A15 - VNG - Lbr.21.027 - Compensatie tekorten Jeugdzorg

15

•

De sociale omgeving van het kind is onvoldoende in staat om op eigen kracht het kind in een gezinssituatie te laten opgroeien en te ondersteunen in een gezonde ontwikkeling.

Het is van belang dat de uiteindelijke uitwerking voldoende afbakening biedt. Gemeenten hebben dan nog altijd de beleidsvrijheid om extra jeugdhulp te bieden, maar dit hoeft niet tot op het huidige niveau gefinancierd te worden vanuit het Rijk, aangezien gemeenten ook de mogelijkheid hebben om hier andere keuzes in te maken. De precieze verwoording voor deze optie moet nog uitgewerkt worden, evenals het effect hiervan op de kosten. Dit is de meest inhoudelijke manier om de kosten af te bakenen. Het ligt in dit scenario voor de hand om de medische verwijsroute te beperken 12, zodat gemeenten in staat zijn om zelf te toetsen of kinderen aan de criteria voldoen. Het verwijsrecht van wettelijke verwijzers zou in ieder geval expliciet ingeperkt moeten worden tot de afbakening van de Jeugdwet. Hoofdscenario 3. Recht op jeugdhulp vervangen door prioritering door gemeenten Er bestaat ook de mogelijkheid om politiek te bepalen hoe veel geld Nederland overheeft voor jeugdzorg, en dat budget leidend te maken. Dan moeten gemeenten echter wel de ruimte hebben om de Jeugdwet zelf af te bakenen. Een dergelijke keuze moet dus gepaard gaan met het verwijderen van de jeugdhulpplicht uit de Jeugdwet, in combinatie met in plaats daarvan de in de wet opgenomen, expliciete bepaling dat gemeenten zelf de inzet van zorgvormen en daarbij behorende prioritering van doelgroepen bepalen.

Dit scenario is alleen mogelijk wanneer het verwijsrecht van wettelijke verwijzers en GI’s uit de Jeugdwet geschrapt wordt. Ook hoort bij dit scenario dat wordt heroverwogen of gemeenten de kosten dragen voor verwijzingen via de wettelijke verwijzers en GI’s. De gemeente moet in dit scenario immers sturingsmogelijkheden hebben op de volledige reikwijdte van het jeugddomein. Daarnaast is de vraag wat de invulling van het begrip ‘stelselverantwoordelijkheid’ betekent in dit scenario. Het past het Rijk immers in dit scenario niet om te sturen op hoe gemeenten hun stelsel inrichten en aan welke kinderen ze jeugdhulp verlenen. Deze interpretatie van de zorgplicht betekent dat de bandbreedte van praktijkvariatie sterk zal toenemen. Dat betekent ook dat op landelijk niveau een grotere praktijkvariatie geaccepteerd moet worden: in theorie zouden individuele gemeenteraden in dit scenario zelfs kunnen besluiten geen enkele vorm van jeugdhulp meer te verlenen.

3.2 Aanvullende bouwstenen Naast de bovenstaande hoofdscenario’s zijn aanvullende bouwstenen geformuleerd die eventueel met de hoofdscenario’s gecombineerd kunnen worden: Bouwsteen A gaat over het invoeren van een eigen bijdrage, Bouwsteen B is gebaseerd op de fundamentele vraag van de rol van gemeenten in de uitvoering van de Jeugdwet en Bouwsteen C gaat over het uitvoeringsniveau voor specifieke delen van de Jeugdwet. Bouwsteen A. Invoeren eigen bijdrage Bij de invoering van de eigen bijdrage ligt niet de nadruk op kostenbeheersing (al leert de ervaring dat mensen door een eigen bijdrage vaker afzien van zorg), maar op het genereren van extra inkomsten voor gemeenten om de jeugdhulp mee te bekostigen. Als gekozen wordt voor een eigen bijdrage past de inkomensafhankelijke variant beter bij de beleidsfilosofie achter Jeugdwet dan een vaste eigen bijdrage. Daarnaast is het raadzaam zware vormen van zorg en zorg geleverd door het wijkteam uit te

12 Dit betreft dus niet verwijzingen door de GI. In dat geval heeft de rechter immers bepaald dat de

veiligheid van het kind of de omgeving in het geding is, dus deze kinderen vallen sowieso binnen de reikwijdte van een dergelijke Jeugdwet.

16

sluiten van een eigen bijdrage. De verwachte netto besparing op basis van een eigen bijdrage is 114 tot 282 miljoen euro. De bouwsteen van een eigen bijdrage kan gecombineerd worden met de meeste andere scenario’s en maatregelen. Bij een smallere afbakening van de Jeugdwet zal de opbrengst wel lager zijn. Bouwsteen B. Verregaande verplichting tot uniformering Deze bouwsteen gaat uit van het beperken van de uitvoeringsvrijheid die gemeenten hebben door verregaande standaardisering en uniformering in de uitvoering van het Jeugdstelsel, vanuit het perspectief dat de Rijksoverheid de primaire (eind)verantwoordelijkheid draagt voor het functioneren van het Jeugdstelsel. Dit kan leiden tot hogere doelmatigheid. In dit geval is het passend om een ander financieringsinstrument te kiezen want financiering via het gemeentefonds veronderstelt dat gemeenten voldoende ruimte en vermogen hebben om zelf keuzes te kunnen maken. Een specifieke uitkering – waarmee het financiele risico overgaat naar het Rijk – ligt dan voor de hand. Er zijn ook lichtere opties denkbaar, waarbij gemeenten aangemoedigd worden verder te uniformeren door de uitvoeringsvarianten verder uit te werken en te standaardiseren. Een verregaande vorm van uniformering van uitvoeringsvarianten kan 114 tot 325 miljoen euro besparen aan coordinatiekosten. Bouwsteen C.

Centralisatie van delen van de jeugdhulp Bij het normeren van de uitgaven in scenario 3 zal in de praktijk een gemeente nee moeten verkopen als het budget is uitgeput, of er zelf uit de gemeentelijke middelen bijleggen. Een dergelijke aanpak zal niet goed uitvoerbaar zijn bij de zwaardere en meer complexe jeugdhulp. Daar past mogelijk een meer centrale wijze van bekostiging en inkoop. Delen van jeugdhulp kunnen landelijk ingekocht worden, in het bijzonder alle specialistische jeugdzorg of jeugd-ggz. Dit leidt vooral tot een verschuiving van kosten, maar kan vanwege verminderde coordinatiekosten een besparing van 35 tot 70 miljoen euro opleveren, waarbij de verwachting van toegenomen zorggebruik en dito kosten in de specialistische jeugdhulp vanwege afwentelgedrag niet is berekend.

3.3 Budgettaire benadering: benchmark en normbedrag om hoogte compensatie te bepalen In aanvulling op de hiervoor geschetste scenario’s en bouwstenen is een benadering ingebracht die een alternatief uitwerkt in de situatie waarin “het definieren en afbakenen van het beoogde voorzieningenniveau niet mogelijk of wenselijk wordt geacht en de beheersing van de uitgaven wordt gezocht in het normeren van het bedrag dat de gemeenten geacht worden maximaal uit te geven.” In strikte zin past deze benadering niet binnen de taakopdracht aan de stuurgroep - die immers ziet op het uitwerken van maatregelen met het doel de uitgaven aan de jeugdzorg te beperken en het stelsel beter beheersbaar te maken. Geconcludeerd is echter dat deze variant in de voorbereidingen van de nieuwe regeerperiode mogelijk op tafel komt in het kader van een politiek-bestuurlijke weging inzake de hoogte van de compensatie die van rijkswege moet worden toegekend om de tekorten in de gemeentelijke uitgaven aan Jeugdzorg (al dan niet volledig) te beperken. In dat licht is het zinvol te schetsen welke elementen een rol spelen bij de afweging over de wenselijkheid, haalbaarheid en kans op succes van deze variant in het licht van een beheersbaar Jeugdstelsel.

Daartoe wordt in dit onderdeel eerst aangeven wat de kernpunten van deze benadering zijn en zijn vervolgens welke overwegingen van belang zijn bij het al dan niet inzetten ervan. Bijdrage gemeentefonds op basis van een benchmark De gekozen benadering gaat uit van een benchmark waarbij de spreiding in de procentuele tekorten tussen gemeenten in kaart is gebracht. Daarbij wordt aangenomen dat het (nog) niet goed mogelijk is om het gewenste voorzieningenniveau - gegeven een politieke keuze over de reikwijdte van de

17

Jeugdwet - naar hoogte en duur te bepalen. Daarom zoekt deze benadering de noodzakelijke beheersing van de uitgaven in het kader van de jeugdwet in het begrenzen van het beschikbaar te stellen macrobudget, waarmee het voorzieningenniveau per gemeente volgt uit de omvang van het hen ter beschikking staande budget. Als bedragen en keuzes voor gemeenten aan de voorkant beperkt worden, ligt een specifieke uitkering meer voor de hand dan bekostiging via de Algemene Uitkering. Kernvraag daarbij is wat gegeven de huidige tekorten op de gemeentelijke uitgaven een passende norm per jongere zou kunnen zijn om te bepalen tot welk bedrag de gemeenten moeten worden gecompenseerd. Hiertoe zijn in deze benadering drie varianten geschetst. Voor al deze varianten geldt dat er een compensatiebedrag resteert. Er zal dus altijd geld bij moeten. De omvang van het bedrag hangt af van de aanvullende maatregelen die worden getroffen. De eerste variant gaat uit van de structurele tekorten die door AEF zijn berekend voor het jaar 2019. In het rapport Stelsel in Groei zijn die geschat op rond de 1,7 miljard euro waarin zowel de kosten voor individuele voorzieningen als die voor toegang en intensiveringen in lokale teams en voorliggend veld zijn meegenomen.

Door uit te gaan van terugdringen van de kosten van gemeenten tot het mediane bedrag (bepaald aan de hand van een benchmark) wordt het bedrag van de compensatie berekend. De tweede variant gaat net als de eerste uit van het door AEF becijferde tekort. Aan deze variant is een aantal mogelijke maatregelen toegevoegd die beogen de sturingsmogelijkheden van gemeenten te versterken. Hierbij wordt verondersteld dat deze maatregelen-mix ertoe leidt dat gemeenten het structurele tekort per jongere kunnen terugdringen tot het laagste kwartiel van de benchmark.13 Het becijferde benodigde compensatiebedrag wordt gebaseerd op dit aldus vastgestelde normbedrag en valt navenant lager uit. Er kan ook gekozen worden voor een ander percentiel. 14 De derde variant heeft als uitgangspunt dat het voorzieningenniveau wordt ingeperkt tot het niveau voorafgaand aan de decentralisatie, in combinatie met meer centrale sturing door het Rijk en sterkere afbakening van de jeugdhulpplicht. Door de kosten en het voorzieningenniveau bij aanvang van de decentralisatie te corrigeren voor de trendmatige ontwikkeling van het aantal jongeren en de structurele zorgvraag als geraamd door het CPB, is becijferd op welk bedrag het macrobudget had moeten uitkomen in 2019. Daarbij zijn verschillende keuzes mogelijk ten aanzien van de componenten die worden meegenomen in de trendmatige ontwikkeling.

Het tekort ten opzichte van het daadwerkelijk in 2019 beschikbare budget wordt gecompenseerd. In deze variant ligt de compensatie vanuit het Rijk lager dan in beide voorgaande varianten. Overwegingen bij deze benadering De kostenstijging en onderliggende knelpunten in het jeugdstelsel maken duidelijk dat een structurele oplossing alleen kan worden bereikt wanneer de volgende drie knoppen in samenhang met elkaar worden bezien: • Maatregelen die het gebruik en de kosten van jeugdzorg kunnen beperken • Maatregelen die de sturingsmogelijkheden van gemeenten versterken • Het beschikbaar stellen voldoende budget om de structureel noodzakelijke kosten te dekken Uitgangspunt in de benadering van het te compenseren bedrag op basis van een normbedrag - al dan niet (in de eerste variant niet, in de twee andere wel) in combinatie met een mix van (doelmatigheids)maatregelen - is dat gemeenten bij de uitvoering van de Jeugdwet in staat zijn te 13 Het laagste kwartiel is procentuele tekort waar 25% van de gemeenten onder zit. 14 Afhankelijk van het gekozen percentiel en de precieze benadering kan er berekend worden hoeveel

de kosten dalen wanneer het de gemeenten lukt om hun tekorten terug te brengen tot de gekozen norm. Deze berekening is hier niet opgenomen omdat de uitkomst afhangt van de onderliggende aannames, en de berekening en aannames in dit traject niet met de betrokken partijen afgewogen zijn. Dit kan onderdeel zijn van de Ontwikkelagenda die in de volgende paragraaf geïntroduceerd wordt.

18

sturen op het totaal van de kosten. Het jeugdstelsel heeft echter een aantal kenmerken die moeten worden gewogen om te bepalen of de uitgangspunten die in deze budgettaire benadering zijn gehanteerd, voldoende valide zijn om als basis te dienen voor het bepalen van de benodigde budgettaire compensatie. Vastgesteld kan worden dat er aanzienlijke verschillen tussen gemeenten zijn in de uitvoering van de Jeugdwet en dat deze een vindplaats vormen voor een versterkt lerend vermogen en - in combinatie met inhoudelijke, kwantitatief gevalideerde maatregelen - kunnen leiden tot een significante besparing. Daaruit voortvloeiende verschillen in kosten tussen gemeenten kunnen echter niet volledig worden toegeschreven aan praktijkvariatie, zij vloeien deels voort uit factoren die hierna worden genoemd. Een ander aandachtspunt bij deze benadering is dat er ook niet alleen gekeken moet worden naar gemeenten die financieel goed uitkomen, maar ook naar inhoudelijke effecten hiervan. De financiele beheersbaarheid bij deze gemeenten heeft mogelijk immers keerzijden, zoals langere wachtlijsten. De verschillende verwijsroutes bemoeilijken gemeentelijke sturing op kosten Het jeugdstelsel kent verschillende toegangspoorten: de inzet van jeugdzorg loopt deels via de gemeenten, deels via de medische verwijsroute en deels via de gecertificeerde instellingen.

Op basis van gegevens over 201915 kan worden geconstateerd dat voor Nederland als geheel de verwijsstromen voor 32,5% via de gemeenten gaan, dat de medische verwijsroute ca. 42,5% voor rekening neemt (grotendeels huisartsen en daarnaast jeugdartsen en medisch specialisten) en dat 9,5% via de GI’s loopt. Daarnaast kent bijna 11,6% van de door de gemeente bekostigde jeugdhulp geen verwijzer en is een zeer beperkt percentage onbekend. De percentages verschillen per gemeente, maar nergens overstijgt het aandeel van de gemeentelijke toegang de 50%. Het principe dat wie betaalt, ook bepaalt en dus eerst-verantwoordelijke is voor het beheersen van de uitgaven, is gegeven de wijze waarop het jeugdstelsel is ingericht niet onverkort van toepassing. Verschillen in relatieve tekorten tussen gemeenten hangen ook samen met exogene factoren Het in kaart brengen van de verschillen tussen gemeenten in de tekorten per jongere en het daarop loslaten van een benchmark om te bepalen wat als een redelijk normbedrag mag worden beschouwd, veronderstelt dat de verschillen tussen gemeenten zijn terug te voeren op verschillen in beleidskeuzes en doelmatigheid bij de uitvoering van de Jeugdwet. Naast wat hier boven is opgemerkt, blijft buiten beschouwing dat een deel van die verschillen samenhangt met exogene factoren als sociaaleconomische structuur en/of historisch gegroeide patronen van zorggebruik.

Als de verdeling van het te compenseren tekort onvoldoende rekening houdt met deze specifieke kenmerken zal weliswaar het tekort over de hele linie bij de gemeenten afnemen, maar is het aannemelijk dat gemeenten met tekorten boven de benchmark dit tekort niet kunnen opvangen met het voor hen beschikbare compensatiebedrag.16 Aangrijpingspunt voor sturing: begrenzen van voorzieningen of juist doelgroepen In alle varianten wordt het beoogde voorzieningenniveau genormeerd via het budget, vanuit de aanname dat dit langs de lijnen van de inhoud vrijwel niet mogelijk is. Door in de eerste variant alleen de hoogte van de compensatie te bepalen, wordt de beheersbaarheid van het stelsel (vrijwel) niet versterkt. Ook in de twee andere varianten is normering het uitgangspunt. Inhoudelijke aangrijpingspunten om te bepalen welk voorzieningenniveau gemeenten in het kader van de Jeugdwet moeten aanbieden, zijn ondergeschikt aan de budgettaire normering. Gewogen moet worden of deze vorm van begrenzing van de Jeugdwet de sturingsmogelijkheden van gemeenten het meest effectief versterkt. Het begrenzen van de reikwijdte van de Jeugdwet door het expliciteren welke doelgroepen in elk geval moeten worden bereikt, biedt mogelijk meer handvatten voor effectieve sturing.

Het beginsel van “ 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur” is immers gebaseerd op het samenhang inzetten van deze cijfers zijn ontleend aan CBS Statline en IV3 data en worden o.m. gehanteerd in de gemeentelijke visitatietrajecten van de Visitatiecommissie Financiële Beheersbaarheid Sociaal Domein 16 onderzoek van It’s public “Benchmark tekorten jeugdzorg” dd 30 maart 2021 laat zien dat er geen duidelijk verband is tussen inkomsten per jeugdige in het gemeentefonds en het tekort op jeugd 15

19

voorzieningen op grond van de Jeugdwet teneinde de meest kwetsbare jongeren steun te bieden bij het opgroeien tot zelfredzame volwassenen. Begrenzing via het budget minder geschikt voor complexe zorg In aanvulling op het voorgaande punt moet worden onderkend dat bij het normeren van de uitgaven via een benchmark gemeenten in de praktijk nee moeten verkopen wanneer hun jeugdbudget is uitgeput, dan wel middelen moeten inzetten die ten koste gaan van andere gemeentelijke prioriteiten. Juist bij de zwaardere en meer complexe jeugdhulp is een dergelijke aanpak maatschappelijk moeilijk aanvaardbaar waardoor een andere manier van bekostiging onvermijdelijk wordt. Dat zal echter zijn weerslag hebben op de kostenverschillen tussen gemeenten en daarmee op het te bepalen normbedrag per jongere. In de ingebrachte budgettaire benadering is dit niet verwerkt waardoor het normbedrag mogelijk op onjuiste aannames berust. Het bekostigen van complexe jeugdzorg legt namelijk - hoewel in volume beperkter dan ambulante hulp - een soms onevenredig beslag op gemeentelijke middelen, wat vooral in de kleinere gemeenten tot moeilijk beheersbare kosten leidt.

3.4 Ontwikkelagenda Het uitgangspunt van de opdracht is om maatregelen uit te werken met het doel de uitgaven aan de jeugdzorg te beperken en het stelsel beheersbaar te maken omdat sprake is van een zeer omvangrijk tekort. Daartoe zijn in het volgende hoofdstuk op verschillende thema’s maatregelen geformuleerd die met elkaar moeten bijdragen aan een inhoudelijk beter functionerend en financieel meer beheersbaar jeugdstelsel. Aan een deel van die maatregelen is een inschatting van de daarmee te behalen (bandbreedte van) besparingen gekoppeld, maar in de zeer beperkte doorlooptijd van deze opdracht is het niet mogelijk gebleken te valideren of deze inschattingen voldoende robuust zijn om hierop in dit stadium al een totaal te bereiken besparingsbedrag te baseren. In de komende tijd behoeven deze maatregelen verdere overdenking en uitwerking, onder meer ter onderbouwing van de omvang van het besparingspotentieel, de implicaties die zij in de uitvoering (kunnen) hebben en de relevante afhankelijkheden en randvoorwaarden. Bovenal geldt dat zij in meerderheid niet direct na implementatie effect sorteren, maar veeleer pas na verloop van tijd daarop uitzicht bieden. De facto zijn er geen quick wins die op korte termijn tot (substantiele) besparingen leiden.

De verdiepingsslag die nodig is, vraagt in de uitwerkingsfase om een financiele overbrugging tot het moment waarop structurele besparingen zijn bereikt. Dit pleit voor een gezamenlijke Ontwikkelagenda van Rijk en gemeenten die een gezamenlijke veranderstrategie definieert met daaraan verbonden doelstellingen en te bereiken resultaten. Deze Ontwikkelagenda impliceert tevens dat een keuze is gemaakt ten aanzien van de in Hoofdstuk 2 geschetste fundamentele keuzes en de hoofdscenario’s- en aanvullende bouwstenen van Hoofdstuk 3. Een randvoorwaarde voor een functionerende Ontwikkelagenda is dat in de tussentijd gemeenten tegemoetgekomen worden in hun acute financiele problemen en dat ook partijen buiten het jeugdveld hierbij moeten worden betrokken, in ieder geval het onderwijs. Deze Ontwikkelagenda zou zich moeten richten op drie perspectieven: • Verbeteren van sturingsmogelijkheden van de gemeenten zijn no regret interventies (o.a.

betere sturing op de kwaliteit en doelmatigheid van het aanbod, versterken van de grip op kosten) • Effectueren van geïdentificeerde besparingsmaatregelen, processen die zorgvuldig gelopen moeten worden om te voorkomen dat de beleidsvrijheid in het geding komt door de uitvoeringsvrijheid te beperken (zoals terugdringen van administratieve lasten en nietdoeltreffende praktijkvariatie, evidence based onderbouwen van effectieve interventies, kennisuitwisseling)

20

•

Versnellen en verduurzamen van de transformatie (o.a. het versterken van de beweging naar normaliseren van - lichte en meestal enkelvoudige - vraagstukken rond opgroeien en opvoeden, het terugdringen van de verblijfsfunctie en het versterken van de effectiviteit/professionaliteit van het gehele aanbod).

Naast de inhoudelijke uitwerking van deze perspectieven moet onderdeel van de Ontwikkelagenda zijn dat meer mogelijkheden gecreeerd worden voor gemeenten om op deze punten van elkaar te leren. De eerste stap in de Ontwikkelagenda is het gezamenlijk vaststellen en prioriteren van de doelen en het afspreken van een tijdspad voor de uitwerking. De in dit hoofdstuk opgenomen thema’s en de in de bijlage opgenomen maatregelen maken een inherent onderdeel uit van de Ontwikkelagenda. Deze voorziet in voldoende checks and balances om te bevorderen dat de noodzakelijke veranderingen concreet en voortvarend beslag krijgen. Daarbij hoort een meerjarig financieel kader en een ondersteuningsaanbod dat voldoende ruimte biedt om de beoogde inhoudelijke veranderingen en noodzakelijke financiele beheersbaarheid zo snel als mogelijk gestalte te geven.

21

4 Maatregelen per thema

Er zijn verschillende maatregelen denkbaar die de doelmatigheid en doeltreffendheid van de Jeugdwet bevorderen Er zijn op verschillende thema’s maatregelen te bedenken die de Jeugdwet beheersbaarder maken, naast de fundamentele vragen die hiervoor besproken zijn. Deze maatregelen zijn hieronder per thema beschreven. De besparingen die bij maatregelen zijn opgenomen zijn eerste inschattingen en moeten geverifieerd worden voordat een maatregel doorgevoerd wordt De Raad van State beveelt aan dat wetgeving en interbestuurlijke afspraken over decentralisaties in de toekomst beter worden voorbereid door preciezer de te bereiken resultaten vast te leggen en gedegener afspraken te maken over bestuurskracht, uitvoeringskracht en financiele middelen. 17 In lijn met dat advies geldt voor alle maatregelen in dit rapport dat de financiele en kwalitatieve effecten uitgebreider onderzocht moeten worden voor de maatregelen ingevoerd worden. Waar mogelijk is een inschatting gemaakt van de netto besparing die een maatregel kan opleveren. De bedragen die in de tekst zijn opgenomen zijn de structurele netto besparingen per jaar die naar verwachting bereikt kunnen worden met de maatregelen. In de meeste gevallen is deze besparing pas na enkele jaren van toepassing, omdat invoering van de maatregel tijd kost en omdat sommige maatregelen in de eerste jaren extra investeringen vragen.

In de fiches in Bijlage B is de onderbouwing voor de besparingen opgenomen. De bedragen zijn een eerste inschatting op basis van aannames die niet allemaal getoetst zijn. In veel gevallen is de grootte van de besparing dus nog onzeker, en kan deze hoger of lager uitvallen of helemaal wegvallen bij nadere toetsing. Er is waar mogelijk rekening gehouden met de verschillende positieve en negatieve financiele effecten die een maatregel heeft, maar niet al deze effecten konden gekwantificeerd worden. Het is dus noodzakelijk dat de potentiele besparingen grondiger onderzocht voordat er besloten wordt over de invoering van maatregelen. Het CPB heeft geen plausibiliteitstoets op de financiele effecten kunnen doen. De financiele inschattingen van maatregelen kunnen niet zonder meer bij elkaar opgeteld worden, aangezien maatregelen ook effect op elkaar kunnen hebben. In Bijlage B is een overzicht opgenomen van welke de maatregelen naar verwachting met elkaar interfereren.

17 Voorlichting van de Afdeling Advisering van de Raad van State (de Afdeling) 24 maart jl.

22

4.1 Sturen op kwaliteit van aanbieders Sturing op de kwaliteit van aanbieders baseren op landelijke kwaliteitsnormen Gemeenten stellen hun eigen eisen aan zorgaanbieders in hun inkoopprocedures18. Er zit veel variatie in de contracteisen tussen gemeenten en in de mate waarin gemeenten contractmanagement uitvoeren. Door landelijke eisen in te voeren kunnen gemeenten via hun contractvoorwaarden beter minimale eisen afdwingen inzake de kwaliteit van zorg en bedrijfsvoering van aanbieders. Verder maakt dit het mogelijk d.m.v. contractmanagement ook tijdens de doorlooptijd van contracten de kwaliteit van zorg te volgen. Het wetsvoorstel Maatschappelijk Verantwoord Inkopen voorziet in kwaliteitseisen die gemeenten aan aanbieders kunnenstellen. Deze kwaliteitseisen aan zowel aanbieders als professionals verdienen verdere uitwerking. De eisen aan partijen die toe willen treden als jeugdzorgaanbieder moeten worden versterkt en geëxpliciteerd Op landelijk niveau worden aan toetreders op de jeugdhulpmarkt geen eisen gesteld. Ondanks de bevoegdheid die gemeenten hebben om in hun inkoopvoorwaarden eisen op te nemen die het mogelijk maken mede op kwaliteit te selecteren, is dit in de praktijk lastig toepasbaar. In de afgelopen jaren zijn veel nieuwe zorgaanbieders tot de markt toegetreden.

Door landelijke toetredingseisen vast te stellen voor jeugdzorgaanbieders is het voor gemeenten gemakkelijker om jeugdhulp in te kopen bij aanbieders die voldoen aan een landelijk bepaald basisniveau op het gebied van kwaliteit, registraties, clientgerichtheid en deskundigheidsbevordering. Deze maatregel is uitgewerkt in Bijlage B.5. Het levert een kwaliteitsvoordeel op, maar de netto besparing is lastig kwantitatief te duiden. Het is onduidelijk wat de effecten zijn van het invoeren van landelijke toetredingseisen voor de administratieve lasten. Het Rijk kan daarnaast gemeenten en aanbieders ondersteunen door de Wtza te verbreden naar het gemeentelijk domein zodat voor alle zorgaanbieders dezelfde eisen worden gesteld door het Rijk, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren. Eerder is besloten dit niet te doen, onder andere omdat de kwaliteitseisen niet enorm verschilden van wat er al aan kwaliteitseisen aan jeugdhulpaanbieders werd gesteld.19 Gemeenten kunnen daarnaast door tariefdifferentiatie rekening houden met verschillen tussen aanbieders In de hoogte van de tarieven wordt lang niet altijd onderscheid gemaakt tussen aanbieders die alleen eenvoudige hulp verlenen of aanbieders die ook zware specialistische expertise aanbieden in een intramurale context.

Kleinere aanbieders leveren vaak alleen de basiszorg, hebben relatief weinig overhead en maken gebruik van jonge medewerkers. Specialistische aanbieders hebben vaak veel overhead, werken met meer ervaren krachten en moeten ook de hoger opgeleide experts die de medewerkers begeleiden uit het tarief betalen. Door het ontbreken van tariefdifferentiatie is het mogelijk voor aanbieders van enkelvoudige, vaak ambulante hulp om hogere marges te behalen dan aanbieders van soortgelijke zorgvormen in een andere setting. Om aan deze ongewenste situatie een einde te maken is inmiddels een AmvB in voorbereiding die een basis biedt om te differentieren in de tariefstelling. Door tariefdifferentiatie dwingend voor te schrijven sluiten tarieven beter aan bij de kosten van verschillende typen zorgaanbieders. Daardoor wordt niet langer relatief meer betaald voor enkelvoudige zorg en kunnen gespecialiseerde aanbieders een voor hun situatie passender tarief factureren. Een risico van deze maatregel is dat prikkels om te transformeren en innoveren kunnen wegvallen. Het financiele effect hiervan kan nu niet worden berekend. Deze maatregel die deze praktijk kan versterken is uitgewerkt in Bijlage B.6 en levert naar verwachting 24 miljoen euro op.

18 het wetsvoorstel ‘maatschappelijk verantwoord inkopen Jeugdwet en Wmo 2015’, dat waarschijnlijk

binnenkort naar de Tweede Kamer gaat, wijzigt de Jeugdwet en de Wmo 2015 zo, dat eenvoudigere aanbestedingsprocedures worden gefaciliteerd 19 Er loopt een traject vanuit VWS om administratieve lasten te verminderen, onder leiding van de

Speciaal Adviseur Administratieve Lasten

23

4.2 Sturen op effectieve interventies Een tweede manier om inhoudelijk te sturen is op het niveau van interventies Inhoudelijk sturen op jeugdzorg is niet eenvoudig omdat resultaten moeilijk meetbaar zijn. Interventies proberen het welzijn van jeugdigen te verhogen, maar voor welzijn is geen absolute maat. Daarnaast hangt welzijn af van allerlei factoren in het leven van een jongere, en is op casusniveau vaak niet duidelijk welke ontwikkeling door een interventie komt en welke door andere factoren. Ten slotte is niet bekend hoe een jongere zich zonder de interventie had ontwikkeld. Het is wel mogelijk om te onderzoeken of een interventie gemiddeld genomen een positief effect heeft, door te kijken naar grotere groepen jeugdigen die de interventie krijgen. Er worden veel interventies ingezet die niet bewezen effectief zijn, en zelfs interventies waarvan vermoed wordt dat ze geen effect hebben Van slechts een klein deel van de interventies is met goed onderbouwd onderzoek aangetoond dat ze een positief effect hebben (schattingen varieren van 3% tot 10%). Van een beperkt aantal interventies bestaat het beeld dat zij geen effect hebben of zelfs schadelijk zijn. In theorie is het denkbaar dat vanuit de Jeugdwet alleen bewezen effectieve interventies worden ingezet.

Omdat het aantal bewezen effectieve interventies zeer beperkt is, zou dit echter inhoudelijk grote problemen veroorzaken. Een lichtere variant van maatregel is om interventies uit te sluiten waarvan bekend is dat ze geen effect hebben Het uitsluiten van alleen de interventies die vermoedelijk contra-effectief zijn verkleint het risico dat er waardevolle interventies worden uitgesloten. Dit kan op landelijk niveau, of door individuele gemeenten uitgevoerd worden. Deze maatregel is uitgewerkt in Bijlage B.7. Ook zonder invoering van deze maatregel kunnen gemeenten waar mogelijk een niet-bewezen interventie vervangen door een bewezen interventies. In Bijlage B.8 is een maatregel uitgewerkt over het terugdringen van tekorten door zaken vanuit de Jeugdwet niet meer te doen, hierin komt ook de afbakening met het onderwijs aan de orde. De financiele effecten van deze beide maatregelen zijn niet berekend. Een no-regret optie die deze maatregelen versterkt is om te investeren in onderzoek naar de effectiviteit van interventies Van de interventies waarvan nog niet is bewezen of ze werken is het belangrijk om resultaten continu te monitoren en onderzoek te blijven doen naar de effectiviteit en uitvoerbaarheid van interventies. De interventies kunnen afgezet worden tegen bewezen effectieve interventies of tegenover ‘niets doen’.

Deze onderzoeken kunnen zowel door het Rijk of door gemeenten worden uitgezet. De bovenstaande maatregelen zijn ook specifiek op preventieve interventies toe te passen De meeste preventieve interventies vallen in de categorie niet-bewezen interventies, omdat het vaak lastig is om de effectiviteit van preventieve activiteiten te onderzoeken. Onderzoek en monitoring kunnen ervoor zorgen dat hier toch inzicht in komt.

4.3 Duur van traject en uitstroom Uitstroom van jeugdigen in hulp blijft achter, trajectduur en kosten per jaar nemen toe Conclusies uit ‘Stelsel in groei’ zijn dat de instroom van jeugdhulp sinds 2015 redelijk stabiel blijft, maar dat de uitstroom consequent achterblijft. Het aantal unieke clienten stijgt gemiddeld met 3,3% per jaar, in totaal een stijging van 16% tussen 2015 en 2019. De groei van de kosten wordt versterkt doordat de kosten per client per jaar stijgen. Dat leidt tot een extra groei van 16% in de kosten sinds 2015. AEF heeft een verdiepende analyse uitgevoerd naar verschillen tussen doelgroepen en zorgvormen, deze is opgenomen in Bijlage E. Daarin zijn grote verschillen te zien in de mate van gebruik tussen

24

zorgvormen. Er zijn grote verschillen tussen gemeenten, het aantal kinderen dat hulp krijgt varieert van 4% tot 12%20. Een besparing is mogelijk door bij (lichte) ambulante hulp uitstroom te bevorderen De groei wordt voor iets minder dan de helft verklaard door een toename van ambulante hulp (+7%). Jaarlijks stromen 194.000 kinderen in en 181.000 uit zorg. Ook loopt deze hulp aanmerkelijk langer door. Deze verandering is te zien bij alle vormen van ambulante hulp – bij de wijkteams, bij hulp in het netwerk (op school en thuis) en op de locatie van de aanbieder. Juist voor deze hulp is het aantal aanbieders toegenomen en bieden veel wijkteams meer hulp dan voorheen. Gemeenten zijn ook extra gaan inzetten op lichte hulp. ‘Stelsel in groei’ stelt dat veel lichte hulp niet vanzelfsprekend leidt tot minder kinderen die uiteindelijk zwaardere hulp nodig hebben. De uitdaging is voor deze hulp en begeleiding de uitstroom meer in balans te brengen met de instroom en nader onderzoek is nodig om te bepalen hoe dit effectief te doen. Als we de groei van jeugdhulp weten af te vlakken, kan dit naar de toekomst toe tot maximaal 187 miljoen euro structureel opleveren. Voor de berekening van dit bedrag is ervan uitgegaan dat we erin slagen in- en uitstroom weer in balans te brengen, waardoor een verdere stijging van kosten voorkomen wordt.

De verschillende vormen van ambulante en verblijfshulp liggen immers vaak in elkaars verlengde, en de verschillende vormen van hulp in de keten moeten wel goed op elkaar aansluiten. Deze maatregel sluit aan bij inperking van de reikwijdte, (zie Paragraaf 2.1) waarbij de effecten overlappen. Gezinnen met kinderen in ambulante hulp hebben een hoger mediaan inkomen dan gezinnen met jeugdigen in jeugdhulp met verblijf Gezinnen met kinderen in ambulante hulp hebben een hoger (en stijgend) mediaan inkomen dan gezinnen met jeugdigen in jeugdhulp met verblijf. Hierbij moet wel worden aangetekend dat het mediane inkomen van deze groep nog steeds beneden het mediane inkomen in Nederland als geheel ligt. Bij de ambulante jeugdhulp is te zien dat de instroom stijgt, ondanks een afname van criminaliteit en armoede. Verder komt uit de analyse dat kinderen in kwetsbare (eenouder) gezinnen met lage inkomens of bijstand over de jaren heen steeds langer in verblijf blijven. De in- en uitstroom bij jeugdbescherming is juist in balans gebleven en de vraag naar jeugdreclassering neemt af. Er is een dialoog nodig tussen gemeenten en aanbieders Gemeenten proberen grip te krijgen op het zorgverbruik met verschillende bekostigingsmodellen en contractvormen.

Een samenhangende sturing daarbij is nodig, want uiteindelijk hangen zaken als kwaliteit, duur, prijs, aantal clienten en intensiteit van de behandeling samen 21. Er moet rekening gehouden worden met de financiele prikkels die een uitvoeringsvariant met zich meebrengt. Zo kan inspanningsgerichte bekostiging (P*Q) financiele prikkels bevatten voor aanbieders om zorg te blijven leveren- aanbieders die eerder afschalen zullen per client immers minder zorg leveren. Inspanningsgerichte bekostiging werkt alleen bij strakke sturing, bijvoorbeeld via intensief contractmanagement of via het benchmarken van gecontracteerde aanbieders. Bij een contracten met vele aanbieders is sturen lastiger. Gemeenten kunnen ook een vast budget hanteren met de opdracht zonder wachtlijsten te werken. Partijen sturen dan op doorlooptijden vanuit inhoudelijke overwegingen, zoals wanneer goed goed genoeg is. De professional speelt hierbij een niet te onderschatten rol, deze bepaalt in belangrijke mate of een behandeling start, doorgaat of stopt. Succes staat of valt bij professioneel contractmanagement aan de kant van de gemeente. Belangrijk is om vanuit inzicht in uitvoeringsvarianten te handelen. Daarop wordt verder ingegaan in Paragraaf 4.8 en 4.9 Zaken als ‘toenemende complexiteit’ van de vraag en effecten van personeelsverloop zijn hier ook onderwerp van gesprek.

20 Bron: CBS 21 Hospers, 2020

25

Er zijn verschillende sturingsmogelijkheden om de behandelduur te beperken Bijsturen kan door de reikwijdte te beperken, strenger te triageren in de toegang of een eigen bijdrage te vragen aan ouders. Budgetplafonds worden eveneens ingezet om de hoeveelheid behandelingen te beperken. Professionals maken geen andere keuzes dan zonder budgetplafond en op casusniveau blijkt het lastiger harde keuzes te maken dan in het maken van beleid- al vroeg in het jaar zijn budgetplafonds uitgenut.22 Een aanvullende optie is om te sturen op het normeren van de behandelduur voor ambulante hulp op locatie van de aanbieders, zowel bij begeleiding als bij lichte ambulante JGGZ. De norm kan bijvoorbeeld worden gebaseerd op de gemiddelde duur bij vergelijkbare aanbieders of op een vast aantal behandelingen. Hiermee ontstaat een vast evaluatiemoment waarbij de behandeling wordt afgerond ‘tenzij’. Het maakt alle partijen bewust dat er een moment komt dat het kind en het gezin zelf verder gaan. Het helpt mogelijk ook om kinderen voor wie andere hulp nodig is tijdiger door te laten stromen naar de juiste zorg. Nadere analyse is nodig om te bepalen voor welk maximum aantal behandelingen dit ingevoerd wordt en voor welke zorgvormen deze maatregelen worden toegepast. .

Alternatieven in het gewone leven zijn niet altijd aanwezig Kinderen die niet naar de kwetsbare thuissituatie terug kunnen, blijven op behandellocaties bij gebrek aan alternatief. Afschalen in hulp is lastig doordat aanbieders in lichtere vormen van hulpverlening niet altijd klaar zijn voor ‘moeilijke’ clienten. Daarnaast is er een gebrek aan huisvesting waardoor jongeren in (verlengde) jeugdhulp blijven. Er zijn te weinig gezinshuizen of pleeggezinnen waar kinderen langere tijd kunnen blijven. Binnen het brede sociaal domein kan er nog beter worden ingespeeld op de hulpvraag van de ouder. Dit vraagt een nieuw soort vakmanschap bij professionals. In het land zijn initiatieven bekend die navolging kunnen vinden om deze groep kinderen in een normale situatie te laten opgroeien.

4.4 Versterken van de gemeentelijke toegang Er zijn verschillende toegangsroutes voor de Jeugdwet: de gemeentelijke toegang (vaak via een lokaal team), de medische route en de route op juridische gronden.23 In deze paragraaf bespreken we de gemeentelijke toegang en in de volgende paragraaf de externe verwijsroutes. De maatregelen uit Stelsel in Groei die raken aan de gemeentelijke toegang leveren beperkt besparingen op In het rapport ‘Stelsel in Groei’ zijn drie maatregelen uitgewerkt die aan de kwaliteit van de gemeentelijke toegang raken: • Het versterken van de kwaliteit van de toegang door de inzet van professionals met een SKJregistratie en/of professionals die specifiek zijn opgeleid voor de toegang, • Het gebruiken van een afwegingskader in de toegang of equivalent, • Directe hulpverlening door lokaal team. De besparingen die voor deze maatregelen die uit het onderzoek komen zijn beperkt, maximaal 10 miljoen euro voor de directe hulpverlening door het lokale team, en naar verwachting geen besparing voor de andere twee maatregelen. Er zijn factoren aan te wijzen om de kwaliteit van de toegang te versterken Lokale toegangsteams zijn echter wel een essentiele factor in de kwaliteit en de doeltreffendheid van de in te zetten jeugdzorg.

Een kwalitatief hoogwaardige toegangsfunctie, gebaseerd op een samenhang in visie, inrichting en sturing op het lokale stelsel waarvan die toegang deel uitmaakt, versterkt de kans 22 Stelsel in groei, 2020 23 Verwijzingen via de rechter, het openbaar ministerie, de selectiefunctionaris, de inrichtingsarts of de

directeur van de justitiele jeugdinrichting rechters, jeugdbeschermers, jeugdreclasseerders en GI’s

26

op het inzetten van passende jeugdhulp en vermindert het risico van te snel doorverwijzen naar specialistische (en daarmee ook vaker duurdere) zorgvormen. Het in samenhang brengen van vroegsignalering en normaliseren zijn hierbij belangrijke factoren. Gemeenten hebben hun toegang op zeer diverse manieren georganiseerd, maar uit onderzoek naar succesvolle organisatievormen blijkt dat de sleutels voor succes - en daarmee een betere beheersing van de uitgaven - liggen in een combinatie van de volgende factoren: • Langdurige samenwerking met maatschappelijke partners in het voorveld; • Een toegang die altijd ook zelf licht ambulante ondersteuning biedt; • Een toegang georganiseerd dichtbij vindplaatsen als huisartsen en scholen; • Een toegang in een netwerkmodel samen met specialistische hulp en met korte lijnen; • Er werken hoog opgeleide specialisten die samen generalistisch kunnen werken. Specialisten die zoveel mogelijk oplossingen in de directe leefomgeving van kind en gezin zoeken, waardoor ze onnodige doorverwijzingen naar de duurdere specialistische hulp weten te voorkomen; en • Investeren in preventie en vroegsignalering samen met de maatschappelijke partners in het voorveld (POH, school (maatschappelijk werk), sportverenigingen, JGZ) Dit blijkt ook uit het praktijkvoorbeeld in Utrecht dat in Bijlage C uitgewerkt is.

4.5 Externe verwijsroutes Door externe verwijsroutes krijgen gemeenten moeilijk grip op een deel van de jeugdzorgkosten Naast de gemeentelijke toegang kan jeugdzorg ingezet worden via medische verwijzers (huisartsen, jeugdartsen en medisch specialisten) en via rechters, jeugdbeschermers en jeugdreclasseerders en GI’s24. Externe verwijzers zijn in de afgelopen jaren door de meeste gemeenten erkend als waardevolle partners, maar gemeenten geven ook aan door de externe verwijzers minder sturing en zicht te hebben op de inzet van jeugdhulp. Deze externe verwijzers kunnen namelijk doorverwijzen naar jeugdzorg, terwijl de kosten voor rekening van de gemeente komen. Er kan overwogen worden om gemeenten niet te laten betalen voor zorg die extern wordt doorverwezen, of om sluitende afspraken te maken tussen gemeenten en verwijzers. Deze tweede optie moet nog verder onderzocht worden. Het inperken van de verwijsbevoegdheden van externe verwijsroutes geeft de gemeente meer mogelijkheden om te sturen op de inzet van kosteneffectieve zorg. Hieronder beschouwen we eerst de medische verwijsroute en dan de verwijzingen door gecertificeerde instellingen.

Naast onderstaande maatregelen is de afbakening van verantwoordelijkheden relevant Voor we maatregelen bespreken die de verwijsroutes zelf aanpassen, gaan we in op een het alternatief: het afbakenen van de Jeugdhulp zodat een deel van de externe verwijzingen niet meer voor rekening van gemeenten komt. In Paragraaf 2.3 is het centraliseren van jeugd-ggz aan bod gekomen. Omdat veel huisartsverwijzingen naar jeugdhulp met ggz te maken hebben, beperkt dit het aantal verwijzingen waarvoor gemeenten wel betalen maar niet de inzet bepalen. Een vergelijkbare optie voor de GIverwijzingen is om de kosten voor hulp naar aanleiding van deze verwijzingen landelijk op te vangen, in plaats van ze bij gemeenten neer te leggen. Dit leidt tot een kostenverschuiving en geen besparing, maar verkleint het financiele risico van gemeenten. Deze maatregel is derhalve niet verder uitgewerkt. Een maatregel die wel is uitgewerkt is om de volledige regie bij de gemeente te beleggen zodat zij meer grip hebben op de verwijsstromen. Deze maatregel staat in Bijlage B.9. Een financiele besparing was voor deze maatregel niet mogelijk om te berekenen, aangezien de effecten van deze maatregel moeilijk te overzien zijn. In de volgende paragrafen zijn wel andere maatregelen uitgewerkt waaraan gedacht kan worden om als gemeente meer grip de verwijsstromen te krijgen.

24 En daarnaast het OM, de selectiefunctionaris, de inrichtingsarts en de directeur van de JJI.

27

Externe verwijsroute: medische route Een mogelijke maatregel is dat medische verwijzers niet meer direct naar jeugdhulp mogen verwijzen Deze maatregel houdt in dat medische verwijzers niet meer direct naar jeugdhulp mogen verwijzen. Voordelen hiervan zijn dat de gemeente meer grip krijgt op de verwijsstromen en er meer kosteneffectieve hulp kan worden ingezet. Wijkteams kunnen wellicht een meer integrale afweging maken met generalistische medewerkers in de toegang. Hiervoor is echter extra capaciteit nodig bij wijkteams om meer verwijzingen te doen, en zich te specialiseren in de relatie tussen somatische klachten en mentale klachten. Bovendien zullen sommige van deze kinderen alsnog via de huisarts om hulp komen vragen. Deze kinderen moeten dan een extra stap in het proces nemen, waardoor het langer duurt voordat ze geholpen worden. Dit probleem is groter bij lokale teams waar wachtlijsten zijn. Deze wachtlijsten kunnen ook verder oplopen dan in een systeem waarbij de toegangspoorten verspreid zijn over verschillende wachtlijsten bij huisartsen. Deze maatregel is niet nader uitgewerkt in een fiche omdat de negatieve gevolgen te groot zijn.

Een alternatieve maatregel is dat medische verwijzers enkel naar gecontracteerd aanbod mogen verwijzen of dat gemeenten voorwaarden aan verwijzingen van medische verwijzers kunnen stellen Door gemeenten meer inspraak en controle te geven kan de samenwerking tussen gemeenten en externe verwijzers geoptimaliseerd worden. Bijvoorbeeld door te organiseren dat externe verwijzers alleen naar gecontracteerd aanbod mogen verwijzen, of door kwaliteitseisen te stellen aan medisch specialisten of doorverwijzingen. Ook kan de regie van gemeenten vergroot worden door stappen in het proces te integreren waarbij gemeenten goedkeuringen op herindicaties moeten doen. Dit leidt wel tot hogere administratieve lasten. Deze maatregelen zijn uitgewerkt in Bijlage B.10, B.11 en B.12. Verder kunnen gemeenten een praktijkondersteuner Jeugd inzetten bij huisartsen Een POH-jeugd is onderdeel van een huisartsenpraktijk maar wordt door de gemeente betaald. De POH’er kan lichte zorgvormen oppakken en verdient zichzelf daardoor meestal terug. Deze maatregel is al eerder onderzocht in ‘Stelsel in Groei’ en levert naar verwachting 62 tot 87 miljoen euro op.

Externe verwijsroutes: drang- en dwang kader via GI’s of rechterlijke uitspraak De GI-route is belangrijk voor het waarborgen van de veiligheid van kwetsbare kinderen De GI-route is bedoeld om kinderen te beschermen die snel veiligheid nodig hebben in hun thuissituatie. Gecertificeerde Instellingen kunnen zelf jeugdhulp inzetten in het gedwongen kader en moeten hierbij op grond van de wet nu ook al afstemmen met gemeenten. Landelijk wordt gewerkt aan een vereenvoudiging in de samenwerking tussen Jeugdbescherming, Veilig Thuis, Raad voor de kinderbescherming, jeugdhulpregio en lokale toegang. In het belang van de veiligheid van kinderen en jongeren met jeugdbeschermings- en jeugdreclasseringsmaatregelen is het nodig dat hulp en bescherming sneller en meer in samenhang geboden worden. De inspecties hebben recent aangegeven dat de GI’s vanuit hun wettelijke taak verantwoordelijk zijn voor de inzet van hulp om veiligheid te borgen (en daarom verwijzer zijn) en heeft aangegeven dat de ruimte ligt in het eerder met elkaar afstemmen (ook met het lokale team) over de in te zetten jeugdhulp zodat de afstemming niet ten koste gaat van het sneller (en in samenhang) inzetten van jeugdhulp. Een maatregel is om de jeugdbeschermingsketen te vereenvoudigen zodat hulp sneller en effectiever ingezet kan worden. Deze maatregel is uitgewerkt in Bijlage B.13.

Verplichte afstemming tussen GI en de jeugdhulpregio bij complexe problematiek Gelet op de aard van de hulp die via GI’s wordt ingezet is het in het belang van de jongeren dat met name in complexe (gezins-)situaties betere afstemming over de in te zetten hulp plaats vindt. In de wet is vastgelegd dat dit op gemeentelijke niveau gebeurt. In de praktijk is dit nog volop in ontwikkeling en bovendien zeer divers. Verbetering kan worden bereikt door voor te schrijven dat over complexe

28

casuïstiek altijd op het niveau van de jeugdhulpregio afgestemd wordt in het regionale expertteam waar alle regio’s over beschikken. De jeugdhulpregio bepaalt zelf wat onder complexe casuïstiek verstaan wordt. Door ook de lokale toegang te laten aansluiten in het regionale expertteam kan een bredere afweging gemaakt worden van passende hulp. Een maatregel om de samenwerking tussen gemeenten en GI’s te laten verbeteren is uitgewerkt in Bijlage B.14. Naar aanleiding van de berekeningen valt er geen besparing te verwachten van deze maatregel. Rechters kunnen ook bepalen dat jeugdhulp ingezet wordt. Voor deze vorm van hulp geldt dat gemeenten wel betalen maar niet bepalen- zij zijn immers verplicht de jeugdhulp te bieden die op basis van rechterlijke uitspraken ingezet wordt. Er kan overwogen worden om de kosten hiervan niet bij gemeenten te leggen. Deze maatregel is in dit traject niet verder uitgewerkt.

4.6 Inzet in domeinen aanpalend aan jeugdzorg Jeugdhulp wordt soms ingezet terwijl de oplossing in andere domeinen ligt Veel factoren die problemen in gezinnen veroorzaken, verergeren of in stand houden, zijn door jeugdhulpverleners niet te beïnvloeden. Wanneer kinderen in de knel zitten wordt dan jeugdhulp ingezet terwijl de echte oplossing in andere domeinen ligt, of in betere samenwerking daarmee. Het gaat met name om kwesties als bestaanszekerheid (financiele zekerheid en huisvesting), volwassen GGZ, complexe scheidingen en passend onderwijs. Door de samenwerking met die andere domeinen (o.a. onderwijs-zorg en de verbeteragenda passend onderwijs) te versterken is minder inzet van jeugdhulp nodig. Binnen het huidige stelsel kunnen gemeenten ervoor kiezen om in andere domeinen in te zetten bij jeugdhulpvragen Gemeenten kunnen ervoor kiezen om meer te investeren in andere (gemeentelijke) domeinen om de vraag naar jeugdzorg terug te dringen. Voorbeelden hiervan zijn het invoeren van maatwerkbudgetten die breed ingezet kunnen worden en het inzetten van de Doorbraakmethode die door het IPW is ontwikkeld. De maatregel over inzetten op bestaanszekerheid met onder andere deze methode is uitgewerkt in Bijlage B.15 en levert naar verwachting 67,5- 135 miljoen euro op.

Deze schatting is op basis van verschillende aannames tot stand gekomen die niet geverifieerd zijn, waardoor de besparing niet met zekerheid kan worden aangenomen. Inzet in andere domeinen kan ook preventief werken om de vraag naar jeugdzorg te verlagen Veel kinderen gedijen onvoldoende in de huidige context die de maatschappij hen biedt, waardoor ‘gewoon’ gedrag sneller dan voorheen buiten de bandbreedte van ‘het normaal’ valt, zowel op school als thuis. Kinderen komen daardoor in de jeugdhulp terecht voor problemen die eigenlijk bij het gewone opvoeden en opgroeien horen. Als deze vraagstukken in het dagelijks leven herkend zouden worden als vragen die horen bij een bepaalde fase van het leven, een logisch gevolg zijn van gebeurtenissen in het leven van kinderen of passen bij de diversiteit aan kinderen en gezinnen, dan beperkt dit de instroom in de jeugdwet. Gemeenten en Rijk kunnen hiertoe investeren in het versterken van het normale leven en veerkracht. Dit kan met een pakket aan maatregelen die zijn uitgewerkt in Bijlage B.16. Het financiele effect is niet berekend. Flankerend daaraan is een breed maatschappelijk debat te voeren over ‘het normaal’. In Bijlage B.17 is een maatregel opgenomen over het voorkomen en verkorten van residentiele jeugdzorg door het normale leven te versterken.

Dit leidt tot een besparing van 200 tot 400 miljoen euro met een implementatietijd van vijf tot tien jaar. Ten slotte is in Bijlage B.18 een maatregel opgenomen over het inzetten van informele steunfiguren, met een maximale besparing van 26 tot 30 miljoen euro onder de voorwaarde dat er voldoende steunfiguren beschikbaar zijn. Er is een maatregel denkbaar over de inzet van volwassenen- GGZ Bij een aanzienlijk deel van de jeugdhulp is de problematiek breder dan alleen de vraag van het kind. Zo is, zowel in het vrijwillige als gedwongen kader, vaak sprake van GGZ-problemen bij de ouders. Omdat de jeugdwet een open wet is en de situatie van het kind vraagt om ingrijpen, wordt eerder naar

29

de jeugdhulp gekeken dan naar hulpverleningsmogelijkheden voor ouders. In tegenstelling tot jeugdhulp kunnen gemeenten niet zelf GGZ voor volwassenen inzetten. Mogelijke interventies zijn het versterken van de samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars en het creeren van een betaaltitel voor het consulteren van volwassenen- GGZ. Deze maatregel is uitgewerkt in Bijlage B.19, het financiele effect is niet berekend. Versterken van de samenwerking onderwijs - jeugdhulp Er zijn diverse maatregelen denkbaar over het versterken van het pedagogisch klimaat thuis en op school, gericht op inclusie van een bredere variatie aan kinderen en het versterken van beschermende factoren. Hierbij kan de samenwerking tussen onderwijs en jeugdhulp worden verbeterd door beter uit te lijnen wat er in het onderwijs en wat er in de jeugdhulp wordt opgepakt (o.a. via met andere ogen en de verbeteragenda passend onderwijs). Denk hierbij aan het voorkomen van thuiszitters, het bieden van extra ondersteuning op school waardoor een kind niet naar speciaal onderwijs of een jeugdhulpvoorziening (dagbesteding) hoeft.

4.7 Eigen bijdrage In het onderzoek dat leidde tot het rapport ‘Stelsel in Groei’ is aangegeven dat het invoeren van een eigen bijdrage het tekort met maximaal 0,8 tot 1,3 miljard euro zou kunnen verlagen In het onderzoek naar de structurele tekorten voor jeugdhulp is onderzocht wat maximaal bespaard kon worden door een inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor de Jeugdwet in te voeren. Daarbij is uitgegaan van een eigen bijdrage die geldt voor alle soorten jeugdhulp, behalve voor jeugdreclassering en jeugdbescherming. Op basis van inkomensgegevens en aannames over dagprijzen kwam daar een gemiddelde eigen bijdrage van 3600 euro per jaar uit voor gezinnen die het gehele jaar jeugdhulp ontvingen. In het kader van dit rapport zijn andere, mogelijk haalbare varianten van een eigen bijdrage onderzocht, waarbij de maximale hoogte van de eigen bijdrage en de soorten zorg waar de eigen bijdrage op van toepassing is, zijn aangepast. In alle gevallen betaalt de ouder of voogd een eigen bijdrage, en is het bedrag nooit hoger dan de kosten van de ingezette ondersteuning. Momenteel wordt voor geen enkele vorm van zorg aan jeugdigen een eigen bijdrage gevraagd In de huidige systematiek kent de Jeugdwet geen eigen bijdrage. Ook voor zorg vanuit de Zvw, Wmo en de Wlz aan jeugdigen onder de achttien wordt geen eigen bijdrage berekend of betaald.

In het eerste jaar van de Jeugdwet was er een ouderbijdrage met een vaste eigen bijdrage voor verblijfszorg, maar deze is kort na de invoering onder meer op grond van inningsvraagstukken afgeschaft. Het heffen van een eigen bijdrage in de jeugdwet is een breuk met alle zorgwetten in Nederland, waar jeugd is uitgesloten van eigen risico, eigen bijdrage en kosten voor verzekering. Hieraan ligt het Internationaal Verdrag van de Rechten van het Kind ten grondslag. Nimmer mag een kind noodzakelijke zorg ontzegd worden omdat zijn ouders de eigen bijdrage niet betaalt. Hier dient bij de invoering van een eigen bijdrage rekening mee gehouden te worden. Het invoeren van een eigen bijdrage draagt bij aan de betaalbaarheid van de jeugdwet Een eigen bijdrage leidt tot een besparing op de netto collectieve zorguitgaven. Het verhoogt de inkomsten voor gemeenten. Een bijkomend effect kan zijn dat de zorgvraag geremd wordt. Wanneer de eigen bijdrage er echter toe leidt dat noodzakelijke hulp voor een kind niet wordt ingeschakeld, kan dit leiden tot ongewenste situaties voor het kind, de ouders en uiteindelijk ook de kosten van de zorg. Uitgestelde zorg kan leiden tot zwaardere hulpvraag, stagnatie in de ontwikkeling van kinderen en duurdere trajecten.

Sommige zorgvormen zijn meer geschikt om een eigen bijdrage over te heffen dan andere Een eigen bijdrage is niet voor alle zorgvormen even passend. In dit rapport is een afweging gemaakt over de uitvoerbaar en toepasbaarheid van een eigen bijdrage per zorgvorm. Hier is gekeken naar aanpalende terreinen en zijn de zorgvormen vergeleken met soortgelijke zorg voor volwassenen. Op basis hiervan zijn de basishulp (zorg binnen het wijkteam), crisiszorg, hulp met verblijf,

30

jeugdbescherming en jeugdreclassering in de uitgewerkte maatregelen uitgesloten van eigen bijdrage. In Bijlage D is een overzicht van de hoofdzorgvormen opgenomen. Bij crisishulp past bijvoorbeeld een eigen bijdrage niet omdat het gebruik ervan niet altijd de keuze is van het gezin zelf maar ingezet wordt na meldingen van derden, zoals politie, arts en school. Dit is eveneens de reden waarom jeugdbescherming en reclassering uitgesloten zijn. De resterende zorgvormen zijn zorg op locatie van de aanbieder, daghulp op locatie en hulp in het netwerk van de jeugdigen. Voor deze zorgvormen zijn drie varianten van eigen bijdragen uitgewerkt. Het invoeren van een eigen bijdrage kan negatieve effecten hebben Een eigen bijdrage kan negatieve effecten hebben, denk hierbij aan zorgmijding of stapeling van zorgkosten. Een stapeling van zorgkosten uit verschillende wetten, zoals de Zvw en Wmo, kan leiden tot een bedrag dat een gezin niet kan opbrengen. Het invoeren van een eigen bijdrage kan in specifieke gevallen waar bijdrages stapelen een drempel vormen voor de toegankelijkheid van deze hulp en zorg. Een inkomensonafhankelijke eigen bijdrage is eenvoudiger dan een inkomensafhankelijke eigen bijdrage maar heeft inhoudelijk nadelen Bij een inkomensafhankelijke eigen bijdrage wordt bij het bepalen van de maximale eigen bijdrage rekening gehouden met de draagkracht van het gezin.

De inkomensafhankelijke eigen bijdrage wordt namelijk bepaald aan de hand van het (verzamel)inkomen van het gezin. Een vaste eigen bijdrage die geen rekening houdt met het inkomen van gezinnen is eenvoudiger in de uitvoering dan een inkomensafhankelijk eigen bijdrage. Ook is het voor gezinnen beter te voorspellen hoe hoog de kosten voor hulp gaan zijn. Daar komen echter wel inhoudelijke nadelen bij kijken. Een relatief hoge vaste eigen bijdrage kan leiden tot financiele problemen bij gezinnen met lage inkomens en beperkt de toegankelijkheid van jeugdhulp voor deze gezinnen sterk. Bij een relatief lage vaste eigen bijdrage zal de impact op gezinnen met hogere inkomens beperkt zijn. De toegankelijkheid van jeugdhulp voor gezinnen met een laag inkomen neemt daarentegen nog steeds af. 25 Het invoeren van een eigen bijdrage vermindert het tekort met 114 tot 282 miljoen euro In Bijlage B.20, B.21 en B.22 zijn verschillende varianten voor het invoeren van een eigen bijdrage uitgewerkt. Het heffen van een inkomensafhankelijke eigen bijdrage levert netto 114 tot 282 miljoen euro op. In alle varianten moet de wet gewijzigd worden. In alle gevallen zijn de uitvoeringskosten hoog, een eigen bijdrage levert extra administratieve lasten op. Hier is bij de opbrengstberekeningen rekening mee gehouden.

Het innen van een eigen bijdrage kan belegd worden bij een landelijke uitvoeringspartij zoals het CAK of bij gemeenten. Ongeacht waar de uitvoering wordt belegd, kost het tijd om de invoering van eigen bijdragen in te regelen. Indien voor het CAK wordt gekozen, is hiermee naar schatting van deze organisatie tenminste vier jaar gemoeid. De opbrengst van deze maatregel hangt nauw samen met de breedte van de Jeugdwet. Bij een smallere Jeugdwet is de opbrengst lager. Als er minder zorg door de gemeente gefinancierd wordt is de hoeveelheid zorg waarover een eigen bijdrage gevraagd kan worden immers kleiner.

4.8 Een lerend stelsel Het inrichten van een lerend stelsel kan gemeenten helpen om betere greep op de kosten te krijgen Professionalisering is een harde randvoorwaarde om de binnen het systeem noodzakelijke en gewenste veranderingen te effectueren. Cyclisch leren en verbeteren op de diverse niveaus vormen met elkaar een belangrijke bouwsteen in de transformatie. Dat betreft zowel het leren van elkaar (tussen gemeenten, idem aanbieders en tussen gemeenten en aanbieders onderling) maar ook het creeren van een lerend stelsel (deskundigheidsbevordering, onderzoek, ontsluiten van best practices e.d.). 25 De toegankelijkheid dient gelet op artikel 3 en 24 IVRK gewaarborgd te zijn.

31

Professionalisering moet worden ingestoken vanuit de praktijk. Wat werkt, wat werkt niet en hoe verspreiden we die kennis zo goed mogelijk over het veld. Over het gemeentelijk perspectief is al heel veel kennis als het gaat om inkoop, bedrijfsvoering en administratie, hier zit de uitdaging vooral in de bundeling en verspreiding van al die kennis. Voor het perspectief van de aanbieders ontbreekt er mogelijk wel nog wat aan kennis, maar ook aan de bundeling en verspreiding van de kennis die er wel is. Voor beide kan dus nog veel geleerd worden van andere gemeenten. Professionaliteit is niet iets dat je kunt afdwingen, opleiding en het gebruiken van systemen wel. Het gaat hier om de balans tussen sturen vanuit het Rijk en beleidsvrijheid voor gemeenten en marktwerking voor de zorgaanbieders. Met meer verplichtingen gaan meer implementatiekosten gepaard. Belangrijke keuze is of je de professionalisering oplegt, faciliteert of het overlaat aan het veld. De verschillende uitvoeringsvarianten kunnen verder ontwikkeld worden Gemeenten gebruiken verschillende uitvoeringsvarianten voor de bekostiging van jeugdzorg: inspanningsgericht, outputgericht en taakgericht. Binnen die varianten is echter nog veel variatie tussen gemeenten, waarbij sommige combinaties van keuzes tot meer grip leiden dan andere.