2026-0422 Rapport Zuidendijk.pdf

Onderzoek verplaatsing lichamen In opdracht van de gemeente Dordrecht R A P P O R T 22 april 2026 Inhoudsopgave Inhoudsopgave | 2 1. Inleiding | 4 1.1. Aanleiding | 4 1.2. Vraagstelling | 4 1.2.1. Vraagstelling | 4 1.2.2. Afbakening | 4 1.3. Aanpak | 5 1.3.1. Uitgangspunten aanpak | 5 1.3.2. Documentenstudie | 6 1.3.3. Interviews | 6 1.4. Leeswijzer | 8 2. Tijdlijn | 9 2.1.1. 2011-2012 – Ruiming algemene graven veld E | 9 2.1.2. 2017-2018 – Plan Essenhof 2018-2033 | 9 2.1.3. 2020 – Actielijsten kompasoverleg | 10 2.1.4. 1 mei 2020 – Bericht voorbereiding ruiming veld E-5 | 10 2.1.5. 25 mei 2020 – Definitief bestek | 10 2.1.6. Juli 2020 – Brief aanschrijving informatie ruimen veld E-5 en herstraten paden veld E-4 | 11 2.1.7. 20 juli 2020 – Gunningsadvies IBD | 11 2.1.8. 20 juli 2020 – Gunning werkzaamheden ruiming | 11 2.1.9. 24 augustus 2020 – Bericht werkzaamheden begraafplaats Zuidendijk | 11 2.1.10. 3 september 2020 – Bericht ruiming algemene graven begraafplaats Zuidendijk | 12 2.1.11. 3 september 2020 – Bijeenkomst voor de ruiming | 12 2.1.12. Datum onbekend – V&G-plan | 13 2.1.13. 14 september 2020 – Conceptpersbericht ruiming | 14 2.1.14. 8-18 september 2020 – Weekrapporten ruiming veld E | 14 2.1.15. 18 september 2020 – Bevestiging van keuze voor herbegraving Essenhof | 15 2.1.16. 21 september 2020 – Bezoek aan Essenhof | 15 2.1.17.

21 september 2020 – Procedure herbegraven onverteerde stoffelijke resten | 16 2.1.18. 22 september 2020 – Verplaatsing lichamen van Zuidendijk naar Essenhof | 17 2.1.19. 25 september 2020 – Oplevering grafruiming | 17 2.1.20. 25 september 2020 – Tekst op intranet IBD | 18 2.1.21. December 2023 - Opruimen documenten op Essenhof (zoals opgenomen in het rapport Essenhof | 18 2 / 36 3. Reflectie | 19 3.1. Besluiten, beslissingen en handelingen | 19 3.2. Betrokkenen | 19 3.3. Informatievoorziening en communicatie | 20 3.4. Juridische en ethische overwegingen | 20 3.5. Arbeidsomstandigheden | 21 4. Ter afronding | 22 Bijlage I | Geïnterviewde functies | 23 Bijlage II | Achtergrondkaders | 24 Context | 24 Wet- en regelgeving | 24 Wet op de lijkbezorging | 24 Arbeidsomstandighedenwet | 25 Arbeidsomstandighedenbesluit | 28 Beheersverordening Essenhof | 30 Richtlijnen | 31 Inspectierichtlijn Lijkbezorging (1999) | 31 Handboek Opgraven en Ruimen (2010) | 32 Veilig en gezond werken op begraafplaatsen (2024) | 34 3 / 36 4 / 36 1. Inleiding 1.1. Aanleiding Gedurende het eerder uitgevoerde onderzoek naar de keldergraven op begraafplaats Essenhof, is informatie gedeeld over het verplaatsen van niet goed verteerde lichamen van de locatie Zuidendijk naar de locatie Essenhof.

Het college heeft als gevolg van deze informatie besloten tot een extern, onafhankelijk onderzoek naar de gang van zaken met betrekking tot de verplaatsing. 1.2. Vraagstelling 1.2.1. Vraagstelling Het onderzoek richt zich op het in beeld brengen van het feitelijk procesverloop, om vervolgens te komen tot een beknopte reflectie op het feitelijk procesverloop. De onderzoeksvragen die ten grondslag liggen aan het onderzoek, zijn geformuleerd door TwynstraGudde in afstemming met de gemeente Dordrecht. Feitelijk procesverloop Voor het feitelijk procesverloop wordt in beeld gebracht: Wat is er gebeurd in en naar aanleiding van de verplaatsing van lichamen van Zuidendijk naar Essenhof in september 2020? Deze vraag wordt beantwoord aan de hand van betekenisvolle momenten en fasen. Reflectie Na het in beeld brengen van het feitelijk procesverloop, wordt gereflecteerd op het feitelijk verloop aan de hand van de volgende reflectievragen: i. Welke (expliciete en impliciete) besluiten, beslissingen en handelingen lagen daaraan ten grondslag? ii. Wie waren betrokken (intern en extern) en wat waren daarin diens rollen? iii. Hoe zag de informatievoorziening er uit en wat is er gecommuniceerd (intern en extern, inclusief politiek- bestuurlijke informatievoorziening)? iv. Welke juridische overwegingen lagen daaraan ten grondslag? v. Welke ethische overwegingen lagen daaraan ten grondslag? vi.

Hoe waren daarbij de arbeidsomstandigheden en welke overwegingen lagen daaraan ten grondslag? 1.2.2. Afbakening Tijd Het startpunt van het onderzoek is de verplaatsing van lichamen na een grootschalige ruiming op Zuidendijk in september 2020. Betekenisvolle momenten, voorafgaand en navolgend op de verplaatsing, worden meegenomen in het onderzoek, voor zover relevant voor de onderzoeksvragen. 5 / 36 Scope In het onderzoek wordt gekeken naar de feitelijke gang van zaken, ook wat betreft de arbeidsomstandigheden op Zuidendijk. De (gezondheids)technische duiding van de feitelijke gang van zaken maakt geen deel uit van het onderzoek. Het onderzoek is niet juridisch oordelend van aard. Het onderzoek richt zich op het in beeld brengen van en het reflecteren op het feitelijk procesverloop. Waar nodig worden mogelijke relevante wettelijke bepalingen en informatie- bronnen geduid en worden juridische en ethische overwegingen weergegeven in een bijlage. De vraag of handelingen bijvoorbeeld juridisch correct zijn, wordt in dit onderzoek niet beantwoord. 1.3. Aanpak 1.3.1. Uitgangspunten aanpak In de aanpak van het onderzoek heeft de gemeente Dordrecht drie uitgangspunten centraal gesteld: transparantie, zorgvuldigheid en zorgzaamheid. In deze paragraaf worden de drie uitgangspunten toegelicht.

Transparantie De aanpak van het onderzoek borgt overzicht op en inzicht in het feitelijk procesverloop. Er wordt openheid gegeven over wat uit het onderzoek blijkt, wat niet uit het onderzoek blijkt of wat nog onduidelijk is. Het college deelt dit rapport met de gemeenteraad. Daarmee is het rapport openbaar. Het college kan geheimhouding opleggen op (delen van) het rapport, bijvoorbeeld op basis van privacyoverwegingen. Zorgvuldigheid In de methodiek, de communicatie over het onderzoek, de wijze van omgang met documenten, de interviews en de verslagen daarvan, het opstellen van het rapport en de afstemming met de opdrachtgever, is zorgvuldigheid het leidend uitgangspunt. Ditzelfde geldt voor de uitwisseling en de opslag van informatie. Informatie is gedeeld in een beveiligde omgeving waar alleen het onderzoeksteam toegang tot heeft. In het kader van een zorgvuldig onderzoeksproces, zijn de interviewverslagen teruggelegd bij de geïnterviewden ter controle op feitelijke onjuistheden. Het conceptrapport is bij de ambtelijke organisatie teruggelegd om te controleren op feitelijke onjuistheden. De gemeente heeft daarbij zelf besloten hoe de controle in te richten en wie daarbij te betrekken. In een apart document is door het onderzoeksteam geregistreerd of en hoe opmerkingen omtrent de feitelijkheden in het rapport zijn verwerkt.

Zorgzaamheid Dit onderzoek helpt zowel betrokkenen, nabestaanden als (voormalig) medewerkers om zoveel als mogelijk duidelijkheid te verkrijgen omtrent de gang van zaken. Het onderzoek biedt ruimte voor betrokkenen om hun verhaal kwijt te kunnen in een veilige setting. Tegelijkertijd wordt erkend dat het onderzoek als extra druk kan worden ervaren, bijvoorbeeld doordat betrokkenen het gevoel krijgen zich te moeten verantwoorden. Gelet op het voorgaande, is aan het begin van en tijdens het onderzoek tijd en energie gestoken in de communicatie. Er is een protocol ten behoeve van de interviews opgesteld; de opzet en de aanpak alsook het vervolg van het onderzoek zijn toegelicht. De interviews zijn gevoerd op een externe locatie, zodat deze niet plaatsvonden in de gemeentelijke fysieke context. In de communicatie richting de geïnterviewde personen is aangegeven hoe wordt omgegaan met gedeelde informatie en het verslag. 6 / 36 In dit rapport zijn geen namen en quotes opgenomen. Het onderzoek is nadrukkelijk niet bedoeld om een ‘schuldige’ aan te wijzen. In de bijlage is een duiding van de (toenmalige) functies opgenomen die zijn geïnterviewd. 1.3.2. Documentenstudie Het feitelijk procesverloop is in kaart gebracht door middel van een tijdlijn. In de tijdlijn wordt elk betekenisvol moment en elke betekenisvolle fase beschreven.

De tijdlijn maakt het mogelijk om zuiver en feitelijk te beschrijven wat wanneer gebeurde. Dit biedt transparantie in de wijze van handelen. De belangrijkste bron voor het feitelijk procesverloop is het dossier van Essenhof. Die documenten bieden het meest uitgewerkt inzicht en zijn meer tijdsneutraal. De documenten zijn niet onderhevig aan het geheugen van afzonderlijk betrokkenen. Hoe steviger een onderbouwing, bijvoorbeeld op basis van documentatie en meerdere interviews, hoe steviger de bevinding wordt geformuleerd. Hoe zwakker een onderbouwing, hoe voorzichtiger en meer randvoorwaardelijk de bevinding wordt geformuleerd. In een dergelijke rapportage is aangegeven welke bevindingen op welke bronnen zijn gebaseerd. De documenten zijn primair verzameld in samenwerking met de ambtelijke organisatie. Dit betreft hetzelfde dossier als dat voor het onderzoek Essenhof is verzameld. Vanuit het archief en de beschikbare digitale mappen zijn documenten verzameld en bestudeerd.

Het gaat hier om interne memo’s, rapportages, aantekeningen en verslagen van ambtelijke overleggen en gesprekken, aantekeningen en verslagen van bestuurlijke overleggen en gesprekken, administratie, correspondentie, financiële administratie, raadsstukken en collegestukken, aantekeningen of verslagen van het (in)formele deel van collegevergaderingen en -overleggen, overdrachtsdossiers, e-mailtjes, onderzoeksrapporten en evaluaties met betrekking tot de arbeidsomstandigheden en juridische contacten. Aanvullend op het papieren archief en de digitale mappen zijn op Essenhof tevens papieren documenten verzameld en bestudeerd. Tevens zijn naar aanleiding van de interviews aanvullende documenten of e-mailcontacten ontvangen en bestudeerd. 1.3.3. Interviews De dossierstudie is aangevuld en geduid middels interviews met betrokkenen. Hierbij gaat het om zowel oud- als huidige medewerkers van Essenhof, overige oud- en huidige ambtelijk betrokkenen, oud- en huidige bestuurders en de aannemer, betrokken bij het dossier. Aanpak en protocol De dossierstudie heeft geleid tot een groslijst van relevante, betrokken personen. Aan de hand van de groslijst is in afstemming met de begeleidingsgroep een interviewlijst opgesteld van te interviewen personen. Het onderzoeksteam van TwynstraGudde besliste over de te interviewen personen.

Daarbij werd de mogelijkheid geboden aan medewerkers van Essenhof die niet op de groslijst stonden, om zichzelf aan te melden voor een interview. Medewerking aan het onderzoek was vrijwillig. Enkele personen besloten om niet mee te werken aan het onderzoek of hebben niet gereageerd op het verzoek om mee te werken. 7 / 36 Het volgende protocol is voor de interviews gehanteerd: • De gemeente informeert de te interviewen personen en vraagt om hun medewerking. • De gemeente organiseert voor de interviews een externe locatie in Dordrecht, niet zijnde een gemeentelijk gebouw. • TwynstraGudde ontvangt van de gemeente de contactgegevens van de te interviewen personen en neemt contact op voor het plannen van de interviews. TwynstraGudde informeert de te interviewen persoon over de opzet en de aanpak van het onderzoek en de interviews. • TwynstraGudde spreekt de te interviewen personen een-op-een. Bij de interviews zijn twee onderzoekers van TwynstraGudde aanwezig. De interviews worden niet opgenomen, tenzij de te interviewen persoon zelf wenst het interview op te nemen. • TwynstraGudde legt in de voorbereidende communicatie duidelijk uit hoe wordt omgegaan met de informatie die betrokkenen delen en hoe wordt omgegaan met het interviewverslag en het terugleggen daarvan.

• Indien tijdens interviews nieuwe bevindingen worden gedeeld, informeert TwynstraGudde de opdrachtgever direct na de gespreksronde. Betrokkenen is de mogelijkheid geboden om zich gedurende het interview of het proces daaromheen, te laten ondersteunen door een sociaal raadsman dan wel juridische ondersteuning te ontvangen. Bij het interview is aan de geïnterviewde de opzet en aanpak van het onderzoek en het interview uitgelegd. Toegelicht is dat het interviewverslag niet wordt gedeeld met de gemeente of andere partijen, maar dat dit onverlet laat dat het dossier, inclusief verslagen, ingevolge mogelijke juridische procedures gedeeld moet worden. Een enkele betrokkene heeft in samenspraak met TwynstraGudde gekozen voor een schriftelijke reactie op de vragen in plaats van een interview. Interviewverslagen Tijdens de interviews hebben de onderzoekers meegeschreven met het gesprek. De gespreksverslagen zijn zo dicht mogelijk op de gesproken tekst opgesteld. Na het interview is het interviewverslag waar nodig geredigeerd door TwynstraGudde. Vervolgens is het gespreksverslag per e-mail voorgelegd aan de geïnterviewde persoon. De geïnterviewde persoon is gevraagd om de reactie op het verslag te mailen aan TwynstraGudde.

Na de ontvangst van de reactie heeft TwynstraGudde de opmerkingen verwerkt in het verslag middels de volgende werkwijze: • Feitelijke opmerkingen en opmerkingen zonder inhoudelijk effect zijn direct verwerkt in de tekst. • Aanvullingen op het verslag zijn in een comment bijgevoegd in het verslag. • Aanpassingen op het verslag zijn in een comment bijgevoegd in het verslag. De originele tekst is doorgestreept in de tekst. • Opmerkingen en reflecties op het verslag zijn in een comment bijgevoegd in het verslag. Na de verwerking van de reactie op het verslag is het definitieve verslag in PDF verstuurd aan de geïnterviewde persoon. De interviewverslagen zijn als concept en definitief opgeslagen in een beveiligde omgeving waar alleen het onderzoeksteam van TwynstraGudde toegang tot heeft. Waar nodig is bij het versturen van het concept- of het definitieve verslag een aanvullende vraag of een informatieverzoek verstuurd aan de geïnterviewde persoon. 8 / 36 Verwerking in de tijdlijn De interviews zijn na de verwerking van de opmerkingen op het verslag, verwerkt in de tijdlijn. De tijdlijn is aangevuld met nieuwe betekenisvolle momenten of met nieuwe informatie bij momenten die al op basis van het dossier waren opgenomen. Indien betrokkenen zich een moment niet herinneren of als de herinneringen verschillen, is dit weergegeven in de tijdlijn.

De informatie vanuit de interviews is geanonimiseerd verwerkt. 1.4. Leeswijzer In Hoofdstuk 2 is de tijdlijn van het onderzoek opgenomen, aan de hand van betekenisvolle momenten en fasen. In Hoofdstuk 3 is de reflectie opgenomen aan de hand van de eerder in paragraaf 1.2. benoemde reflectievragen. In Bijlage 1 is een overzicht van de geïnterviewde (voormalige) functies opgenomen. In Bijlage 2 zijn de relevante en vigerende kaders omtrent dit dossier geschetst. 9 / 36 2. Tijdlijn In de tijdlijn worden de belangrijkste betekenisvolle momenten beschreven inzake het dossier. De beschrijving vindt plaats op basis van dossierstudie en interviews. Bij elk moment worden de bronnen vermeld. Als het één interview betreft, staat er vermeld ‘een interviewverslag’. Als het meerdere interviews betreft, staat er vermeld ‘interviewverslagen’. Er zijn geen namen of initialen opgenomen. Wanneer in een passage uit een document een naam is vermeld, is die vervangen door ‘[ ]’. Daarmee is de tijdlijn geanonimiseerd. Er was geen gestructureerd en systematisch opgebouwd dossier voorhanden ten aanzien van de verplaatsing van lichamen. Daarom zijn alle documenten van Essenhof bestudeerd. Het onderzoeksdossier bevat daardoor een groot aantal mappen. De map waar het dossier in staat, geeft onder eigenschappen aan: 27.425 bestanden en 4.720 mappen.

Deze zijn allemaal doorgenomen, geselecteerd op relevantie en vervolgens bestudeerd. De mappen zijn niet tot zeer beperkt gestructureerd. Dit maakt dat niet geheel zeker is of alle relevante bestanden zijn verwerkt in de tijdlijn. Om dit risico te beperken, zijn gedurende de dossierstudie crosschecks uitgevoerd en is bij het bouwen van de tijdlijn teruggegrepen op verzamelde brondocumenten en het onderliggende dossier. Per betekenisvol moment is aangegeven welke documenten als bron zijn gehanteerd. Vervolgens is de tijdlijn aangevuld en verdiept aan de hand van de interviews. In de bestanden van Essenhof zijn ook foto’s aangetroffen van werkzaamheden die zijn uitgevoerd. Ook deze foto’s zijn gebruikt bij het bouwen van de tijdlijn, maar worden niet als afzonderlijke bron vermeld. Met de gehanteerde aanpak is zo zorgvuldig en volledig als mogelijk gewerkt aan het construeren van de in dit hoofdstuk beschreven tijdlijn, met inachtneming van de uitgangspunten van het onderzoek. 2.1.1. 2011-2012 – Ruiming algemene graven veld E In de periode 2011 is een ruiming voorbereid op Zuidendijk (E-1 en E-3), bestaande uit algemene graven. De ruiming vond plaats in het voorjaar van 2012. In het dossier en in de interviews zijn geen aanwijzingen aangetroffen dat er bij die ruiming lichamen zijn verplaatst.

Bron: Begeleidende brief ruiming veld E 5-12-2011; Werkomschrijving ruiming Veld E Zuidendijk 2012 5-12-2012; [naam bedrijf].offerte.ruimen Zuidendijk.dec.2011; [naam bedrijf] offerte aanvraag ruimen zuidendijk dec. 2011; [naam bedrijf].offerte ruimen zuidendijk.dec 2011; [naam bedrijf]. gunningsbesluit.29dec.2011; [naam bedrijf].gunningsbesluit.29 dec.2011 2.1.2. 2017-2018 – Plan Essenhof 2018-2033 In het plan is vermeld: “De capaciteit op de Essenhof is ruim voldoende maar op de begraafplaats aan de Zuidendijk kan op de langere termijn niet aan de vraag naar graflocaties worden voldaan, zonder grootschalige aanpassingen. Op korte termijn wordt hier een reeds voorgenomen ruiming en herinrichting gerealiseerd; voor de langere termijn wordt onderzocht wat noodzakelijk, wenselijk en mogelijk is.” Bron: Plan Essenhof 2018-2033 (zoals aangetroffen in mappen Essenhof) 2.1.3. 2020 – Actielijsten kompasoverleg Gedurende 2020 komt de ruiming van de algemene graven op Zuidendijk als actiepunt terug op de actielijst van het KOMPAS-overleg. In de actielijsten is gedurende 2020 opgenomen dat de offerteprocedure wordt voorbereid en uitgevoerd, dat de werkzaamheden worden voorbereid en uitgevoerd en dat er een tekening wordt gemaakt voor de herinrichting van Zuidendijk. In de actielijsten is geen informatie opgenomen over de verplaatsing van lichamen naar Essenhof.

Bron: Actielijsten KOMPAS 2.1.4. 1 mei 2020 – Bericht voorbereiding ruiming veld E-5 In een bericht worden aandachtspunten meegegeven voor de offerteaanvraag voor de ruiming: “De algemene graven op de Zuidendijk welke geruimd moeten worden zijn gelegen op veld E vak 5. De volgende aandachtspunten: • | Het betreft 99 graven waarin in 2 begraaflagen begraven is. Dus de stoffelijke resten van bijna 200 overledenen moeten geruimd worden. • | De graven zijn uitgegeven tussen 1997 en 2003. • | Na het verstrijken van de uitgiftetermijn van 15 jaar zijn er circa 5 individuele opgravingen uitgevoerd | . • | De kisten staan op zeer korte afstand in de rij en de zandlaag tussen de onderste en de bovenste begraaflaag is minimaal (minder dan de wettelijk voorgeschreven dikte). • | Ervaring bij een eerdere ruiming in 2012 van een naastgelegen veld leerde dat de vertering bij bijna alle lichamen goed verlopen is.” Gelet op het eerdere moment in de tijdlijn gaat de laatste opmerking over de ruiming die in 2012 plaatsvond. In de interviews wordt het beeld herkend dat de kisten op korte afstand staan en dat de zandlaag minimaal is. Ook wordt aangegeven dat de grondsamenstelling en de grondwaterstand toentertijd niet bevorderlijk waren voor de vertering, zowel in samenstelling als wat betreft het grondwaterpeil. Bron: Voorbereiding ruiming veld E-5 + interviewverslagen 2.1.5.

25 mei 2020 – Definitief bestek Het definitieve bestek voor de aanbesteding voor de ruiming van graven op veld E is gedateerd op 25 mei 2020. In het bestek is opgenomen dat niet goed verteerde resten moeten worden herbegraven door de aannemer. In het bestek wordt uitgegaan van zes graven op veld D die voor de herbegraving kunnen worden gebruikt. Per graf worden in dat geval twee lichamen geplaatst. In het bestek is ten aanzien van de arbeidsomstandigheden opgenomen dat er een veiligheidscoördinator moet worden aangesteld. Er moet een veiligheidsplan worden opgesteld dat wordt geactualiseerd gedurende de uitvoering. Na afronding moeten het plan en het dossier worden overgedragen aan de opdrachtgever. Er zijn in het bestek tevens nadere eisen gesteld | aan de arbeidsomstandigheden. Deze nadere eisen betreffen het maximale te tillen gewicht. In de interviews wordt aangegeven dat het IBD de opdracht kreeg vanuit Essenhof om de ruiming te organiseren. | Een medewerker van Essenhof is contactpersoon. Vanuit het IBD waren - naast de directievoerder - twee toezichthouders en een projectleider betrokken. Er wordt aangegeven dat het IBD ten tijde van de werkzaamheden weinig tot geen ervaring had met dergelijke werkzaamheden. Bron: IBD 08-06-2020 Definitief Bestek ruimen graven begraafplaats Zuidendijk in Dordrecht | + interviewverslagen 10 / 36 11 / 36 2.1.6.

Juli 2020 – Brief aanschrijving informatie ruimen veld E-5 en herstraten paden veld E-4 In een conceptbrief - aangetroffen in het dossier waarbij wordt aangegeven dat deze brief verstuurd wordt aan wat in de brief wordt geduid als ‘rechthebbenden’ van graven op veld E-4 en E-5 - is het volgende opgenomen ten aanzien van de te ruimen algemene graven op veld E-5: “De stoffelijke resten welke vanuit de algemene graven komen, zullen worden herbegraven in een gemeenschappelijk graf. Dit gemeenschappelijke graf zal achter het graf waarvan u rechthebbende bent gesitueerd worden. Hiervoor is het helaas noodzakelijk dat de beplanting achter het graf verwijderd wordt. Na afloop van de werkzaamheden wordt er nieuwe beplanting aangebracht.” Er zijn meerdere versies van deze brief opgenomen in het bericht van 24 augustus, zoals benoemd bij het betekenisvol moment ‘24 augustus 2020 – Bericht werkzaamheden begraafplaats Zuidendijk’. In een versie wordt benoemd dat het te situeren verzamelgraf wordt geplaatst tussen het graf van de rechthebbende en de oorlogsgraven. In een andere versie wordt niet gesproken over het verzamelgraf. Uit het dossier blijkt niet welke brief uiteindelijk is uitgegaan. Bij navraag bij de administratie van Essenhof blijkt dat ook uit de administratie niet is te achterhalen welke brief uiteindelijk is uitgegaan.

Er zijn in het dossier geen andere (concept)brieven aangetroffen waarin nabestaanden worden geïnformeerd over het verplaatsen van lichamen. Bron: ONDERHOUD BEGRAAFPLAATS Aanschrijving informatie ruimen veld E-5 en herstraten paden E-4 INCL VERZAMELGRAF Zuidendijk juli 2020 + ONDERHOUD BEGRAAFPLAATS Aanschrijving informatie ruimen veld E-5 en herstraten paden E-4 INCL afzetten pad voor VERZAMELGRAF Zuidendijk juli 2020 + ONDERHOUD BEGRAAFPLAATS Aanschrijving informatie ruimen veld E-5 en herstraten paden E-4 Zuidendijk juli 2020 2.1.7. 20 juli 2020 – Gunningsadvies IBD Op 20 juli 2020 verstuurt het IBD een brief aan Essenhof. In de brief is een gunningsadvies opgenomen voor de aanbesteding van “ruimen graven begraafplaats Zuidendijk te Dordrecht”. In de brief wordt gerefereerd aan het bestek (d.d. 25 mei 2020) en de nota van inlichtingen (d.d. 9 juli 2020). Bron: 20200720 Gunningsadvies [naam bedrijf] 2.1.8. 20 juli 2020 – Gunning werkzaamheden ruiming Op 20 juli 2020 wordt door Essenhof een brief verstuurd aan de aannemer. In de brief wordt medegedeeld dat de aanbesteding voor het ruimen van de algemene graven op veld E-5 van Zuidendijk wordt gegund aan de aannemer. Bron: zaak 2489705 voornemen tot gunning- start alcateltermijn [naam bedrijf] 2.1.9.

24 augustus 2020 – Bericht werkzaamheden begraafplaats Zuidendijk In een bericht wordt het volgende aangegeven: “Op korte termijn worden er op de begraafplaats aan de Zuidendijk nogal wat werkzaamheden uitgevoerd. Er zijn een paar aannemers welke aan de slag gaan. • Als eerste start [naam bedrijf] op 31 augustus met het opnieuw bestraten van de tegelpaden op veld E-4 (particuliere graven). De tegelpaden op dit veld liggen schots en scheef en moeten opnieuw gelegd worden. De rechthebbenden van de graven op E-4 hebben bijgaande aanschrijvingen gekregen. De 3 brieven hebben bijna dezelfde inhoud, maar zijn op een paar punten afwijkend. Dit heeft te maken met de locatie van het aan te leggen verzamelgraf. 12 / 36 • Vervolgens zal [naam bedrijf] ook monumenten verwijderen van veld C en E-2 (beide particuliere graven). De graven waar de monumenten afgaan komen ter vrije beschikking en kunnen opnieuw uitgegeven worden. • Dan is ook de ruiming van veld E-5 aan de orde (algemene graven). Deze graven zijn al een paar jaar vervallen en de individuele opgravingen zijn al uitgevoerd. Zodra de planning hiervan duidelijk is, zal deze intern en extern gecommuniceerd worden. Samen met het IBD wordt gewerkt aan de voorbereiding van de herinrichting van veld E-5. Dit worden niet opnieuw algemene graven, maar particuliere graven.

Bij verzonden brieven zijn bijgevoegd evenals een plattegrond waarop de te ruimen algemene graven en het aan te leggen verzamelgraf is aangegeven. Wanneer er naar aanleiding van de brieven vragen komen, kan er naar [naam persoon] of mij verwezen worden.” Een passage uit de informatiebrief van juli 2020 is opgenomen bij het betekenisvol moment ‘Juli 2020 – Brief aanschrijving informatie ruimen veld E-5 en herstraten paden veld E-4’. De e-mail is verzonden naar de algemene e-mailadressen van de Essenhof-teams, met andere medewerkers van Essenhof en het IBD in c.c. Bron: Werkzaamheden begraafplaats Zuidendijk 2.1.10. 3 september 2020 – Bericht ruiming algemene graven begraafplaats Zuidendijk In een bericht van Essenhof gedateerd op 3 september 2020 wordt bericht over de start van de werkzaamheden op veld E. In het bericht is het volgende opgenomen: “Dinsdag 8 september wordt er gestart met de voorbereidende werkzaamheden voor de ruiming van algemene graven op de begraafplaats aan de Zuidendijk, aansluitend direct de ruiming van 100 algemene graven. Uitvaarten moeten gewoon door kunnen gaan, maar vragen even extra aandacht.” In de e-mail wordt verzocht om elke boeking voor een uitvaart op Zuidendijk te melden aan de aannemer, de directievoerder van het IBD, een medewerker van het IBD, met twee medewerkers van Essenhof in c.c.

Bron: Ruiming algemene graven begraafplaats Zuidendijk 2.1.11. 3 september 2020 – Bijeenkomst voor de ruiming Op 3 september 2020 was er een bijeenkomst over de aanvang van de werkzaamheden. Hierbij waren betrokkenen vanuit Essenhof, het IBD en de aannemer aanwezig. Van de bijeenkomst is een verslag gemaakt. Het verslag is gemaakt op briefpapier van de aannemer. Het is niet bekend aan welke personen dit verslag is verstrekt. In het verslag staan de besproken onderwerpen benoemd. Zo zijn er afspraken gemaakt over onder andere het plaatsen van boombescherming, rijplaten en de maximale belasting van de paden. Er wordt afgesproken dat het aantal geruimde personen wekelijks wordt doorgegeven per e-mail. Ook wordt afgesproken dat afval zoals kleding en hout van de kisten per dag wordt verzameld en afgevoerd naar de bedrijfslocatie van de aannemer. Na afloop van de werkzaamheden wordt dit afval afgevoerd naar een erkende verwerker. Er is afgesproken dat de werkzaamheden starten op 8 september 2020. 13 / 36 In het verslag is benoemd dat de polis van de aansprakelijkheidsverzekering van de aannemer en het Veiligheids- en Gezondheidsplan (V&G) van de aannemer als bijlage zijn bijgevoegd. Bron: Verslag bijeenkomst 03092020 2.1.12. Datum onbekend – V&G-plan De aannemer heeft een V&G-plan opgesteld voor de werkzaamheden.

In het plan zijn de projectspecifieke risico’s geïnventariseerd en gekoppeld aan beheersmaatregelen. Het werken op begraafplaatsen wordt als specifiek risico benoemd. Het gaat hierbij onder andere om: fysieke belasting, instortingsgevaar, psychische belasting, gezondheidsklachten, beklemming en beknelling, besmettingsgevaar en persoonlijke klachten. De volgende beheersmaatregelen worden genoemd: zorg voor de juiste pbm’s, werk bij voorkeur niet alleen, let op bij verzakte en onstabiele monumenten, praat over werkzaamheden en ervaringen, let op bij diepe smalle graven voor instortingsgevaar, vermijd contact met stoffelijke resten, geef aan wanneer je moeite hebt om op begraafplaatsen te werken. In het plan wordt gerefereerd aan de werkprocedures voor het werken op begraafplaatsen. In het plan zijn opmerkingen van een medewerker van het IBD aangetroffen. Een van de comments is gericht op het toevoegen van de werkprocedures als bijlagen. In de werkprocedures worden de volgende beschermingsmiddelen genoemd: • Altijd gebruiken: veiligheidsschoenen, werkhandschoenen, veilige kleding. • Naar aanleiding van de uit te voeren werkzaamheden: wegwerpoveralls, laarzen, ademhalingsbescherming, gehoorbescherming, helm, oog- en gelaatsbescherming.

Over ‘specifieke biologische agentia’ worden de volgende voorzorgsmaatregelen opgenomen: “Door het contact met stoffelijke resten of de omgeving daarvan, kunnen medewerkers in aanraking komen met specifieke biologische agentia. De juiste beschermende maatregel tegen specifieke biologische agentia op begraafplaatsen is het voorkomen van contact met stoffelijke resten. Daar dit niet altijd mogelijk is, moet de bescherming gericht zijn op de opname- routes door het lichaam. Het risico van besmetting is niet groot, maar mag niet verwaarloosd worden.” Bij de werkprocedures zijn stukken over het welzijn van medewerkers en biologische agentia als bijlagen opgenomen. In de bijlage over biologische agentia is onder andere het volgende opgenomen over het verteringsproces: “Tijdens het verteringsproces ontstaan ook nieuwe stoffen en gassen. Het is niet duidelijk in welke mate dit schadelijk is bij inname door begraafplaatsmedewerkers. Er zijn geen concrete aanwijzingen voor specifieke gezondheidsgevaren. Gedegen onderzoek hiernaar heeft echter nog niet plaatsgevonden. Wel is het duidelijk dat om hygiënische en psychische redenen een aantal beschermende maatregelen noodzakelijk zijn.

De kwaliteit van het verteringsproces is een belangrijke factor; stoffelijke resten in een lijkzak of in water zullen andere stoffen bevatten dan die in een zuurstofrijke omgeving.” Vervolgens worden specifieke maatregelen benoemd die hierboven ook zijn opgenomen bij de ‘specifieke biologische agentia’. In een interview wordt aangegeven dat de aannemer de werkzaamheden heeft uitgevoerd conform het BVOB- handboek. In andere interviews is aangegeven dat er geen specifieke werkinstructies op Essenhof zelf waren voor het ruimen van de graven. Bron: V&G plan reactie [naam persoon] + werken op begraafplaats 1_000035 +werken op begraafplaats 2_000034 14 / 36 2.1.13. 14 september 2020 – Conceptpersbericht ruiming In een conceptpersbericht is informatie opgenomen over de ruiming op Zuidendijk van 99 algemene graven. Daarbij is het volgende opgenomen over de voorgenomen herinrichting: “Aangezien er steeds meer begravingen plaatsvinden in particuliere graven, en minder in algemene graven, zal de herinrichting van het vrijgevallen grafveld hierop aangepast worden. Het veld zal ingericht worden voor de uitgifte van nieuwe particuliere graven. Hierbij hebben de nabestaanden een keuzemogelijkheid in de eerste uitgiftetermijn: deze termijn is minimaal 10 jaar en maximaal 30 jaar. Na de eerste uitgiftetermijn bestaat voor dit graftype steeds de mogelijkheid om de grafrechten te verlengen.

De nabestaanden bepalen dus hoelang het graf in stand blijft.” Bron: concept Persbericht Essenhof ruiming 2020 incl wijzigiging. 2.1.14. 8-18 september 2020 – Weekrapporten ruiming veld E In de weekrapporten van het IBD is opgenomen dat de ruimingswerkzaamheden plaatsvonden van 8 tot en met 18 september 2020. In de weekrapporten is per dag een omschrijving opgenomen van de werkzaamheden. In het weekrapport is opgenomen of er bijvoorbeeld ringen en andere edelmetalen zijn gevonden bij de ruiming. Conform het bestek worden ringen en andere edelmetalen door de aannemer verzameld en overhandigd aan de opdrachtgever. Dit is bevestigd in interviews. In een bericht gedateerd op 18 september 2020 rapporteert de aannemer over het aantal graven dat in de betreffende week (week 38) en in totaal is geruimd. Ook is in dit bericht gerapporteerd over het aantreffen van ringen, die worden ingeleverd op Essenhof. In een interview wordt aangegeven dat er bij de ruiming ook andere zaken werden aangetroffen, zoals twee lichamen op elkaar in een graf, wat niet klopte met de administratie. In de weekrapporten is te zien dat wordt gerapporteerd over het aantreffen van “slecht verteerde overschotten”. Uit de rest van de rapportage is af te leiden om welke rij graven het gaat. Niet is aangegeven noch is uit de rapporten af te leiden om welke specifieke graven het gaat.

Op 15 september en 17 september 2020 wordt gerapporteerd over het vinden van onverteerde lichamen. Over deze lichamen wordt aangegeven dat deze zijn aangetroffen in lijkzakken. Op 15 september wordt hierover ook aangegeven dat het hier de onderste graflaag betreft. Benoemd wordt dat de lichamen “in een lijkzak liggen te wachten (in afgesloten container) op het herbegraven.” Op 18 september 2020 wordt aangegeven dat “alle graven zijn geruimd. In totaal 21 stoffelijke overschotten gevonden in zakken.” In een interview wordt aangegeven dat de aannemer de lichamen heeft aangetroffen en Essenhof en het IBD hierop heeft geattendeerd. Er wordt aangegeven dat voorafgaand aan de ruiming niet bekend was dat er lichamen onverteerd waren, maar dat dit is aangetroffen gedurende de ruiming. Er is daarbij in interviews aangegeven dat het ging om lichamen in lijkzakken die het verteren bemoeilijken. Van de werkzaamheden op Zuidendijk is een aantal foto’s gemaakt. Dit zijn overzichtsfoto’s waarop de ruimings- werkzaamheden te zien zijn. Het gaat niet om foto’s van afzonderlijke graven. Er is een foto aangetroffen in het dossier van resten in de knekelput. Er zijn geen foto’s aangetroffen van de onverteerde lichamen of de herbegraving op Essenhof.

Op de overzichtsfoto’s waarop personen aan het werk te zien zijn (graafwerkzaamheden in graafmachine, niet in/bij afzonderlijke graven), zijn geen persoonlijke beschermingsmiddelen als mondkapjes of handschoenen te zien. Van de werkzaamheden in en bij de graven zijn geen foto’s aangetroffen in het dossier. In de interviews wordt aangegeven dat de medewerkers handschoenen en wergwerpoveralls droegen, en geen andere (ademhalings)bescherming. In een interview wordt aangegeven dat er wel beschermingsmiddelen beschikbaar waren. Het werd daarbij aan de medewerker gelaten om deze te gebruiken. 15 / 36 Op 17 september 2020 bericht het IBD medewerkers van Essenhof: “Beste medewerkers van de Essenhof, collega’s, wij krijgen net door dat er (nu) al negen herbegrafenissen (rij @ onderste graven) moeten plaats vinden en er 1 sierraad [sic.] is gevonden. Ik begrijp dat u misschien n.a.v. deze berichtgeving ook ter plaatse wilt kijken.” Hierop komt de reactie van een medewerker van Essenhof dat deze de volgende ochtend om 08.30 uur tijd heeft voor een bezoek. In een e-mail aan de aannemer wordt bevestigd dat een medewerker van Essenhof en een medewerker van het IBD op 18 september om 08.30 uur een bezoek brachten aan de ruiming. De facturering vond plaats in drie termijnen. Op de facturen is geen uiteenzetting naar kosten opgenomen.

In de interviews is aangegeven dat er op Essenhof en Zuidendijk ten tijde van de ruiming geen werkprocedures aanwezig waren voor het ruimen van graven. Bron: weekrapporten 1, 2 en 3 +diverse foto’s + Bezoek morgen 8.30 + diverse facturen + fwd: week productie week 38 + update + interviewverslagen 2.1.15. 18 september 2020 – Bevestiging van keuze voor herbegraving Essenhof In een bericht gedateerd op 18 september 2020 bericht het IBD aan de aannemer dat men definitief heeft gekozen voor herbegraving in de keldergraven op Essenhof. Dezelfde dag antwoordt de aannemer met het verzoek om een afspraak op 21 september met een medewerker van Essenhof, om de locatie te bekijken. De aannemer geeft daarbij aan dat volgens de planning dinsdagmiddag [red. 22 september] de herbegraving plaatsvindt. Het verzoek van de aannemer is om na te gaan of er die dag uitvaarten zijn gepland. Tevens vraagt de aannemer of er door medewerkers van Essenhof assistentie wordt verleend voor de herbegraving, of dat de aannemer extra mensen moet inplannen. Het verzoek van de aannemer wordt door het IBD gedeeld met Essenhof. In de interviews wordt bevestigd dat er is overlegd met de aannemer, het IBD en Essenhof over hoe om te gaan met de lichamen. Er wordt daarbij aangegeven dat de overweging was dat de lichamen in de kelders sneller zouden ontbinden.

Er is aangegeven dat er geen andere personen van Essenhof of gemeente bij betrokken waren. De suggestie voor verplaatsing zou zijn gedaan door een medewerker van Essenhof. In een interview is aangegeven dat de andere medewerkers is verteld dat de lichamen zijn verplaatst. In andere interviews wordt aangegeven dat de overweging voor de verplaatsing was om de ontbinding te bevorderen. In de betrokken kelders was eerder mechanische ventilatie aangebracht. Er wordt aangegeven dat sinds de plaatsing in de kelders, er geen monitoring van de vertering heeft plaatsgevonden. In een interview wordt het gevoel geuit dat de verplaatsing ook een financiële insteek had en dat - vanwege het ruimtebeslag van herbegraven op Zuidendijk - is gekozen voor verplaatsing naar Essenhof. In de interviews wordt aangegeven dat medewerkers van Essenhof geen weet hadden van het niet informeren van nabestaanden over de verplaatsing. Bron: Fwd: Herbegraven + interviewverslagen 2.1.16. 21 september 2020 – Bezoek aan Essenhof In weekrapport 3 is opgenomen dat er op 21 september 2020 een bezoek is gebracht aan Essenhof. Er wordt aangegeven dat de lichamen op Essenhof in een gezamenlijk graf moeten worden gelegd. Hierover is het volgende opgenomen: “De aannemer en de werknemers van de Essenhof hebben een plan opgesteld en morgenochtend [sic.] worden de stoffelijke overschotten in de gezamenlijke graven gelegd”.

De gezamenlijke graven waarover wordt gesproken lijken betrekking te hebben op de betreffende keldergraven op Essenhof. Bron: weekrapport 3 16 / 36 2.1.17. 21 september 2020 – Procedure herbegraven onverteerde stoffelijke resten In het dossier is een document aangetroffen zonder datering met als titel: “Procedure herbegraven onverteerde stoffelijke resten”. Het document is gedeeld met medewerkers van Essenhof en het IBD. Het IBD heeft het document vervolgens gedeeld met de aannemer. In het document is het volgende opgenomen: “Tegen de verwachting in bleken er ruim twintig onverteerde lichamen te zijn. Conform bestek zouden deze herbegraven moeten worden op veld D op de begraafplaats aan de Zuidendijk. Gezien het aantal onverteerde lichamen en het ruimtebeslag welke de herbegraving op veld D zou innemen, is tijdens overleg met de directievoerder (IBD), de aannemer en opdrachtgever het volgende besloten ten aanzien van de herbegraving van de onverteerde lichamen: • Aannemer zorgt dinsdagochtend 22 september tussen 06.30 en 07.00 uur voor het overbrengen van de lichamen naar begraafplaats Essenhof. Lichamen zijn individueel verpakt in afbreekbare lijkhoezen en opgeslagen in een container. Ze worden compleet met container overgebracht naar Essenhof. Aannemer maakt gebruik van de dienstingang aan de Nieuweweg.

• Essenhof zorgt dat op dinsdagochtend vijf grafkelders beschikbaar zijn voor de herbegraving. De herbegraving zal dan plaatsvinden op [duiding veld en rij], grafnummer …… (volgt). • Aannemer zet twee medewerkers in om de lichamen bij het onderkomen van de G&G vanuit de container op kunststof grafplaten te plaatsen. Hoezen worden verwijderd door aannemer. Essenhof zorgt voor registratie van lichamen d.m.v. beschrijving en foto's. Afvoer gebruikte hoezen door Essenhof. • Aannemer plaats de grafplaat op transportmiddel (Nimos) van de begraafplaats. Lichaam wordt met zeil afgedekt. • Essenhof verzorgt transport over de begraafplaats van veld V. Veld V is afgesloten en afgezet voor publiek. • Met de grafdelfmachine worden de grafplaten met daarop de lichamen door Essenhof in de kelders geplaatst. Per grafkelder vier grafplaten. • Kelder wordt direct afgesloten met betonplaat. • Kelders worden vervolgens bedekt met grond, ingezaaid met gras.” Ook het volgende is opgenomen: “Verrekening voor het meerwerk met de aannemer is op basis van bestek; aantal onverteerde lichamen staat als verrekenpost. Afgesproken is dat er van het aantal gebruikte lijkhoezen uitgegaan wordt, dus 21 stuks.” In het stuk wordt ook opgenomen welke medewerkers van Essenhof betrokken zijn bij de werkzaamheden.

In het dossier zijn geen registratie, beschrijving en/of foto’s aangetroffen waaraan in het document wordt gerefereerd. In een interview is bevestigd dat er wel foto’s zijn gemaakt. Uit een interview en uit berichten/correspondentie komt naar voren dat de procedure en de keuze niet zijn besproken op een hoger managementniveau, zoals met de toenmalig clustermanager of portefeuillehouder. In het dossier is te zien dat de teamleider in ieder geval is geïnformeerd over hetgeen ging gebeuren. In een interview is aangegeven dat de ruiming operationele zaken betrof, die niet direct worden besproken met de clustermanager. Aangegeven wordt dat het huidige management niet is geïnformeerd over de verplaatsing naar Essenhof in het kader van de overdracht door voorgangers. Bron: procedure herbegraven onverteerde stoffelijke resten + FW: herbegraven onverteerde lichamen + interviewverslagen 17 / 36 2.1.18. 22 september 2020 – Verplaatsing lichamen van Zuidendijk naar Essenhof In weekrapport 3 is opgenomen dat de aannemer de lichamen op 22 september 2020 naar Essenhof heeft gebracht en dat deze vervolgens door medewerkers van de begraafplaats in de grafkelders zijn geplaatst. De overige botresten zijn in een knekelkuil gedeponeerd.

Er wordt benoemd dat het terrein “netjes is afgewerkt, ingezaaid en ingeharkt.” In de administratie van Essenhof is over deze keldergraven op Essenhof een opmerking opgenomen: “07-10-2020 17:16. In deze grafkelder zijn in september 2020 onverteerde stoffelijke resten bijgezet welke bij de ruiming van veld [duiding veld] op de begraafplaats aan de Zuidendijk niet in het verzamelgraf terecht konden. De verwachting is dat, onder invloed van de actieve beluchting in de kelder gedurende 15 jaar (looptijd omliggende kelders), er wel een vertering op gang komt. Bij de ruiming van de grafkelders op rij [duiding rij] moeten de stoffelijke resten uit kelders [duiding kelder], [duiding kelder], [duiding kelder] en [duiding kelder] overgebracht worden naar de begraafplaats aan de Zuidendijk en daar in een verzamelgraf herbegraven. Tijdelijk herbegraven op een andere begraafplaats is ongebruikelijk, maar zeker niet verboden. Het is echter geen onderwerp dat breeduit gecommuniceerd wordt.” In de interviews wordt aangegeven dat de aannemer de lichamen naar Essenhof bracht in lijkhoezen, in een container. Er wordt aangegeven dat de lichamen in de loods van Essenhof zijn voorbereid voor herbegrafenis. Er wordt aangegeven dat de lichamen zonder kist en hoes op de plaat zijn gelegd, waarna de platen een voor een in de kelders zijn geplaatst.

Hiervoor daalde een medewerker van Essenhof af, waarna beneden de kettingen los werden gemaakt en de medewerker weer naar boven ging. Vervolgens werd de kelder weer dichtgedaan. De plaatsing gebeurde in kelders die naast elkaar liggen. Uit de passage, opgenomen in de administratie en het dossier, blijkt dat vier keldergraven op Essenhof zijn gebruikt voor de 21 niet goed vergane lichamen van Zuidendijk. In de interviews wordt het aantal lichamen dat is overgebracht naar Essenhof, bevestigd. Dit zou betekenen dat er meerdere lichamen zijn geplaatst op een plaat. Er wordt aangegeven dat de medewerkers, betrokken bij de werkzaamheden, niet expliciet is gevraagd om geheimhouding, maar het beeld is wel dat er niet uitgebreid over werd gepraat of gepraat mocht worden. Met name als het ging om ingehuurd personeel. De lijkzakken die zijn gebruikt voor de verplaatsing, zijn opgenomen op de opleverstaat zoals ingediend door de aannemer bij de facturatie. In de administratie is niet opgenomen welke graven zijn verplaatst van Zuidendijk naar Essenhof. In de interviews is aangegeven dat in algemene zin niet uit de administratie is te halen welke graven op Zuidendijk en Essenhof zijn opgeheven en geruimd dan wel zijn opgeheven en niet geruimd. Aangegeven wordt dat er soms alleen grafstenen zijn weggehaald en dat niet op een kaart of anderszins is vastgelegd waar nog graven liggen.

Bron: weekrapport 3 + administratie Essenhof + interviewverslagen dossier Essenhof + interviewverslagen + opleverstaat ruimen graven Zuidendijk 2.1.19. 25 september 2020 – Oplevering grafruiming Er is een afspraak gepland op 25 september 2020 door het IBD met als onderwerp ‘oplevering grafruiming’. Voor de afspraak zijn medewerkers van het IBD, Essenhof en de aannemer uitgenodigd. Uit het dossier blijkt niet of de afspraak heeft plaatsgevonden. Bron: oplevering grafruiming 18 / 36 2.1.20. 25 september 2020 – Tekst op intranet IBD In een bericht gedateerd op 25 september legt het IBD een stuk tekst voor aan Essenhof om te plaatsen op het intranet van het IBD. Het gaat om de volgende tekst: “IBD heeft voor Essenhof het ruimen van graven op de begraafplaats van de Zuidendijk begeleid. Er zijn 198 graven op een respectvolle manier geruimd door [naam aannemer]. Bijzonder was dat er (naast plaatsing in een verzamelgraf) ook is herbegraven, in keldergraven, op Essenhof aan de Nassauweg. Dit is allemaal op gepaste wijze en buiten het zicht van publiek uitgevoerd. Voor mij persoonlijk een bijzondere ervaring om dit een keer mee te maken. Wij kunnen er natuurlijk niet teveel [sic.] over uitweiden maar als je iets wilt weten, spreek [naam medewerker], [naam medewerker] en mij gerust aan.” Hierop reageert Essenhof als volgt: “Dank voor je voorzet voor een bericht op Intranet.

We hebben geen geheimen over het ruimen van graven, is voor ons reguliere bedrijfsvoering, maar dat we stoffelijke resten van de ene begraafplaats overgebracht hebben naar een andere begraafplaats gaan we zeker niet publiceren. Je kunt ook vragen en discussie oproepen welke niet noodzakelijk is. Ik stel voor dat je onderstaande tekst gebruikt voor een berichtje op intranet.” Vervolgens wordt een suggestie gedaan voor een nieuwe tekst. In een ander bericht wordt de nieuwe tekst, zoals gesuggereerd door Essenhof, verzonden aan de aannemer. De nieuwe tekst luidt: “IBD heeft voor Essenhof de ruiming van algemene graven op de begraafplaats van de Zuidendijk begeleid. Het betrof 198 graven waarvan de uitgiftetermijn al enkele jaren geleden verstreken was. De graven zijn op een respectvolle wijze geruimd door [naam bedrijf] uit [plaatsnaam]. De stoffelijke resten van enkele overledenen zijn individueel herbegraven. De overige stoffelijke resten zijn op een zorgvuldige wijze herbegraven in een gemeenschappelijk graf. De werkzaamheden zijn uitgevoerd op een afgeschermd deel van de begraafplaats, volledig buiten het zicht van bezoekers van de begraafplaats. Voor mij persoonlijk was de begeleiding van deze opdracht een bijzondere ervaring om een keer mee te maken.

Het was een opdracht waarover je niet inhoudelijk met iedereen de ins en outs kunt delen, maar welke mij geleerd heeft dat er ook na het verstrijken van de uitgiftetermijn van een graf zorgvuldig met stoffelijke resten wordt omgegaan.” Bij navraag wordt aangegeven dat de aangepaste tekst is gepubliceerd op het intranet van het IBD. Bron: RE: stukje tekst op intranet IBD + RE: stukje tekst voor intranet + mailwisseling d.d. 25 februari 2026 2.1.21. December 2023 - Opruimen documenten op Essenhof (zoals opgenomen in het rapport Essenhof Ten tijde van de uitvoering van het onderzoek naar Essenhof en bij het verzamelen van documenten geven medewerkers van Essenhof aan dat documenten zijn opgeruimd, in de zin dat er documenten zijn weggehaald op Essenhof en zijn vernietigd door het bedrijf dat voor Essenhof zorgdraagt voor het regulier verwijderen van documenten. Aangegeven wordt dat het veel documenten betreft. Aangegeven wordt dat een medewerker nog heeft gebeld met het bedrijf dat de documenten heeft opgehaald en heeft gevraagd of de documenten níet vernietigd konden worden. Dat was te laat; de documenten waren al vernietigd. Dit wordt ook aangegeven in de interviews. In een interview wordt aangegeven dat er in die periode meerdere USB-sticks zijn opgehaald vanuit de regiekamer.

Aangegeven wordt dat dit als vreemd werd ervaren aangezien het beleid is dat er geen data mag worden geëxporteerd. In een ander interview wordt aangegeven dat het opruimen betreft en dat stukken die niet relevant zijn in de afgesloten container zijn gedaan, bestemd voor vertrouwelijke documenten. Aangevend dat ambtenaren geen documenten mee naar huis mogen meenemen. Het is niet bekend welke documenten zijn verwijderd en of er ook documenten digitaal zijn verwijderd of gekopieerd. Bron: interviewverslagen onderzoek Essenhof 19 / 36 3. Reflectie In dit hoofdstuk wordt beknopt gereflecteerd op de tijdlijn, aansluitend op de vraagstelling van het onderzoek: i. Welke (expliciete en impliciete) besluiten, beslissingen en handelingen lagen daaraan ten grondslag? ii. Wie waren betrokken (intern en extern) en wat waren diens rollen? iii. Hoe zag de informatievoorziening er uit en wat is er gecommuniceerd? (intern en extern) (inclusief politiek- bestuurlijke informatievoorziening). iv. Welke juridische overwegingen lagen daaraan ten grondslag? v. Welke ethische overwegingen lagen daaraan ten grondslag? vi. Hoe waren daarbij de arbeidsomstandigheden en welke overwegingen lagen daaraan ten grondslag? De reflectie is, in lijn met de opzet van het onderzoek zoals toegelicht in hoofdstuk 1, feitelijk van aard. 3.1.

Besluiten, beslissingen en handelingen In de tijdlijn wordt beschreven wat wanneer is gebeurd. Uit de tijdlijn blijken geen momenten van formele besluiten of betrokkenheid van de raad en/of het college. Er lijkt vooral gehandeld te zijn op operationeel niveau van Essenhof en het IDB, waarbij in ieder geval informerend het teamleiderniveau betrokken was. Betrokkenheid van andere managementniveaus blijkt niet uit het dossier en de gesprekken. 3.2. Betrokkenen In de tijdlijn is beschreven wat wanneer is gebeurd. Dit is bewust zo gedaan dat niet of beperkt herleidbaar is wie wat heeft gedaan. Hiervoor is bewust gekozen bij de opzet van het onderzoek, vooral omdat het onderzoek niet is bedoeld om een ‘schuldige’ aan te wijzen. ‘Beperkt’ omdat voor bepaalde functies, zoals bestuurders en gemeentesecretarissen, herleidbaarheid niet te voorkomen is. De tijdlijn loopt vooral in 2020. Doordat deze tijdlijn beperkt is, is ook het aantal betrokkenen beperkt. Zoals aangegeven in de vorige paragraaf, is de betrokkenheid vooral operationeel van aard. Het betreft in de ambtelijke organisatie een samenwerking tussen Essenhof en het IBD, met Essenhof als opdrachtgevende partij. Daarnaast waren extern (onder)aannemende partijen betrokken bij de uitvoering van de werkzaamheden. In ieder geval informerend was het teamleiderniveau betrokken.

Betrokkenheid van andere managementniveaus blijkt niet uit het dossier en de gesprekken Geheimhouding was niet formeel opgelegd ten aanzien van de verplaatsing van de lichamen. Wel bestond bij betrokkenen het beeld dat er niet over gesproken zou (moeten) worden. Direct betrokkenen, in de zin van betrokken bij de uitvoering, hebben een duidelijker beeld van wat er is gebeurd. Medewerkers die daar niet direct bij betrokken waren, hebben wel iets meegekregen van de verplaatsing maar weten niet veel. Het dossier zelf geeft beperkt zicht op wat er waarom is gebeurd. 20 / 36 3.3. Informatievoorziening en communicatie De tijdlijn laat zien dat de opdrachtgever (IBD/Essenhof) door de aannemer periodiek is geïnformeerd over het verloop van de werkzaamheden. Met het inzichtelijk worden van het aantal niet goed verteerde lichamen, is op een gegeven moment de afweging gemaakt om de lichamen te verplaatsen naar Essenhof en ze daar in keldergraven te begraven om daar door de aangebrachte beluchting de vertering wel op gang te laten komen. In de interviews wordt aangegeven dat ook financiële overwegingen een rol kunnen hebben gespeeld. Uit de tijdlijn blijkt hierover geen andere informatievoorziening of communicatie te hebben plaatsgevonden dan tussen aannemer en (betrokken medewerkers) Essenhof en het IBD (zie ook paragraaf 3.2.).

Hierop aansluitend, blijkt uit de tijdlijn dat er communicatie is geweest over de werkzaamheden en de ruiming. Expliciete communicatie over de verplaatsing blijkt volgens de tijdlijn niet te hebben plaatsgevonden, ook niet richting nabestaanden. In de interviews wordt aangegeven dat een verplaatsing van Zuidendijk (Dubbeldam) naar Essenhof (Dordrecht) gevoelig kan liggen. Overledenen en nabestaanden hebben ‘niet voor niets’ gekozen voor Zuidendijk. Uit het dossier en uit de interviews blijkt niet dat deze gevoeligheid is meegenomen in de gemaakte afwegingen, ook niet ten aanzien van communicatie en informatievoorziening. Dit maakt de verplaatsing voor medewerkers van Essenhof zeer belastend. Het IBD heeft intern gecommuniceerd over de ruiming. In de initiële tekst van deze interne boodschap kwam de verplaatsing expliciet terug in de tekst. Op aangeven van een medewerker van Essenhof is de tekst aangepast waarna de verplaatsing niet meer expliciet terugkwam in de tekst. 3.4. Juridische en ethische overwegingen Uit de tijdlijn blijkt niet hoe er expliciet afwegingen zijn gemaakt ten aanzien van juridische en ethische aspecten. Het IBD, zo wordt aangegeven, leunde hiervoor op de kennis en ervaring van de betrokken medewerker van Essenhof. In de administratie van Essenhof is wel een opmerking opgenomen die iets laat zien wat betreft juridische overwegingen: “07-10-2020 17:16.

In deze grafkelder zijn in september 2020 onverteerde stoffelijke resten bijgezet welke bij de ruiming van veld [duiding veld] op de begraafplaats aan de Zuidendijk niet in het verzamelgraf terecht konden. De verwachting is dat, onder invloed van de actieve beluchting in de kelder gedurende vijftien jaar (looptijd omliggende kelders), er wel een vertering op gang komt. Bij de ruiming van de grafkelders op rij [duiding rij] moeten de stoffelijke resten uit kelders [duiding kelder], [duiding kelder], [duiding kelder] en [duiding kelder] overgebracht worden naar de begraafplaats aan de Zuidendijk en daar in een verzamelgraf herbegraven. Tijdelijk herbegraven op een andere begraafplaats is ongebruikelijk, maar zeker niet verboden. Het is echter geen onderwerp dat breeduit gecommuniceerd wordt.” Aanvullend op bovenstaande passage, wordt in de interviews aangegeven dat mogelijk ook financiële overwegingen een rol hebben gespeeld. Voor de conclusies in bovenstaande passage dat de gehanteerde werkwijze niet verboden is, is geen onderbouwing aangetroffen. Er blijkt niet dat een juridisch advies is ingewonnen.

Ook is geen onderbouwing gevonden van hoe de gehanteerde werkwijze zich verhoudt tot wat er in het Handboek Opgraven en Ruimen (2010, LOB) is opgenomen over het onderscheid tussen herbegraving en ruiming: “Zo lang er sprake is van een individueel stoffelijk overschot dat niet overgeplaatst wordt naar een verzamelgraf of -kelder, is er sprake van een opgraving en moet dit worden aangevraagd. De plaats waar het stoffelijk overschot vervolgens opnieuw wordt begraven moet dan ook conform artikel 27, lid 1, Wlb nauwkeurig vermeld worden in de registers van de begraafplaats waar het stoffelijk overschot heen gaat. 21 / 36 Daarnaast is het aan te bevelen dat ook in het register van de begraafplaats vanwaar het stoffelijk overschot komt nauwkeurig wordt bijgehouden wanneer en waarheen het is gebracht.

[…] In het voorbeeld van de grootschalige ruiming betekent dit dat voor de ruiming niet en voor de opgravingen die worden herbegraven wel verlof aan de burgemeester moet worden gevraagd.” De volgende definitie van opgraven wordt hierbij gehanteerd: “We spreken van opgraven als het de bedoeling is een stoffelijk overschot of stoffelijke resten individueel te herbegraven in een ander graf (op dezelfde of op een andere begraafplaats) of te cremeren.” Uit het dossier, de interviews en bij het opvragen van informatie uit de administratie van Essenhof – die ook de administratie van Zuidendijk bevat - blijkt dat niet is geregistreerd welke lichamen naar Essenhof zijn verplaatst. Ook is niet inzichtelijk welke communicatie of correspondentie definitief over de ruiming, nog even los van de verplaatsing, heeft plaatsgevonden. Ook is niet systematisch bijgehouden welke graven (Zuidendijk en Essenhof) zijn opgeheven, maar nog niet geruimd. Dat zit wel in ‘het geheugen’ van medewerkers die er langer werken, maar zit niet in de administratie of is niet verwerkt op kaarten. Verder blijkt uit de tijdlijn dat er in de geruimde graven op Zuidendijk soms twee personen op elkaar waren begraven, wat niet strookt met wat er in de administratie staat. Uit de tijdlijn blijkt dat vier keldergraven op Essenhof zijn gebruikt voor de 21 niet goed vergane lichamen van Zuidendijk.

Normaliter ligt er op elke laag van een keldergraf een lichaam. Een keldergraf heeft vier lagen. Dit zou betekenen dat er in sommige keldergraven meerdere lichamen zijn geplaatst op een plaat. De overwegingen ten aanzien van deze keuze blijken niet uit het dossier noch uit de interviews. Er zijn geen overwegingen aangetroffen of het verplaatsen van de lichamen ethisch verantwoord is, gelet op de bewuste keuze die overledenen en nabestaanden hebben gemaakt om op Zuidendijk begraven te worden. Ook niet ten aanzien van de wijze waarop de verplaatsing heeft plaatsgevonden. 3.5. Arbeidsomstandigheden Uit de tijdlijn blijkt dat arbeidsomstandigheden een plek hebben gekregen in de aanbesteding en de opvolging daaran met het V&G-plan van de aannemer. In een interview wordt aangegeven dat er conform het plan is gewerkt. In het dossier is geen documentatie aangetroffen met daarin een rapportage o.i.d. over de realisatie van de gemaakte afspraken over arbeidsomstandigheden bij de verplaatsing van de lichamen naar Essenhof. Uit de rolverdeling bij de verplaatsing van de lichamen blijkt dat de aannemer zorgdroeg voor het vervoer naar Essenhof tot en met het verwijderen van de hoezen waarin de lichamen zijn verplaatst. Daarna namen medewerkers van Essenhof de verplaatsing en begraving in de keldergraven over.

Aangegeven is dat er geen specifieke werkinstructies op Essenhof zelf waren voor het ruimen van de graven. Het gebruik van pbm’s werd overgelaten aan medewerkers zelf. Uit het onderzoek Essenhof blijkt dat op Essenhof de aandacht voor de arbeidsomstandigheden in en vanaf 2022 toeneemt. Dit komt vooral doordat medewerkers van het team GG hier zelf meer aandacht voor kregen en opkwamen voor hun arbeidsomstandigheden. De tijdlijn biedt geen aanleiding om aan te nemen dat de arbeidsomstandigheden op Essenhof ten tijde van de verplaatsing anders waren dan dat inzichtelijk is gemaakt in het kader van het onderzoek Essenhof. 22 / 36 4. Ter afronding De bevindingen van het onderzoek zijn verwerkt in dit rapport. Daarmee hopen we zo goed als mogelijk in beeld te brengen wat het feitelijk procesverloop is geweest ten aanzien van de verplaatsing van lichamen van Zuidendijk naar Essenhof. ‘Zo goed als mogelijk’ omdat de beschikbare documentatie ten behoeve van dit onderzoek nog beperkter is dan voor het eerdere onderzoek Essenhof (keldergraven). Het aantal betrokkenen is ook beperkter waardoor in de interviews minder informatie te halen viel. Het onderzoek is niet gericht op het formuleren van overstijgende conclusies of aanbevelingen. Aanvullend op de aandachtspunten, geformuleerd in het onderzoek Essenhof, willen we wel een aandachtspunt meegeven aan de gemeente Dordrecht.