RIS323011 Last onder dwangsom Veerkracht Jeugdhulp BV in Den Haag Bijlage 2 4 6 7

> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Veerkracht Jeugdhulp T.a.v. de bestuurders

Bezoekadres: Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 120 5000 www.igj.nl Inlichtingen bij Ons kenmerk

Datum Betreft

20 juni 2025 Rapportbrief toetsing aanwijzing Veerkracht

Geachte bestuurders, Op 24 februari 2025 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) een aanwijzing aan uw organisatie Veerkracht Jeugdhulp B.V. (hierna: Veerkracht) gegeven op grond van artikel 9.3 van de Jeugdwet. De aanwijzing is toegezonden met kenmerk . Toets naleving aanwijzing De inspectie heeft de naleving van de aanwijzing getoetst middels een inspectiebezoek aan beide behandelgroepen in Den Haag, genaamd het Paleis en het Kasteel op 26 mei 2025. Op het Paleis verblijven ten tijde van het toezicht zeven jeugdigen en op het Kasteel verblijven vier jeugdigen. De inspectie heeft tijdens het bezoek gesproken met vijf jeugdigen en drie begeleiders. Tevens heeft de inspectie tien cliëntdossiers ingezien en een rondgang gemaakt over beide groepen. Hiernaast heeft de inspectie een diplomacheck uitgevoerd bij DUO voor alle begeleiders. Over vier begeleiders deed de inspectie navraag bij twee onderwijsinstellingen. De inspectie heeft van de vijf begeleiders die gestart zijn na februari 2025 de VOG’s ingezien. Aanvullend heeft de inspectie op 27 mei 2025 een digitaal gesprek gevoerd met twee gedragswetenschappers. Tot slot vond op 30 mei 2025 een digitaal gesprek plaats met twee van de drie bestuurders van Veerkracht.

Bevindingen inspectieonderzoek Hierbij volgen de normen zoals deze in de aanwijzing staan vermeld, met de daarbij behorende bevindingen van de inspectie. Cliëntenstop Veerkracht mag geen nieuwe jeugdigen met een indicatie op grond van de Jeugdwet aannemen. Veerkracht mag weer jeugdigen met verblijf aannemen, indien na toetsing door de inspectie is vastgesteld dat Veerkracht in ieder geval voldoet aan onderstaande vier normen van de aanwijzing. Op basis van dossieronderzoek constateert de inspectie dat er na het opleggen Pagina 1 van 13

van de aanwijzing geen jeugdigen zijn geplaatst. Uit het dossieronderzoek en de gesprekken met medewerkers blijkt dat er in de twee weken voorafgaand aan het opleggen van de aanwijzing vijf nieuwe jeugdigen zijn geplaatst. In de dossiers leest de inspectie dat één plaatsing een crisisplaatsing betrof en bij één plaatsing was er sprake van een periode van vier weken waarbij de jeugdige op proef bij Veerkracht verbleef. Beide jeugdigen zijn na de aanwijzing definitief geplaatst.

Ons kenmerk

Conclusie De inspectie concludeert dat Veerkracht heeft voldaan aan de in de aanwijzing opgenomen cliëntenstop. De inspectie verwacht dat Veerkracht geen nieuwe cliënten op basis van de Jeugdwet aanneemt, totdat aan de andere normen van de aanwijzing wordt voldaan. Ten aanzien van norm 1.5 JIJ-kader: De hulp aan jeugdigen en ouders draagt bij aan een gezonde ontwikkeling in een zo thuis mogelijke omgeving. ➢ Veerkracht stopt met de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. ➢ Veerkracht zorgt voor een positief, gezinsgericht en pedagogisch ontwikkelklimaat, dat aansluit bij de individuele behoefte van de jeugdigen. Medewerkers bejegenen jeugdigen positief en hebben een responsieve, steunende en sensitieve houding ten opzichte van de jeugdigen. Jeugdigen vertellen dat zij zelf de voordeur kunnen openen middels een sleutel of een vingerafdruk. De inspectie hoort van medewerkers dat de keuken niet meer op slot is. Ook de jeugdigen geven aan dat de keuken niet meer op slot gaat en dat zij eten mogen pakken wanneer zij honger hebben. De inspectie ziet op de deur van de keuken geen regels rondom keukentijden meer hangen. Ook op de woonkamerdeur is het A4’tje met de openingstijden van de woonkamer verwijderd. Medewerkers vertellen dat de woonkamer niet meer op slot gaat.

Jeugdigen vertellen dat de regel dat de woonkamer van de groep Kasteel om 21:00 uur op slot gaat niet meer geldt, maar dat er begeleiders zijn die de woonkamer toch nog afsluiten. Jeugdigen vertellen dat zij na 21:00 uur niet in de woonkamer zitten, omdat de regel nog steeds geldt dat je om 21:00 uur naar je kamer moet. In de dossiers van de jeugdigen zitten door hen ondertekende huisregels. In die huisregels staat onder andere dat de keuken sluit om 21:00 uur. Ook in de dossiers van jeugdigen die ná het vorige toezicht, net voor het opleggen van de aanwijzing bij Veerkracht zijn geplaatst, zitten deze ondertekende huisregels in het dossier. Op dat moment was Veerkracht al op de hoogte dat zij vrijheidsbeperkende maatregelen hadden opgenomen in de huisregels mede gelet op de bevindingen en de conclusie in het concept inspectierapport dat de inspectie stuurde op 22 januari 2025. In reactie op de conceptrapportbrief geven de bestuurders aan dat zij de huisregels hebben aangepast naar aanleiding van de eerdere aanwijzing, dat keuken dag- en nacht voor jeugdigen toegankelijk is en dat zij dit hebben besproken met de jeugdigen. Pagina 2 van 13

Eén jeugdige vertelt dat er straf kan volgen als je je niet aan de regels houdt. Dit ziet de inspectie ook terug in de cliëntdossiers. Zo ziet de inspectie dat een jeugdige in het weekend als straf niet op ‘verlof’ mag naar moeder omdat hij die week een keer te laat terug was op de groep.

Ons kenmerk

In reactie op de conceptrapportbrief geven de bestuurders aan dat de betrokken gecertificeerde instelling (GI) richting Veerkracht heeft aangegeven dat bij onwenselijk gedrag doordeweeks het niet wenselijk is als de jeugdige vervolgens in het weekend bij moeder verblijft. Dat is volgens hen niet om te straffen maar met het oog op het welzijn van de jeugdige. De vraag of de jeugdige bij moeder verblijft in het weekend wordt beantwoord door de GI en over deze werkwijze zijn door Veerkracht specifieke afspraken gemaakt met de GI. De inspectie merkt hierbij op dat verblijf bij ouders inkorten omdat een jeugdige zich niet aan bepaalde (huis)regels heeft gehouden onwenselijk is. Dat dit mogelijk is afgesproken met en wordt bepaald door de GI maakt dit niet anders. De inspectie hoort van medewerkers en jeugdigen dat het in de afgelopen drie maanden een keer is voorgekomen dat een jeugdige is gefixeerd. In het dossier van de betreffende jeugdige ziet de inspectie een incident waarbij de jeugdige moeder niet mocht bellen en de situatie daarna escaleerde, waarna de jeugdige is gefixeerd. In het dossier leest de inspectie dat er belafspraken voor deze jeugdige zijn, maar dat niet alle begeleiders zich daaraan houden. Hierdoor zou het voor de jeugdige onvoldoende duidelijk zijn wanneer hij wel en niet mag bellen en deze onduidelijkheid heeft geleid tot een escalatie.

De gedragswetenschapper vertelt dat de afspraken heel duidelijk zijn, maar dat niet alle begeleiders zich hieraan houden, omdat begeleiders niet altijd heel secuur te werk gaan, of de afspraak missen vanwege afwezigheid bij de casuïstiekbespreking of de e-mail waar de afspraak genoemd wordt niet lezen. Tevens ziet de inspectie in het dossier staan dat de gedragswetenschapper na het incident concludeert dat meer training nodig is voor begeleiders in de-escalerend werken. In het behandelplan van deze jeugdige staat opgenomen dat fysiek ingrijpen als noodmaatregel ingezet kan worden. In reactie op conceptrapportbrief geven de bestuurders aan dat met de betrokken GI is afgesproken dat de jeugdhulp met verblijf alleen kan worden geleverd onder deze afspraak over de noodmaatregel. Anders kan de jeugdhulp niet verantwoord worden geleverd. De inspectie merkt hier bij op dat het ook niet is toegestaan om met toestemming van de GI een jeugdige te fixeren. Bovendien wordt de betreffende jeugdige al sinds de start van zijn verblijf bij Veerkracht met enige regelmaat gefixeerd. In zo’n geval kan niet meer worden gesproken van een noodmaatregel, maar moet worden afgewogen of Veerkracht een passende plek is voor de jeugdige. Eén begeleider vertelt dat hij binnenkort start met regiediensten.

Hij vertelt dat één van de taken die daarbij hoort is dat hij begeleiders ondersteunt bij verslaglegging bij ‘de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen’. Dit leest de inspectie ook terug in het document ‘Werkinstructie regiedienst Veerkracht Jeugdhulp’. Jeugdigen vertellen dat zij de afgelopen periode leuke dingen hebben gedaan, Pagina 3 van 13

zoals een uitje naar Duinrell en naar het strand. Op beide groepen noemen de jeugdigen dat het wel gezelliger zou mogen, zoals meer spelletjes spelen of samen een film kijken.

Ons kenmerk

Jeugdigen vertellen dat er sinds het ingaan van de aanwijzing niet meer gescholden is door medewerkers. Wel geeft een jeugdige een voorbeeld van een begeleider die zich dreigend naar de jeugdige heeft opgesteld. De jeugdige heeft zich toen angstig gevoeld. Uit de diplomacontrole die de inspectie heeft uitgevoerd bij DUO en de onderwijsinstelling die op het diploma staat, blijkt dat deze begeleider niet beschikt over een geldig zorgdiploma (zie ‘overige bevindingen’, medewerker C). In de dossiers van de jeugdigen leest de inspectie over een aantal ernstige incidenten waarbij geweld heeft plaatsgevonden tussen jeugdigen onderling. Het betreft een incident waarbij vermeend seksueel grensoverschrijdend gedrag heeft plaatsgevonden tussen twee jeugdigen. Ook heeft een incident plaatsgevonden waarbij een jeugdige bovenop een andere jeugdige zat, waarbij de jeugdige die bovenop zat een opgerolde kussensloop op het gezicht van de andere jeugdige hield en hem probeerde te wurgen, aldus een rapportage in het dossier. Ook is een jeugdige ernstig vernederd door een andere jeugdige. Begeleiders van Veerkracht zijn niet in staat geweest om deze incidenten te voorkomen. De inspectie ziet niet terug dat nazorg is geboden aan de jeugdigen die slachtoffer zijn van de poging tot wurging en de ernstige vernedering.

Veerkracht is wettelijk verplicht deze geweldsincidenten te melden bij de inspectie, maar heeft dit niet gedaan. Conclusie De inspectie constateert dat er bij Veerkracht nog steeds onvoldoende sprake is van een positief, gezinsgericht, pedagogisch ontwikkelklimaat. De inspectie constateert dat na het toezicht meerdere ernstige incidenten hebben voorgedaan tussen jeugdigen. Het geweld betekent een verhoogd risico voor de veiligheid van de jeugdigen. De intensiteit van een (langdurig) gezamenlijk verblijf maakt deze jeugdigen extra kwetsbaar en afhankelijk van hoe de begeleiders geweld voorkomen en optreden tegen geweld waarmee jeugdigen worden geconfronteerd. De huisregels zijn aangepast, waardoor de keuken niet meer op slot gaat. Wel komt het nog voor dat de woonkamer van de groep het Kasteel op slot wordt gedaan door medewerkers. Ook geldt de afspraak dat jeugdigen vanaf 21:00 uur op hun kamer zijn. De cliëntdossiers bevatten nog steeds de voormalige huisregels, terwijl deze volgens de medewerkers niet meer van kracht zijn. Er is straf uitgedeeld, namelijk het niet mogen bezoeken van moeder, aan een jeugdige die zich niet aan de (huis)regels hield. Ook wordt er nog steeds fysiek ingegrepen en is er sprake van onvoldoende de-escalerend handelen. Hiermee voldoet Veerkracht niet aan dit onderdeel van de aanwijzing.

Ten aanzien van norm 2.1 JIJ-kader: Hulpverleners maken professionele afwegingen over de veiligheid van de jeugdigen. ➢ Veerkracht zorgt ervoor dat voor alle jeugdigen de (veiligheids)risico’s zijn geïnventariseerd door een SKJ-geregistreerde professional. En dat de (veiligheids)risico’s multidisciplinair zijn getaxeerd met inzet van een SKJgeregistreerde professional. Veerkracht herhaalt dit proces steeds bij

Pagina 4 van 13

➢

gewijzigde omstandigheden, zoals na een incident en legt dit vast in de dossiers van de jeugdigen. Veerkracht vertaalt de uitkomsten van de risico-inventarisaties en taxaties naar instructies en handvatten voor de begeleiding van de jeugdigen die bij Veerkracht wonen. Veerkracht zorgt ervoor dat gesignaleerde (veiligheids)risico’s worden beperkt, bijvoorbeeld door het maken van veiligheidsplannen die zijn gebaseerd op de risicoinventarisaties en -taxaties.

Ons kenmerk

In de cliëntdossiers ziet de inspectie dat voor de jeugdigen een risicotaxatie formulier (ARIJ) is opgenomen. De gedragswetenschappers vertellen dat zij de ARIJ alleen hebben ingevuld en dat hier geen begeleiders bij betrokken waren. Verder geven de gedragswetenschappers aan dat zij de ARIJ niet geschikt vinden om te gebruiken bij Veerkracht, omdat het zich richt op een periode van de afgelopen drie maanden en enkel op de thuissituatie van de jeugdige, niet op de woonsituatie bij Veerkracht. Dit geeft in een aantal dossiers een vertekend beeld. Waar vanuit de ARIJ geen zorgen naar voren komen, lagen er mogelijk in het verleden wel zorgen. Dit is een risico, want de kans is dat er zorgen worden gemist. De gedragswetenschappers vertellen dat zij hebben gezocht naar een beter passend instrument, maar dat dit nog niet is gelukt. Daarnaast blijkt bij lezing van de risicotaxatie formulieren dat de informatie opgenomen in de ARIJ ook van recent geplaatste jeugdigen niet is gebaseerd op actuele informatie. Een voorbeeld hiervan is een ARIJ waarin ‘nee’ is aangekruist bij ‘de opvoeder gebruikt fysiek geweld tegen het kind’, terwijl uit de intake blijkt dat hier wel sprake van was. In verschillende dossiers heeft de inspectie incidenten ingezien (zie bevindingen onder norm 1.5). In geen van de gevallen heeft dit geleid tot het opnieuw uitvoeren van een risicotaxatie.

De gedragswetenschappers vertellen dat zij, omdat de ARIJ onvoldoende handvatten biedt, voor alle jeugdigen een risicoprofiel hebben opgesteld. Dit hebben zij gedaan met informatie vanuit begeleiders. De inspectie heeft deze risicoprofielen in de dossier gezien. Hierin staan risico’s benoemd gericht op de individuele jeugdigen. Echter, in een groot aantal risicoprofielen mist belangrijke informatie. Zo ziet de inspectie in behandelplannen van jeugdigen risico’s benoemd, die niet in het risicoprofiel zijn opgenomen. In een aantal risicoprofielen leest de inspectie dat er op meerdere gebieden onduidelijkheid is, zoals dat er weinig zicht is op de seksuele ontwikkeling of de financiële situatie van een jeugdige. Er wordt geconcludeerd dat er ‘op basis van de beschikbare informatie geen risico’s worden geïdentificeerd’. Uit de dossiers blijkt niet dat acties volgen om de informatie die ontbreekt verder uit te zoeken. In de risicotaxatie en in het risicoprofiel van een jeugdige die thuis huiselijk geweld heeft meegemaakt en regelmatig naar huis gaat staat geen afweging opgenomen of het naar huis gaan veilig is. In het veiligheidsplan van deze jeugdigen staan geen veiligheidsafspraken rondom de bezoeken aan huis opgenomen. Ook leest de inspectie in een risicoprofiel van een jeugdige dat dit volledig is gericht op de (gezins)problematiek zoals vermeld in het aanmeldformulier.

Inmiddels, blijkt uit het dossier, is er sprake van gedragsproblemen die onveiligheid met zich meebrengen voor groepsgenoten. Hierover is in het Pagina 5 van 13

risicoprofiel geen informatie opgenomen en er is niet opnieuw een risicotaxatie uitgevoerd. De inspectie leest in het dossier van deze jeugdige een veiligheidsplan van 8 april 2025, welke vermoedelijk is opgesteld na het plaatsvinden van meerdere incidenten op 24 maart 2025 en 26 maart 2025 (zoals beschreven onder norm 1.5). Het is voor de inspectie niet duidelijk of dit plan is opgesteld in samenspraak met de jeugdige. In het plan ontbreekt het aan concrete stappen en afspraken die genomen worden om risico’s te verminderen, om zodoende een veilige omgeving op de groep te creëren.

Ons kenmerk

Ook in een ander veiligheidsplan ontbreken concrete stappen en afspraken om veiligheid te waarborgen. Zo leest de inspectie in een veiligheidsplan van een jeugdige waar zorgen zijn over de seksuele ontwikkeling, na onder andere seksueel grensoverschrijdend gedrag richting een groepsgenoot (zie norm 1.5). Er staat dat er daarom afspraken worden gemaakt met de jeugdige over gedragsregels rondom seksualiteit en omgang met anderen. Deze afspraken ontbreken in het veiligheidsplan en in de rest van het dossier. Veerkracht heeft in de reactie op de conceptrapportbrief deze afspraken alsnog nagestuurd. Op 18 juni 2025 ontving de inspectie een document met afspraken. Dit zijn echter geen afspraken die met de betreffende jeugdige zijn gemaakt rondom seksualiteit en omgang met anderen, maar afspraken zoals dat de jeugdigen niet alleen mogen zijn zonder toezicht, begeleiders alert moeten zijn en bijzonderheden dienen te bespreken tijdens de overdracht. In een ander veiligheidsplan staat opgenomen dat de jeugdige snel fysiek agressief kan worden. Als actie staat benoemt dat de begeleider samen met de jeugdige gevoelens dient te benoemen aan de hand van het signaleringsplan. In het dossier heeft de inspectie geen signaleringsplan aangetroffen. In de behandelplannen ziet de inspectie bejegeningsadviezen.

De inspectie ziet mooie voorbeelden, bijvoorbeeld dat een jeugdige gebaat is bij duidelijke communicatie en voorspelbaarheid. Ook is er voor veel jeugdigen een signaleringsplan opgesteld. In de signaleringsplannen ziet de inspectie dat in veel gevallen concreet is opgenomen wat een begeleider kan doen als de spanning bij een jeugdige toeneemt, bijvoorbeeld ‘rustige uitleg geven’, ‘je niet dwingen tot praten, ‘eventueel na 20 minuten checken of contact mogelijk is’. Echter, niet alle signaleringsplannen zijn concreet genoeg. Zo ziet de inspectie dat bij hoge spanning begeleiders ‘direct moeten ingrijpen’ of ‘veiligheid moeten garanderen’. Hoe begeleiders dit dan moeten doen staat niet uitgewerkt. Conclusie Hoewel Veerkracht risicotaxaties uitvoert, wordt inhoudelijk nog niet aan deze norm voldaan. Meerdere ingevulde risicotaxaties zijn niet navolgbaar ingevuld op basis van andere beschikbare informatie in het dossier (zoals het aanmeldformulier). Dit betekent dat niet alle aanwezige risico’s als zodanig worden geduid. Tevens zijn de veiligheidsrisico’s niet multidisciplinair, maar enkel door de gedragswetenschappers getaxeerd en veiligheidsrisico’s zijn ook niet opnieuw geïnventariseerd en getaxeerd na gewijzigde omstandigheden, zoals na een incident.

Naast de ARIJ worden ook risico’s van jeugdigen benoemd in het voor de jeugdigen opgestelde risicoprofiel en in de behandelplannen. Deze risico’s komen Pagina 6 van 13

niet altijd met elkaar overeen. Omdat risico’s niet systematisch in kaart zijn gebracht, is onduidelijk of alle veiligheidsrisico’s in beeld zijn of dat er risico’s gemist worden. Veiligheidsplannen zijn onvolledig en bieden onvoldoende houvast aan afspraken en concrete stappen om de veiligheid voor alle jeugdigen binnen Veerkracht te herstellen. Veerkracht voldoet hiermee niet aan dit onderdeel van de aanwijzing.

Ons kenmerk

Ten aanzien van norm 2.2. JIJ-Kader: Hulpverleners bieden hulp die aansluit bij de problematiek, ontwikkelingsbehoefte en mogelijkheden van jeugdigen en hun ouders ➢ Veerkracht brengt door middel van een analyse in multidisciplinair verband en met inzet van een SKJ-geregistreerde professional in kaart welke hulp passend is voor de jeugdigen, welke behandeling nodig is en of daarbij specifieke deskundigheid van een andere discipline nodig is. ➢

Veerkracht legt de afwegingen rond de inzet van passende hulp navolgbaar vast in de cliëntdossiers.

In de dossiers ziet de inspectie niet terug dat een analyse in multidisciplinair verband heeft plaatsgevonden, om zodoende per jeugdige in kaart te brengen welke hulp passend is, welke behandeling nodig is en welke deskundigheid daarvoor nodig is. De gedragswetenschappers geven aan dat hier wel aandacht voor is in de behandelplannen middels een omschrijving van bejegening, perspectief en eventueel ambulante hulp. Daarnaast vertellen de gedragswetenschappers dat een deel van de jeugdigen behandeling nodig heeft, maar dat nog niet voor iedere jeugdige in kaart is gebracht welke hulp of behandeling nodig is. Ze zijn nog in gesprek met de jeugdigen en ouders over het perspectief en er vinden multidisciplinaire overleggen plaats waar alle betrokkenen hun mening geven over wat nodig is, aldus de gedragswetenschappers. In sommige casussen is volgens de gedragswetenschappers ook het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) gevraagd om mee te denken. De inspectie ziet de betrokkenheid van het CCE in één van de dossiers terug. Begeleiders vertellen dat de jeugdigen die op de behandelgroepen van Veerkracht wonen geen behandeling krijgen. Een aantal jeugdigen heeft volgens hen wel behandeling nodig, bijvoorbeeld traumabehandeling, maar dat dit niet van de grond komt door wachtlijsten en doordat jeugdigen niet gemotiveerd zijn voor behandeling.

Wel zouden de jeugdigen begeleiding krijgen binnen Veerkracht (zie norm 2.3). Eén van de gedragswetenschappers noemt een voorbeeld van een jeugdige die al langere tijd bij Veerkracht verblijft en vermoedelijk traumabehandeling nodig heeft. Ze vertelt dat ze gaat onderzoeken wat er tot nu toe is ingezet, wat Veerkracht tot nu toe heeft bereikt en wat hij nodig heeft qua behandeling. In de dossiers van een aantal jeugdigen leest de inspectie dat volgens medewerkers voor deze jeugdigen een andere plek nodig is, omdat Veerkracht onvoldoende passend is. Zo zou een jeugdige thuis kunnen wonen, maar is er thuis onvoldoende ruimte voor de jeugdige. Voor een andere jeugdige zou verblijf in een gezinshuis beter zijn. Uit de dossiers wordt niet duidelijk wat Veerkracht of ketenpartners inzetten om dit te realiseren. Begeleiders vertellen ook dat het voorkomt dat het niet lukt om jeugdigen door te plaatsen, bijvoorbeeld omdat Pagina 7 van 13

jeugdigen worden afgewezen voor aanmeldingen bij andere woonvormen vanwege ontbrekende diagnostiek. Dit leest de inspectie ook terug in het dossier van een jeugdige die al twee jaar bij Veerkracht verblijft. Uit de dossiers blijkt niet dat er gestart is met diagnostiek om een beter beeld te krijgen welke hulp passend is voor deze jeugdigen.

Ons kenmerk

Conclusie Veerkracht heeft niet in multidisciplinair overleg in kaart gebracht welke hulp passend is en dit navolgbaar vastgelegd. Voor sommige jeugdigen heeft dit tot gevolgd dit dat zij al langere tijd de zorg niet krijgen die zij nodig hebben. Volgens de richtlijn Residentiële jeugdhulp (par 3.4) is residentiële hulp slechts een tijdelijk onderdeel van een doorgaand hulptraject. Dit traject stagneert door niet actief en adequaat handelen van Veerkracht. De inspectie verwacht dat Veerkracht voor iedere jeugdige in kaart brengt welke hulp nodig is en vastlegt welke stappen zijn en worden ondernomen om passende hulp in te zetten (oftewel de afwegingen rond de inzet van passende hulp). Veerkracht voldoet derhalve niet aan dit onderdeel van de aanwijzing. Ten aanzien van norm 2.3. JIJ-Kader: Hulpverleners handelen methodisch en ontwikkelingsgericht. ➢ Veerkracht stelt een behandelplan1 op voor iedere jeugdige. Dit wordt vastgesteld door een SKJ-geregistreerde professional en vastgelegd in het cliëntdossier. De doelen van de jeugdigen sluiten aan bij de hulpvraag, het probleem en de wensen van jeugdigen en ouders. De doelen zijn samen met jeugdigen en ouders opgesteld. Veerkracht rapporteert op de voortgang in het cliëntdossier.

De gedragswetenschappers, beiden SKJ-geregistreerd, vertellen dat zij voor iedere jeugdige een behandelplan hebben opgesteld samen met de mentoren van de jeugdigen. De inspectie ziet deze plannen in de dossiers. Voor de vijf nieuw geplaatste jeugdigen geldt dat deze behandelplannen na tien tot zeventien weken na plaatsing zijn opgesteld. Zoals beschreven onder norm 2.2 krijgen de jeugdigen bij Veerkracht geen behandeling. Wel zouden de jeugdigen begeleiding krijgen. De inspectie heeft tijdens het toezicht vanuit de gesprekken met jeugdigen, begeleiders en gedragswetenschapper en vanuit het dossieronderzoek geen duidelijk beeld gekregen van wat de begeleiding bij Veerkracht inhoudt. De gedragswetenschappers geven aan dat in een teamvergadering is besproken dat er meer doelgericht gewerkt moet worden. De gedragswetenschappers zien voor zichzelf hier een belangrijke rol; namelijk door het ondersteunen van begeleiders en door zelf (meer) in gesprek te gaan met de jeugdigen. In de behandelplannen ziet de inspectie dat doelen niet altijd voldoende aansluiten op de informatie die bekend is vanuit de aanmelding en op het beeld en de problematiek die na plaatsing naar voren is gekomen. Zo leest de inspectie in een dossier dat een jeugdige slecht slaapt en dat er zorgen zijn om een ziek familielid.

1 Ook wel hulpverleningsplan of plan van aanpak genoemd (Jeugdwet artikel 4.1.3).

Pagina 8 van 13

Hier wordt in het behandelplan geen aandacht aan besteed.

Ons kenmerk

Ook is wat betreft de doelen onvoldoende duidelijk wat begeleiders doen om de jeugdigen te ondersteunen in het behalen van de doelen. Zo leest de inspectie in het behandelplan van een jeugdige die spijbelt om te kunnen werken om zo geld te sturen naar familie in het buitenland dat de begeleiders de jeugdige zullen herinneren dat hij naar school moet. Zijn doel zoals opgenomen in het plan is dat de jeugdige naar school moet en hier zelf verantwoordelijk is. In het behandelplan van een jeugdige die eveneens spijbelt leest de inspectie dat de jeugdige binnen drie maanden moet stoppen met spijbelen. De begeleiders moeten monitoren of hij spijbelt of niet. Of en zo ja hoe begeleiders de jeugdige gaan helpen met stoppen met spijbelen staat niet beschreven. Ook een analyse op waarom de jeugdige spijbelt ontbreekt. In één van de dossiers leest de inspectie terug dat de gedragswetenschapper de mentor meegeeft te gaan werken met een reflectieschema en hier aandacht aan dient te besteden in de mentorgesprekken. Zowel het reflectieschema als de mentorgesprekken ziet de inspectie niet terug in het dossier. Verder valt op dat de mentor een stagiaire is. Uit het behandelplan of het dossier wordt niet duidelijk of en hoe de stagiaire begeleid wordt in de begeleiding die zij de jeugdige moet bieden.

In reactie op de conceptrapportbrief liet Veerkracht weten dat het ontbrekende reflectieschema en de mentorgesprekken door de inspectie opgevraagd hadden kunnen worden en dat deze nagezonden zouden kunnen worden. Hierop heeft de inspectie deze stukken opgevraagd. Op 18 juni 2025 ontving de inspectie een (leeg) format van een reflectieschema. Veerkracht liet daarbij het volgende weten: “In het behandelplan van de jeugdige staat beschreven dat hij gebruik zal maken van een reflectie-/conflictschema. Op 5 februari 2025 is dit met hem besproken. Hij is gevraagd om het schema in te vullen op momenten waarop hij boosheid ervaart of betrokken is bij een conflict. Tot op heden zijn er echter geen momenten geweest waarin de jeugdige het schema heeft toegepast. Bij de incidenten die zich hebben voorgedaan, gaf de jeugdige aan zelf geen boosheid te hebben ervaren. Hij benoemde zijn gedrag als een grap en herkende dit zelf niet als een conflict of incident. Hierdoor is het schema op die momenten niet ingezet.” Hiernaast heeft Veerkracht verslagen van mentorgesprekken van de betreffende jeugdigen opgestuurd. In eerste instantie ontving de inspectie drie verslagen van mentorgesprekken die hadden plaatsgevonden ná het moment van toetsing. Nadat de inspectie vroeg om mentorverslagen van vóór het moment van toetsen ontving de inspectie verslagen van de periode 19 maart tot en met 2 april 2025.

Er zijn geen verslagen van gesprekken tussen 2 april en 3 juni 2025. De bestuurder liet daarbij weten dat het klopt dat de inspectie de mentorgesprekken niet heeft kunnen vinden, omdat deze enerzijds niet altijd met titel mentorschap gerapporteerd zijn, maar anderzijds ook even een gat is gevallen waarin de gesprekken niet structureel gevoerd werden. Maar hier zit nu een controlefunctie op en de borging is daarmee aangescherpt.’ In een ander dossier van een jeugdige leest de inspectie dat een begeleider een kwetsbare jeugdige middels 1-op-1 begeleiding een sociale vaardigheidstraining geeft. Op de vraag of deze begeleider hierin getraind is, geeft de

Pagina 9 van 13

gedragswetenschapper aan dit niet zeker te weten. De gedragswetenschapper heeft van een andere begeleider gehoord dat de begeleider de training kan geven. Uit een controle van de inspectie van het diploma van de begeleider die de training geeft aan de jeugdige, blijkt dat het diploma van deze begeleider is vervalst en dat die begeleider niet beschikt over een zorgdiploma (zie ‘overige bevindingen’, medewerker D).

Ons kenmerk

In de dossiers ziet de inspectie niet terug dat Veerkracht rapporteert op voortgang, ook niet in de dagrapportages. Het tabblad in ieder cliëntdossier waar doelen kunnen worden geregistreerd wordt niet gebruikt. De gedragswetenschappers vertellen dat heel recent met het team is besproken dat het belangrijk is om doelgericht te werken en dat daarom subdoelen opgesteld moeten gaan worden waar op gerapporteerd moet gaan worden. In enkele dossiers zag de inspectie sporadisch een aantal mentorgesprekken. Ook daarin zag de inspectie geen voortgang op de hulp beschreven. Conclusie Voor iedere jeugdige is een behandelplan opgesteld, vastgesteld door een SKJgeregistreerde professional. De doelen in deze behandelplannen sluiten niet altijd aan bij de hulpvraag en de problematiek van de jeugdigen. Uit de behandelplannen wordt onvoldoende duidelijk wat begeleiders inzetten om de jeugdigen te helpen doelen te bereiken. Ook wordt er niet tot nauwelijks gerapporteerd op de voortgang van de hulp. Veerkracht voldoet niet aan dit onderdeel van de aanwijzing. Overige bevindingen Opleidingsniveau en diploma’s medewerkers De inspectie heeft de diploma’s van de medewerkers van Veerkracht laten checken bij DUO.

Hieruit blijkt dat het systeem van DUO geen zorgdiploma’s bevat voor vijf begeleiders, terwijl Veerkracht op de medewerkerslijst heeft aangegeven dat zij allen beschikken over een mbo-niveau 4 Social Work diploma. Daarom heeft de inspectie Veerkracht gevraagd deze vijf diploma’s op te sturen. - Hierop heeft Veerkracht op 26 mei 2025 laten weten dat na een interne check bleek dat één van deze medewerkers (hierna: medewerker A) nog bezig was met een zorgopleiding en dus nog niet de opleiding mbo-niveau 4 Social Work had afgerond en dat, zodra dit werd geconstateerd, deze medewerker op nonactief is gezet. DUO heeft laten dat uit diens systeem blijkt dat deze medewerker niet bezig is met een zorgopleiding. De onderwijsinstelling heeft laten weten dat deze medewerker tot december 2024 ingeschreven stond voor de opleiding tot Sociaal Werker. De onderwijsinstelling heeft de opleiding van de medewerker actief beëindigd vanwege te weinig voortgang. Medewerker A is dus zonder diploma uitgestroomd, aldus de onderwijsinstelling. Tijdens het gesprek met de bestuurders op 30 mei 2025 geven zij aan dat medewerker A een familielid van hen is die sinds een jaar werkzaam is bij Veerkracht. Tijdens zijn werk bij Veerkracht volgde hij een verkorte zorgopleiding, vertellen de bestuurders, en de medewerker zou tijdens deze periode gezegd hebben dat hij zijn diploma heeft behaald.

De bestuurders kwamen er naar eigen zeggen achter dat dit onwaar bleek te zijn en vanaf dat moment hebben zij medewerker A niet meer ingeroosterd. De vraag wanneer de bestuurders hierachter kwamen vinden zij lastig om te beantwoorden, maar zij denken in januari, februari of maart 2025. Samen met de bestuurders heeft de inspectie Pagina 10 van 13

-

het rooster ingezien. De laatste dag dat medewerker A heeft gewerkt was 28 april 2025. Uit het toezicht van de inspectie op 4 december 2024 bleek dat er, na onvoldoende de-escalerend werken door onder andere medewerker A, een situatie escaleerde, waarna medewerker A een jeugdige heeft gefixeerd (Norm 1.5 beschreven op bladzijde 16 van het inspectierapport van 11 februari 2025). De bestuurders geven aan dat medewerker A. een leerwerktraject volgde bij Veerkracht. Echter, op de medewerkerslijsten die door Veerkracht zijn aangeleverd op 2 december 2024 en 30 april 2025 staat dit niet vermeld (terwijl andere medewerkers wel als leerling vermeld staan). Op beide medewerkerslijsten staat tevens vermeld dat medewerker A. een mbo-4 Social Work opleiding heeft afgerond. De bestuurders geven aan dat per abuis een onjuiste medewerkerslijst is gedeeld met de inspectie.’ Van één medewerker (hierna: medewerker B) die volgens de medewerkerslijst van Veerkracht zou beschikken over een mbo-niveau 4 Social Work diploma én een SKJ-registratie, heeft Veerkracht een mbo-niveau 3 Helpende in de zorg2 diploma op 26 mei 2025 toegestuurd. Deze opleiding richt zich niet op jeugdhulp. Medewerker B vertelde tijdens het inspectiebezoek op 26 mei 2025 uit het SKJ-register te zijn geschrapt wegens vermoeden van fraude met EVC’s.

Hierover heeft zij het bestuur geïnformeerd gaf zij aan, waarna zij van Veerkracht geen mentor meer mocht zijn. Op 24 april 2025 constateerde de inspectie zelf, na een check in het SKJ-register, dat deze medewerker uit het register was geschrapt, maar op de medewerkerslijst die Veerkracht aanleverde op 30 april 2025 staat deze medewerker nog genoemd als SKJgeregistreerd. Het bestuur geeft tijdens het gesprek van 30 mei 2025 aan dat zij rond Pasen, 20/21 april 2025, zijn geïnformeerd door medewerker B over de schrapping uit het SKJ-register. De bestuurders geven aan dat zij niet weten hoe het kan dat op de medewerkerslijst die Veerkracht aanleverde op 30 april 2025 én een verkeerd diploma (mbo-niveau 4 Social Work) vermeld staat én het registratienummer van medewerker B nog vermeld staat terwijl zij al niet meer geregistreerd was bij het SKJ. Volgens de bestuurders was de HR afdeling wel op de hoogte, maar hebben zij een verkeerde lijst naar de inspectie gestuurd. Medewerker B is, in tegenstelling tot wat zij zelf verklaarde aan de inspectie, nog wel mentor, vertellen de bestuurders. Dit zag de inspectie tijdens het toezichtbezoek van 26 mei 2025 ook terug in het behandelplan van een jeugdige. Dit behandelplan dateert van 22 mei 2025 en medewerker B staat genoemd als mentor van de jeugdige.

In reactie op de conceptrapportbrief geven de bestuurders aan dat medewerker B een mbo-diploma niveau 3 en een EVC-traject gevolgd. Per abuis is eerder door cliënte in een overzicht aangegeven dat deze medewerker beschikt over een mbo-diploma niveau 4. Dat is een menselijke fout geweest, die is veroorzaakt door het gegeven dat de medewerker bijna klaar is met de studie Social Work (mbo-niveau 4). De medewerker heeft momenteel geen SKJ-registratie meer, doordat het EVC alle certificaten tijdelijk ongeldig heeft verklaard. De medewerker is bezig om dat juridisch te bediscussiëren, nu het EVC-traject wel met succes is doorlopen. Daarnaast is – zoals aangegeven – de

Ons kenmerk

2

Een helpende in de zorg werkt bijvoorbeeld in een verzorgingstehuis, verpleegtehuis of een instelling voor thuiszorg. Met dit diploma ben je niet gekwalificeerd om te werken in de jeugdhulp. Pagina 11 van 13

studie Social Work nagenoeg afgerond. De examens zijn met een voldoende resultaat afgerond. Daarbij wordt door de bestuurders opgemerkt dat op basis van het Besluit Jeugdwet en de overeenkomst die door cliënte is gesloten met de gemeente(n) de hulpverlener mag worden ingezet onder verantwoordelijkheid van een geregistreerde professional. Te meer nu de desbetreffende medewerker nagenoeg is afgestudeerd. De medewerker wordt begeleid door de gedragswetenschapper.

Ons kenmerk

- Van drie medewerkers (hierna: medewerker C, D en E) die volgens DUO geen zorgdiploma hebben, heeft de inspectie van Veerkracht een mbo-4 zorgdiploma ontvangen. Bij navraag bij de onderwijsinstelling die deze diploma’s zou hebben uitgegeven blijkt dat het vervalste diploma’s zijn. De drie medewerkers hebben geen zorgopleiding gevolgd. De bestuurders geven tijdens het gesprek van 30 mei 2025 aan erg te zijn geschrokken van deze bevinding van de inspectie. Zij geven aan dat zij niet op de hoogte waren dat deze medewerkers een vervalst diploma bij Veerkracht hadden aangeleverd. De bestuurders zijn verbaasd en hadden het niet verwacht, omdat uit de gesprekken die zij hadden met deze medewerkers wel kennis over jeugdhulp naar voren kwam. Ook uit hoe zij hun werk deden hebben de bestuurders niet kunnen afleiden dat deze medewerkers niet beschikten over een zorgdiploma. Ook hadden deze medewerkers CV’s aangeleverd waaruit blijkt dat zij werkervaring opgedaan hadden bij andere jeugdhulpaanbieder vóór zij bij Veerkracht kwamen werken, aldus de bestuurders. De bestuurders hebben laten weten de medewerkers per direct op non-actief te zullen zetten en aangifte tegen hen zullen doen.

Medewerker C en E waren alleen groepsbegeleiders en werden volgens de bestuurders niet vaak ingezet, daarom zal het op non-actief zetten van deze medewerkers veel invloed hebben op het rondkrijgen van het rooster geven zij aan. Medewerker D deed met name 1-op-1 begeleiding met een jeugdige vertellen de bestuurder, maar zij verwachten dat dit werk direct overgenomen kan worden door een andere medewerker waarmee de betreffende jeugdige ook een klik heeft. De bestuurder geven tijdens het gesprek van 30 mei 2025 bij de inspectie aan ondanks bovenstaande bevindingen over niet kloppende diploma’s van mening te zijn grip te hebben op de organisatie en vertrouwen te hebben in de voortgang van het verbetertraject dat zij hebben ingezet. Eindconclusie Samenvattend stelt de inspectie vast dat het Veerkracht niet is gelukt om te voldoen aan alle onderdelen van de aanwijzing van 24 februari 2025. De inspectie constateert dat er nog altijd ernstige tekortkomingen bestaan in de jeugdhulp die Veerkracht biedt aan kwetsbare jeugdigen met een complexe hulpvraag. De inspectie concludeert dat Veerkracht niet voldoet aan de eisen van verantwoorde jeugdhulp op de thema’s ontwikkelingsgerichte hulp en de kundige hulpverlener. De hulpverlening bij Veerkracht voldoet niet aan de normen voor verantwoorde jeugdhulp.

De inspectie ziet nog altijd hoge risico’s voor de kwetsbare jeugdigen die bij Veerkracht verblijven. Het is voor deze jeugdigen essentieel dat Veerkracht eerst zorgt dat de kwaliteit van de jeugdhulp verbetert. Daar is alle aandacht voor nodig. Dit maakt dat de inspectie het op dit moment niet verantwoord acht dat nieuwe jeugdigen geplaatst worden bij een jeugdhulpaanbieder. Daarom blijft de cliëntenstop uit de aanwijzing van 24 februari 2025 (onderdeel I) van kracht. Nu blijkt dat u niet aan de aanwijzing heeft voldaan laat ik u weten dat de inspectie voornemens is om namens de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Pagina 12 van 13

Welzijn en Sport, Veerkracht een last onder dwangsom op te leggen om de naleving van de aanwijzing bestuursrechtelijk af te dwingen. Over dit voornemen wordt u separaat geïnformeerd.

Ons kenmerk

De inspectie heeft ernstige zorgen of Veerkracht voldoende verbeterkracht heeft om de tekortkomingen weg te nemen. Veerkracht lijkt onvoldoende grip te hebben op het personeelsbestand, terwijl voldoende kwalitatief personeel essentieel is om de doelgroep die Veerkracht in huis heeft voorzien van goede, passende jeugdhulp. Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Als u vragen heeft dan kunt u hierover met mij contact opnemen. Hoogachtend,

Pagina 13 van 13