Toelichting Bijlage 2 - Historisch bodemonderzoek

Formulier 'Historische toets t.b.v. vrijstelling bodemonderzoek' GEGEVENS BOUWLOCATIE Adres Postcode en plaats Kadastrale gegevens

Naam eigenaar Adres eigenaar Postcode en plaats Telefoonnummer Kwaliteitsklasse volgens bodemkwaliteitskaart (ontgravingskaart) Wat is het huidig gebruik van de locatie? Wat is het voormalig gebruik van de locatie? Wat is het toekomstig gebruik van de locatie? Is op de locatie sprake van een geval van bodemverontreiniging waarvoor de provincie het bevoegd gezag is? Is er op de locatie een bedrijf gevestigd (geweest)?

Is/zijn er op de locatie gedempte sloten aanwezig?

Zijn er op de locatie opslagtanks en/of leidingen voor vloeibare brandstof aanwezig (geweest)? Hebben er calamiteiten, morsingen of lekkages van vloeistoffen plaats gevonden? Is de locatie in het verleden opgehoogd?

Zijn er opstallen met asbesthoudend materiaal aanwezig of gesloopt of is er in het verleden asbesthoudend materiaal aanwezig geweest? Is op de locatie bodemonderzoek verricht?

Nistelrodeseweg ongenummerd (tussen nr 65 en nr 69 ) 5384 PM Heesch gemeente:Heesch nummer:574 sectie: G De heer A.A.C.J. van Bakel Binnenweg 12 5384 RE Heesch 0653 125888 schoon wonen industrie Weiland Weiland Wonen X geen Wbb locatie (of niet-ernstig) Wbb locatie (ernstig), Wbb-code: onbekend X nee ja, namelijk onbekend X nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend X nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend X nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend nee ja, met zo ja, dan locatie aangeven op tekening X onbekend X nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend X nee

ja, zo ja, dan bodemonderzoek bijvoegen onbekend

Formulier 'Historische toets t.b.v. vrijstelling bodemonderzoek' GEGEVENS BOUWLOCATIE (vervolg) Is er asbestverdacht materiaal waarneembaar op het maaiveld? Vinden er op naastgelegen percelen activiteiten plaats (of hebben plaatsgevonden) die tot bodemverontreiniging op de herkomstlocatie kunnen leiden? Is er andere informatie beschikbaar met betrekking tot mogelijke bodemverontreiniging?

X nee ja, namelijk X nee ja, namelijk onbekend X nee ja, namelijk

Eventuele opmerking(en) ……………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………….…

Ondertekening initiatiefnemer Naam: A.A.C.J. van Bakel …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………. Plaats: Heesch……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………. Datum: …23-08-2020……………………………………………………… ……………..………………………………………………………………….

Handtekening: