A11j. Bijlage 9 - Bijlage 7 Referentieformulier GI (201526646).pdf
Tekst van het document
Referentieformulier
Versie: 01-06-2021
Bijlage 7 Referentieformulier • Deze bijlage dient door elke Gecertificeerde Instelling ingevuld en ondertekend ingediend te worden bij tussentijdse aanmelding. • Indien er wordt ingeschreven als combinatie dient deze verklaring door alle combinanten (deelnemers aan een combinatie) ondertekend te worden. • Elke Gecertificeerde Instelling dient dit document voor iedere referentieopdracht afzonderlijk in te vullen.
1. Gegevens
Naam Gecertificeerde Instelling die de referentie heeft uitgevoerd: Naam en functie van de referent Organisatie waar de referent werkzaam is Telefoonnummer referent E-mailadres referent
2.Omschrijving Productcode(s) waarop van de referentie betrekking referentie heeft Omschrijving van de Werkzaamheden
3.Looptijd
NB. uit deze omschrijving moet duidelijk volgen dat de referentie betrekking heeft op behandeling/begeleiding van cliënten die passen binnen het product waarvoor de referentie dient. Datum aanvang Datum afronding
4.Combinatie
Is de referentie uitgevoerd samen met andere partijen? Bijvoorbeeld in
Indien vraag 4 bevestigend is beantwoord:
combinatie of samen met een hoofd- of onderaannemer? Naam/namen van de partijen waarmee is samengewerkt en KvK nummer(s) van deze partijen Welke rol (combinant/ hoofd of onderaannemer) hadden deze partijen? Zijn de werkzaamheden zoals opgegeven in deze referentie (deels) uitgevoerd door één van deze partijen? Zo ja, licht toe welk deel Gecertificeerde Instelling zelf heeft uitgevoerd.
Aldus opgemaakt en naar waarheid rechtsgeldig ondertekend: Gecertificeerde Instelling/Combinant 1: Op: <datum> Te: <plaats> <naam en functie vertegenwoordigingsbevoegde persoon> <handtekening> Combinant 2 (indien van toepassing): Op: <datum> Te: <plaats> <naam en functie vertegenwoordigingsbevoegde persoon> <handtekening> __________________________________________________________________________________ NB: Deze verklaring moet worden ondertekend door een daartoe bevoegd persoon. Bevoegd zijn personen die in uittreksel Kamer van Koophandel staan vermeld als bevoegd bestuurder of die een volmacht hebben gekregen van een persoon die in dat uittreksel staat vermeld.