6.2 Formulier aanvragen Nadeelcompensatie gemeente Borsele

Formulier Nadeelcompensatie gemeente Borsele Aanvrager Naam* Adres* Postcode + woonplaats* Telefoonnummer* E-mailadres* Naam rekeninghouder IBAN (geen spaarrekening) Gemachtigde Heeft u een gemachtigde die namens u optreedt?* O Ja (indien ja, volgen er verplichte invulvelden) O Nee Indien u wordt bijgestaan door een gemachtigde moeten zijn/haar gegevens hieronder ingevuld worden: Naam** Naam kantoor** Adres** Postcode + woon/vestigingsplaats** Telefoonnummer* E-mailadres** Voeg hier het machtigingsformulier bij** Onderwerp van de aanvraag Op welk perceel wordt de schade geleden?* Adres* Postcode + plaats* Bent u gerechtigd tot dit perceel (eigenaar, huurder, pachter)?* O Ja (indien ja, volgen er verplichte invulvelden) O Nee (dan eindigt het formulier)

1

Sinds wanneer bent u gerechtigd tot het perceel?*

Schade Door welk besluit of door welke handeling van de gemeente is volgens u de schade ontstaan?*

Motiveer hieronder waarom het besluit of het handelen schade heeft veroorzaakt en waarom deze vergoed moet worden:*

2

Welke schade heeft u geleden of verwacht u te lijden en wat is het geschatte schadebedrag?* (indien u een specificatie van de omvang van de schade heeft, gelieve deze bij te voegen)

Gaat het om winst- of inkomstenderving?* O Ja Zo ja, dan is het noodzakelijk om de volgende documenten toe te voegen aan uw aanvraag (hier mogelijkheid bieden om bijlagen te uploaden): - de jaarrekening(en) van het jaar waarin de schade is ontstaan; - (voor zover mogelijk) de jaarrekening(en) van de drie voorgaande jaren; - de aanslagen van de vennootschaps- of inkomstenbelasting (voor zover mogelijk). O Nee Gaat het om gederfde huurinkomsten?* O Ja Zo ja, dan is het noodzakelijk om de volgende documenten toe te voegen aan uw aanvraag (hier mogelijkheid bieden om bijlagen te uploaden): - een afschrift van de huur- of gebruiksovereenkomst; en - een eigendomsakte. O Nee In welke periode ondervond of ondervindt u schade als gevolg van een besluit of het handelen van de gemeente?

3

Heeft u maatregelen genomen om de schade te verminderen of te voorkomen? Zo ja, welke maatregelen heeft u genomen?

Is de schade al anderszins verzekerd? Zo ja, op welke wijze?

Aanduiding van de gevraagde beschikking Welk besluit vraagt u van de gemeente?

Let op: het college van b en w heft rechten voor het in behandeling nemen van de aanvraag. Het recht bedraagt € 500,00 per aanvraag. U ontvangt een brief met een verzoek tot voldoening van dit recht.

* Verplicht in te vullen veld **Uitsluitend verplicht in te vullen veld indien er een gemachtigde optreedt.

4