reactie-portefeuillehouder-Sociaal-Domein-vragen-commissie-14-12-2021.pdf

Rekenkamerrapport jeugdzorg Conclusie 1: Toegang weinig sturend op kostenontwikkeling Geen expliciete opdracht tot kostenbeheersing bij de gemeentelijke toegang Steeds meer aangehaakt bij de huisartsenroute, maar geen eenduidige strategie of werkwijze Regisseur externe verwijzers opkomend fenomeen, maar staat nog in de kinderschoenen Conclusie 2: Inkoop heeft kostenbeheersing niet tot doel Het Twents inkoopmodel heeft resultaatsturing als dominant doel. Natuurlijk dient het inkoopmodel ook andere doelen, bijvoorbeeld keuzevrijheid en het leveren van maatwerk, maar afgaand op de interviews en de documenten heeft de focus gelegen op de resultaatsturing. Kostenbeheersing is geen doel geweest bij de keuze voor en inrichting van het inkoopmodel, zo blijkt uit het onderzoek. Conclusie 3: Bekostigingsystematiek levert weinig prikkels tot kostenbeheersing op De bekostigingssystematiek legt bijna geen prikkels neer bij de jeugdhulpaanbieder. De gemeenten hanteren geen budgetplafonds voor aanbieders van jeugdhulp. Niet individueel, maar ook niet collectief. De bekostiging is inspanningsgericht, waarbij achteraf de geleverde inspanning wordt gefactureerd. De gemeenten sturen wel op het volume door niet alleen afspraken te maken in de beschikking over de aard van de hulp, maar ook de omvang in tijd daarvan.

Daarmee doen de gemeenten vooral aan ‘voorkantsturing’: vooraf de maximale inzet en daarmee kosten bepalen. De gemeenten hebben in het Twents model nog niet gekozen voor resultaatgerichte bekostiging, waarbij zoals in andere gemeenten in het land bijvoorbeeld pas volledig wordt betaald nadat het resultaat is behaald. Hiervoor is niet gekozen omdat de gemeenten nog te weinig inzicht hadden in de trajectprijzen. Het Twents inkoopmodel is daarmee nog niet af volgens meerdere respondenten, immers bij resultaatsturing ligt het in de rede ook naar resultaatbekostiging te gaan. De bevindingen in andere gemeenten leren overigens dat resultaatgerichte bekostiging op zichzelf geen dempend effect heeft op de groei van de uitgaven. In andere gemeenten krijgen jeugdhulpaanbieders gezamenlijk een budgetverantwoordelijkheid (bijvoorbeeld in Alphen aan den Rijn, Hollands Kroon en Utrecht) en wordt een variant op populatiegerichte bekostiging gebruikt. Daarmee maken deze gemeenten de beheersing van de kosten ook een verantwoordelijkheid van de gecontracteerde aanbieders. Op deze wijze wordt gepoogd prikkels in te bouwen bij aanbieders om tot kosteneffectievere aanpakken te komen.

Conclusie 4: Belang netwerksamenwerking onderschreven, desondanks beperkte gemeentelijke sturing In alle gemeenten wordt het onderwijs als een belangrijke netwerkpartner gezien, vooral om vroegtijdig en laagdrempelig vraagstukken rondom opvoeden en opgroeien op te pakken. In de gemeenten zijn daarom contactpersonen vanuit de gemeentelijke toegang verbonden aan tenminste het primair onderwijs. In allerlei varianten sluiten medewerkers van de gemeentelijke toegang aan bij het onderwijs, soms met aparte gemeentelijke functionarissen of professionals van voorliggende voorzieningen (bv maatschappelijk werk of een kind/pubercoach). De gemeenten hanteren vooral een verleidingsstrategie omdat zij geen formele mogelijkheden hebben om samenwerking met het onderwijs af te dwingen. In een aantal gemeenten wordt geëxperimenteerd met onderwijszorgarrangementen in verschillende vormen. In Enschede is aan een aantal scholen in het speciaal onderwijs een vaste jeugdzorgaanbieder gekoppeld. In andere gemeenten wordt met een beperkt aantal jeugdzorgaanbieders per school gewerkt. Dit om de netwerksamenwerking te bevorderen.

Conclusie 5: Meeste gemeenten kennen geen expliciet uitgewerkte preventiestrategie In twee gemeenten (Enschede en Hengelo) is een uitgewerkte preventiestrategie rondom kansrijk, gezond en veilig opgroeien. Van een sturende beleidstheorie, gestoeld op bijvoorbeeld de bestanddelen kansrijk, gezond en veilig opgroeien, die leidt tot expliciete keuzes voor een bepaald preventief aanbod is in deze gemeenten geen sprake. Preventie wordt weliswaar gezien als één van de instrumenten om meer grip te krijgen op de jeugdhulp, maar dit is in de meeste gemeenten nog niet vertaald in een expliciet uitgewerkte preventieaanpak.

Aanbeveling 1: Leer als Twentse gemeenten van elkaar De gemeenten werken samen in Twents verband, met name op het vlak van de inkoop. Uit het onderzoek in de negen gemeenten blijkt dat de verschillende gemeenten in verschillende stadia van ontwikkeling zitten en op onderdelen ook andere keuzes maken. Een aantal van deze keuzes kunnen leerzaam zijn voor gemeenten die deze keuzes (nog) niet gemaakt hebben. De aanbevelingen 2 tot en met 5 hebben vooral betrekking op de gezamenlijke leerpunten. Door middel van de regionale samenwerking op jeugdhulp is in 2021 gestart met het traject Regiovisie Jeugd (Norm voor Opdrachtgeverschap (NvO)). Bij de Regiovisie Jeugd hebben de 14 samenwerkende gemeenten in de jeugdregio samen met regionale partners vorm gegeven aan de ambitie om kwalitatief goede zorg en ondersteuning voor inwoners te organiseren, die aansluit bij de behoeften en mogelijkheden van jeugdigen, ouders en gezin én die betaalbaar is, nu en in de toekomst. Besluitvorming in de gemeenteraad hierover wordt verwacht in januari 2022. Aanbeveling 2: Werk aan een eenduidige resultaatgerichte toegang voor gemeente en externe verwijzers Hoewel de meeste gemeenten wel inzetten op meer kostenbeheersing bij de toegang, komt naar voren dat veel van de ontwikkelenergie de afgelopen twee jaar is gaan zitten in het resultaatgericht indiceren.

De gemeentelijke toegang en de externe verwijzers hebben ieder een eigen werkwijze en registratie. Het is aan te bevelen om een gezamenlijke eenduidige werkwijze af te spreken en gebaseerd en daarop een eenduidige registratie in te richten zodat verwijzingen naar elkaar gevolgd kunnen worden. En het is dan aan te bevelen dat zorgaanbieders en de aanbieders in het voorliggend veld (welzijn, jeugdgezondheidszorg) hierop aansluiten. Met de start van één toegang sociaal domein (Schakel) per 1 april 2021 wordt hard gewerkt aan het invullen van deze aanbeveling. Daarnaast is er ook voor gemeente Dinkelland sinds oktober 2020 een coördinator/regisseur externe verwijzers werkzaam. Daarmee zijn wij van mening dat er een nog betere aansluiting ontstaat tussen zorgaanbieders en de aanbieders in het voorliggend veld. Aanbeveling 3: Maak keuzes over de verdere uitwerking van het Twents model Het Twents model is twee jaar na de start nog in ontwikkeling en nog niet ‘af’. De voordelen van het model zijn veelal nu nog theoretisch en de nadelen (leren werken met resultaatsturing) praktisch. De gemeenten staan voor een aantal keuzes voor de doorontwikkeling van het Twents model. Daarbij gaat het concreet om de volgende beslispunten: ▪ Het Twents model is gebaseerd op resultaatsturing, daar past bijvoorbeeld als volgende logische stap ook resultaatbekostiging bij.

Dit biedt de mogelijkheid om bij niet-geleverde resultaten ook een deel van de gemaakte kosten niet te vergoeden. ▪ Als netwerksamenwerking wordt onderschreven als kosteneffectieve werkwijze, dan past daar een model met tientallen aanbieders lastig bij. Het Twents model gaat nu nog uit van veel aanbieders en tussentijdse toetreedmomenten. Dit geldt overigens ook voor het model dat de andere twee gemeenten hanteren. ▪ Het Twents model kent in zichzelf geen prikkels tot kostenbeheersing. Andere gemeenten bouwen die prikkels wel in door zorgaanbieders medeverantwoordelijk te maken, bijvoorbeeld als consortium, voor de totale uitgaven. Met het project Grip op Sociaal Domein heeft de gemeente Dinkelland veel meer en tijdiger inzicht gekregen in de indicaties en kosten van het sociaal domein op verschillende niveau’s. Hiermee is het beter mogelijk om gerichter te sturen op zowel kwaliteit als financiën binnen het sociaal domein. Daarnaast is bij de totstandkoming van de regiovisie jeugdhulp Twente ook gesproken over de doorontwikkelmogelijkheden, de vorming van netwerken en de hoeveelheid (tussentijds) te contracteren zorgaanbieders. Via jurisprudentie en veldonderzoek bij andere regio’s in Nederland is meer duidelijkheid ontstaan over resultaatbekostiging. Eigenlijk kan daaruit geconcludeerd worden dat

het voor de gemeente Dinkelland en voor regio Twente geen haalbare doorontwikkelingsmogelijkheden is van de huidige inspanningsbekostiging naar resultaatbekostiging te transformeren. Onderzoek naar andere bekostigingsmogelijkheden zijn inmiddels gestart samen met grotere zorgaanbieders. Ondertussen is Rita Verdonk als bijzonder adviseur vermindering administratieve lastendruk bij professionals druk doende met een voorstel om iedere gemeente landelijk op dezelfde wijze te laten werken en betalen van ambulante hulpverlening; het zorg prestatie model. Dit model poogt zij via een ministeriele regeling af te laten dwingen voor alle gemeenten in Nederland per 2024. Zodra hier meer informatie over beschikbaar is meld ik uw raad dat onverwijld. Aanbeveling 4: Neem als gemeenten de verantwoordelijkheid voor de regie op de netwerksamenwerking van professionals toegang, zorgaanbieders en voorveld De gemeenten stimuleren en experimenteren met netwerksamenwerking, maar leggen deze niet dwingend op. De gemeente heeft de verantwoordelijkheid voor het realiseren van de netwerksamenwerking tussen de partners. Netwerksamenwerking is niet gewenst, maar zou een gemeentelijke ‘opdracht’ aan de partners moeten zijn. Daar waar de netwerksamenwerking goed is, kan de gemeente volstaan met het faciliteren van het onderling leren en analyses van ontwikkelingen (minimumvariant).

Daar waar het niet loopt zou de gemeente actief de netwerkregie op zich kunnen nemen en daarmee de netwerksamenwerking realiseren (maximumvariant). De gemeente neemt sinds 2020 actief deel aan een regionaal transformatieteam (ontwikkeltafel van aanbieders en gemeenten samen) waar ook deze bovengenoemde regiefunctie een te transformeren onderwerp is. Rond de zomer van 2021 zijn de eerste resultaten bestuurlijk aangeboden. De resultaten zijn als onderdeel van de in de 1e en 3e aanbeveling genoemde Regiovisie Jeugd. Informatie over de ontwikkeltafels jeugd: https://www.samen14.nl/twentse-transformatie/default Aanbeveling 5: Maak een expliciete preventiestrategie voor jeugd en stel hiervoor voldoende middelen ter beschikking Preventie wordt weliswaar gezien als één van de instrumenten om meer grip te krijgen op de jeugdhulp, maar dit is in de meeste gemeenten nog niet vertaald in een expliciet uitgewerkte preventieaanpak. De preventieaanpak zou onderbouwd moeten worden aan de hand van de preventiematrix van het Nederlands Jeugdinstituut (zie ook onderstaande box). Daarmee kan ook een expliciete en onderbouwde keuze worden gemaakt waar de preventieaanpak zich op zou moeten richten.

Hiervoor moeten voldoende middelen beschikbaar worden gesteld, waarbij een businesscase zou moeten worden opgesteld op basis waarvan ook een inschatting van de te verwachten opbrengsten kan worden gemaakt. De gemeente Dinkelland herkent de conclusies uit het rapport van de Rekenkamer en heeft hierop diverse interventies binnen het Sociaal domein opgenomen in het Maatschappelijk Effecten Plan. Met andere woorden binnen de gemeente Dinkelland hebben wij al wel projecten gericht op preventie. Deze interventies zijn weliswaar preventief van aard maar vormen inderdaad geen expliciet uitgewerkte preventiestrategie.