E30 - B&W - Factsheet rapport woonzorgvisie

Bij ‘Cliënt centraal’ is dit dat kwetsbare ouderen zorg krijgen die aansluit op hun behoefte. Bij ‘Integrale zorg’ is de kern dat kwetsbare ouderen afgestemde zorg krijgen vanuit het zorgnetwerk. Van deze thema’s toetste de inspectie de onderstaande normen: Thema ‘Cliënt centraal’ o Norm: de actuele zorgbehoefte van de cliënt is bekend bij de zorgverleners o Norm: de cliënt krijgt zorg die aansluit bij zijn actuele zorgbehoefte en de afspraken hierover staan in een (of meer) zorgplan(nen) o Norm: de cliënt heeft zoveel mogelijk zelf de regie over de zorg Thema: ‘Integrale zorg’ o Norm: de cliënt kan erop rekenen dat de zorgverleners in zijn zorgnetwerk belangrijke informatie met elkaar uitwisselen o Norm: de cliënt kan erop rekenen dat één persoon in zijn zorgnetwerk de zorg coördineert en op elkaar afstemt o Norm: de cliënt kan erop rekenen dat zorgverleners in zijn netwerk samenwerken Conclusies De IGJ constateert grote verschillen in de samenwerking tussen huisarts en wijkverpleging en komt tot vier conclusies. De twee meest concrete voor de uitvoering lichten we toe. 1. Kwetsbare ouderen krijgen niet overal goede zorg thuis.

_________________________________________ Rapport Wonen met Zorg gemeente Brummen - 78

De inspectie ziet drie belangrijke risico’s: Kwetsbare ouderen krijgen niet (op tijd) de zorg die zij nodig hebben Bij kwetsbare ouderen met complexe somatische problemen en/of dementie is de zorgbehoefte niet stabiel. De inspectie ziet dat veranderingen in de zorgbehoefte niet altijd worden gesignaleerd en/of niet bij alle betrokkenen in het kernteam bekend zijn. Hierdoor krijgen kwetsbare ouderen niet (op tijd) de zorg van de huisarts of van de wijkverpleging die zij nodig hebben. Dit kan leiden tot verminderd welzijn en verminderde gezondheid bij kwetsbare ouderen en tot een zwaardere belasting van mantelzorgers. De zorg voor kwetsbare ouderen is vooral reactief De inspectie ziet dat de zorg voor kwetsbare ouderen, in werkgebieden waar huisartsen en wijkverpleegkundigen onvoldoende samenwerken, vooral reactief is. Huisartsen en wijkverpleegkundigen reageren individueel op problemen bij een kwetsbare oudere. Een gezamenlijke proactieve aanpak, waarbij op tijd geanticipeerd wordt op problemen, ontbreekt. Hierdoor is het risico dat problemen verergeren en acute situaties ontstaan. Deze acute situaties hebben grote invloed op het welzijn van de oudere en de mantelzorger en vragen veel van de betrokken zorgverleners.

Mantelzorgers worden extra zwaar belast De inspectie ziet dat mantelzorgers van kwetsbare ouderen extra zwaarbelast of zelfs overbelast raken als de huisarts en de wijkverpleegkundige onvoldoende samenwerken. Dat gebeurt als mantelzorgers er niet op kunnen rekenen dat het kernteam de zorg en ondersteuning aan kwetsbare ouderen op elkaar afstemt en coördineert. Mantelzorgers voelen zich dan nogal eens genoodzaakt om zelf de zorg te coördineren, wat zij veelal ervaren als een extra zware belasting. 2.

Huisarts en wijkverpleegkundige hebben maar deels invloed op bevorderende en belemmerende factoren voor de samenwerking De inspectie ziet in de vier onderzochte werkgebieden drie bevorderende en drie belemmerende factoren voor de samenwerking in het kernteam bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Drie bevorderende factoren voor de samenwerking: 1. Niet-vrijblijvende afspraken over de zorg voor kwetsbare ouderen in het werkgebied én met de zorgverzekeraar Regionale afspraken over de zorg voor kwetsbare ouderen in de vorm van een zorgprogramma dragen bij aan een gezamenlijke visie op de zorg voor kwetsbare ouderen. Deze afspraken geven bovendien houvast bij de zorg en de samenwerking doordat duidelijk is wat van wie wordt verwacht. Een zorgprogramma alleen is echter niet voldoende. De inspectie ziet dat dit alleen bijdraagt aan goede zorg en samenwerking bij de zorg voor kwetsbare ouderen als: a. het zorgprogramma een gedeelde verantwoordelijkheid is van alle huisartsen en alle aanbieders van wijkverpleging in een werkgebied; b. de afspraken in het zorgprogramma niet vrijblijvend zijn en de uitvoering ondersteund en gemonitord wordt; c. regionale afspraken met de zorgverzekeraar worden gemaakt over de uitvoering en financiering van het zorgprogramma. 2.

Voldoende en gekwalificeerde praktijkondersteuners voor ouderenzorg in de huisartsenpraktijk Huisartsenpraktijken met voldoende en gekwalificeerde praktijkondersteuners hebben kwetsbare ouderen vaak beter in beeld. Ook organiseren zij vaker multidisciplinaire overleggen en hebben zij een betere samenwerking met de wijkverpleging. In deze huisartsenpraktijken lukt het beter om proactief te zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen, in plaats van reactief. De inspectie ziet verschillende praktijkondersteuners ouderenzorg die een zelfstandige rol vervullen in de zorg voor kwetsbare ouderen. Zij hebben een integrale blik en leggen verbindingen naar andere zorg- en hulpverleners, ook met het sociaal domein. Zij werken intensief samen met de huisarts en zijn door hun zelfstandige rol daadwerkelijk in staat om de huisarts te ontlasten. Dit gebeurt nog niet in alle huisartsenpraktijken. Hiervoor is nodig dat: a. de beschikbare capaciteit voor praktijkondersteuning in de huisartsenpraktijk past bij het aantal kwetsbare ouderen in de praktijk; b. de praktijkondersteuner een integrale blik heeft en aantoonbaar kennis heeft over ouderen met complexe problematiek. In de praktijk vraagt dit een hbo-niveau. 3. Samenvallend werkgebied voor huisartsenzorg en wijkverpleging Een samenvallend werkgebied voor de huisartsenzorg en de wijkverpleging bevordert de samenwerking.

Doordat huisartsen en wijkverpleegkundigen in hetzelfde gebied werken, komen zij elkaar regelmatig

_________________________________________ Rapport Wonen met Zorg gemeente Brummen - 79

tegen in zorgnetwerken rond kwetsbare ouderen en bouwen zij persoonlijke samenwerkingsrelaties op. Met een min of meer vaste groep van huisartsen, praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen in een werkgebied is het mogelijk om samenwerkingsafspraken te maken over de zorg voor kwetsbare ouderen. Drie belemmerende factoren voor de samenwerking: 1. Versnippering wijkverpleging Goede samenwerking in het kernteam komt alleen tot stand als de huisarts, de praktijkondersteuner en de wijkverpleegkundige elkaar kennen en weten te vinden. Daarbij valt op dat het aantal aanbieders van wijkverpleging sterk verschilt tussen de onderzochte werkgebieden. Dit varieert van vier of vijf aanbieders tot enkele tientallen aanbieders in een werkgebied. De inspectie ziet dat diversiteit in het aanbod van wijkverpleging voor kwetsbare ouderen van toegevoegde waarde is. Er zijn bijvoorbeeld aanbieders die specifieke (culturele) doelgroepen bedienen die anders mogelijk niet bereikt worden. Maar in sommige plaatsen is het aantal verschillende aanbieders van wijkverpleging zó groot en het netwerk daardoor zo onoverzichtelijk, dat dit een ernstige belemmering vormt voor de samenwerking met de huisartsenzorg. Daarbij ontbreekt het aan samenwerking tussen al deze verschillende aanbieders en aan een aanspreekpunt.

De inspectie ziet in plaatsen met enkele tientallen aanbieders van wijkverpleging dat huisartsen alleen samenwerken met één of enkele aanbieders. 2. Hoge werkdruk huisarts en wijkverpleging Huisartsen in de onderzochte werkgebieden met veel kwetsbare inwoners ervaren een hoge werkdruk. Zij hebben vaak onvoldoende tijd voor de samenwerking met de wijkverpleging bij de zorg voor kwetsbare ouderen. Dit belemmert de samenwerking in het werkgebied. De inspectie hoort van huisartsen in deze werkgebieden dat zij relatief veel kwetsbare ouderen in hun praktijk hebben en dat hun zorgvraag complexer is, omdat er problemen spelen op veel verschillende domeinen. Ook bij de wijkverpleging in de onderzochte werkgebieden met veel kwetsbare ouderen is de werkdruk hoog. Daarbij spelen in toenemende mate arbeidsmarkttekorten een rol, soms in combinatie met een hoog ziekteverzuim of veel personele wisselingen. Wijkverpleegkundigen geven aan dat zij meestal voldoende tijd kunnen vrijmaken voor de samenwerking met de huisartsenzorg, maar door krapte in personeel lukt dat niet altijd. 3. Ontbreken van goede digitale systemen om samenwerking te ondersteunen Voor goede samenwerking bij de zorg aan kwetsbare ouderen is informatie-uitwisseling van belang. Hiervoor zijn ondersteunende ICT-systemen nodig.

Deze systemen kunnen de dagelijkse samenwerking in de praktijk niet vervangen, maar wel gemakkelijker maken. In de onderzochte plaatsen zijn nagenoeg alle aanbieders van wijkverpleging overgeschakeld op een elektronisch cliëntendossier. Met name de huisartsen die de wijkverpleging niet kennen en niet weten te vinden, missen de dagelijkse schriftelijke rapportages van de wijkverpleging bij visites. Huisartsen hebben meestal geen toegang tot het elektronisch cliëntendossier van de wijkverpleging. Gezamenlijke digitale dossiers voor de huisartsenzorg en de wijkverpleging staan nog in de kinderschoenen. Er zijn diverse digitale systemen voor samenwerking, maar met name het dubbel registreren belemmert het gebruik. Ook het feit dat niet alle partijen in een werkgebied betrokken zijn bij deze digitale systemen, bemoeilijkt de samenwerking. Aanbevelingen Op basis van het overkoepelend beeld van dit netwerktoezicht concludeert de inspectie dat inspanningen van verschillende partijen op verschillende niveaus nodig zijn. Alleen dan lukt het om overal goede zorg voor kwetsbare ouderen te realiseren en goede samenwerking in het kernteam van huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige. De IGJ adviseert huisartsen, praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen: Ken elkaar in het werkgebied en investeer in de samenwerking.

Zorg voor persoonlijk en rechtstreeks contact, via telefoon of beveiligde app, gezamenlijke huisbezoeken of multidisciplinaire overleggen. Informeer de huisartsenpraktijk als een kwetsbare oudere in zorg komt bij de wijkverpleging en geef contactgegevens van de wijkverpleegkundige door. Werk ook samen met kleine aanbieders van wijkverpleging die kwetsbare ouderen in zorg hebben. Kleine aanbieders van wijkverpleging kunnen dit bevorderen door een samenwerkingsverband in het werkgebied op te zetten. Maak afspraken in het werkgebied over de afstemming en coördinatie van de zorg voor kwetsbare ouderen vanuit de huisartsenzorg en de wijkverpleging.

_________________________________________ Rapport Wonen met Zorg gemeente Brummen - 80

-

-

-

Betrek kwetsbare ouderen en mantelzorgers zoveel mogelijk bij multidisciplinair overleg, organiseer MDO’s zo nodig bij de oudere thuis. Maak afspraken over het gebruik van digitale communicatiemiddelen bij de zorg voor kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld een berichten-app. Betrek hierbij alle huisartsen en aanbieders van wijkverpleging in het werkgebied. Zorg voor voldoende praktijkondersteuning voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijken, die past bij het aantal kwetsbare ouderen in het werkgebied. Zorg dat praktijkondersteuners gekwalificeerd zijn voor de zorg aan kwetsbare ouderen. Zorg in het werkgebied voor een aanspreekpunt vanuit de huisartsenzorg en een aanspreekpunt vanuit de wijkverpleging voor de zorg aan kwetsbare ouderen. Creëer een overlegplatform in het werkgebied waar huisartsen, praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen elkaar kunnen ontmoeten en overleggen. Verbreed dit overleg waar mogelijk met het sociaal domein.

Aanbevelingen op regionaal niveau aan regionale zorggroepen van huisartsen, thuiszorgorganisaties: Maak regionaal met alle huisartsen en alle aanbieders van wijkverpleging in een regio afspraken over een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen. Baken de doelgroep kwetsbare ouderen af en richt het zorgprogramma op de meest kwetsbare groep. Zorg voor een gedeelde verantwoordelijkheid voor het zorgprogramma en maak hierover regionaal afspraken met de zorgverzekeraar. Ondersteun de uitvoering van het zorgprogramma voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijken en bij de aanbieders van wijkverpleging. Monitor de uitvoering ervan, evalueer deze en stel bij. Ga regionaal in gesprek over hoe huisartsen de voor hen relevante informatie van de wijkverpleging kunnen krijgen over de zorg aan een kwetsbare oudere, nu de ‘papieren map’ bij de cliënt thuis verdwijnt en dossiers zijn gedigitaliseerd. Zorg voor een gezamenlijke regionale aanpak. Aan zorgverzekeraars en gemeenten: Maak regionaal afspraken over de financiering van een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen en monitor de uitvoering. Zorg voor regiobeelden/analyses van het aantal kwetsbare ouderen en de complexiteit van hun zorgvraag op regionaal niveau en op werkgebied niveau.

Ga in gesprek met huisartsen en aanbieders van wijkverpleging in werkgebieden met veel kwetsbare ouderen over de knelpunten die zij ervaren en zoek gezamenlijk naar oplossingen.

_________________________________________ Rapport Wonen met Zorg gemeente Brummen - 81