Raadsvoorstel 106 (bijlage) Brunssum aanvraagformulier groene daken en groene gevels.docx
Tekst van het document
Aanvraagformulier versie 01-01-2022 Stimuleringsregeling Brunssum groendaken en groengevels Dit formulier opsturen naar:
Dit formulier stuurt u naar gemeente@brunss um.nl
1 Gegevens aanvrager Naam Straat Postcode en woonplaats
Gemeente Brunssum Postbus 250 6440 AG Brunssum +31(0)45 527 85 55 www.brunssum.nl Pagina
Telefoonnummer Emailadres Eventuele contactpersoon BSN nummer (particulier)
1/2 Kvk nummer (bedrijven) versienummer formulier
16.11.2021
Rekeningnummer
2 Gegevens intensief groendak/extensief groendak/groengevel/verticale tuin (selecteren) Adres, indien dit afwijkt van bovengenoemde gegevens
Inschatting van aantal vierkante meters:
m2
Eigendomssituatie Eigendom Huur (Akkoordverklaring verhuurder toevoegen) Anders, namelijk:
Controle draagconstructie uitgevoerd door: Foto bestaande situatie toevoegen en omschrijving opbouw groendak/groengevel/ verticale tuin. (Gegevens leverancier)!
Postbus 250, 6440 AG Brunssum, t +31 (0)45 527 85 5 5 , gemeente@brunssum.nl, IBAN NL68BNGH0285001523
Pagina
3 Ondertekening aanvrager
2/2 Plaats
Datum
Handtekening
De actuele kosten en voorwaarden van uw aanvraag kunt u nalezen op www.brunssum.nl/inwoner/subsidies. De gemeente Brunssum hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanmeldformulier versie 16-11-2021 Stimuleringsregeling groendaken en groengevels.
Postbus 250, 6440 AG Brunssum, t +31 (0)45 527 85 5 5 , gemeente@brunssum.nl, IBAN NL68BNGH0285001523