Vragenformulier Wet Bibob

Vragenformulier Wet Bibob Dit vragenformulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. Vul dit formulier zo volledig mogelijk in. En stuur alle gevraagde bijlagen mee.

1. Vergunning Welke vergunning wilt u aanvragen? Drank- en horecavergunning

Seksinrichting of escortbedrijf

Exploitatievergunning voor coffeeshop

Omgevingsvergunning

Exploitatievergunning voor horeca

Vergunning aanwezige bedrijfsactiviteiten

Toegestane taxiorganisatie

Anders, namelijk:

Welke situatie geldt voor u? Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen. Ik wil een bestaande vergunning van mijzelf/onszelf verlengen of wijzigen. Ik vul het formulier in op verzoek van de gemeente. Stuur de volgende bijlagen mee. Tenzij u deze al heeft aangeleverd en de gegevens niet wijzigen. •

Investerings- en financieringsbegroting

•

Bij bestaande onderneming: jaarrekeningen van de laatste 2 boekjaren (met winst- en verliesrekening)

•

Bij een nieuw opgerichte onderneming: openingsbalans

•

Bij een bv: aandeelhoudersregister

•

Bij een vof of cv: vennootschapsakte

•

Bij een stichting: overzicht van certificaathouders (van aandelen)

•

Bij een concern: organogram van de bedrijfsstructuur met vermelding van de ‘Ultimate Beneficial Owners’ (UBO)

2. Ondernemingsvorm Om welke ondernemingsvorm gaat het? Eenmanszaak

Nv

Vennootschap onder firma (vof)

Vereniging

Commanditaire vennootschap (cv)

Stichting

Bv

Anders, namelijk:

Statutaire naam Handelsnamen KvK-nummer Vestigingsadres

3. Gegevens vergunningaanvrager(s) Naam en voorletters Burgerservicenummer

KvK-nummer

Adres Postcode

Plaats

E-mailadres Hiermee geeft u toestemming dat de gemeente onder andere via e-mail contact met u kan opnemen. Gaat het om een vennootschap onder firma? Vul dan de gegevens van de overige vennoten in. Naam en voorletters Burgerservicenummer

KvK-nummer

Adres Postcode

Plaats

Naam en voorletters Burgerservicenummer

KvK-nummer

Adres Postcode

Plaats

Zijn er meer vennoten of gevolmachtigden? Vermeld die dan op een aparte bijlage. Welke situatie is op u van toepassing? U heeft met deze onderneming in de afgelopen 12 maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente Delft ingeleverd. Ga door naar vraag 4. U heeft met deze onderneming in de afgelopen 12 maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente Delft ingeleverd, maar uw situatie is gewijzigd. Ga door naar vraag 4. U heeft met deze onderneming in de afgelopen 12 maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente Delft ingeleverd, maar uw situatie is niet gewijzigd. Geef de afdeling en de datum van Inlevering in. En ga door naar vraag 7. Afdeling

Datum

4. Samen met andere aanvraag Loopt deze aanvraag samen met een andere vergunningaanvraag, subsidieaanvraag of gemeentelijke vastgoedtransactie? U vraagt bijvoorbeeld tegelijkertijd ook een omgevingsvergunning of subsidie aan. Nee

Vergunning Aanvraagdatum

Subsidie Aanvraagdatum

Vastgoedtransactie Aanvraagdatum

Ja, namelijk:

5. Betrokkenen bij uw onderneming Bestuurders van de onderneming Vermeld de gegevens van alle natuurlijke personen en rechtspersonen die direct of via een rechtspersoon (indirect) de onderneming besturen. Niet van toepassing bij een eenmanszaak en vof. Naam en voorletters Burgerservicenummer

Naam en voorletters Burgerservicenummer

Naam en voorletters Burgerservicenummer

Statutaire naam Handelsnamen KvK-nummer Zijn er nog meer directe of indirecte bestuurders? Vermeld die dan op een aparte bijlage.

Aandeelhouders van de onderneming Vermeld de gegevens van alle natuurlijke personen en rechtspersonen die direct of via een rechtspersoon (indirect) aandelen houden van de onderneming. Naam en voorletters Burgerservicenummer

Naam en voorletters Burgerservicenummer

Naam en voorletters Burgerservicenummer

Statutaire naam Handelsnamen KvK-nummer Zijn er nog meer directe of indirecte aandeelhouders? Vermeld die dan op een aparte bijlage.

6. Betrokkenheid bij andere ondernemingen Bent u, of de bij vraag 2 tot en met 5 genoemde (rechts)personen, in de afgelopen 5 jaar als (in)direct eigenaar, vennoot, bestuurder of aandeelhouder betrokken (geweest) bij andere Nederlandse of buitenlandse ondernemingen of stichtingen? Nee

Ja, namelijk:

Naam

Onderneming

Naam

Onderneming

Naam

Onderneming

Naam

Onderneming

Naam

Onderneming

7. Strafrechtelijk en (fiscaal) bestuursrechtelijk verleden Zijn een of meerdere van de bij vraag 2 tot en met 6 ingevulde (rechts)personen in de afgelopen 5 jaar in Nederland of in het buitenland negatief in aanraking gekomen met politie of justitie? Zoals bij een (on)herroepelijke veroordeling, een transactie met het openbaar ministerie, een strafbeschikking of aangemerkt als verdachte? Verkeersboetes hoeft u niet in te vullen. Nee

Ja, de volgende (rechts)personen:

Naam Datum Strafbaar feit

Naam Datum Strafbaar feit

Naam Datum Strafbaar feit Was bij een of meerdere van de bij vraag 2 tot en met 6 ingevulde (rechts)personen in de afgelopen 5 jaar in Nederland of in het buitenland negatief sprake van een (on)herroepelijke (fiscaal-)bestuurlijke boete, last onder dwangsom of bestuursdwang? Nee Naam Datum Strafbaar feit

Ja, de volgende (rechts)personen:

Naam Datum Strafbaar feit

Naam Datum Strafbaar feit Stuur de besluiten mee van bovengenoemde feiten waaruit de toedracht en de afdoening blijkt.

8. Andere besluiten Is in de afgelopen 5 jaar een vergunning, subsidie of vastgoedtransactie voor u of een onder vraag 2 tot en met 6 genoemde (rechts)persoon geweigerd of ingetrokken? Nee Gemeente Onderneming

Gemeente Onderneming

Gemeente Onderneming

Ja, namelijk:

Is in de afgelopen 5 jaar door u of een onder vraag 2 tot en met 6 genoemde (rechts)persoon geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in eigendom op last van de burgemeester gesloten? Nee

Ja, namelijk:

Gemeente Onderneming

Gemeente Onderneming

Gemeente Onderneming Stuur de besluiten mee van bovengenoemde feiten waaruit de toedracht en de afdoening blijkt.

9. Financiering Heeft u en/of de vraag 3 genoemde personen de afgelopen 3 jaar inkomsten gekregen? Zoals loon, uitkeringen, winstuitkeringen enz. Naam Ja, in loondienst

Ja, uitkering via:

Ja, als zelfstandig ondernemer

Ja, anders via:

Nee, ik heb in mijn levensonderhoud voorzien via:

Naam Ja, in loondienst

Ja, uitkering via:

Ja, als zelfstandig ondernemer

Ja, anders via:

Nee, ik heb in mijn levensonderhoud voorzien via:

Naam Ja, in loondienst

Ja, uitkering via:

Ja, als zelfstandig ondernemer

Ja, anders via:

Nee, ik heb in mijn levensonderhoud voorzien via: Stuur de inkomstengegevens mee over de laatste 3 jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen). En ook de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing). Wordt de onderneming gefinancierd met eigen vermogen? Eigen vermogen is geld dat u niet heeft geleend van anderen, maar van uzelf is. Nee

Ja, bedrag:

Hoe heeft u dit eigen vermogen gekregen?

Stuur de volgende documenten mee: •

Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften enz.)

•

Bij financiering uit spaartegoeden: aangiften inkomstenbelasting en recent rekeningoverzicht waaruit spaarsaldo blijkt

•

Bij financiering uit winst uit onderneming: jaarrekeningen en aangiften vennootschapsbelasting

Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen? Vreemd vermogen is geld dat u voor een bepaalde periode leent van derden. Bijvoorbeeld van familie, vrienden of een bank. Nee

Ja, namelijk door:

Financier Burgerservicenummer

KvK-nummer*

Financier Burgerservicenummer

KvK-nummer*

Financier Burgerservicenummer

KvK-nummer*

* Bij financiering door een bank hoeft u geen KvK-nummer in te vullen. Stuur de volgende documenten mee: •

Per financiering een kopie van de leenovereenkomst

•

Per financiering een ontvangstbewijs van het gefinancierde bedrag (zoals een rekeningafschrift)

Heeft u en/of de bij vraag 3 genoemde (rechts)personen momenteel openstaande schulden? Hieronder vallen ook schulden bij de Belastingdienst. Nee

Ja, namelijk:

Naam Schuldeiser Bedrag

Naam Schuldeiser Bedrag

Naam Schuldeiser Bedrag Stuur de volgende documenten mee: •

Per schuldsituatie een schuldovereenkomst

•

Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen enz.)

10. Vestiging en inventaris Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming? Nee (ga naar volgende vraag)

Ja:

Naam vorige eigenaar

Overnamesom

Vraagt u deze vergunning aan na een overname van een onderneming? Stuur dan mee: •

Kopie van de koopovereenkomst van de onderneming

•

Kopie betalingsbewijs van de overname (bijvoorbeeld een bankafschrift)

Is het pand waarin de onderneming is gevestigd (deels) uw eigendom? Nee (ga naar volgende vraag)

Ja, geef aan:

Aankoopbedrag Wijze van financiering Vraagt u een nieuwe vergunning aan? Of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Stuur dan mee: •

Kopie van de koopakte van het pand of terrein

•

Kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst

•

Bij financiering met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (niet nodig als u dit al meestuurt bij vorige vragen)

Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd? Nee

Ja, vul in:

Verpachter/verhuurder Bedrag per maand Vraagt u een nieuwe vergunning aan? Of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Stuur dan mee: •

Kopie van de pacht- of huurovereenkomst

•

Inventarisatielijst

Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom? Nee

Ja, vul in:

Aankoopbedrag Wijze van financiering Vraagt u een nieuwe vergunning aan? En is de inventaris gefinancierd met eigen vermogen? Stuur dan mee: •

Inventarisatielijst

•

Kopie van de financiële overeenkomst met het vreemd vermogen

Heeft u de onderneming verbouwd of opgeknapt? Of wilt u dit gaan doen? Nee

Ja, stuur de volgende gegevens mee:

•

Volledig overzicht van de werkzaamheden

•

Gespecificeerd overzicht van de totale kosten

•

Bewijsstukken waaruit blijkt hoe u de aanpassing financiert

11. Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Laat u dit formulier invullen en ondertekenen door een gemachtigde? Dan blijft u als aanvrager zelf verantwoordelijk voor het volledig en naar waarheid invullen van dit formulier. Stuur alle gevraagde bijlage mee. De gemeente kan uw aanvraag alleen in behandeling neem als alle bijlagen compleet zijn. De bijlagen die u meestuurt moeten met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn. Plaats

Handtekening

Datum Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Stuur dan ook een schriftelijk bewijs van machtiging mee.

Zijn er meerdere bestuurders en/of vennoten? Dan moeten deze personen ook dit formulier ondertekenen. Plaats

Handtekening

Datum

Plaats

Handtekening

Datum

Plaats

Handtekening

Datum

Plaats

Handtekening

Datum Stuur het ingevulde en ondertekende formulier als bijlage mee met het contactformulier dat u vindt op www.delft.nl/contact. Of per post naar Gemeente Delft, KCC Vergunningen, Postbus 78, 2600 ME Delft.