Bijlage 1 Tussenevaluatie Resultaatgestuurd Werken2021 definitief

In het eerste jaar van het RGW is de implementatie deels goed neergezet en is er al vooruitgang geboekt in het integraal samenwerken en het werken vanuit de focus op resultaat, met de inwoner als centraal middelpunt. Daarnaast heeft ook bij sommige gemeente de voorbereiding en implementatie van het RGW de druk op de toch al kwetsbare uitvoering verder vergroot. Niet bij alle gemeente is de implementatie even vlekkeloos verlopen. Bij enkele gemeente is aan de voorkant niet in voldoende mate aandacht geweest voor de randvoorwaarden voor implementatie, zoals bijvoorbeeld extra formatie voor opvangen administratieve druk.

Het werken met resultaten heeft bijgedragen aan de transformatiedoelen. Het zorgt ervoor dat het van tevoren duidelijk is waaraan een aanbieder gaat werken en welke resultaten behaald moeten worden. Daarbij biedt het ruimte voor de aanbieder om binnen het toegewezen arrangement op eigen wijze te werken aan de resultaten. Er kan meer maatwerk worden geboden. Bij zowel de jeugdhulp als de Wmo heeft dat voordelen opgeleverd. De inwoner ervaart maatwerk en samenhang in interventies, er is focus op resultaten en niet op ad hoc probleemoplossing en de professional krijgt de ruimte om zijn vak uit te oefenen. In onderstaande alinea’s zijn de belangrijkste conclusies per knelpunt/thema samengevat. Om de uitvoering en het stelsel te optimaliseren zijn vervolgens enkele aanbevelingen beschreven. Betrek bij iedere aanbeveling – waar passend – de gebiedsteams/ lokale toegang en de consulenten

25

Meerderheid van de respondenten vragen om optimalisatie van de huidige systematiek in plaats van overgang naar een andere systematiek. Eerder benoemd in de tussenevaluatie is dat zich twee geluiden voordoen. Ten eerste, een groep respondenten kent de ervaren knelpunten voornamelijk toe aan het RGW/outputgericht bekostigen en ziet graag de overgang naar een andere uitvoeringsvariant, het liefst terug naar de inspanningsgerichte variant (PxQ). Daarnaast ziet de andere groep respondenten mogelijkheden om de knelpunten binnen het model RGW op te lossen, waardoor het RGW de kans krijgt om beter te functioneren. Er kan geconstateerd worden dat als er wordt gekozen voor een ander stelsel, niet alle knelpunten worden opgeheven. Veel knelpunten staan los van het RGW, of een andere werkwijze, alleen zijn deze meer zichtbaar geworden door de invoering van het RGW. Daarnaast kost het opnieuw implementeren van een stelsel, veel tijd, investering en moeite. Uit gesprekken zijn ook veel signalen opgevangen dat de lokale toegangen niet opnieuw een verandering in de werkwijze aankunnen. Er is en wordt hard gewerkt om het stelsel beter te implementeren. Medewerkers zijn steeds meer gewend aan de nieuwe werkwijzen en zouden dit niet graag opnieuw doen voor een ander stelsel.

Er zijn duidelijke verschillen in het uitvoeren van het RGW in de regio: uniformiteit richting de aanbieders staat onder druk Uit de bevindingen wordt geconcludeerd dat er – soms grote- verschillen in de uitvoering worden ervaren. De verschillen gaan over de hele keten. Een voorbeeld is dat niet in elke gemeenten dezelfde beoordelingsfomulieren worden gebruikt. Vooral voor de zorgaanbieders kost dit veel werk en extra tijd om met die verschillen van de lokale toegangen om te gaan. De wens tot meer uniformering in de uitvoering en toepassing van het stelsel is vaak op tafel gelegd tijdens gesprekken, zowel door aanbieders als gebiedsteams. De uniformering is belangrijk om de kwaliteit te verbeteren en de efficiëntie te vergroten. Het gaat hierbij vooral om de uniformering van de lokale toegangen en de werkwijze in de regio. Prioriteit zou bij dat laatste moeten liggen, bij uniformering in triage en de regievoering op de inwoner of de casus.

Werkproces perspectiefplan zorgt voor onnodige administratieve last De wijze waarop er nu gewerkt wordt met het perspectiefplan, zorgt voor onnodige administratieve lasten een langdurige doorlooptijd van het proces. Hierdoor stagneren de processen, met lange administratieve belasting tot gevolg. Ook starten aanbieders soms pas met zorg als er duidelijkheid is over de indicatie of verwijzing. Dat kan leiden tot ongewenste verergering van de problematiek en daardoor een grotere inzet van jeugdhulp. Uit de gesprekken komt sterk naar voren dat er baat zou zijn bij het aanpassen van de werkwijze van het perspectiefplan, door bijvoorbeeld voor enkelvoudige of eenmalige consult aangepast het (werkproces) perspectiefplan te hanteren.

Opstellen van meetbare resultaten (SMART) wordt lastig gevonden Het feit dat de Westfriese gemeenten de focus leggen op de resultaten voor de inwoner wordt als positief bestempeld en als een belangrijke vooruitgang gezien. Het opstellen en formuleren van de goede doelen en resultaten wordt in de praktijk lastig gevonden. Wat daarbij meespeelt, is dat niet altijd goed de

26

voorspellen is hoe een traject verloopt. Het gesprek hierover tussen aanbieders en lokale toegangen wordt – bij sommige – casussen als moeizaam ervaren.

Bepalen van profielen en intensiteiten is nog niet overal vanzelfsprekend Het werken met de nu beschikbare profielen en intensiteiten levert in de regel geen grote knelpunten op. De meesten medewerkers van de lokale toegang en aanbieders geven aan dat er voldoende profielen zijn en dat ze dekkend zijn. Een groot deel van de respondenten geeft ook aan dat zij soms moeite hebben met het inschatten van de best passende profielen en intensiteiten. Uit de gesprekken komt naar voren dat zij baat hebben bij meer handvatten voor deze beoordeling. Een handreiking voor het inschatten van intensiteiten en profielen kan de toegangsmedewerker meer op weg helpen, ook bij het verwijzen naar een voorliggende voorziening of het eigen netwerk.

Het lokale en regionale zorglandschap is voor de verwijzers, de lokale toegangen en de zorgaanbieders niet voldoende inzichtelijk Vanuit de wens om keuzevrijheid voor de cliënt te kunnen bieden, zijn inmiddels meer dan 100 aanbieders gecontracteerd. Uit de gesprekken komt naar voren dat er een beperkt zicht is op de gecontracteerde zorgaanbieders. Daarbij gaat het om inzicht in de aanwezige expertise, kwaliteit en wachttijden en -lijsten. De nu daarvoor bedoelde hulpbronnen worden als ontoereikend ervaren.

De effecten van het middelingsprincipe van de bekostiging vragen om aandacht De bekostiging op arrangementniveau (combinatie cliëntniveau x intensiteit van de zorg) in het bekostigingsstelsel is gebaseerd op het middelingsprincipe. Tijdens het gesprek waar de keuzes worden gemaakt over welk profiel en/of intensiteit er wordt ingezet, komt in de praktijk veel stagnatie voor in het proces. In gesprekken was dit vaak een dominant onderwerp. Veel genoemde effecten zijn: •

Bij – sommige - multiproblematieke casussen gaan de gesprekken aan de voorkant van het traject vooral over geld, waarbij gemeenten en aanbieders in een onderhandelingspositie komen. Nu gaat er veel tijd en energie in zitten voor zowel professionals van toegang/gemeenten als zorgaanbieder.

•

Deze gesprekken -dus over geld- vinden soms in aanwezigheid van cliënten plaats, wat als onprettig wordt ervaren.

•

Door aanbieders worden zorgtrajecten vaak nog intern teruggerekend naar ‘PxQ’.

Tijdens het evaluatieproces heeft een werkgroep (financiën en contractmanagement) de werking van het middelingsprincipe in de praktijk nauwkeurig onderzocht. Het principe van ‘you win some, you loose some’ (op het ene zorgtraject hou je geld over, op het andere moet je bijleggen, gemiddeld kom je uit) gaat niet altijd op. Het uitgangspunt bij de inzet van arrangementen is namelijk dat de tarieven van de arrangementen en de kosten van de zorginzet zich op het niveau van de zorgaanbieder uitmiddelen. Een eerste conclusie is dat gemeenten via de inzet van arrangementen in 2020 gemiddeld genomen meer betalen per cliënt dan via de inzet van producten in 2019. Dit verschilt overigens per zorgaanbieder en heeft verschillende oorzaken en verklaringen. Namelijk:

27

•

De zorginzet en -zwaarte per cliënt neem toe (zie bijlagen memo over middelingsprincipe).

•

Complexiteit doelgroep stijgt.

•

Zorgaanbieders geven aan dat zij hogere kosten maken als gevolg van de invoering van het RGW.

•

Zorgaanbieders geven aan dat de omzetting van P x Q naar arrangementen er mede toe heeft geleid dat er ruimere marges zijn behaald dan voorheen. Bij het aanvragen van arrangementen hebben zorgaanbieders risicomijdend ingezet op een minimaal kostendekkend arrangement per cliënt. Dit druist tegen het middelingsprincipe in dat de ene cliënt meer kost en de andere cliënt geld oplevert, maar dat een zorgaanbieder gemiddeld uit zou moeten komen. Hierdoor hebben gemeenten in bepaalde gevallen (onnodig) te veel betaald.

In de bijlage van dit rapport worden de bevindingen van de voornoemde werkgroep uitgebreid toegelicht.

De huidige afbakening van segment B en C Jeugd veroorzaakt leemtes in segment B en leidt tot onnodige discussies over financiën tussen aanbieders en lokale toegangen Zowel de aanbieders als de lokale toegangen constateren dat er casussen zijn die financieel niet passen binnen het hoogste arrangement in segment B en inhoudelijk niet passen binnen de kaders van segment C. Vaak het gaat om casuïstiek met een lage mate van voorspelbaarheid van de benodigde kwantitatieve en kwalitatieve inzet en van het beloop, en waarbij interventies continu worden bij- gesteld op grond van diagnostiek en observatie, en grote gezondheidsrisico's in het geding zijn. Ook het hoofden onderaannemerschap bij dergelijke casuïstiek leidt tot uitvoeringsproblemen.

Data en monitoring zijn regionaal nog niet in voldoende mate beschikbaar Een aantal belangrijke randvoorwaarden is nog niet ingevuld. Een van die belangrijke randvoorwaarden het beschikbaar hebben van een monitor die de resultaten voor gemeenten per inwoner(geanonimiseerd), per aanbieder en over het totale stelsel kan meten en laten zien. Deze monitor is er nog niet. Dit betekent dat kwantitatief gezien er geen zicht is op de geleverde prestaties. Dit maakt dat voor gemeenten sturing op basis van data op dit moment nog niet mogelijk is.

Er is behoefte aan sturing en regie op het stelsel Ten slotte, maar zeker niet het onbelangrijkst, is tijdens de gesprekken meermalen gesproken over de centrale regie op het stelsel. En dan vooral de noodzaak om deze te versterken. Met regie wordt gedoeld op dat het stelsel werkt zoals het zou moeten en doet wat het moet doen. Dat de instrumenten worden toegepast op de manier zoals het bedoeld is en is afgesproken. En dat de actoren in het stelsel hun eigen rol op de juiste manier invullen en de keten goed functioneert. En dat ook de noodzakelijke randvoorwaarden voor de werking van het stelsel goed worden ingevuld.

4.2 Aanbevelingen beknopt Uit de bovenstaande samengevatte conclusies volgen de onderstaande aanbevelingen. Deze worden in de volgende alinea’s beknopt geformuleerd. De alinea’s daaronder geven een toelichting op de aanbevelingen voor het optimaliseren van de bekostigingssystematiek. Deze aanbevelingen krijgen extra

28

aandacht, omdat een groot deel van de problematiek veroorzaakt wordt door de knelpunten in de bekostigingssystematiek.

Inhoudelijk is bij de aanbevelingen wel de realisatie van belang dat de doorontwikkeling met het implementeren van deze aanbevelingen nog niet voltooid is: dat is een proces dat de komende jaren nog door zal lopen, en dat een grote opgave zal zijn voor de gemeenten. Dat hangt overigens niet per se samen met RGW of de bekostigingssystematiek: bijna alle gemeenten in Nederland staan voor een forse transformatieopgave, ook in hun interne organisatie. Wel zorgt deze werkwijze dat deze verandering urgent is: de systematiek werkt namelijk alleen als de gemeentelijke organisatie en de toegang hier voldoende voor toegerust zijn.

1. Optimaliseer de uitvoeringspraktijk van de Resultaatgestuurd Werken in de regio door: de volgende vijf aspecten hebben zowel betrekking op jeugd als Wmo: ➢

Optimaliseer het uitvoeringsproces bij de toegang, om ervoor te zorgen dat iedere inwoner op tijd, de juiste hulp krijgt en daar zelf de regie over voert: •

Heroverweeg het werkproces rondom het perspectiefplan: zorg dat het perspectiefplan weer een instrument wordt van de inwoner, waarmee hij/zijn de regie op zijn/haar ondersteuningstraject kan voeren. Schrap ook de onnodige bureaucratie, door bijvoorbeeld voor enkelvoudige of eenmalige consult niet het (werkproces) perspectiefplan te hanteren.

•

Versterk de deskundigheid en vaardigheden van de toegangen in de vraagverhelderingsfase en breid, indien nodig, uit met triage.

•

Ontwikkel voor de toegangen een handreiking voor: ➢

Het bepalen van profielen en (blok)intensiteiten.

➢

Het geven van invulling aan de regisseursrol /regievoering.

Stem deze handreikingen ook af met de ingekochte aanbieders en wettelijke verwijzers. ➢

Optimaliseer het samenwerkingsproces om de uniformiteit in de werkwijzen te waarborgen in de regio door: •

Het inrichten van een samenwerkingsstructuur inclusief een integrale afweging: het sneller doorhakken van knopen om stagnatie te voorkomen.

•

Het gebruikmaken van het regionale expertteam om doorbraak te forceren in de vastgelopen casuïstiek (RGW/Doorbraaktafel).

•

Het versterken van het partnerschap en co-creatie met de aanbieders. Werk daarin aan het onderlinge vertrouwen door samen te werken aan concrete transformatieopdrachten, bijvoorbeeld door incentives in de trajecten te bouwen.

➢

Optimaliseer de samenhang in het zorglandschap en zorg voor een betere afbakening van de segmenten A, B en C, om te zorgen voor een passende hulp/ondersteuning voor de inwoner dat past binnen het kader van het normaliseren van zorg. Daarnaast zorgt dit voor een goede vindbaarheid en toegankelijkheid van het zorgaanbod in Westfriesland.

29

•

Zorg voor een regionaal goed functionerend etalagesysteem dat inzicht geeft in het zorglandschap: welke expertise heeft een aanbieder, wat zijn de wachttijden en -lijsten en hoe is het gesteld met de kwaliteit?

➢

Optimaliseer de inrichting van de regionale netwerkorganisatie inkoop- en contractmanagement en versterk de samenwerking tussen beleid en uitvoering, zodat de regie op de uitvoering versterkt wordt en een strakke sturing plaatsvindt op de werking van het stelsel, en de uitvoering van de contracten met de zorgaanbieders, wettelijke verwijzers (GI, huisarts) en lokale toegangen. •

De ontwikkeling van een goede informatiehuishouding, zodat er analyses gemaakt kunnen worden met betrekking tot trends en ontwikkelingen in het stelsel. Ook zal er informatie beschikbaar moeten zijn voor de netwerkorganisatie om goed contractmanagement te kunnen voeren.

•

Het vrijmaken van budget voor expertise en mankracht om de volgende stap te zetten naar een werkbare werkwijze

Er is gekeken naar het oplossen van de knelpunten inzake de bekostigingssystematiek om deze op te lossen binnen de huidige contracten. De aanbestedingsadvocaat heeft bevestigd dat onderstaande aanbevelingen opgepakt kunnen worden binnen de huidige contracten. Daarnaast is er gezamenlijk met aanbieders van segment C, gedragsdeskundigen en contractmanagement afgestemd over de onderstaande oplossingsrichtingen om de bekostigingssystematiek te optimaliseren. Uit deze gesprekken komt naar voren dat de aanbieders uiten dat zij met gemeenten willen werken aan deze doorontwikkeling, mits er korte lijnen zijn en uniformiteit vanuit de Westfriese gemeenten. Onderstaand de aanbevelingen beschreven betrekking op de bekostigingssystematiek.

2. Optimaliseer de inkoopsystematiek Resultaatgestuurd werken in de regio door: Optimaliseren inkoopsystematiek jeugd: ➢

Andere afbakening hanteren voor segment B en C jeugd en deze te baseren op: Laag complexe Jeugdhulp waarbij rekening worden gehouden met gespecialiseerde hulp die zowel acute als planbare hulp kan zijn. Daarin is een hoge mate van voorspelbaarheid van de benodigde inzet van het beloop traject. (De schatting is dat hier gaat om 80/85% van de trajecten) •

Werken met budgetindicaties voor instellingen op basis van arrangementen tarief

•

Beperk bureaucratie voor de aanbieders: bepaal wanneer zij wel of geen perspectiefplan inzetten

Hoog complexe Jeugdhulp waarbij rekening gehouden wordt met een lage mate van voorspelbaarheid en planbaarheid van de benodigde kwalitatieve en kwantitatieve inzet van het beloop van het traject. Tevens waarbij interventies continu worden bijgesteld op grond van (diagnostiek en) observatie, en grote ontwikkel en veiligheidsrisico’s in het geding zijn.

30

(Het gaat hier om ongeveer om15/20% van de trajecten ). Dus voor hoogcomplexe jeugdhulp is het volgende advies: •

Kies een bekostiging die het op- en afschalen van de zorg gedurende looptijd van het traject mogelijk maakt. Dit geldt voor hoogcomplexe jeugdhulp. Het advies is om te kiezen voor een trajectgerichte bekostigingssystematiek. Dit houdt in een gemiddelde trajectprijs per inwoner gedurende een bepaalde periode, met een jaarlijkse indicatie.

•

Kies voor een wijze van contractering van aanbieders die de niet vrijblijvende samenwerking rondom een traject vanuit verschillende expertise mogelijk maakt.

•

Versterk het huidig adviesteam van segment C met mandaat om toe te zien op snelle en zorgvuldige toegangsproces in samenwerking met het instellen van zorgcombinaties, waarbij de zorgaanbieders van segment C een verplichte samenwerking met elkaar aangaan. aanbieders en lokale toegang kan plaatsvinden.

➔ Pak het voorgaande punt, andere afbakening van de segmenten B en C, binnen de ontwikkelopgave segment C.

Optimaliseren inkoopsystematiek Wmo: •

Baken de profielen en intensiteiten tussen segment B en C beter af- en bekijk of we huishoudelijke ondersteuning op andere manier kunnen financieren

Optimaliseer inkoopssystematiek betrekking tot het middelingsprincipe •

Het middelingsprincipe ‘you win some, you lose some’, vraagt om structurele monitoring. Hierbij is het ook belangrijk om te monitoren op de toe- en de afname van de zorgvraag.

•

De werkgroep die deze analyse heeft gemaakt aan de hand van 11 gesprekken met zorgaanbieders concludeert dat het nodig is om nadere analyses uit te voeren bij zorgaanbieders om vervolgens te sturen op het middelingsprincipe tijdens contractgesprekken met aanbieders.

•

Aanbeveling is om deze gesprekken met aanbieders voort te zetten en zo snel mogelijk de vervolgafspraken in te plannen tussen gemeenten en aanbieders.

3. Het samenstellen van een coherente veranderingsstrategie: een lerende organisatiestructuur neerzetten, continue aanscherpen en bijschaven1 Stel een coherente veranderingsstrategie voor de komende jaren op de benodigde doorontwikkelingen succesvol te laten landen: a. Versterk de samenwerking in de regionale driehoek (beleid/contractmanagement/uitvoering)

1 Verwijzing naar het reflectierapport van AEF. Hierin wordt benoemd dat het resultaatgericht werken kan ingezet

worden als veranderstrategie: door te sturen op een bepaald aantal aspecten, kunnen ook andere aspecten in het sociaal domein veranderen. Een belangrijke voorwaarde is dat op basis van gesprekken aanbieders, toegang en gemeente het stelsel steeds kunnen verbeteren. 31

b. Versterken van de communicatie (meenemen van medewerkers in het proces en het creëren van een positief beeld over de regio, etc.) c.

Leerlijnen verder ontwikkelen (investeer in de deskundigheid en vaardigheden van mensen (beleid, uitvoering en contractmanagement, managers, etc.)

d. Stel een platform (taskforce) op tussen gemeenten, zorgaanbieder en externe deskundigen, onder een paraplu van het regionale expertteam die verbeteringen in het stelsel kunnen aandragen. De taskforce (platform) dient als middel om de verantwoordelijke professionals bij elkaar te brengen, zodat mogelijke knelpunten adequaat opgelost worden. Het opzetten van het platform is een belangrijk onderdeel van de veranderstrategie. e. Zoek de samenwerking op met jeugdhulpregio’s West-Brabant West, Friesland en Zaanstreek-Waterland. De knelpunten in de uitvoeringspraktijken zijn min of meer gelijk. Deze regio’s hebben op een aantal vraagstukken al keuzes gemaakt in de doorontwikkeling. Het is belangrijk om een lerende organisatie te zijn door snel in te spelen op veranderingen en knelpunten zo snel mogelijk op te lossen, wanneer deze zich voordoen. Het is goed om dan terug te kijken naar de kern van het RGW en te reflecteren op het stelsel. Het is belangrijk om te punten los te durven laten die niet bijdragen aan de bedoeling van het stelsel. Focus op inzetten van juiste zorg, sturen op kwaliteit van de zorg, op een zo efficiënt mogelijk proces/zo min mogelijk administratieve lasten voor intern en externe professionals.

4.3 Nadere toelichting op de aanbevelingen in de bekostigingssystematiek 1. Optimaliseer de samenhang en afbakening van de Segmenten B en C. Dit voor het opheffen van het knelpunt discussie en onderhandeling over intensiteiten en profielen, met name bij complexe zorg en ondersteuningsvraagstukken. Advies voor een oplossing: een andere afbakening creëren tussen Segment B en C. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen laagcomplexe jeugdhulp ter vervanging van Segment B en hoogcomplexe jeugdhulp ter vervanging van Segment C. Het verschil zit in de mate van voorspelbaarheid, de planbaarheid en de complexiteit van de casuïstiek. Hierbij zal het regionale team met mandaat bepalen of de laag- of hoogcomplexe jeugdhulp past bij de jeugdige. Deze afbakening lost de knelpunten op rondom de discussie over de prijs aan de voorkant. Ook zal het ervoor zorgen dat het op- en afschalen wordt bevorderd, omdat interventies continu worden bijgesteld op grond van diagnostiek en observatie bij hoogcomplexe jeugdhulp. Door de regionale bemoeienis kunnen de professionals zich richten op het leveren van zorg en hoeven zij niet de gesprekken te voeren met de aanbieders over het passende profiel. Ook zal deze afbakening de leemtes tussen Segment B en Segment C laten verdwijnen en de discussie over financiën bij de toegang verminderen.

2. Ontwikkel de afbakening van segment C op basis van een gemiddelde trajectprijs per inwoner per jaar.

32

Advies voor een oplossing: kiezen voor een bekostigingssystematiek voor segment C waar een gemiddeld trajectprijs per inwoner per jaar wordt bepaald. De trajectduur kan per inwoner verschillen. Om aan het uitgangspunt van reële tarieven te blijven voldoen, is het belangrijk ieder jaar een controle uit te voeren. Is het (arrangement)tarief niet meer reëel, dan kan er een herindicatie plaatsvinden. Dus een bekostiging in de vorm van een trajectprijs met een vaste tijdseenheid en na deze tijdseenheid vindt er weer, indien nodig, een indicatie plaats. Deze indicatie is essentieel, omdat het gaat om onvoorspelbare casuïstiek van hoogcomplexe jeugdhulp. Het advies is om te kiezen voor een vaste tijdseenheid van een jaar, omdat dit minder administratieve lasten geeft. Maak je de termijn langer, dan worden de risico’s te groot door de onvoorspelbaarheid van de zorg. Tenslotte, door deze trajectgerichte bekostiging met herindicatie vervalt de prikkel dat aanbieders jeugdigen kunnen weren, want er is geen vast totaalbudget meer voor jeugdigen. Strikt genomen worden er minder afspraken aan de voorkant gemaakt.

3. Bevorder de samenwerking hoofd- en onderaannemerschap door middel van een gelijkwaardige samenwerking tussen zorgaanbieders door het inzetten van zorgcombinaties. Advies voor een oplossing: inzetten op de verplichte samenwerking in een zorgcombinatie bij hoogcomplexe jeugdzorg (segment C). De partijen die zich inschrijven voor de hoogcomplexe zorg dienen bij hun inschrijving toe te zeggen of aan te tonen dat ze in staat zijn om de benodigde zorg integraal aan te kunnen bieden. Aangezien het onmogelijk is dat één partij deze integrale aanpak kan verzorgen, adviseren we om de mogelijkheid te bieden om als zorgcombinatie in te schrijven. Een zorgcombinatie betekent dat aanbieders met elkaar een verplichte en gelijkwaardige samenwerking aangaan met een penvoerder, samengesteld in het samenwerkingsverband. Deze aanbieders stemmen de zorg met elkaar af in het kader van een voor gemeenschappelijke rekening en risico aangenomen project. Zij zijn verantwoordelijk voor de doelgroep van hoogcomplexe jeugdhulp (segment C) en beheren het toegekende budget per gemiddelde prijs van een inwoner. Dit houdt in dat zorgaanbieders elkaar treffen en de zorg met elkaar afstemmen, zodat er geen losse eindjes meer zijn. De Governancestructuur wordt aan de voorkant afgesproken met de penvoerder van de zorgcombinaties.

De samenwerkende aanbieders krijgen gezamenlijk de verantwoordelijkheid over één integraal budget en kunnen hierdoor sturen op maatschappelijke effecten in plaats van budgetten in arrangementen. Doordat de zorgcombinaties het budget vooraf ontvangen, ontstaat er de mogelijkheid om te sturen op het volume van de zorg en ondersteuning. En met meerdere zorgcombinaties is de keuzevrijheid van de inwoner gewaarborgd. Deze wijze van contractering met de aanbieders draagt bij aan het oplossen van de knelpunten rondom het hoofd- en onderaannemerschap. Bij het hoofd-onderaannemerschap heb je ongelijkheid. Bij een zorgcombinatie bestaat gelijkwaardigheid met één penvoerder, waardoor aanbieders onderling geen knelpunten meer ervaren in de samenwerking rondom de hoogcomplexe jeugdhulp. Dit neemt niet weg dat het ingewikkeld is op deze samenwerking op te zetten. Een belangrijke reden om deze samenwerking te bevorderen, is dat het een duurzamer is dan het hoofd-en onderaannemerschap.

33

Door een zorgcombinatie is het mogelijk om te sturen op het volume van de zorg, omdat er aan de voorkant strikte afspraken worden gemaakt. Bovendien zullen zorgcombinaties bijdragen aan een uniforme werkwijze in de regio. Mogelijk is dit ook een oplossing voor het bevorderen van partnerschap tussen gemeenten en aanbieders. Door het opstellen van het samenwerkingsverband zal de samenwerking tussen zorgaanbieders ook verbeteren dankzij gelijkwaardigheid in plaats van gradaties in het hoofd- en onderaannemerschap.

Nadere toelichting op aanbevelingen van het opstellen van een veranderstrategie Binnen de regio Westfriesland zijn er de afgelopen jaren al verscheidene optimalisatieslagen doorgevoerd op het onderdeel medewerkers en de cultuur. Gedurende interviews zijn er meerdere signalen gegeven dat de juiste koers is ingeslagen. Er zijn echter aandachtspunten in de uitvoering waar dit geïntensiveerd en/of geoptimaliseerd kan worden. Onderstaand is in meer detail uitgewerkt welke elementen dit betreft: •

Realiseer de verandering in dezelfde lijn als de organisatie

•

Individuele belangen centraal stellen en niet de organisatiedoelen

•

Snel en oplossingsgericht werken

•

Het verkopen van ideeën

•

Het overbruggen van de kloof tussen weten en doen

Er is veel te winnen in het organiseren van een veranderstrategie, waarin een groot deel van de collega’s uitdaging ziet, maar wat ook ontwikkelkansen geeft. Wel is het verandervermogen van de regio hierbij een zorgpunt. Een veranderstrategie vraagt aanpassing van werkwijze en daarmee (doorloop)tijd en mogelijk aanvullende investeringen, die wel beschikbaar gemaakt moet worden om de strategie in de praktijk te realiseren. Ook is het van belang hierbij rekening te houden met het feit dat het personeelsbestand van de regio voor een groot gedeelte bestaat uit werknemers die al een geruime tijd werkzaam zij binnen regio Westfriesland. Hierdoor hebben zij al verschillende organisatie en/of stelselwijzigingen meegemaakt en wordt er genoemd dat we moeten waken dat medewerkers niet ‘organisatieverandering moe’ zijn. Het is belangrijk de realisatie en urgentie binnen de organisatie te laten leven dat verandering aan de orde van de dag is en dat he tempo moet passen bij de doelstellingen van de regio. Een eenduidige sturing vanuit het managementniveau naar Raad, college en medewerkers draagt hieraan bij.

Daarnaast is een belangrijk aandachtspunt dat uit gesprekken is opgemerkt dat er bij verschillende teams vanuit de gouden driehoek een gevoel van hoge werkdruk is en dynamiek in koerswisselingen die deels door politiek is gedreven wordt. Daarnaast wordt duidelijk dat er een meer rationele aansturing gewenst is waarin rollen en verantwoordelijkheden explicieter word gemaakt en waarbij gestuurd op realisatie van doelstellingen. Dit biedt aan de ene kant medewerkers te motiveren en aan de andere kant meer grip te verkrijgen op het behalen van gewenste resultaten. Hiervoor is het van belang dit in de mindset en werkwijze van medewerkers door de gehele organisatie te integreren.

34

Bijlagen 5.1 Begrippenlijst: Om misverstanden over de betekenis van begrippen te voorkomen, volgt in dit hoofdstuk een korte toelichting op gebruikte begrippen in dit rapport. 1. Perspectiefplan: Het zorgarrangement met de vooraf gestelde resultaten - het geformuleerde perspectief – wordt vastgelegd in het perspectiefplan. Dit is het plan waarin een samenhangend pakket van informele ondersteuning, algemene en individuele voorzieningen met de inwoner wordt afgesproken. Het perspectiefplan wordt bij voorkeur opgesteld door het gezin zelf, waar nodig met ondersteuning vanuit het lokale team. Alle informatie in een perspectiefplan en de eventuele verwijzing is inzichtelijk voor de jeugdige en/of het gezin. Een perspectiefplan is een dynamisch document en dient als basis voor de uitvoering van de dienstverlening aan de inwoner. 2. Arrangement: Een combinatie van een ondersteuningsprofiel en intensiteit. Het arrangement is daarmee gekoppeld aan een bepaalde zwaarte van hulp/ondersteuning en aan een daarvoor realistisch tarief. 3. Behandelplan/ zorgplan: Een plan dat de zorgaanbieder samen met de jeugdige/het gezin/ de inwoner opstelt om de resultaten uit het perspectiefplan te vertalen naar concrete acties. Dit plan is niet inzichtelijk voor de gemeente. 4.

Beschikking: Een formeel besluit van de gemeente voor inwoner, jeugdige of gezin waarin een besluit op een aanvraag voor hulp en ondersteuning staat. Tegelijkertijd met de beschikking ontvangt de zorgaanbieder een bericht zorgtoewijzing (301-bericht). 5. Eén (1) gezin 1 plan: 1Gezin1Plan (1G1P) is een werkwijze waarbij met multiprobleemgezinnen een gezamenlijk plan gemaakt wordt waarin aandacht is voor samenhang en structuur. Met 1G1P wordt integraal, planmatig en doelgericht gewerkt. Binnen de werkwijze kan met meerdere perspectiefplannen worden gewerkt. 6. Ondersteuningsprofielen: De inhoudelijke omschrijving van inwoner en gezinskenmerken die gebruikt wordt om de problematiek van de inwoner te typeren. Het ondersteuningsprofiel is dermate onderscheidend dat verwijzers en instellingen hiermee kunnen werken. De oude producten verdwijnen door het inzetten van profielen. Profielen worden opgesteld aan de voorkant van het traject, en de resultaat aan de achterkant. Voordelen van het gebruiken van profielen is dat er een eenheid is in taal, de resultaten kunnen gekoppeld worden en het is gebruiksvriendelijk voor het opstellen van de tarieven. Let op!: Er is ruimte voor maatwerk binnen elk profiel. 7. Prestatie indicatoren: Indicatoren voor het meten van resultaten en effecten van de ingezette hulp/ondersteuning. Deze zijn verplicht gesteld in artikel 2.2.

van de Jeugdwet, voor jeugdhulpaanbieders, en worden ook toegepast voor Wmo-aanbieders. Het gaat hier om de indicatoren: uitval, doelrealisatie en cliënttevredenheid. Er zijn drie prestatie indicatoren: 1. Uitval: de mate waarin de cliënten uitvallen in een hulpverleningssituatie.

35

2. Cliënttevredenheid: de mate waarin de bevraagden in de doelgroep het nut/het effect van de hulp/ondersteuning als voldoende/positief ervaren/beoordelen. 3. Doelrealisatie: de mate waarin doelen worden behaald in een hulpverleningssituatie. 8. Intensiteit: Intensiteiten verfijnen de inzet op hulp binnen het profiel. Verschillen in intensiteiten zijn licht-midden-zwaar. De medeweker van de lokale toegang geeft advies over de hoogte van de intensiteit dat in het ondersteuningsprofiel wordt opgenomen. 9. Hoofdaannemer: Het hoofdaannemerschap is dat per inwoner een zorgaanbieder verantwoordelijk is voor het resultaat voor het niet vrij toegankelijke zorgdeel voor een inwoner. Om dit resultaat te kunnen behalen wordt een arrangement op maat gemaakt, eventueel met de inzet van de onderaannemers. Het gezin/jeugdige kiest zelf de hoofdaannemer uit. De medeweker van de lokale toegang mag hier objectief advies voor geven aan het gezin. Vervolgens wordt de lokale toegang ook opdrachtgever van de hoofdaannemer. Tenslotte is de hoofdaannemer verantwoordelijk voor het behalen van het resultaat. 10. Onderaannemer: De ondernemer wordt ingezet door de hoofdaannemer als het specialisme van de onderaannemer gewenst ter ondersteuning van de hulp voor de inwoner. 11. Opdrachtgeverschap: De gemeente koopt bij de aanbieder het resultaat in.

Er wordt gestuurd op dit resultaat, zowel door de lokale toegang als de gemeente. De lokale toegang is opdrachtgever van het traject. 12. Regie/ regisseur: Wanneer een inwoner, jeugdige of gezin niet zelf de regierol kan vervullen neemt het lokale team deze rol op zich. De regisseur zorgt ervoor dat er integrale dienstverlening verleend wordt aan inwoner, jeugdige of gezin. 13. Zorgaanbieders: Instellingen en beroepsbeoefenaren die ondersteuning en/of hulpverlening leveren. 14. Lokale toegang: De voorziening die een gemeente heeft ingericht om hulp/ondersteuning te bieden aan inwoner, jeugdige of gezin en tevens de lokale toegang tot (hoog)specialistische jeugdhulp en Wmo. De focus van de lokale toegang ligt op het versterken van de eigen regie/kracht van de inwoner/jeugdige, gezin, het vergroten van zelfredzaamheid. 15. Rollen van toegang: (NB: niet alle lokale toegangen van de zeven gemeenten werken hetzelfde, enkele wijken af van deze rollen) a. Toegangsrol: het aannemen en verwerken van ondersteuningssignalen en hulpvragen van inwoners b. De Regisseur: regie voeren gedurende het hele traject van aanmelding tot afsluiting: regelen, coördineren, afstemmen en volgen van zorg en ondersteuning voor inwoner of gezin. c.

Hulpverlener: het uitvoeren van plan van aanpak met inwoner (en/of gezin) en het netwerk en waar nodig ondersteuning bieden.

d. De wijk/preventiewerker: het signaleren en voorkomen van problemen in de wijk en het opbouwen van wijknetwerk. 16. Resultaatgestuurde bekostiging: ook wel outputgerichte bekostiging genoemd, dit is geen resultaatbekostiging, maar resultaat-gestuurde bekostiging. Hierbij komen gemeente en

36

aanbieder overeen dat op basis van een vooraf gedefinieerd product (met een vaste prijs, bijvoorbeeld een traject) of een budget (arrangement per inwoner) de afgesproken output moet worden gerealiseerd. De aanbieder levert aan de inwoner die zorg en ondersteuning die nodig is om de output te behalen. De gemeente en aanbieder communiceren niet het gewerkte aantal uren, maar het afgesproken vaste tarief of budget.

5.2 PxQ versus resultaatgestuurd werken en outputgericht bekostigen Een basis uitgangspunt van het resultaatgestuurd werken is dat er samen met de inwoner en zorgaanbieder wordt bepaalt welke resultaten er behaald moeten worden. Afhankelijk daarvan zet de zorgaanbieder ondersteuning of begeleiding in. Het ‘arrangement’ omvat alles wat nodig is om de gewenste resultaten te behalen. Het uitgangspunt is dat de inwoner zelf de regierol voor de eigen hulpvraag heeft, tenzij hij/zij deze niet op zich kan nemen. In dat geval ligt de regie bij de lokale toegang van de gemeente.

Veranderingen met het oude stelsel zijn dat er nu focus ligt op het behalen van doelen en resultaten in plaats van het accent op in te zetten in ‘middelen’. De lokale toegang zoekt niet langer naar verschillende producten voor de inwoner, maar stelt een allesomvattende ondersteuningsprofiel op. Dit houdt in dat de lokale toegang formuleert wat er bereikt moet worden; en hoe het bereikt moet worden wordt in vertrouwen overgelaten aan de zorgaanbieder. Binnen het resultaatgestuurd werken worden doorgaans door de inwoner en hulpverlener(s) gezamenlijk concrete resultaten vastgesteld, zodat hier binnen een traject naartoe kan worden gewerkt. In plaats van een vast tarief per uur uit te betalen aan een aanbieder, bestaat de vergoeding uit een vooraf afgesproken bedrag per traject, beduiden dat er niet meer in uren wordt gerekend maar in arrangementen. Het grote voordeel van resultaatgericht indiceren ten opzichte van het PxQ-stelsel is dat de medewerker van de zorgaanbieder meer in overleg is met de inwoner over wat er gedaan moet worden. Er kan meer maatwerk worden geboden. Zowel bij Jeugd als bij Wmo heeft dat de volgende voordelen opgeleverd: ➢

Voor de inwoner maatwerk en samenhang in interventies;

➢

Focus op resultaten niet op ad hoc probleemoplossing;

➢

Ruimte voor de professional;

➢

Meer samenwerking tussen zorgaanbieders en tussen aanbieders en gemeenten;

➢

Meer ruimte voor nieuwe vormen van ondersteuning en begeleiding, dichtbij huis;

➢

Vermindering en omvorming van administratief verkeer met betere structuur;

➢

Effectieve inzet van middelen;

RGW levert voor de gemeente het voordeel op dat vooraf een vaste prijs wordt afgesproken met de zorgaanbieder waarvoor de aanbieder het resultaat gaat opleveren. Ten opzichte van het PxQ-stelsel is dit overzichtelijker en betekent het minder administratieve lasten. Door resultaatfinanciering ligt er een incentive bij de aanbieder om zo efficiënt en innovatief mogelijk het doel te bereiken. In het PxQ-stelsel ontbreekt deze prikkel.

37

Doelen uit de inkoop: ➢

Keuzevrijheid voor de inwoner om te kiezen tussen zorgaanbieders;

➢

Integrale hulpverlening;

➢

Ondersteuning dichtbij huis;

➢

Ruimte voor de professional;

➢

Concurrentie tussen zorgaanbieders op kwaliteit

Als regio West-Friesland zijn we aan de slag gegaan met de transformatie. De regio heeft gekozen voor RGW omdat met dit zag als een instrument om de transformatiedoelen te realiseren, met de volgende transformatiedoelstellingen als leidraad: ➢

Eigen kracht en verantwoordelijkheid van het gezin

➢

Hulp op maat, integraal en zo dichtbij mogelijk

➢

Kleine problemen blijven klein

➢

Meer ruimte voor de professional

➢

Lagere kosten door efficiënt werken en hulp van goede kwaliteit.

Bij het RGW en output bekostigen worden er geen producten, maar resultaten ingekocht. Even ver gevorderd zijn we met het uitgangspunt ‘in relatie van gemeente/ financier met aanbieders van Jeugdhulp en Wmo worden geen producten meer ingekocht, maar wordt een resultaatsverplichting aangegaan. Dit voegt een prikkel toe om ‘te doen wat nodig is’, en daar de verantwoordelijkheid voor te nemen. Bovendien wordt hiermee een halt toegeroepen aan het open eindekarakter van trajecten, door te behalen voor het resultaat in plaats van de inspanning. De professionals van de lokale toegang zijn verantwoordelijk wat er bereikt moet worden, hoe het bereikt moet worden wordt in vertrouwen overgelaten aan de zorgaanbieder/instelling.

5.3 Landelijke uitvoeringsmodellen voor de bekostigingssystematiek Landelijk zijn drie uitvoeringsmodellen uitgewerkt waaruit de gemeenten in het land kunnen kiezen bij het bekostigen van de in te kopen zorg. Hieronder worden de drie uitvoeringsvarianten aan de hand van een aantal items kort toegelicht.

Bij taakgerichte bekostiging verstrekt de opdrachtgever een integraal budget per aanbieder of per gebied of voor alle aanbieders. Dit budget is gekoppeld aan een taak of opdracht. Deze taak of opdracht staat centraal in de bekostiging;

Bij inspanningsbekostiging (prestatiegericht (PxQ)) betaalt de gemeente per uur of dag tegen een gecontracteerd tarief, eventueel binnen budgetmaximum. De gerealiseerde productie staat centraal in de bekostiging. De uiteindelijke financiële vergoeding wordt dus berekend door het aantal keer dat de inspanning wordt geleverd te vermenigvuldigen met de vastgestelde prijs.

38

Bij outputgerichte bekostiging (resultaatgericht) verstrekt de gemeente een bedrag voor het realiseren van een resultaat per inwoner. De betaaltitels zijn arrangementen, gebaseerd op inwonerprofielen in combinatie met intensiteitsniveaus en te behalen resultaten. Gemeente betaalt aan de aanbieder (afhankelijk van het arrangement) een vooraf bepaald bedrag per inwoner om dit resultaat te behalen.

Tot en met 2019 heeft de regio de jeugdhulp en Wmo-ondersteuning prestatiegericht ingekocht. Vanaf 2020 is de regio overgegaan op resultaatgericht (outputgericht) bekostiging. In de volgende paragraaf worden de verschillen tussen deze twee vormen van bekostigingssystematiek. Daarin wordt ook toegelicht waarom West-Friesland is overgegaan op resultaatgericht/outputgerichte bekostigen.

39