Rekenkamercie Eindrapport BA onderzoek jeugdhulp Twente.pdf

De Twentse gemeenten passen deze wijze van bekostiging toe voor de jeugdhulp. Voordelen ▪ De bekostiging is simpel en ook voor cliënten begrijpelijk. ▪ De bekostiging past bij het – oude – denken in ‘recht hebben op x uur hulp’. Nadelen ▪ Er is geen garantie op resultaat, de prikkel zit op inzet en niet op effectiviteit. ▪ Aanbieders krijgen geen prikkel om efficiënter te werken. Hoe meer uren zorg ze leveren, des te hoger is hun omzet. ▪ Urenadministratie is noodzakelijk.

Overall bevindingen

27

Resultaatbekostiging De vergoeding is niet gekoppeld aan de productie maar aan de resultaten voor de cliënt. Met hoeveel inspanning dat resultaat bereikt wordt, is niet relevant. Meestal is de vergoeding een vooraf afgesproken bedrag per traject. Het komt niet of nauwelijks voor dat gemeenten een prestatie-afhankelijke vergoeding hanteren, waarbij de hoogte afhangt van de mate waarin het resultaat is behaald. Resultaatbekostiging is mogelijk bij een overheidsopdracht of het Open House-model. De gemeenten in West-Brabant, Friesland en de gemeente Zaanstad hanteren resultaatbekostiging voor (grote delen van) de jeugdzorg. Ongeveer een kwart van de gemeente gebruikt deze manier van bekostigen. De gemeenten in Twente hebben bij de oriëntatie op de nieuwe inkoop deze wijze van bekostiging geambieerd, maar hebben voorlopig besloten daarvan af te zien. De reden hiervoor was, zo blijkt uit interviews, dat de gemeenten eerst de ervaringen met het resultaatgericht werken en het benoemen van resultaten wilden afwachten. Voordelen ▪ Aanbieders worden gestimuleerd om zo kort en effectief mogelijk hulp te bieden, omdat ze op die manier geld overhouden aan het overeengekomen bedrag. ▪ Aanbieders worden gestimuleerd met elkaar samen te werken om het resultaat te behalen. ▪ Er is meer stimulans om kwaliteit en resultaat voor de cliënt te leveren. ▪ Er is geen urenadministratie nodig.

Nadelen ▪ Het formuleren van te behalen resultaten per cliënt en het meten van die resultaten is lastig. ▪ Een prestatie-afhankelijke vergoeding levert perverse prikkels op. Zo kan het zijn dat aanbieders het niet meer aandurven bepaalde cliënten aan te nemen. Populatiebekostiging Populatiegerichte bekostiging is een vorm van resultaatgerichte bekostiging, maar dan op het niveau van de populatie van een bepaald gebied, bijvoorbeeld een stadsdeel of een gemeente. De gemeente betaalt de aanbieder of een consortium van aanbieders een vast bedrag om hulp te leveren aan de gehele populatie van het gebied. Ook hier staat niet de productie, maar het uiteindelijke resultaat centraal. Populatiebekostiging is vrijwel alleen mogelijk als overheidsopdracht. De gemeenten Alphen aan den Rijn, Utrecht en Hollands Kroon hanteren varianten op deze bekostigingssystematiek. Ongeveer 2 procent van de gemeenten kiest voor deze manier van bekostigen. Voordelen ▪ Een vooraf bepaald bedrag geeft aanbieders de ruimte om te bepalen welke hulp het beste is voor hun cliënten en om de hulp te vernieuwen. ▪ Er zijn minder administratieve lasten voor de aanbieder. Nadelen ▪ Burgers hebben geen keuzevrijheid. ▪ De aanbieder krijgt een prikkel om zo weinig mogelijk zorg te leveren. ▪ Kwaliteitsbewaking is lastig voor gemeenten. Twents Model In 2015 zijn de producten ingekocht die voor 2015 bestonden.

Er was een korte doorlooptijd en er was een groot belang dat sprake was van een zachte landing en voorkomen werd dat kinderen tussen wal en schip vielen. Dit is gebeurd met raamovereenkomsten door middel van een aanbesteding. Dit waren jaarcontracten die elk jaar verlengd konden worden. Daarbij is gebruik gemaakt van de maximale verlengingstermijn. Er zijn 390 aanbieders gecontracteerd. Deze aanbieders bieden diverse producten aan Het huidige model dat alle negen gemeenten hanteren is het Twentse inkoopmodel. Twee gemeenten, Almelo en Hof van Twente doen daaraan alleen voor de verplichte regionaal in te kopen jeugdhulp aan mee. Voor de andere jeugdhulp hanteren zij gezamenlijk een ander model.

Overall bevindingen

28

Het Twents Inkoopmodel heeft de volgende kenmerken: ▪ Resultaatgericht werken Er wordt niet meer gewerkt met vaststaande producten. De gemeenten kiezen ervoor de voorzieningen vraaggericht te maken en het resultaat voorop te stellen. Zorgaanbieders krijgen de vrijheid om (binnen bepaalde kaders) in samenspraak met de inwoner de daadwerkelijke hulp en ondersteuning binnen een ondersteuningsbehoefte in te vullen. Hierbij is de gemeente van haar regierol met de inwoner en aanbieder verantwoordelijk om binnen het plan de behoefte en het gewenste resultaat (Het ‘Wat’) te formuleren. De aanbieder is verantwoordelijk om in afstemming met inwoners en gemeente de inzet te bepalen opdat het resultaat wordt behaald (Het ‘Hoe’). Op deze manier is het mogelijk het integrale plan en de uitvoering te combineren zonder de belemmering van producten die niet altijd passend zijn bij de situatie van een gezin. Bij deze werkwijze zijn er vier verschillende ondersteuningsbehoeften van inwoners uitgewerkt. Deze behoefte kan in verschillende intensiteiten (op basis van de situatie van de inwoner die ondersteuning vraagt) in worden gezet. De mate waarin een gemeente zelf betrokken is bij de hulpverlening in een gezin, de complexiteit van de problematiek en de voorliggende mogelijkheden bepalen de intensiteit van de ondersteuning. Uiteindelijk bepaalt de intensiteit de vergoeding.

Afrekening richting aanbieders vindt niet plaats op basis van de “producten of diensten” die binnen een ondersteuningstraject zijn ingezet, maar er is sprake van vaste tarieven per minuut per ondersteuningsbehoefte. In het inkoopdocument is de volgende schematische weergave van de in te kopen diensten opgenomen:

Overall bevindingen

29

De niveaus geven de intensiteit van de hulp aan. Naast de ondersteuningsbehoeften, kent het inkoopmodel ook een aantal extra modules die aanvullend ingezet kunnen worden. Daarnaast is er de mogelijkheid om gebruik te maken van beschikbaarheidsvoorzieningen. Dit gaat in sommige gevallen om cliëntgebonden ondersteuning, zoals bij WVHS en crisisbedden. Dit betreft niet cliëntgebonden ondersteuning die ook regionaal met zekerheid beschikbaar moet zijn. Denk bijvoorbeeld aan weinig voorkomende complexe 24 uurszorg en crisiszorg met verblijf en de coördinatie van spoedhulp, maar ook duurzame gezinsvormen als pleegzorg en gezinshuisopvang. De ondersteuningsbehoeften en wonen & verblijf zijn aanbesteed in het Twents Model. Er is een subsidie voor maatregelhulp en er is een beschikbaarheidsfinanciering voor beschikbaarheidsvoorzieningen. ▪ Dynamisch aankoopsysteem (DAS) Jeugdhulpaanbieders kunnen toetreden op basis van positieve beoordeling op een set van kwaliteitscriteria. Ze kunnen ook het contract verliezen als hier niet aan wordt voldaan. Hiervoor hanteren de gemeenten het barrièremodel waarbij bij voor toelating en na toelating getoetst wordt op signalen zijn die wijzen op gebrek aan kwaliteit of andere tekortkomingen. Tussentijds kunnen nieuwe aanbieders toetreden in twee vaste tijdvakken. Er worden geen volumeafspraken gemaakt, ook is geen sprake van een afnamegarantie.

▪ Tussenvorm op weg naar outputgerichte bekostiging De gemeenten hebben als stip op de horizon gekozen voor outputgerichte bekostiging. Dit betekent dat bij de uitvoering van zorg en/of ondersteuning sprake is van een duidelijke afspraak tussen gemeente en zorgaanbieder over de te behalen output. De manier waarop deze output wordt behaald, is niet vastgelegd. Echter omdat bij de beprijzing dan gekozen moet worden voor gemiddelde trajectprijzen (bv per niveau of intensiteit), moet eerst inzicht worden opgebouwd over deze gemiddelde trajectprijzen. Dit inzicht was er nog niet en daarom durfden de gemeenten het nog niet aan om naar volledige outputgerichte bekostiging te gaan. Daarom wordt nu voor elk ondersteuningsprofiel of -behoefte een afspraak gemaakt in minuten ondersteuning. Daarmee is feitelijk sprake van een voortzetting van de P x Q financiering. In het inkoopmodel wordt niet gewerkt met budgetplafonds. Wel wordt gewerkt met uniforme tarieven voor alle gemeenten. Outputgerichte bekostiging is een tussenvorm van inspanningsgerichte en resultaatgerichte bekostiging. Inkoop Almelo en Hof van Twente Almelo en Hof van Twente doen mee met het Twents model wat betreft de regionale modules (zoals JB/JR, verblijf, beschikbaarheidsvoorzieningen). Dit betreffen voorzieningen die veelal zware jeugdzorg bevatten met een beperkt aantal zeer specialistische aanbieders.

Voor het overige deel van de jeugdhulp kiezen zij voor een ander inkoopmodel waar de focus niet ligt op resultaatgerichte sturing en mogelijk in de toekomst resultaatgerichte bekostiging, maar waarbij in de uitvoering wel resultaatgericht wordt geïndiceerd: het te behalen resultaat wordt vervolgens vertaald naar de benodigde inzet in uren/dagdelen per periode. Almelo en Hof van Twente hebben het inkoopmodel vanaf 2015 grotendeels gecontinueerd met een aantal aanscherpingen: ▪ Productinkoop met vaste tarieven De gemeenten kopen zorgproducten in met daarbij een vast tarief, waarin ook reistijd is opgenomen. Almelo en Hof van Twente werken daardoor met een productenboek. De andere gemeenten werken met de ondersteuningsbehoeften. ▪ Inspanningsgerichte bekostiging De gemeente betaalt de aanbieder het gecontracteerd tarief per uur of dag van het geleverde product. De gerealiseerde productie (prijs keer hoeveelheid ofwel P x Q) staat centraal in de bekostiging. Ten opzichte van de andere gemeenten wordt met meer ‘producten’ gewerkt en kan in de beschikking exact worden aangegeven hoeveel uur, behandelingen, dagdelen of dagen een product moet worden ingezet. In het Twents inkoopmodel is bij de ondersteuningsbehoeften sprake van bekostiging aan de hand van het aantal afgesproken minuten inzet.

Overall bevindingen

30

▪ Aangescherpte kwaliteitseisen Het gaat dan bijvoorbeeld om opleidingseisen die aan zorgmedewerkers worden gesteld, maar ook over vereiste kwalificaties en registraties. Verder wordt de financiële gezondheid van de inschrijvende partijen beoordeeld. In de zorgcontracten met aanbieders zijn daarnaast ook sanctiemogelijkheden opgenomen. Daarmee kunnen Hof van Twente en Almelo tijdens de contractperiode sturen op het nakomen van de gemaakte afspraken. In het uiterste geval kunnen de gemeenten de overeenkomst beëindigen. De gemeenten Almelo en Hof van Twente hebben voor 2019 en 2020 in totaal 163 zorgpartners gegund voor het leveren van ondersteuning aan inwoners voor Wmo en jeugdhulp. Naar eigen zeggen hanteren Almelo en Hof van Twente strengere toelatingseisen dan het barrièremodel dat voor het Twents model wordt gehanteerd. ▪ Contractperiode De contracten hebben een looptijd van twee jaar (2019-2020). Er geldt een optie tot verlenging van vier keer één jaar (2021-2024). Deze relatief korte contractperiode is bedoeld om snel en verantwoord te kunnen schakelen als de actualiteit of veranderde omstandigheden daar aanleiding toe geven. Medio 2020 bieden de gemeenten aanbieders weer de mogelijkheid om in aanmerking te komen voor een contract. In het Twents inkoopmodel kunnen nieuwe aanbieders twee keer per jaar toetreden.

Redenen waarom Almelo en Hof van Twente eigen inkoopmodel hanteren Almelo en Hof van Twente hebben om meerdere redenen afgezien van het Twents model. De eerste reden is dat het resultaatgericht werken een enorme inspanning zou vragen van de gemeentelijke toegang. Het ontwikkelde Twents model is een toegangsmodel, dat een andere werkwijze in de toegang vraagt én een volledige herindicatie van alle cliënten (Wmo en Jeugd) zo valt te lezen in het raadsmemo dat de raad van Hof van Twente op 6 februari 2018 ontvangt. Een tweede reden is dat Het Twents model erop is gericht om uiteindelijk met resultaatgerichte financiering te gaan werken. De beide gemeenten zijn géén voorstander van resultaatgericht financieren. Er is naar hun mening geen goed instrument beschikbaar om op individueel cliëntniveau vast te stellen waarom een aanpak (begeleiding, therapie, behandeling etc.) wel of niet leidt tot het beoogde resultaat, waardoor je in de praktijk altijd 100% zult betalen. Immers is de causaliteit tussen een niet behaald resultaat en het niet goed functioneren van de aanbieder niet aan te tonen. Een derde reden is dat er zorgen waren over de tarieven in het model. In sommige gevallen gaan de uurtarieven sterk omlaag, in andere omhoog. De systemen verschillen dusdanig veel van elkaar dat een doorrekening niet mogelijk is.

Wat er daardoor met de benodigde budgetten gebeurt, is dan niet aan te geven. Een vierde reden is dat de gemeenten menen dat het model onvoldoende bijdraagt aan de transformatie. Gevreesd werd dat door de tijdsinvestering die het vraagt van toegang, beleid en contractmanagement om het model eigen te maken er weinig tot geen tijd over zou zijn om te werken aan de transformatieopgave. In de interviews is daarbij aangegeven als vijfde reden dat het inkoopmodel aan de voorkant minder streng zou selecteren op de kwaliteit en bedrijfsvoering van de aanbieders. Wat zijn hier de voor- en nadelen van de verschillende rolverdelingen en modellen die de Twentse en referentie gemeenten hanteren als het gaat om de inkoop? Antwoord: ▪ Voordelen van de regionale inkoop zijn: bundeling van kennis, één inkoopproces, eenduidige voorwaarden voor alle aanbieders zowel contractueel als financieel-administratief.

▪ Nadelen van de regionale inkoop zijn: de lange duur van besluitvorming met 14 gemeenten en het contractmanagement is zo sterk als de zwakste schakel, een toezegging door één gemeente is lastig voor het hanteren van een harde lijn door de andere gemeenten ▪ Voordelen van het Twents model zijn: keuzevrijheid voor bewoners, resultaatgericht indiceren, mogelijkheden voor aanbieders om maatwerk te bieden, ruimte voor transformatie omdat producten zijn losgelaten, langdurige overeenkomsten met aanbieders die zekerheid en rust bieden.

Overall bevindingen

31

▪

▪

▪

Nadelen van het Twents model zijn: het resultaatgericht indiceren vraagt een lang ontwikkeltraject, de administratieve lasten bij de aanbieders zijn toegenomen, er zijn veel aanbieders en dat vraagt veel van het contractmanagement, de beprijzing is ingewikkeld en draaideurcontractering blijft mogelijk. Voor de twee gemeenten die maar voor een beperkt deel meedoen met het Twents model heeft dit als nadeel dat zij zelf de inkoop moeten doen en sprake is van een dubbeling in werkzaamheden, bovendien is de samenloop tussen ondersteuning die lokaal is ingekocht en regionaal niet eenvoudig af te bakenen. Het voordeel dat de beide gemeenten zien in het lokaal model is dat zij vinden dat er meer duidelijkheid is over de ingekochte ondersteuning omdat deze in producten is beschreven en daarnaast doen zij aan een strengere toegangscontrole van aanbieders.

Onderbouwing Voor- en nadelen regionale inkoop en het Twents model Door de gemeenten, maar ook het OZJT zijn verschillende voor- en nadelen van het Twents model benoemd. De volgende voordelen zijn benoemd: ▪ Regionale inkoop heeft als voordelen de bundeling van kennis over de inkoop, efficiëntievoordeel van gezamenlijk inkopen (minder procestijd per gemeente), mogelijkheden tot onderlinge uitwisseling van ervaringen en kennis tussen de gemeenten en eenduidigheid in de voorwaarden en administratieve afhandeling voor jeugdzorgaanbieders. Dit voordeel is niet specifiek gekoppeld aan het Twents model, als wel aan de voordelen van regionale samenwerking. Bundeling van krachten geeft ook de samenwerkende gemeenten positie ten opzichte van met name grote aanbieders. Gemeenten kunnen dus gezamenlijk een stevigere positie innemen als opdrachtgever. ▪ Modelspecifieke voordelen hebben betrekking op: o de keuzevrijheid voor de bewoners (ongeveer 300 aanbieders), o resultaatgericht indiceren waardoor de focus ligt op het te behalen resultaat o in het verlengde hiervan de mogelijkheid om maatwerk te kunnen organiseren door de aanbieder. Zonder dat men steeds terug hoeft voor nieuwe indicaties.

o typisch voor het model is ook de integraliteit o ruimte voor transformatie omdat producten zijn losgelaten o langdurige (4 jaar) raamovereenkomsten met mogelijkheid tot tussentijds toetreden o Er is centraal contractmanagement (specialisatie) voor de grootste 17 bij OZJT. Door deze gezamenlijke kennis deling versterk je het geheel. De volgende nadelen zijn benoemd: ▪ Regionale inkoop heeft ook nadelen. o Het lokale contractmanagement is zo sterk als de zwakste schakel: een toezegging door één gemeente is lastig voor het hanteren van een harde lijn door andere gemeenten. De duur van de besluitvorming op regionaal niveau is lang. Doordat alle gemeenten er wat van moeten/willen vinden, kan het lang duren. o Het is nog een ontwikkeltraject voor de gemeentelijke toegang om scherpe resultaten te benoemen en hierover in overleg met de aanbieder van hulp concrete afspraken te maken. o Het is nog onwennig om zonder vaste producten te werken, de houvast die dat bood, is nu weggevallen. Dit geldt zowel voor de toegang als de aanbieders. ▪ Modelspecifieke nadelen zijn: o Bij aanbieders met een raamovereenkomst is sprake van onzekerheid in de organisaties (minder vast personeel, meer inhuur) doordat bekostiging nog P x Q is. o Aanbieders geven daarnaast aan dat hun administratieve lasten fors zijn gestegen als gevolg van het inkoopmodel.

Dit omdat bijvoorbeeld op minuten moet worden afgerekend.

Overall bevindingen

32

o Het model biedt beperkt financiële grip. Beperkt doordat met name via toegang wordt gestuurd en in de meeste gemeenten wordt de minderheid van de jeugdhulp via de gemeentelijke toegang verwezen. o Resultaatgerichte bekostiging is nog niet mogelijk. De gemeenten durfden deze stap nog niet te maken. Bij resultaatbekostiging spreek je een gemiddelde prijs per ondersteuningsprofiel af. Er was echter te weinig bekend over wat de inzet bij een gemiddeld traject was, dat wilden de gemeenten eerst ervaren om mogelijk daarna de stap naar resultaatgerichte bekostiging te maken. De huidige tussenoplossing heeft als nadeel dat je als gemeente inspanningsgericht moet betalen, ook als resultaat niet gehaald is. o De scheiding tussen wat (toegang) en hoe (aanbieder) is ingewikkeld als de wijkteammedewerker regie moet houden op het te bereiken resultaat en geacht wordt kostenbewust te werken. o Door meerdere gemeenten wordt benoemd dat het een nadeel is dat er veel aanbieders zijn. Dat komt door de manier van aanbesteden. Het contractmanagement word op twee niveaus uitgevoerd. Iedere lokale gemeente heeft gesprekken met de aanbieders van jeugdhulp die veelal werkzaam zijn in de individuele gemeente en op regionaal niveau hebben de regionale contractmanagers gesprekken met de grotere aanbieders.

Deze grote hoeveelheid aanbieders zorgt voor veel werk in termen van handhaving en contractmanagement. o Het nadeel van de huidige inkoop is dat als een aanbieder aangeeft dat hij gekwalificeerd is, dat hij een contract krijgt. De controle van de juistheid van de gegevens vindt achteraf plaats. Op essentiële onderdelen vindt vooraf ook controle plaats. Hierdoor is ook ‘draaideurcontractering’ mogelijk: een nieuw contract is mogelijk voor zorgaanbieders waarvan het contract ontbonden was. o Voor de externe verwijzers is de verwijzing op basis van het Twentse inkoopmodel niet duidelijk. Er ontbreekt kennis over dit toewijzingsmodel. De externe verwijzers willen graag goede zorg, en geven indicaties af voor de zorg die de zorgaanbieders aangeeft in te moeten zetten. Gemeenten kijken kritisch naar de kosten van de in te zetten zorg. Externe verwijzers hebben deze prikkel niet. o De manier van beprijzing is arbeidsintensief, met name het onderscheid tussen directe, indirecte kosten en reiskosten. Een van de gemeenten vatte het samenstel van voor- en nadelen als volgt samen: “De voordelen zijn veelal nog theoretisch en de nadelen praktisch”. Een andere gemeente gaf aan: “We werken nu iets minder dan twee jaar met het Twentse model.

Het heeft een langere adem nodig om de voordelen van het model te realiseren.” Voor- en nadelen model Almelo en Hof van Twente Almelo en Hof van Twente doen voor een deel mee in het Twents model zoals eerder toegelicht. Voor hen is het een nadeel dat ze met twee modellen moeten werken. Het zorgt voor dubbelingen in werkzaamheden (o.a. contractmanagement) zowel voor de gemeenten als voor de aanbieders. Voor aanbieders geldt dat zij in één regio met verschillende ‘producten’ moeten werken en dat vraagt extra inzet op de financieel-administratieve kant. Maar het zorgt ook voor spanningen op grensvlakken in samenwerking en productkeuze. Soms ligt een ondersteuningsvorm op het grensvlak van een regionaal en lokaal ingekochte vorm van ondersteuning. Het voordeel van de lokaal ingekochte zorg is dat maar met één gemeente moet worden samengewerkt. Dat is eenvoudiger dan met veertien gemeenten. Voor zover bekend zijn de scheidslijnen tussen regionaal ingekocht en lokaal ingekochte hulp duidelijk. In de administratieve verwerking van de regionale overeenkomsten zitten volgens de gemeente Hof van Twente echter soms nog fouten (de gemeente Hof van Twente staat bij de gemeenten waarmee het contract is afgesloten, terwijl dit niet het geval is.) Dit geeft soms verwarring bij toegang en aanbieders.

De gemeenten noemen de volgende voordelen van het eigen model: ▪ Het exacter kunnen bepalen van de rechtmatigheid van de geleverde zorg. ▪ Het zowel aan de voorkant als aan de achterkant kunnen toetsen op de kwaliteit van de aanbieder.

Overall bevindingen

33

▪

Door de duidelijke productomschrijving is er minder discussie over wat het de ondersteuning precies inhoudt en tot welk resultaat het moet leiden.’

Een genoemd nadeel van het lokale model is dat uitgegaan wordt van vooraf bepaalde producten. Dit terwijl in het Twents model de ondersteuningsprofielen uitgaan van de hulpvraag van het gezin of de jeugdige. Almelo gaat ook uit van de ondersteuningsbehoefte van het gezin/jeugdige, alleen bepalen de toegangsmedewerkers zelf de combinatie van producten die dan zouden moeten worden ingezet. In het Twentse model wordt de inzet van de producten bepaald door de aanbieders die de opdracht hebben gekregen om te voorzien in de ondersteuningsbehoefte. Dat maakt dat ze in het Twents Model eenvoudiger maatwerk kunnen inrichten. Dit is zowel een voor- als een nadeel. Het nadeel is dat de ruimere omschrijving tot veel discussie tussen toegang en aanbieder kan leiden. Het voordeel is dat je door de ruimere omschrijving minder ‘vast’ zit aan een productomschrijving. Hoe vindt de uitvoering van de inkoop plaats (met name gemeente-wijkteams-aanbieders, met focus op de inkoop)? Antwoord: ▪ De inkoop, behalve voor de lokaal ingekochte jeugdhulp in Almelo en Hof van Twente, wordt uitgevoerd door OZJT. ▪ Het contractmanagement wordt in gezamenlijkheid door OZJT en de gemeenten uitgevoerd. ▪ Het Twents model leunt sterk op de resultaatgerichte invulling van de toegangsfunctie.

Zonder een goede invulling van de toegang (conform de uitgangspunten van het resultaatgericht werken) kan het model niet functioneren. Het model functioneert ook niet als de dialoog tussen de toegang (die het WAT ofwel het resultaat bepaalt) en de aanbieder (die over het HOE gaat) niet of onvoldoende leidt tot concrete en werkbare afspraken voor zowel de toegang, het gezin als de aanbieder. Onderbouwing Uitvoering inkoop In deze paragraaf wordt de uitvoering van de inkoop beschreven. Het OZJT voert namens de 14 Twentse gemeenten wat betreft het Twents model de inkoop uit. Ook de afzonderlijke gemeenten hebben taken en rollen in de uitvoering van de inkoop en het contractmanagement. Die zijn ook uitgewerkt. Tot slot is de samenhang tussen de inkoop, de toegang en de daadwerkelijke ondersteuning door jeugdhulpaanbieders beschreven. OZJT OZJT verzorgt in opdracht van de 14 Twentse gemeenten (Samen14) de inkoop en het contractmanagement van jeugdhulp en Wmo voorzieningen. De contracten vertegenwoordigen een waarde van 210 miljoen euro op jaarbasis.

OZJT is regionaal contractmanager voor de overeenkomsten: • Ondersteuningsbehoeften Jeugd • Ondersteuningsbehoeften Wmo • Diagnostiek • Dyslexie • Wonen en verblijf • Beschikbaarheidsvoorzieningen • Maatregelhulp Jeugdbescherming/Jeugdreclassering (JB/JR) • Maatregelhulp Jeugdzorg Plus (JZ+) • Medicatiecontrole • Academische functies Als regionaal contractmanager is OZJT verantwoordelijk voor de naleving van de contractafspraken. Dat geldt ook voor het optimaal benutten van de te leveren jeugdhulp en ondersteuning. Dit doet OZJT/Samen14 in nauwe samenwerking met de gemeentelijke contractmanagers.

Overall bevindingen

34

De budgettaire verantwoordelijkheid is vooral een lokale verantwoordelijkheid en deels is er regionaal inzicht. Wel is er elk kwartaal de Twentse monitor sociaal domein waarmee inzicht wordt geboden in kosten en gebruik. De regio koopt niet op volume (uren of in stuks) in. De regio draagt zorg voor de raamovereenkomsten, en de gemeente bepalen hieruit welke aanbieder op welk traject wordt gezet. Dit wordt niet op regionaal niveau geregistreerd maar komt wel via de monitor terug. De bedrijfsvoering is lokaal ingeregeld. De negen gemeenten De gemeenten hebben de inkoop volledig (minus Almelo en Hof van Twente) belegd bij het OZJT, het contractmanagement voeren ze gezamenlijk uit. Gemeentelijke contractmanagers en regionale contractmanagers hebben periodiek overleg en hebben contractcontacten met de aanbieders onderling verdeeld. De gemeenten hebben, zo blijkt uit de interviews, ook lokaal geïnvesteerd in de contacten met aanbieders. Zo heeft bijvoorbeeld de gemeente Borne zelf informatiebijeenkomsten voor aanbieders over het nieuwe inkoopmodel georganiseerd. Andere gemeenten hanteren zogenaamde overlegtafels met aanbieders, bijvoorbeeld als het gaat om het toewijzen van verblijf (‘dakjes’), maar ook over de complexe gezinssituaties waarin veel zorg en ondersteuning wordt geleverd.

Samenhang inkoop – toegang – ondersteuning jeugdhulpaanbieders Het Twents model leunt sterk op de resultaatgerichte invulling van de toegangsfunctie zo blijkt uit de documenten en de interviews. Zonder een goede invulling van de toegang (conform de uitgangspunten van het resultaatgericht werken) kan het model niet functioneren. Het model functioneert ook niet als de dialoog tussen de toegang (die het WAT ofwel het resultaat bepaalt) en de aanbieder (die over het HOE gaat) niet of onvoldoende leidt tot concrete en werkbare afspraken voor zowel de toegang, het gezin als de aanbieder. De meeste gemeentelijke toegangen bieden zelf geen ondersteuning, maar zijn wel de regiehouder als de situatie daarom vraagt.

3.4 Toegang Hoe is de toegang georganiseerd per verwijzer en per gemeente van 2015 tot 2019? Antwoord: ▪ De toegang bestaat uit twee hoofdgroepen van verwijzers: de gemeentelijke toegang en de nietgemeentelijke verwijzers. De niet gemeentelijke verwijzers bestaan uit: (1) huisartsen, jeugdartsen en medisch specialisten, (2) gecertificeerde jeugdzorginstellingen en (3) de rechterlijke macht, scholen en zelfverwijzers. ▪ De belangrijkste doorverwijzers in de 9 Twentse gemeenten zijn de gemeente (30% van de verwijzingen in 2019) en de huisartsen/jeugdartsen/medisch specialisten (39%) ▪ Het totaal aantal verwijzingen is tussen 2015 en 2019 fors gegroeid met 56% van 23.118 naar 36.130. De stijging lijkt zich door te zetten in 2020 gebaseerd op de eerste kwartalen. Over het algemeen kennen plattelandsgemeenten en grotere groei dan de meer stedelijke gemeenten. ▪ Hoewel het aantal onbekende verwijzingen vanaf 2015 fors is afgenomen in de meeste gemeenten is dit nog steeds zeer hoog in de gemeente Almelo. De gemeente Almelo schrijft haar verwijzingen op onbekend. Onderbouwing De gemeenten kennen vier soorten verwijzers: 1. De gemeente als verwijzer via professionals of regisseurs/intakers (33% van verwijzingen in 2019) 2. Huisartsen en jeugdartsen/medisch specialisten (39% van verwijzingen in 2019)) 3. De gecertificeerde instellingen in de jeugdzorg (11% van verwijzingen in 2019) 4.

Anderen zoals scholen, rechtelijke macht en de “zelfverwijzers’ (7% van verwijzingen in 2019) Van 10% van verwijzingen in 2019 is de verwijzer onbekend.

Overall bevindingen

35

In de negen Twentse gemeenten wordt er gedurende de hele periode sinds 2015 tot heden door de verschillende verwijzers doorverwezen naar de volgende categorieën: ▪ Curatieve zorg ▪ Jeugd-GGZ ▪ Jeugdhulp (voormalig awbz) ▪ LTA (Landelijk Transitie Arrangement) ▪ Maatwerk Jeugd ▪ Specialistische Jeugdzorg. Verder vindt op beperkte schaal registratie op de categorie ‘overig’ plaats bij de gemeente als verwijzer. Sinds 2019 zijn met de invoering van het Twents model de volgende categorieën toegevoegd: ▪ Ondersteuningsbehoefte 1 ▪ Ondersteuningsbehoefte 2 ▪ Ondersteuningsbehoefte 3 ▪ Ondersteuningsbehoefte 4 ▪ Consultatie ▪ Diagnostiek ▪ Dyslexie Wat hierin opvalt is dat er vanaf 2019 dus met de invoering van het Twents model er categorieën zijn toegevoegd, maar dat er in alle gemeenten ook nog veel wordt geregistreerd op de categorieën die vanaf 2015 al gangbaar waren. In de gemeente Almelo wordt sinds 2019 niet geregistreerd op de categorieën: Ondersteuningsbehoefte 1, Ondersteuningsbehoefte 2, Ondersteuningsbehoefte 3 en Consultatie, maar wel op Ondersteuningsbehoefte 4, Diagnostiek en Dyslexie. Dit is in lijn met het lokaal inkoopmodel. De gemeente Hof van Twente die ook hetzelfde model hanteert registreert ook verwijzingen naar ondersteuningsbehoeften 2 en 3. Het verschil tussen Almelo en Hof van Twente zit in de bekostiging van de verblijfszorg.

Hof van Twente indiceert/bekostigd dit volledig via het TOM (dus Dakjes en OB’s). Almelo maakt alleen gebruik van de Dakjes en subsidieert de bijhorende zorg. Dat is de reden dat Hof van Twente wel gebruik maakt van OB’s, maar alleen in combinatie met verblijf. Het totaal aantal doorverwijzingen in de jeugdzorg in de 9 Twentse gemeenten samen is gestegen van 23.118 in 2015 naar 36.130 in 2019. Dit is een toename van 56% in vijf jaar. De stijging leek in sommige gemeenten af te vlakken in de periode 2017-2018, maar is vanaf 2019 (invoering Twents Model) weer doorgestegen en de cijfers van de eerste twee kwartalen van 2020 laten zien dat deze stijging zich doorzet. In onderstaande grafiek staan de procentuele veranderingen tussen 2015 en 2019 weergegeven per gemeente. Daaruit blijkt dat het aantal verwijzingen via de gemeente toeneemt behalve in Hengelo. Het aantal verwijzingen via de huisarts neemt toe in Almelo, Enschede, Hengelo, Hof van Twente en dit neemt af in Borne, Dinkelland, Oldenzaal en Tubbergen. Bij de overgang van zorgcontinuïteit van 2014 naar 2015 is de verwijzende huisarts veelal niet is opgevoerd, dit is deels verklarend voor de stijging.

Overall bevindingen

36

Figuur 10 Ontwikkeling verandering verhoudingen in verwijzers

Opvallend in deze grafiek is dat het aandeel onbekende verwijzers in alle gemeenten flink is gedaald. In 2015 was nog een flink deel van de totale verwijzingen onbekend: 12.603 (=55%). In 2019 is het aantal onbekende verwijzingen gedaald naar 3.530 (=10%). Dit betekent dat in de vier jaar tijd door een verbeterde registratie zicht is gekomen op de aantallen verwijzingen per verwijzer. Het registreren van de verwijzer is geen wettelijke verplichting en is niet prioritair voor de uitvoering. Van 10% is nog steeds niet bekend wie de verwijzer is. Alleen in de gemeente Almelo is er in 2019 nog sprake van een hoog aantal onbekende verwijzingen: in 2015 lag het percentage onbekende verwijzer op 93% en in 2019 ligt dat nog steeds op 45%. Dit ligt aan de invoer verwijzer in het systeem van de gemeente Almelo: gemeentelijke verwijzers vullen hier onbekend in. Alle andere gemeenten hebben het aantal onbekende verwijzingen fors weten terug te dringen. Het aantal verwijzingen via gecertificeerde instellingen is gestegen van 566 (2%) in 2015 naar 4.052 (11%) in 2019. Zij verwijzen voornamelijk door naar de Specialistische Jeugdzorg en Jeugd-GGZ. En er is een voorzichtige trend dat zij meer door verwijzen naar Maatwerk Jeugd. De doorverwijzingen via de gemeente stijgen ook flink van 4.045 (17%) in 2015 naar 11.963 (33%) in 2019.

Het grootste deel van de verwijzingen hier is de Maatwerk Jeugd waar een stijgende lijn in zit. Daarnaast wordt doorverwezen naar de Jeugd-GGZ maar daarin is nauwelijks een stijging te waarnemen in de loop der jaren. Verder is er de doorverwijzing naar de Specialistische Jeugdzorg die jaarlijks fors stijgt. In onderstaande figuur staat de verandering in verwijzingen door de gemeente. Het merendeel van de gemeenten weet het aantal verwijzingen naar de Jeugd-GGZ te verminderen en de verwijzingen Maatwerk Jeugd daarmee te vergroten. Uitzonderingen zijn Enschede die zowel Maatwerk Jeugd als de Jeugd-GGZ weet te verminderen aar daarentegen een forse stijging kennen in de Specialistische Jeugdzorg en Oldenzaal waar de verwijzingen Jeugd-GGZ zijn gestegen en Maatwerk Jeugd en Specialistische Jeugdzorg is gedaald. Voor Almelo zijn geen gegevens over de gemeentelijke verwijzingen beschikbaar. Verwijzingen naar de Specialistische Jeugdzorg zijn toegenomen.

Overall bevindingen

37

Figuur 11 Verandering verwijzingen vanuit de gemeente

Het aandeel verwijzingen via de huisarts is over de jaren gestegen van 3.914 (9%) in 2015 naar 10.858 (30%) in 2019. Rond de 90% van deze verwijzingen is naar de Jeugd-GGZ. In onderstaande grafiek is de verandering in procenten van verwijzingen door de huisarts tussen 2015 en 2018 te zien. Hieruit blijkt dat de verwijzingen vanuit de huisarts naar de Jeugd-GGZ in alle gemeenten is afgenomen en de verwijzingen in de curatieve zorg is toegenomen. Ook verwijzen in alle gemeenten behalve Borne huisartsen nu meer naar Maatwerk Jeugd. Figuur 12 Verandering verwijzingen vanuit de huisarts

Het aandeel verwijzingen via de jeugdarts of medisch specialist is gestegen van 577 (2%) in 2015 en naar 3.103 (9%) in 2019. Ongeveer 70% van de verwijzingen zijn naar de jeugd ggz. Het aandeel verwijzingen via scholen was 1.144 (5%) in 2015 en is gestegen naar 2.179 (6%) in 2019. Dit is doorverwijzing naar dyslexie en Jeugd-GGZ. De doorverwijzingen via Rechter/Raad voor Kinderbescherming of Officier van Justitie zijn gering, maar wel gestegen van 22 in 2015 naar 309 in 2019. Ook de zelfverwijzers zijn gering in aantal en van 247 in 2015 naar 126 in 2019 gedaald.

Overall bevindingen

38

Het totaal aantal verwijzingen naar de Jeugd-GGZ is volgens respondenten fors toegenomen na de decentralisatie van de jeugdzorg in 2015. De capaciteit bij de aanbieders is simpelweg niet groot genoeg om dit op te vangen. Er zijn hierdoor wachtlijsten in de Jeugd-GGZ. Dit probleem moet volgens respondenten doorbroken worden door meer aanbod in het voorliggend veld te ontwikkelen en daardoor meer in een vroeg stadium op te pakken. De gemeente geeft aan dat dit ook kan worden doorbroken door behandeltrajecten te verkorten door in de periode dat een jeugdige moet wachten op behandeling alvast onderliggende oorzaken van de ggz-problematiek aan te pakken (bijvoorbeeld door in de gezinssituatie ongezonde stress weg te nemen door aanpak armoede of schulden). Hoe vindt de uitvoering van de toegang plaats? Welke verschillende rolverdelingen en modellen hanteren Twentse en referentiegemeenten als het gaat om de toegang? Wat zijn hier de voor- en nadelen van de rolverdelingen en modellen die de Twentse en referentiegemeenten hanteren als het gaat om de toegang? Antwoord: ▪ De gemeentelijke toegang in Almelo en Enschede kennen de verwijzing via de wijkteams en de andere gemeenten doen dat via de onafhankelijke regisseurs/consulenten. ▪ Gemeenten die hun verwijzers via wijkteams laten verlopen geven vanuit deze wijkteams ook direct hulp en ondersteuning.

Zij kunnen door de aanwezigheid van experts integraler werken en geven aan korte lijnen met het voorveld te hebben. ▪ Gemeenten die verwijzen via de eigen regieteams hebben een heldere rolverdeling tussen toegang en uitvoering van hulp en ondersteuning, maar kunnen meer investeren in het intergraler werken en de verbinding met het voorveld. ▪ Het is moeilijk voor de gemeenten om grip te krijgen op de verwijsstroom via de nietgemeentelijke toegang en daarmee op de kosten. Onderbouwing Gemeentelijke toegang in de negen gemeenten In alle gemeenten is de functie informatie en advies geïncorporeerd in de toegang. In de gemeenten Almelo en Enschede verloopt de gemeentelijke toegang via professionals van de wijkteams die op meerdere plekken in de gemeenten aanwezig zijn. In Almelo is dit sinds 2020 formeel, daarvoor (2019) was dit een pilot in 2 wijken. De organisatie van deze wijkteams is in Enschede een aparte juridische entiteit, namelijk een stichting. De wijkteams in Enschede zijn een hybride samenwerkingsverband waarbij de professionals veelal (deels in dienst bij de gemeente) in dienst zijn van SMD en daar ook de verantwoordelijkheid ligt voor het vakmanschap en de kwaliteit. De gemeente faciliteert voor de bedrijfsvoering (It, communicatie, juridisch). In Almelo is het een onderdeel van de ambtelijke organisatie (Team Wijkgerichte Uitvoering).

Opvallend hierin is dat zij in de meeste gevallen werken met intakers/wijkcoaches en dat hiermee in een reeks van gesprekken al met oplossingen wordt gekomen. Daarmee wordt al een flink aantal vragen van inwoners afgehandeld en/of doorverwezen naar andere professionals van de wijkteams. Hier staat wel spanning op. Wijkcoaches kunnen minder vragen zelf oppakken als er veel meer vragen binnen komen of als er bij aanbieders wachtlijsten zijn waardoor ze veel meer overbruggingszorg moeten leveren. In de gemeenten Borne, Dinkelland, Hengelo, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen is een speciaal team van consulenten/regisseurs die doorverwijzen en de regie voeren over de casussen. Zij bieden zelf geen hulp of ondersteuning, maar verwijzen slechts daarnaar. In het geval de verwijzers (als onderdeel van de wijkteams) ook zelf een deel van de zorg en ondersteuning bieden (Almelo en Enschede) wordt dit als een voordeel gezien. Verschillende experts bevinden zich in het team waarin de verwijzers zitten. Daarnaast bedienen wijkteams niet alleen de doelgroep jeugd maar richten zich ook op de gezinscontext en heeft raakvlakken met andere leefdomeinen zoals inkomen en schuld. Hierdoor kan er integraler aan een oplossing voor problematiek

Overall bevindingen

39

worden gewerkt. Wijkteams hebben kortere lijnen met de wijk en is het mogelijk om eerder collectieve en preventieve oplossingen te bedenken. De andere gemeenten die als verwijzer juist geen zorg/ondersteuning bieden zien het als een voordeel dat de verwijzer zich onafhankelijk kan opstellen en de regie over de casus kan houden. Hierdoor zijn de functies eenvoudig gescheiden en is de rolverdeling helder. Als nadeel wordt dan wel gezien dat er mogelijk sneller een beroep gedaan moet worden op een zorgaanbieder en dit soms vertragend werkt als het gaat om eenvoudige ambulante ondersteuning en zorg. Er is in de meeste van deze gemeenten wel een start gemaakt met de verbinding met het voorliggend veld. Echter het proces voor de omgang met relatief lichte vragen moet veelal nog verder worden uitgewerkt in deze gemeenten. In de gemeente Losser wordt in het toegangsteam nauw samengewerkt met de jeugdgezondheidszorg omdat het CJG is geïntegreerd in de gemeentelijke toegang. Gemeenten hanteren verschillende modellen in het vormgeven van de toegang. In de onderstaande tabel zijn verschillende varianten van gemeentelijke toegang weergegeven van referentiegemeenten op basis van de aspecten: informatie en advies, de toewijzing van de jeugdhulp, de aanvullende rollen en taken van de toegang, de juridische positionering van de toegang, de doelgroepen en de budgettaire verantwoordelijkheid.

Per variant wordt aangegeven wat de voor- en/of nadelen zijn en wordt weergegeven hoe de Twentse gemeenten hierbij ingedeeld kunnen worden. Aspect Informatie en advies

Varianten gemeentelijke toegang ▪ Informatie en advies apart

Voor- en nadelen ▪ Voordeel: onafhankelijk

belegd (Vraagwijzer Rotterdam)

Twentse gemeenten

vraagpunt zonder dat toewijzing daar ligt ▪

Nadeel: overdracht, meerdere ‘loketten’

▪

Informatie en advies samen

▪

Voordeel: één ‘loket’

▪

Voordeel: geen extra

Alle 9 Twentse

gemeentelijke toegang of

beoordelingsmoment

gemeenten

uitvoeringsorganisatie van de

(efficiënt)

met toewijzing (Arnhem) Toewijzing van

▪

jeugdhulp

Volledig gemandateerd aan

Alle 9 Twentse gemeenten

toegang (Arnhem) ▪

Inhoudelijk advies over

▪

Voordeel: 4-ogenprincipe,

toewijzing door

gemeente controleert

uitvoeringsorganisatie van de

toewijzing door toegang,

toegang, administratieve

heldere rollenscheiding

beschikking door gemeente (gemeenten Noord-Veluwe) Aanvullende rollen

▪

en taken van de toegang

Begeleiden en ondersteunen

Voordeel: mogelijkheid

Almelo,

van jeugdigen en ouders

om zelf ondersteuning te

Enschede

(Arnhem)

bieden zonder dat beroep

▪

op specialistische hulp moet worden gedaan. Minder overdrachtsmomenten en sneller geholpen. ▪

Uitvoeren wettelijke taken

▪

Voordeel: één dossier van

jeugdgezondheidszorg

het kind, mogelijkheid tot

(gemeenten Noord-Veluwe,

vroegtijdige signalering en

IJmond gemeenten)

verbinding met aanbod

Losser

van jeugdgezondheidszorg

Overall bevindingen

40

Aspect

Varianten gemeentelijke toegang ▪ Uitvoeren preventieve

Voor- en nadelen ▪ Voordeel: toegang kan

activiteiten opvoeden en

zelf preventief aanbod

opgroeien (gemeenten Noord-

bieden.

Twentse gemeenten

Veluwe) Juridische

▪

positionering toegang

Toegang tot en met levering

▪

Voordeel: één

van alle vormen van jeugdhulp

opdrachtnemer

bij één opdrachtnemende

verantwoordelijk voor

organisatie (Hollands Kroon)

kwaliteit, toegankelijkheid en beheersing van het budget ▪

Nadeel: afhankelijkheid van één opdrachtnemer

▪

Onderdeel van de

Voordeel: directe

Borne,

gemeentelijke organisatie en

aansturing door de

Dinkelland,

medewerkers in dienst van de

gemeente

Hengelo,

Nadeel: gemeente

Hof van Twente,

verantwoordelijk voor

Losser,

personele kwetsbaarheid

Oldenzaal

gemeente (Bronckhorst)

▪

▪

Tubbergen, Almelo ▪

Onderdeel van de

▪

Voordeel: gemeentelijke

gemeentelijke organisatie en

aansturing, geen

medewerkers gedetacheerd

verantwoordelijkheid voor

vanuit ingekochte partijen (Rotterdam)

personele kwetsbaarheid ▪

Nadeel: dubbel sturingsmodel voor medewerkers (gemeente en moederorganisatie)

▪

Eigen zelfstandige juridische

▪

Voordeel: afspraken

entiteit met een opdrachtgever-

maken over kwaliteit,

opdrachtnemerrelatie

doorlooptijden en bijdrage

(dienstverleningsovereenkomst)

aan gemeentelijke doelen,

met de gemeente (Arnhem)

geen verantwoordelijkheid voor personele kwetsbaarheid ▪

Nadeel: gemeentelijke sturing is op (enige) afstand.

▪

Overheids BV met

▪

dienstverleningsovereenkomst (Smallingerland, Doetinchem)

▪

Voordeel: idem als

Enschede (mengvorm die

hierboven.

qua uitwerking wellicht

Nadeel: financieel en

de meeste overlap

bestuurlijk aansprakelijk

heeft met een

door aandeelhouders-

Overheids BV)

positie Doelgroepen

▪

Ouders en jeugdigen van 0-18.

Voordeel: opbouw van

Dinkelland,

(gemeenten Noord-Veluwe,

specialisme en netwerken

Borne,

Utrecht)

rondom jeugdigen en

Hof van Twente,

gezinnen

Oldenzaal,

Nadeel: knip tussen

Tubbergen

▪

▪

aanpak problematiek die niet gerelateerd is aan opvoeden (werk,

Overall bevindingen

41

Aspect

Varianten gemeentelijke toegang

Voor- en nadelen inkomen) en aanpak

Twentse gemeenten

gericht op opvoeden en opgroeien ▪

0-100 jaar (geen specifieke

▪

toegang voor jeugd en gezin)

▪

Voordeel: geen knip

Almelo (wel specialisatie in

tussen problematieken

functies),

van ouders en jeugdigen.

Enschede,

Voordeel: het netwerk

Hengelo,

rondom jeugdigen en

Losser

gezinnen beter vorm te geven. Omdat veel problemen te maken hebben met wonen, financiën, volwassenGGZ ▪

Nadeel: opbouw van specialisme en netwerken rondom jeugdigen en gezinnen

Budgettaire

▪

verantwoordelijkheid

Verantwoordelijk voor kosten

Voordeel: toegang stuurt

Alle 9 Twentse

gemoeid met personele inzet en

op wat nodig is, niet op

gemeenten

bedrijfsvoering (Rotterdam,

wat beschikbaar is aan

▪

gemeenten Noord-Veluwe) ▪

Idem plus uitgaven toegewezen

middelen ▪

jeugdhulp (Arnhem)

Voordeel: toewijzers hebben een extra financiële prikkel om de uitgaven te beheersen

▪

Nadeel: zonder directe zeggenschap over inkoop, controle op betalingen en zeggenschap over voorliggende voorzieningen is de budgettaire verantwoordelijkheid lastig waar te maken.

Niet-gemeentelijke toegang Er zijn meerdere verwijzers en er is maar één betalende organisatie: de gemeente. Dit maakt het mogelijk dat er meerdere keren kan worden aangeklopt voor jeugdhulp bij de verschillende verwijzers zonder dat dat een uniforme regie op zit. Dit maakt het ook moeilijk voor de gemeente om grip te krijgen op de verwijsstroom en daarmee de kosten van de jeugdhulp. De werkwijze van verwijzingen via de gemeente en via de verschillende externe verwijzers is niet uniform en er is geen uniforme taal. Er wordt beperkt gestuurd op een samenhangende verwijzingsmethode en/of een uniforme werkwijze door alle verwijzers. Huisartsen en jeugdartsen/medisch specialisten zijn de belangrijkste doorverwijzers naast de gemeente. Huisartsen (en jeugdartsen) in de Twentse gemeenten indiceren en verwijzen hoofdzakelijk automatisch door naar bij hen bekende aanbieders. En dit is voornamelijk naar de Jeugd-GGZ. Zij verwijzen door op basis van hun tienminutengesprek met de patiënt. In alle gemeenten wordt gewerkt met POH-ers die vanuit de huisartsenpraktijken voorzien in vraagverheldering en lichte ondersteuning. De gemeenten werken toe naar of hebben reeds een volledige dekking van alle huisartsenpraktijken met POH-ers. De inzet van de POH-jeugd wordt als een voordeel gezien.

Het heeft geleid tot betere verbinding met de huisartsen, een gerichtere inzet van zorg en een reductie van de inzet van gespecialiseerde jeugdhulp.

Overall bevindingen

42

Wel is het zo dat in de gemeentelijke toegang meer kennis is van het voorveld dan bij de huisartsen. Verder is er in de gemeentelijke toegang meer tijd voor een intake of eerste gesprek en daardoor zal er vermoedelijk meer zicht zijn op de problematiek en de te behalen resultaten. Bovendien wordt door de tijdsinvestering die dat vraagt het resultaatgericht indiceren door de huisarts niet opgepakt en blijft het bij een verwijzing zonder uitgewerkte resultaten. Vervolgens gaat de aanbieder dan na wat het te behalen resultaat moet zijn. De huisartsen hebben eveneens een beperkter beeld van de mogelijkheden in het voorliggend veld, de POH-ers hebben dat in toenemende mate wel. Gecertificeerde instellingen indiceren op basis van eigen onderzoek en van onderzoeksgegevens van de Raad van de Kinderbescherming en het vonnis van de rechtbank. De meeste gemeenten hebben het onderwijs als verwijzer. Dit heeft uitsluitend betrekking op de dyslexiezorg. In alle gemeenten wordt in de recente jaren de samenwerking met de scholen verder vormgegeven. De relatie tussen gemeentelijk personeel en scholen, de OJA in Enschede, de inzet van schoolmaatschappelijk werk en de vorming van integrale kindcentra zijn hier voorbeelden van. Hier zijn goede vorderingen in gemaakt volgens meerdere respondenten, maar er valt nog veel in door te ontwikkelen.

In een aantal gemeenten is sinds kort een regisseur externe verwijzers ingezet om mee te kijken met de indicering. Deze regisseurs externe verwijzers hebben niet de opdracht gekregen om controle uit te oefenen op externe verwijzers maar worden ingezet als een paar extra ogen die ervoor zorgen dat meer trajecten eenduidiger en op de juiste manier verwezen worden. Er vindt steeds meer overleg plaats over casuïstiek tussen de verschillende betrokken partijen bij de verschillende casussen (kwaliteitstafels, jeugdbeschermingstafels, netwerkoverleggen). De gemeenten nemen hierin steeds meer regie. Er vindt meer overleg plaats tussen de verschillende partijen die actief zijn in de jeugdzorg. Steeds meer sluit daarbij ook het voorliggend veld bij aan de in de meeste gemeenten. Gecertificeerde instellingen worden nog weinig betrokken bij dit soort overleggen. Op welke momenten bekijkt en evalueert de toegang of er op- of afgeschaald kan worden? Antwoord: ▪ Door de gemeentelijke verwijzers vindt er per casus een evaluatie plaats en wordt bepaald of opdan wel afschaling nodig is. Iedere externe verwijzer en aanbieder van zorg evalueert op een eigen manier. Gemeenten hebben hier geen of nauwelijks zicht op. ▪ Er is in alle 9 gemeenten geen totaaloverzicht van evaluatie van trajecten via externe verwijzers en daarmee is er niet voldoende zicht op op- en afschaling.

Onderbouwing Er vindt bij de medewerkers van de gemeenten per casus een evaluatie plaats. En dit wordt ook geregistreerd. Iedere externe verwijzer en aanbieder van zorg evalueert op een eigen manier. Het is in de meeste gevallen bij de gemeente onduidelijk of en hoe de externe verwijzers evalueren. In ieder geval wordt dit niet of niet volledig teruggekoppeld aan de gemeente. Er is geen totaaloverzicht van evaluatie van trajecten via de externe verwijzers. Zowel op de doorverwijzing als de evaluatie van doorlopen zorgtrajecten is er daardoor minder zicht bij gemeenten op deze trajecten en dus ook geen zicht op de op- en afschaling. Afschaling door de gemeente als verwijzer naar het voorveld vindt plaats. Echter als er wordt afgeschaald naar het voorliggend veld, wordt dit verder door de betreffende organisatie opgepakt en geregistreerd en niet direct meer door de gemeente gevolgd. Een aantal gemeenten heeft een coördinator externe verwijzingen ingesteld die heeft de opdracht om zich te richten op de verwijzingen maar (nog) niet op de betreffende evaluaties en de mogelijke op- en

Overall bevindingen

43

afschaling. De POH-ers die operationeel zijn bij de huisartsen in de verschillende gemeenten monitoren wel, maar evalueren niet zoals de gemeentelijk medewerkers. Enerzijds geven de gesproken jeugdzorgaanbieders aan dat zij nauwelijks worden betrokken bij de netwerken in de gemeenten waarbij ook het voorveld aanwezig is. Anderzijds geven jeugdzorgaanbieders aan dat van hun kant het afschalen en het ontwikkelen van het voorveld ook meer aandacht verdient. Een enkele jeugdzorgaanbieder is nu begonnen met het opzetten van pilots op het gebied van preventie. Jeugdzorgaanbieders geven aan dat in een aantal gemeenten (bijvoorbeeld in Harderwijk en Deventer) er een plan is om vroegtijdig met elkaar op te trekken om de instroom die bij de jeugdzorgaanbieders komt, op te pakken met de consulenten/maatschappelijk werkers en het voorveld. Dit is in Twente nog niet het geval. Er vindt steeds meer overleg plaats over casuïstiek tussen de verschillende betrokken partijen bij de verschillende casussen (kwaliteitstafels, jeugdtafels, netwerkoverleggen). De gemeente neemt hierin steeds meer regie. Bij dit soort tafels en overleggen wordt soms ook bekeken of er op- dan wel afgeschaald moet worden.

3.5 Preventie In welke mate is sprake van preventief beleid van 2015 tot nu rondom het voorkomen van jeugdhulp op de drie inhoudelijke thema’s (gezondheid, kansrijk en veiligheid)? Antwoord: ▪ Alle Twentse gemeenten onderschrijven de transformatiedoelen van de decentralisatie jeugdzorg en daarmee ook de noodzaak van een verdere ontwikkeling van preventieve voorzieningen op het vlak van opgroeien en opvoeden. ▪ In de gemeente Hengelo is recent een preventief jeugdbeleid opgesteld. In Enschede is niet sec een nota preventiebeleid gemaakt, maar wordt invulling aan gegeven door de strategie Kansengelijkheid. In de andere gemeenten is een dergelijk expliciet preventief jeugdbeleid niet opgesteld. Onderbouwing Met de decentralisatie van de jeugdzorg in 2015 en de daarmee gepaard gaande transformatie op de jeugdzorg zijn vanuit het rijk algemene noties aangegeven om die transformatie vorm te geven. Veel gemeenten hebben hun preventieve inzet van voor 2015 gecontinueerd. Alle gemeenten hebben in de aanloop naar de decentralisatie jeugdzorg de transformatiedoelen onderschreven en daarmee de noodzakelijke verdere ontwikkeling van het voorveld op het gebied van het preventief jeugdaanbod. De gemeente (Hengelo) heeft een preventief jeugdbeleid geformuleerd vanaf 2017. In Enschede wordt hierop invulling gegeven door de strategie Kansengelijkheid.

De andere gemeenten hebben nog geen specifiek preventief jeugdbeleid waarin de drie inhoudelijke preventiethema’s van NJI (gezondheid, kansrijk en veiligheid) voorkomen. Een aantal gemeenten heeft een integraal sociaal beleid gemaakt waar preventie onderdeel van uitmaakt. In de gemeenten Almelo, Borne, Dinkelland, Hof van Twente, Losser, Oldenzaal en Tubbergen is er geen uitgeschreven en uitgewerkt apart preventief jeugdbeleid. Wel zijn er overal veel preventieve interventies, maar daarvoor is niet gekozen op basis van een analyse of een aantal uitgangspunten rondom preventie. Het wordt in ieder geval niet als een samenhangend geheel ervaren door partners. Hoe is het preventief beleid van 2015 tot nu over de loop der jaren ontwikkeld (zowel inhoudelijk als financieel)? Waar mogelijk onderbouwd met aantal jeugdigen dat preventieve ondersteuning ontvangt.

Overall bevindingen

44

Antwoord: ▪ Tekorten in de jeugdzorg hebben ertoe bijgedragen dat Twentse gemeenten rond 2017 zijn gaan korten op preventieve voorzieningen. ▪ Almelo, Hof van Twente en Oldenzaal zullen in 2021 weer korten op de uitgaven van het preventief jeugdaanbod. Andere gemeenten weten dit nog te voorkomen. ▪ Het budget voor de GGD is gelijk gebleven en niet geïndexeerd, wat inhoudt dat er sprake is van teruggang in de inzet. Onderbouwing In 2015 en 2016 is er door de meeste gemeenten veel aandacht geweest voor de decentralisatie van de jeugdzorg en is een aantal transformatieprojecten gestart. Echter de ontwikkeling van het gehele preventieve veld was niet het eerste aandachtsveld. Veel gemeenten zijn in 2017-2018 als gevolg van ontstane tekorten in de jeugdzorg gaan bezuinigen op het preventieve jeugdaanbod. Sinds 2019 zijn gemeenten gaan inzien dat preventief jeugdbeleid belangrijk is en hebben dan wel een nieuw algemeen preventiebeleid geformuleerd en/of meer hebben meer aandacht gegeven aan de uitvoering van de preventie. Zo is er meer aandacht voor thema’s zoals de koppeling tussen jeugdhulp en onderwijs, het leveren van nazorg, jongerenwerk, etc. Een aantal gemeenten wordt ook weer in 2020 geconfronteerd met verder oplopende tekorten in de jeugdzorg.

In de gemeenten Almelo, Hof van Twente, en Oldenzaal zijn is sprake van een korting op de uitgaven voor preventief welzijn/jeugdaanbod voor 2021. Voor gemeente Hof van Twente geldt dat er op het moment van interview (eind 2020) sprake was van bezuinigingen maar geldt inmiddels dat de bezuinigingen op het preventief jeugdbeleid zijn teruggedraaid. De gemeente Oldenzaal kort op preventie in het algemeen maar bewust niet op het deel preventie jeugd voor wat betreft het jongerenwerk en het straathoekwerk. De eerder tijdelijke inzet hierop is juist dit jaar structureel gemaakt. De korting die op preventie in het algemeen plaatsvindt, heeft op indirecte wijze waarschijnlijk wel zijn invloed op de jeugd. Andere gemeenten weten dit nog te voorkomen maar staan onder druk om een verdere korting door te voeren. Hoewel alle respondenten van mening zijn dat er meer geïnvesteerd moet worden in het preventieve aanbod en dit door veel gemeenten ook zo wordt benoemd, neemt het daadwerkelijke budget niet toe. Dit wordt ook bevestigd door de GGD. De taken nemen toe, maar het totale budget blijft gelijk en er wordt ook niet geïndexeerd, waardoor feitelijk sprake is van verminderde mogelijkheden tot preventieve inzet. Verder is er in alle gemeenten niet voldoende tijd om aan daadwerkelijke verdere ontwikkeling van het voorveld te werken.

Immers een betere ontwikkeling met het voorveld kan alleen ontstaan als er ook een divers aanbod in het voorveld aanwezig is dat aansluit op de bestaande vraag. Daarbij hoort ook de mogelijkheid om specialistische hulp preventief in te zetten. Dat kan kortdurende behandeling zijn waardoor de kans op ontsporing en daardoor duurdere zorg zoals crisisopname of uithuisplaatsing voorkomen wordt. Het kan ook kennisoverdracht zijn van een specialist naar een werker in het voorliggende veld. Er is naar de opvatting van meerdere respondenten door professionals nog een flinke ontwikkeling te maken. Deze zijn vooral opgeleid in ‘breed uitvragen, dienst verlenen en pleisters plakken’ en velen van hen zijn nog te weinig in staat om ‘zelfredzaamheid te versterken, oorzaken te benoemen en verhelpen’. Bovendien wordt ervaren dat er nog weinig prikkels zijn om preventief en normaliserend te werken. De meeste gemeenten hebben geen of slechts beperkt inzicht in aantallen gebruikers, effecten en kosten van het preventief jeugdbeleid. Het ontbreekt zowel beleidsmatig als in de financiële opstelling van de uitgaven aan een heldere structuur waarlangs inzichtelijk wordt waar de preventieve inzet zich op concentreert en welke kosten dat met zich meebrengt.

Overall bevindingen

45

Gemeenten weten mede daardoor niet wat het impact is van de investeringen in het preventief jeugdaanbod in relatie tot de jeugdzorg. Er wordt veelal nog gewerkt met wat men denkt dat goed werkt maar nog niet met de ontwikkeling van datgene waarvan men weet dat het impact heeft op de jeugdzorg. Hierbij moet opgemerkt worden dat de impact van corona op de jongeren/jeugdigen groot is. In dat kader is het juist erg belangrijk om de komende periode in te zetten op preventie. Hier gaat vanuit de JGZ GGD Twente ingezet worden richting scholen en ouders.

3.6 Andere Twentse verklaringen Hoe heeft het college tussentijds de raad geïnformeerd over de voortgang? Antwoord: ▪ Raden worden volgens de gemeentelijke respondenten goed geïnformeerd. Raden geven tegelijkertijd aan niet voldoende grip te hebben op de inhoud en de kosten van de jeugdzorg Onderbouwing De meeste gemeentelijke respondenten menen dat de raden goed worden geïnformeerd via de reguliere begrotings- en bestuursrapportages, factsheets of monitors, raadsinformatiebrieven en het afleggen van werkbezoeken. Wel wordt daarbij opgemerkt dat de meeste raden vinden dat ze niet voldoende grip hebben op de inhoud en de kosten van de jeugdzorg. In de gemeenten Oldenzaal en Hengelo zijn er goede voorbeelden hoe de gemeenteraad beter grip heeft gekregen. In de gemeente Oldenzaal is een pilot masterclasses voor de gemeenteraad uitgevoerd waarin de raad op basis van inhoudelijke onderbouwing en discussie keuzes heeft kunnen maken voor bezuinigingen in het sociaal domein De gemeenteraad heeft hier meer inzicht gekregen door middel van 6 masterclasses in 2020. In de gemeente Hengelo is geïnvesteerd in data-analyse en datagericht werken. Er is hierdoor steeds meer inzicht in wat er nodig is, de kosten en het type behandeling.

Dit is in verdere ontwikkeling en de gemeente denkt dat ze over een paar jaar aardig kunnen voorspellen wat er verwacht kan worden op het gebied van de jeugdzorg. In hoeverre is het beleid rondom jeugdhulp tussen 2015 tot op heden aangepast en/of bijgesteld en wat was de rol van de raad hierbij? Antwoord: ▪ De algemene kaders die het beleid op de jeugdzorg bepalen zijn niet zozeer veranderd sinds 2015. Er zijn wel degelijk wijzigingen doorgevoerd in de uitvoeringsstrategie zoals de invoering van het Twents model en de kostenbeheersingsmaatregelen. Onderbouwing Voor of in het jaar 2015 zijn in alle gemeenteraden beleidsplannen en verordeningen vastgesteld ten behoeve van de decentralisatie jeugdzorg. Deze algemene kaders die het beleid op de jeugdzorg bepalen zijn niet veel veranderd. Daarentegen zijn er wel wijzigingen in de uitvoeringsstrategie geweest: 1. Invoering Twents Model in 2019 naar meer resultaatgerichte sturing 2. Beheersing van de kosten via ingrepen in de gemeentelijke toegang vanaf 2017 3. Voorzichtige start van de ontwikkeling van het preventief jeugdaanbod in de laatste jaren Door de stijging van de kosten van de jeugdzorg zijn in 2017-2018 noemenswaardige tekorten in de jeugdzorg ontstaan. Deze zijn besproken in de meeste gemeenteraden en dit heeft bijna overal geleid tot hernieuwde keuzes en bezuinigingen.

Overall bevindingen