Bodemtoets ontwerp-bestemmingsplan 'Ruimte voor Ruimte Loo ong. (naast 26) Nistelrode' (bijlage bij de toelichting)

Formulier 'Historische toets t.b.v. vrijstelling bodemonderzoek' GEGEVENS BOUWLOCATIE Adres Postcode en plaats Kadastrale gegevens

Naam eigenaar Adres eigenaar Postcode en plaats Telefoonnummer Kwaliteitsklasse volgens bodemkwaliteitskaart (ontgravingskaart) Wat is het huidig gebruik van de locatie? Wat is het voormalig gebruik van de locatie? Wat is het toekomstig gebruik van de locatie? Is op de locatie sprake van een geval van bodemverontreiniging waarvoor de provincie het bevoegd gezag is? Is er op de locatie een bedrijf gevestigd (geweest)?

Is/zijn er op de locatie gedempte sloten aanwezig?

Zijn er op de locatie opslagtanks en/of leidingen voor vloeibare brandstof aanwezig (geweest)? Hebben er calamiteiten, morsingen of lekkages van vloeistoffen plaats gevonden? Is de locatie in het verleden opgehoogd?

Zijn er opstallen met asbesthoudend materiaal aanwezig of gesloopt of is er in het verleden asbesthoudend materiaal aanwezig geweest? Is op de locatie bodemonderzoek verricht?

Loo 26 5388SB Nistelrode gemeente: Nistelrode nummer: 173 (deels) en 177 sectie: L M.L.J.M. van Wanrooij Loo 26 5388SB Nistelrode 06-52053839 X schoon wonen industrie Agrarisch (grasland) Agrarisch (grasland) Wonen/Bebouwing (deels, verder grasland) X geen Wbb locatie (of niet-ernstig) Wbb locatie (ernstig), Wbb-code: onbekend X nee ja, namelijk onbekend X nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend X nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend X nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend X nee ja, met zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend X nee ja, zo ja, dan locatie aangeven op tekening onbekend X nee ja, zo ja, dan bodemonderzoek bijvoegen onbekend

Formulier 'Historische toets t.b.v. vrijstelling bodemonderzoek' GEGEVENS BOUWLOCATIE (vervolg) Is er asbestverdacht materiaal waarneembaar op het maaiveld? Vinden er op naastgelegen percelen activiteiten plaats (of hebben plaatsgevonden) die tot bodemverontreiniging op de herkomstlocatie kunnen leiden? Is er andere informatie beschikbaar met betrekking tot mogelijke bodemverontreiniging?

X nee ja, namelijk X nee ja, namelijk onbekend X nee ja, namelijk

Eventuele opmerking(en) ……………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………….…

Ondertekening initiatiefnemer Naam: Martien van Wanrooij …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………. Plaats: Nistelrode …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………. Datum: 18-3-2019

…………………………………………………………

Handtekening:

……………..………………………………………………………………….