Bijlage 12b Factsheet SROI

Model factsheet Social Return (SR) Aanbesteding: Gemeente Delft, Afdeling:

……………………………….. ………………………………..

Aanwijzingen ten aanzien van het invullen en indienen van deze factsheet Deze factsheet vult u volledig in indien Social Return van toepassing is op deze Inschrijving. Als u inschrijft met gebruikmaking van onderaannemers blijft Social Return onverminderd van toepassing maar wordt de factsheet uitsluitend ingevuld door de hoofdaannemer. Voor meer informatie, zie de informatiefolder Social Return. Uw voorstel voor invulling Social Return Beschrijf uw beoogde wijze van invulling bij deze aanbesteding. NB: Bij voorkeur stemt u uw beoogde invulling af met de coördinator Social Return van Werkse! Delft, bereikbaar via 015-2151400 of info@werkse.nl 1 Algemene vragen Antwoord a. Naam van de onderneming naam Vestigingsadres: adres postcode en woon- of vestigingsplaats Telefoonnummer: nummer b.

Contactpersoon van de onderneming: Telefoonnummer: E-mailadres:

Naam Nummer e-mail adres

c.

Opdrachtnemer heeft kennis genomen van de folder Social Return, Bouwblokken en dat deze van toepassing zijn op dit project: Zo nee, vermeld reden: Zo ja, ga verder met deel 2

ja / nee

2

Berekening Social Return Omvang van het project (bouwkosten): Waarvan loonkostendeel: Bedrag waarvoor SR moet worden ingezet:

€ aanneemsom € loonkostendeel opdrachtwaarde € 5% x opdrachtwaarde

Na aanbesteding in te vullen door opdrachtgever Geplande startdatum werkzaamheden: Geplande einddatum werkzaamheden:

Datum Datum

b.

Contactpersoon van de opdrachtgever: Telefoonnummer: E-mailadres contactpersoon

naam nummer e-mailadres

4

Ondertekening

3 a.

Ondergetekende verklaart hiermee de factsheet naar waarheid ingevuld te hebben en alle medewerking te verlenen om de Social-returnverplichting in te vullen. Ook verklaart ondergetekende tijdig de juiste informatie in het monitoringssysteem WIZZR in te voeren, waaronder stage- of arbeidsovereenkomsten, facturen en doelgroepverklaringen van medewerkers. Vraag de gemeente Model factsheet Social Return – versie 10-10-2019

Pagina 1 van 2

waar de kandidaat een uitkering ontvangt om bijgaande doelgroepverklaring te tekenen. Dit is nodig als bewijs dat een kandidaat inderdaad onder één van de Social-returnbouwblokken valt. Naam: Plaats en Datum: Handtekening:

Voorbeeld (niet invullen bij inschrijving)

DOELGROEPVERKLARING Hierbij verklaart onderstaande vertegenwoordiger van gemeente Delft dat: Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode/plaats:

naam m/v datum adres postcode en woon- of vestigingsplaats

op datum een uitkering ontving (betreft de datum voorafgaande aan start arbeidsovereenkomst zoals bekend bij de gemeente) Kandidaat valt onder volgende doelgroep: ☐ Participatiewet ☐ WW ☐ WIA ☐ Banenafspraak Deze verklaring wordt verstrekt op verzoek van: Naam werkgever: naam werkgever Adres: adres Postcode/plaats: postcode en woon- of vestigingsplaats

Deze verklaring is opgemaakt op: datum door:

Gemeente:

Vul in

Uitgevoerd door:

Vul in

Afdeling:

Vul in

Naam:

Vul in

Handtekening:

Model factsheet Social Return – versie 10-10-2019

Pagina 2 van 2