geest van de wet. • Ondoelmatig/ongepast gebruik: een declaratie is in overeenstemming met geleverde ondersteuning en/of jeugdhulp, maar is niet noodzakelijk en/ of effectief. Er is sprake van overbehandeling (verspilling) of juist onderbehandeling.

Onrechtmatigheden Derdenbeding a) Fraude Het opzettelijk en doelbewust handelen in strijd met de regels, met het oog op eigen of andermans gewin. Daarbij is sprake van de volgende drie elementen: financieel verkregen voordeel, overtreden van

In de model-zorgovereenkomsten van de SVB is sinds 1 april 2017 het derdenbeding opgenomen. Voor nieuwe zorgovereenkomsten met een pgb uit de Wmo en Jeugdwet is het vanaf 1 april 2017 verplicht hier gebruik van te maken. De zorgovereenkomsten

24

list-ul

GEBRUIKTE BEGRIPPEN die zijn afgesloten vóór 1 april 2017 moeten worden vervangen door een nieuwe zorgovereenkomst waarin het derdenbeding wel is opgenomen (uiterlijk 1 april 2022). Het derdenbeding houdt in dat, wanneer uit onderzoek van de pgb-verstrekker blijkt dat er ten onrechte een bedrag uit het pgb is betaald aan een zorgverlener terwijl die zorgverlener zelf handelingen heeft verricht voor het ten onrechte ontvangen van het bedrag, de verstrekker dit direct kan terugvorderen van de zorgverlener.

Modulaire Gemeenschappelijke Regeling (MGR) / Inkoop sociaal domein Centraal Gelderland De samenwerking tussen 11 gemeenten in de regio centraal Gelderland (Arnhem, Doesburg, Duiven, Lingewaard, Overbetuwe, Renkum, Rheden, Rozendaal, Wageningen, Westervoort en Zevenaar) binnen het sociaal domein. Deze samenwerking heeft in 2017 geresulteerd in een Modulaire Gemeenschappelijke Regeling (MGR), die bestaat uit vier modules. Module Inkoop sociaal domein Centraal Gelderland verzorgt de inkoop van Wmo-zorg, Jeugdhulp, Activerend Werk, Beschermd Wonen en Verblijf voor en met de 11 Gelderse gemeenten.

 Inkoop sociaal domein Centraal Gelderland

Handboek Zorgfraude | Samen Weerbaar

NB: een aantal van de in het handboek genoemde randvoorwaarden zijn niet van toepassing op de gemeenten die onderdeel uitmaken van de MGR, omdat dit voor hen centraal geregeld wordt/is. Dit wordt aangegeven met de volgende blokjes:

VNG Naleving VNG Naleving adviseert en ondersteunt gemeenten bij het uitvoeren van handhavingstaken van de wetten in het sociaal domein: Jeugdwet, Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015), Participatiewet en de Wet kinderopvang.

VOOR MGR-GEMEENTEN

Samen Weerbaar

NIET VOOR MGR-GEMEENTEN

De programmatische aanpak van ondermijning in Gelderland-Midden, waarin gemeenten, politie, het Openbaar Ministerie, provincie Gelderland, de Belastingdienst en het RIEC Oost-Nederland met elkaar samenwerken.

Informatie Knooppunt Zorgfraude Het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) is een samenwerking van negen partners die gezamenlijk fraude in de zorg bestrijden.

Regionaal Informatie- en Expertise Centrum (RIEC) Het Regionaal Informatie- en Expertise Centrum ondersteunt gemeenten en andere overheidspartners bij de bestrijding van ondermijnende criminaliteit, door het delen en analyseren van informatie, het leveren van expertise en het vergroten van de slagkracht van de overheid. Partners, zoals gemeenten, politie en de Belastingdienst, mogen informatie delen onder het RIEC-convenant. Daarnaast stimuleert en ondersteunt het RIEC de publiek-private samenwerking bij de aanpak van ondermijning.

Werkgroep rechtmatigheid De regionale werkgroep bestaande uit een vertegenwoordiging van de 11 MGR-gemeenten en de module Inkoop SDCG, die zich bezighoudt met inrichten van het reactieve en proactieve rechtmatigheidstoezicht, het doorontwikkelen van het regionaal handhavingskader en het vergroten van de capaciteit van toezichthouders rechtmatigheid.

25

Deze digitale brochure is samengesteld door Samen Weerbaar, Gelderland-Midden, met medewerking van VNG Naleving, IKZ en Inkoop sociaal domein centraal Gelderland. Aan deze brochure kunnen geen rechten worden ontleend. Houd bij het toepassen altijd rekening met geldende wet- en regelgeving. Samen Weerbaar is niet aansprakelijk voor toepassing van dit document. © Samen Weerbaar Versie: januari 2021