samen op zoek naar zicht Barendrecht

inzicht in resultaat hulp bij gemeenten De informatie die een gemeente ontvangt per jeugdige verschilt per casus. Gemeenten doen in ieder geval de facturatie. Zij ontvangen van de aanbieder declaraties en keuren deze goed. 142 Daarnaast krijgt een gemeente bij specifieke gevallen op casusniveau inzicht in de geleverde hulp. 143 De gemeenten krijgen via de eigen kanalen dus geen totaalinzicht over de resultaten (of kwaliteit) van de geleverde zorg. Ook via de GRJR ontvangt de gemeente dit niet, aangezien dit inzicht ook bij de GRJR ontbreekt. 144 Gemeenten zeggen geen of onvoldoende zicht te hebben in het resultaat (en de kwaliteit) van de geleverde zorg. 145 Een gemeente kan in de meeste gevallen alleen indirect een indruk krijgen van het resultaat. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van herinstroomcijfers of clienttevredenheidsonderzoeken. Bij meerdere gemeenten leeft de behoefte om meer inzicht te krijgen in het resultaat van de geleverde jeugdhulp. 146

4-3-3

effectiviteit wijze van organisatie jeugdhulp Om een beeld te krijgen van hoe effectief hulp georganiseerd is kijkt de rekenkamer naar de drie verschillende verwijsroutes en de toegang tot passende zorg. De drie routes zijn via lokaal team, de (huis)arts en juridisch. Hieronder beschrijven we het

137 Interviews GRJR, systeemaanbieder. 138 Interview GRJR; Aanvulling ambtelijk wederhoor GRJR: dit is in lijn is met de Jeugdwet; het controleren van de kwaliteit van zorg is een taak van de IGJ. 139 Interview ambtenaar gemeente. 140 Interviews GRJR, gemeente. 141 Sinds oktober 2023 leveren aanbieders ook verzoeken van toewijzing waar nog geen antwoord op gegeven is door gemeenten omdat zorg soms al geleverd wordt terwijl de toewijzing er nog niet is. Hierdoor heeft de GRJR meer inzicht gekregen. Bron: interview ambtenaar GRJR 142 De GRJR betaalt vervolgens deze declaraties uit. Bron: interview ambtenaar GRJR. 143 In sommige gevallen, als het (gemeentelijke) wijkteam arrangeert en casusregie voert komt het wel eens voor dat signalen over de geleverde hulp van een specifieke casus opgeschaald worden en terechtkomen bij gemeenteambtenaren buiten het wijkteam. Bron: interview ambtenaar gemeente. 144 Via de GRJR ontvangen gemeenten algemene informatie over de aanbieders en geleverde zorg. Bron: interview ambtenaar gemeente. 145 Interviews ambtenaren gemeenten. 146 Interviews ambtenaren gemeenten.

52

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

effect van de gebruikte verwijsroute op het tijdig krijgen van passende zorg voor een jeugdige. via lokaal team Een jeugdige of gezin met een hulpvraag kan zich melden bij een lokaal team van de gemeente. De wijze waarop de zes onderzochte gemeenten hun lokale teams hebben ingericht, loopt uiteen (zie paragraaf 4-2-3). Het idee is dat het lokale team samen met de jeugdige vaststelt of en zo ja, welke hulp nodig is. Dit gebeurt in overleg met ouders/verzorgers. Soms kan het lokale team de hulp zelf bieden. Als er lokaal of regionaal ingekochte jeugdhulp nodig is dan laat het lokale team een toewijzing opstellen die aan de aanbieder wordt gestuurd via het berichtenverkeer. Als de gekozen aanbieder op tijd kan starten met het bieden van hulp, wordt ook de inhoudelijke informatie, zoals het ondersteuningsplan, gedeeld met de aanbieder. Bij specialistische jeugdhulp zorgt het lokale team ervoor dat de juiste toewijzing bij de gemeentelijke administratie wordt doorgegeven. 147 In de praktijk is bij verwijzing via een lokaal team vaak intensief contact tussen de aanbieder en de verwijzer voordat het arrangement wordt samengesteld. 148 Dit komt mede doordat medewerkers van lokale teams het samenstellen van een arrangement als complex ervaren.

In theorie zou de verwijzer het arrangement samenstellen en dit aan de aanbieder meegeven, maar in de praktijk geeft de verwijzer aan wat nodig is en vult de aanbieder het arrangement in. 149 Enkele aanbieders melden dat zij regelmatig discussies hebben met lokale teams over de hoogte van het arrangement. Dit levert in hun ogen alleen maar vertraging op. Gemeenten geven aan dat overleg nuttig is omdat lokale teams naar de bredere problematiek van jeugdigen kijken. Overleg zorgt er in hun ogen voor dat de kwaliteit van de jeugdhulp toeneemt. Verder wordt door aanbieders ervaren dat er knelpunten zijn in de capaciteit van lokale teams; er is een hoog personeelsverloop 150 en mede daardoor veel onervaren personeel. 151 Dit levert volgens aanbieders wachttijden op. 152 Geïnterviewden vermoeden dat de wachttijden bij de lokale teams zorgen voor verplaatsing van de hulpvraag naar huisartsen, die direct kunnen verwijzen. Daarnaast bestaat het beeld dat arrangementen voor een langere periode worden afgegeven dan waarschijnlijk nodig is, om te voorkomen dat er nogmaals via het lokale team een nieuw arrangement moet worden aangevraagd. 153 In hoeverre deze effecten daadwerkelijk optreden is niet cijfermatig te onderbouwen. via de (huis)arts Het is voor een jeugdige ook mogelijk om zich te melden bij de huisarts, medisch specialist of jeugdarts zonder tussenkomst van het lokale team.

Bij verwijzing via deze

147 GRJR, Administratieprotocol Jeugdhulp Rijnmond 2023 , p. 38. 148 Interviews aanbieders. 149 Interview GRJR. 150 Ambtelijk wederhoor gemeente Capelle aan den IJssel: herkent zich niet in de uitspraak dat er een hoog personeelsverloop is in lokale teams. 151 M. Bokhorst & G. Engbersen, Kennisversterking in het sociaal domein: Ervaringen en opties uit het veld (Den Haag: WRR, 2024), https://www.wrr.nl/actueel/nieuws/2024/06/25/kennisversterking-in-het-sociaal-domein. 152 Interviews aanbieders. 153 Interviews aanbieders.

53

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

bevoegde verwijzers, ook wel getypeerd als de medische route, worden jeugdigen direct doorverwezen naar jeugdhulp. 154 Vanwege de belangrijke rol van huisartsen bij verwijzing naar jeugdhulp zetten gemeenten in op het ondersteunen van de huisarts bij beslissingen over passende zorg. Iedere gemeente dient hiervoor afspraken te maken over de samenwerking van de lokale teams met de huisarts en jeugdarts. 155 Onder andere kan de gemeente afspraken maken over de inzet van een praktijkondersteuner jeugdhulp (POH GGZ Jeugd) en deze ook financieren. In de praktijk is overigens ook mogelijk dat een huisarts wel een POH GGZ Jeugd heeft zonder een afspraak met de gemeente. De hulp die deze ondersteuner biedt valt dan onder huisartsenzorg en wordt zodoende door de zorgverzekeraar gefinancierd. Indien de verwijzing via de huisarts plaatsvindt, dient de gemeente een beschikking af te geven voordat de aanbieder daadwerkelijk aan de slag kan. Dit proces kan een langere periode in beslag nemen. Aanbieders wijzen in interviews op wachttijden van drie weken en langer. Met name in de gemeente Rotterdam ervaren aanbieders deze wachttijden. Voorheen was het mogelijk te starten met hulp en alsnog met terugwerkende kracht hiervoor financiering te ontvangen. Dit is echter niet meer het geval sinds 1 mei 2024.

Rotterdam is vanaf dat moment de afspraak dat zorg pas gestart mag worden na een toewijzing strikt gaan naleven. 156 Dit zorgt voor vertraging bij de start van hulp. 157 Een gedeeld beeld bij gemeenten en aanbieders is dat huisartsen anders verwijzen dan lokale teams. Doordat lokaal aanbod bij artsen minder goed in beeld is, vindt sneller verwijzing plaats naar bij hun bekende aanbieders van (regionale) jeugdhulp. 158 Gemeenten ervaren dat lokale teams van alle verwijzers het beste overzicht hebben van het lokale aanbod en daardoor ook minder snel naar regionale hulp verwijzen. 159 Gemeenten proberen op verschillende manieren te ondersteunen bij het verwijsproces via de huisarts. Met name de POH GGZ Jeugd speelt een belangrijke rol. De inzet van deze POH GGZ Jeugd verschilt tussen gemeenten. In Rotterdam hebben 45 à 50 huisartsenpraktijken een contract met de gemeente. Daar werken in totaal 30 POH’s.160 In Capelle aan den IJssel is een dekkend netwerk van praktijkondersteuners jeugd aanwezig. 161 Het aantal verwijzingen via huisartsen naar regionale hulp is hier lager dan gemiddeld. In Krimpen aan den IJssel is een nauwe samenwerking met de huisarts en het lokale team aanwezig en is het aandeel van de medische route in de verwijzingen nog lager (zie paragraaf 4-2-3). Onderstaand geel kader illustreert het verwijssysteem waarmee huisartsen te maken hebben.

Hieruit blijkt dat het binnen de medische route lastig is om onderscheid te maken tussen lokaal en regionaal aanbod.

154 GRJR, Administratieprotocol Jeugdhulp Rijnmond 2023 , p. 38. 155 GRJR, Nabij en passend: regiovisie jeugdhulp regio Rijnmond . 156 Ambtelijk wederhoor gemeente Rotterdam. 157 Interviews aanbieders. 158 Interviews ambtenaren gemeenten en aanbieders. 159 Interviews ambtenaren. 160 Interview POH jeugd en gezin. 161 Interview ambtenaar gemeente.

54

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

observatie huisarts De rekenkamer heeft tijdens een gesprek met een Rotterdamse huisarts kunnen meekijken in het verwijssysteem waarmee huisartsen werken: ZorgDomein. Een verwijzer kan in ZorgDomein per ziektebeeld/klacht zien welke aanbieders hiervoor een behandeling bieden. Volgens deze huisarts is het een ‘blackbox’ voor huisartsen of de aangeboden jeugdhulp wel of niet onder de GRJR valt. 162 Dit maakt verwijzen naar het lokale aanbod lastig. Bovendien is Jeugd-GGZ niet de kerntaak van een huisarts, waardoor hierover minder expertise aanwezig is. Wanneer de rekenkamer meekijkt in het verwijssysteem valt op dat het trechtersysteem om bij de juiste hulp te komen gebruiksvriendelijk is, maar twee problemen heeft; (1) In het systeem is na het aanklikken van een ziektebeeld te zien welke aanbieders passende hulp aanbieden; wat de wachttijd, inclusie/exclusiecriteria en afstand is. Het systeem is er standaard op ingericht dat gefilterd wordt op verwijshistorie, dus de aanbieders waarnaar een arts het laatst heeft verwezen staan bovenaan. (2) Opvallend is dat verschillende aanbieders, zowel lokaal als regionaal aanbod, maar ook systeemaanbieders en onderaanbieders, door elkaar heen staan. Hiermee sluit de logica van het verwijssysteem ZorgDomein niet aan op het regionale beleid.

Want een huisarts kan makkelijk direct naar een onderaanbieder verwijzen terwijl dit eigenlijk via een systeemaanbieder moet lopen.

via de juridische verwijsroute De derde verwijsroute is de juridische (jeugdbescherming en jeugdreclassering). Wanneer er een gerechtelijke uitspraak is adviseert de Raad voor de Kinderbescherming welke Gecertificeerde Instelling passend is om de maatregel uit te voeren. De drie GI’s in de regio hebben samen een onderverdeling gemaakt op basis van type hulpvraag om zo passend mogelijk te verwijzen. Over deze werkwijze zijn partijen tevreden. Bij forensische jeugdhulp wordt gebruik gemaakt van prestatieaanbieders (zie paragraaf 3-3-2) Voor de verdere verwijsroute geldt dat er enige onvrede is bij zowel GI’s als aanbieders over de werkwijze in de praktijk. Volgens de afspraken stuurt de GI na overleg een leveringsopdracht naar één van de zeven systeemaanbieders. 163 Indien nodig kunnen de systeemaanbieders dan vervolgens een onderaanbieder inschakelen. GI’s ervaren problemen met deze systeemaanbieder-onderaanbieder constructie. Dat eerst met een systeemaanbieder moet worden afgestemd om een plaatsing bij een onderaanbieder te doen, wordt als belastend ervaren. Ook lukt het regelmatig niet om jeugdigen onder te brengen bij een beoogde onderaanbieder die specifieke zorg kan leveren. Dit levert discussies op en naar mening van GI’s niet altijd de best passende zorg.

164 Systeemaanbieders constateren dat met enige regelmaat direct naar een onderaanbieder wordt verwezen, zonder dat ze een rol spelen. Een GI kent dan bijvoorbeeld een onderaanbieder die zij geschikt acht en verwijzen daar direct naar. Bij systeemaanbieders wekt deze werkwijze irritatie op, omdat dit botst met de

162 Gesprek huisarts. 163 GRJR, Administratieprotocol Jeugdhulp Rijnmond 2023 , p. 38. 164 Interview GI’s.

55

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

gemaakte afspraken. Bovendien kan dit extra werk opleveren indien de aanbieder de gekozen onderaanbieder nog niet had gecontracteerd. 165 4-3-4

passende zorg Het tijdig bieden van passende zorg hangt samen met een goede aansluiting tussen vraag en aanbod. Hieronder bespreken we een aantal situaties waarin dit niet het geval is en tijdige en passende zorg dus in het gedrang komt. wachtlijsten Wanneer vraag en aanbod niet goed op elkaar aansluiten, ontstaan er wachtlijsten. In 2019 heeft de gemeentelijke kinderombudsman een rapport geschreven met de titel ‘Het is mijn toekomst! Waar wachten we op?’. Dit rapport adresseert de wachtlijsten in de regionale jeugdhulp in de Rijnmond en de ervaringen daarmee door jeugdigen. De kernboodschap is dat wachttijden in de regionale jeugdzorg een ‘domino-effect’ hebben op het leven van jeugdigen: wachten op zorg kan problemen vermeerderen of verergeren. 166 Het is dus belangrijk om ervoor te zorgen dat wachtlijsten voor hulp niet teveel oplopen. De GRJR hanteert hiervoor een Treeknorm. Treeknormen zijn de maximaal aanvaardbare wachttijden die door zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn vastgesteld. Voor jeugdhulp bestaan geen landelijk vastgestelde Treeknorm. Gemeenten kunnen desondanks normen als basis gebruiken voor wachttijden in de jeugdhulp, maar er is geen wettelijke verplichting. 167 De Treeknorm die de GRJR hanteert is een wachttijd van maximaal veertien weken. De GRJR is al sinds haar bestaan bezig met het terugdringen van de wachttijden.

Sinds 2017 kreeg de GRJR signalen uit het veld over oplopende wachttijden en is zij daarover informatie gaan uitvragen bij de gecontracteerde aanbieders. Hieruit bleek dat de gemiddelde wachttijden nog binnen de Treeknorm waren. Bij enkele doelgroepen waren er echter relatief veel jeugdigen die langer moesten wachten dan veertien weken. 168 De GRJR heeft vervolgens per januari 2018 afspraken met aanbieders gemaakt over wachttijden (zie paragraaf 4-4-2). In de daaropvolgende jaren was, mede door Corona en bereikte budgetplafonds (zie hiervoor ook paragraaf 5-4-1), een verdere toename van de gemiddelde wachttijden te zien. Dit speelde met name bij de ambulante jeugdhulp (perceel E). tekort hulp met verblijf Eén van de punten waar een mismatch is, betreft jeugdhulp met verblijf. In de interviews is meerdere malen gesproken over missend aanbod aan jeugdhulp met verblijf, ook wel ‘bedden’ genoemd. Aanbieders hebben moeite om, zeker ook in het geval van crisis, een bed te vinden voor een jeugdige. De afbouw van gesloten jeugdhulp is hier een van de oorzaken van. Door dit tekort aan bedden zijn aanbieders genoodzaakt vaker uit te wijken naar (duurdere) zorgaanbieders buiten de regio. Het kost tijd om de kwaliteit van deze, vaak kleine of voor de aanbieder onbekende zorgverleners te controleren.

169 Ook wordt de jeugdige (ver) buiten zijn of haar eigen omgeving geplaatst, wat zowel impact heeft voor de jeugdige als voor de familie. Een

165 Interview aanbieders. 166 Gemeentelijke kinderombudsman, Het is mijn toekomst! Waar wachten we op? (Rotterdam, 2019), https://orr.nl/web/uploads/2019/06/RapportKOM-Het-is-mijn-Toekomst.pdf. 167 Gemeentelijke kinderombudsman, Het is mijn toekomst! Waar wachten we op? 168 GRJR, “voortgang inkoop, implementatie en wachttijden GRJR,” de colleges van de deelnemende gemeenten in de GRJR (Brief, 31 oktober 2017). 169 Interviews aanbieders.

56

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

aanbieder zei hierover: “Dus als een kind al niet thuis kan verblijven en je moet ook nog aan een ouder uitleggen dat het naar de andere kant van Nederland moet verhuizen, dat doet héél veel.” 170 knip lokaal en regionaal zorgaanbod Zoals eerder toegelicht maken gemeenten op dit moment nog zelf de keuze welke jeugdhulp zij lokaal aanbieden en welke jeugdhulpvormen regionaal ingekocht worden. 171 De gemeenten in de regio Rijnmond hebben in de regiovisie de ambitie om hulp zoveel mogelijk in de eigen omgeving van de jeugdige te bieden. Uit gesprekken met gemeenteambtenaren blijkt dat gemeenten, in lijn met de regiovisie ‘Nabij en Passend’, een sterke voorkeur hebben voor het zoveel mogelijk lokaal inkopen van hulp. 172 Het belangrijkste argument van gemeenten voor het lokaal organiseren van zoveel mogelijk hulpvormen blijkt ‘grip’ te zijn. Door zelf hulp te contracteren, ervaren gemeenten meer houvast op kosten en kwaliteit. Deze houvast ervaren zij een stuk minder bij hulp die via de GRJR is ingekocht. 173 Verder geven gemeenten aan dat lokaal georganiseerde jeugdhulp goedkoper is. 174 Aanbieders vinden echter dat het steeds meer lokaal organiseren van jeugdhulp zorgt voor versnippering in het aanbod, wat uiteindelijk kostenopdrijvend kan werken.

175 De lokale ambities in de regiovisie hebben geleid tot de zogenaamde ‘knip’ bij de inkoop van daghulp (perceel D) en ambulante hulp (perceel E). 176 Grofweg komt het erop neer dat de lichtere vormen van daghulp en ambulante hulp lokaal worden ingekocht. Vanaf de nieuwe inkoop in 2023 is deze knip ingegaan. De verschuiving van regionaal naar lokaal vond echter niet plaats zoals verwacht - het lokale aanbod werd minder gebruikt dan voorzien. Genoemde oorzaken zijn: • Voor verwijzers is het onduidelijk welke zorg bij welke lokaal gecontracteerde aanbieder wordt aangeboden. Er bestaat namelijk geen goed overzicht van het lokale aanbod. • De manier waarop de administratie is ingericht heeft ook invloed op het onvoldoende verschuiven van hulp naar de lokale aanbieders. Het blijkt namelijk dat een jeugdhulparrangement administratief gezien niet gemakkelijk deels op een lokaal en deels op een regionaal contract geboden kan worden. Om deze moeilijkheden te omzeilen, wordt dan toch het hele arrangement bij de regionale partij belegd. 177 • Een derde oorzaak is onvoldoende afschalen. Eén regionale aanbieder geeft aan dat het voor hen lastig is om hulp af te schalen naar een lokale aanbieder. De gemeenten hebben namelijk allemaal eigen contracten en bijbehorende voorwaarden afgesproken met hun lokale aanbieders. De knip in de percelen D en E maakt afschalen van hulp dus moeilijker.

170 Interview aanbieder. 171 Zie paragraaf 2-2-2 voor een nadere toelichting. 172 GRJR, Nabij en passend: regiovisie jeugdhulp regio Rijnmond. 173 Interviews ambtenaren. 174 Interviews ambtenaren; ambtelijk wederhoor gemeente. 175 Interviews. 176 GRJR, Inkoopstrategie 2023 GR Jeugdhulp Rijnmond , p. 28. 177 Interviews. Aanvulling ambtelijk wederhoor GRJR: inmiddels is het administratief mogelijk om deels regionaal/deels lokaal te arrangeren.

57

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

overzicht aanbod onvoldoende Verschillende verwijzers mogen volgens de Jeugdwet zelfstandig naar jeugdhulp verwijzen. Voor passende zorg is het belangrijk dat verwijzers zicht hebben op het aanbod dat er is. In paragraaf 4-3-1 is beschreven dat sommige verwijzers onvoldoende overzicht hebben van het aanbod. Een specifiek voorbeeld van niet-passende verwijzingen door huisartsen is de eerder genoemde knip bij de inzet van daghulp (perceel D) en ambulante hulp (perceel E). De verschuiving van jeugdhulp naar lokale contracten was voor de huisartsen onvoldoende duidelijk, waardoor zij bleven verwijzen naar regionale jeugdhulp terwijl er lokaal aanbod was. Dit zorgde tevens voor de eerder genoemde extra wachtlijsten bij de regionale jeugdhulp.

in het kort • De GRJR ontvangt geen informatie over het behalen van het beoogde resultaat van jeugdhulp. In de contracten zitten geen zorginhoudelijke verantwoordings- of prestatieafspraken over het resultaat van hulp. De GRJR en gemeenten kunnen vooral indirect een indruk krijgen van het resultaat, bijvoorbeeld via herinstroomcijfers of clienttevredenheidsonderzoeken. • Lokale teams werken intensief samen met aanbieders van regionaal ingekochte zorg over de op te stellen arrangementen. Regelmatig hebben lokale teams te maken met knelpunten in de capaciteit. Dit levert wachttijden op en zorgt vermoedelijk voor meer verwijzingen via de huisarts. • Huisartsen zijn verantwoordelijk voor het grootste aantal verwijzingen, maar gemeenten ervaren dat deze minder inzicht hebben in het lokale aanbod en dat ze daardoor vaak doorverwijzen naar regionale hulp. Het verwijssysteem voor huisartsen levert geen inzicht voor artsen in welke zorg lokaal en welke regionaal is. Dit levert een risico op verwijzen naar relatief zware zorg op. Via afspraken en financiering van praktijkondersteuners (POH GGZ jeugd) proberen gemeenten artsen te ondersteunen. • De verwijzingen van een GI dienen via één van de zeven systeemaanbieders te gaan. Deze kunnen vervolgens doorverwijzen naar onderaanbieders.

GI’s ervaren dat de verwijzing via een systeemaanbieder regelmatig leidt tot een andere keuze dan die zij zelf als meest passend zien. Systeemaanbieders constateren dat GI’s regelmatig direct contact opnemen met onderaanbieders. Dit leidt tot irritatie en soms ook extra administratieve lasten. • Wachttijden zijn een uitwerking van een slechte aansluiting tussen vraag en aanbod. • Er is in de regio een tekort aan jeugdhulp met verblijf, zogenaamde ‘bedden’. Hierdoor moeten jeugdigen vaker buiten de regio verblijven. Consequenties hiervan zijn het op grote afstand van ouders moeten verblijven en dat het voor systeemaanbieders tijd kost om een onderaanbieder buiten de regio te vinden. • Gemeenten hebben de ambitie om zoveel mogelijk zorg lokaal te organiseren, omdat zij daarmee meer grip ervaren en vermoeden dat hiermee kosten lager zijn. Aanbieders geven aan dat het zorgt voor versnippering van het aanbod, waardoor onder andere het op- en afschalen ingewikkeld wordt.

4-4

sturen op effectiviteit Een kerntaak van de GRJR is de inkoop van bovenlokale jeugdhulp. In de volgende paragrafen komt aan de orde hoe de GRJR hierbij stuurt op effectiviteit. Paragraaf 4-4-1 gaat over sturen op de effectiviteit van geleverde zorg. Paragraaf 4-4-2 gaat over het terugdringen van wachttijden. Paragraaf 4-4-3 gaat over contactmomenten en hoe samenwerken wel/niet bijdraagt aan effectiviteit.

58

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

4-4-1

contractafspraken Eén van de kerntaken van de GRJR is het contracteren van jeugdzorgaanbieders. 178 In dat kader voert de GRJR de jaarlijkse betalingen en afrekeningen met de aanbieders uit. Bij de GRJR werken momenteel zes contractmanagers en twee accountmanagers. 179 De GI’s en VTRR vallen onder de accountmanagers. Hieronder staat wanneer de GRJR wel en niet stuurt op effectiviteit. sturingsinformatie GRJR De GRJR kan met de huidige contractafspraken niet sturen op de effectiviteit van geleverde zorg. De GRJR ontvangt conform de contracten productieverantwoordingen van systeemaanbieders. Hierin staat hoeveel weken zorg er geleverd is per jeugdige. Het aantal daadwerkelijk geleverde uren is onbekend. Hierdoor kan de GRJR hier ook niet op sturen. Zoals eerder aangegeven ontbreekt daarnaast het inzicht in het resultaat van geboden hulp op persoonsniveau (paragraaf 4-3-1). Hierdoor kan de GRJR niet nagaan of de geleverde inzet proportioneel was. De GRJR geeft in een interview aan dat het hierdoor ook niet mogelijk is om de doeltreffend- en doelmatigheid van de geleverde zorg te controleren. Ook als er signalen zijn bij een gemeente dat het beoogde resultaat niet behaald is op casusniveau, worden hier geen gesprekken over gevoerd door de GRJR als contractpartner. Er worden geen consequenties verbonden aan het wel of niet krijgen van de hulp die een jeugdige nodig heeft.

180 Het is de taak van de casusregisseur (vanuit het wijkteam of vanuit de GI) om te sturen op het resultaat van individuele hulp. Wanneer resultaten niet in de beoogde looptijd behaald zijn en verlenging van de zorg wordt aangevraagd kan de casusregisseur met een aanbieder in gesprek gaan. De GRJR gaat in zo’n geval niet met aanbieders in gesprek. 181 sturingsinformatie gemeenten Omdat de GRJR niet op resultaat kan sturen, kunnen gemeenten dat zelf ook niet. 182 De GRJR is immers de contractpartner en voert het contractmanagement uit. Gemeenten kunnen alleen signalen melden aan de GRJR. Ook zijn zij niet aanwezig bij de contractgesprekken. 183 Gemeenten ervaren daarmee weinig invloed op het contractmanagement van de GRJR. 184

4-4-2

wachttijden De wachtlijstenproblematiek heeft ertoe geleid dat de GRJR in 2021 het project ‘Aanpak wachttijden’ startte om de wachttijden te beheersen, met als doel eind 2022 de gemiddelde wachttijden weer binnen de Treeknorm te krijgen. 185 Onderdeel van deze aanpak was het verhogen van budgetten voor aanbieders van ambulante hulp.

178 Gemeenschappelijke Regeling Jeugdhulp Rijnmond, art. 4a. 179 Interview GRJR. 180 Interviews gemeenten. 181 Interviews gemeenten; ambtelijk wederhoor GRJR. 182 Ambtelijk wederhoor Capelle aan de IJssel en Lansingerland: wij sturen op de inzet van specifieke aanbieders. Wij doen dit op basis van eigen informatie over cliënten (via CJG of toegangsteam). 183 Ambtelijk wederhoor GRJR: sinds begin 2024 mogen gemeenten aansluiten bij de contractgesprekken: 1 vertegenwoordiger namens alle gemeenten. 184 Interview gemeente. 185 Wethouder Zorg, Ouderen, Jeugdzorg Rotterdam, “Afdoening toezegging Voortgang Welzijn, Zorg en jeugdhulp, hervormingen Jeugdzorg en Voortgang inkoop – wachttijden (22bb5545),” gemeenteraadscommissie ZWCS (afdoeningsvoorstel, 22bb5545, 23 november 2022).

59

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

Na afloop van het project in januari 2023 was te zien dat de wachttijd regiobreed gemiddeld weer onder de Treeknorm zat. De GRJR heeft als ambitie wachttijden verder te laten dalen, maar ziet een stabilisatie vanwege de krapte op de arbeidsmarkt (capaciteit uitbreiden lukt daardoor niet). 186 In tabel 4-5 is de gemiddelde ‘retrospectieve wachttijd’ per kwartaal te zien voor de zes gemeenten in dit onderzoek. De retrospectieve wachttijd is de tijd die een jeugdige heeft moeten wachten voordat werd gestart met het ontvangen van hulp. In 2023 ging het voor de gemeenten in dit onderzoek om circa 650 wachtenden in elk kwartaal.187 tabel 4-3: gemiddelde retrospectieve wachttijden GRJR 188 jaar

wachttijd in weken

2021

Q3

15

2021

Q4

10

2022

Q1

10

2022

Q2

11

2022

Q3

14

2022

Q4

11

2023

Q1

9

2023

Q2

11

2023

Q3

11

2023

Q4

12

bron: dashboard GRJR, gefilterd op gemeenten Albrandswaard, Barendrecht, Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel, Lansingerland en Rotterdam.

De GRJR geeft in de jaarrekening van 2023 aan dat er in dat jaar vooral voor de jeugdGGZ een stijging ontstond in de wachttijd. Dit had te maken met de verschuiving van delen van de ambulante jeugdhulp (E) naar lokaal (zie ook paragraaf 4-3-2 over de knip op de percelen D en E). Huisartsen hadden deze verschuiving onvoldoende in beeld en verwezen daardoor nog steeds naar regionale partijen (die hier geen capaciteit meer voor hadden ingekocht). Dit had impact op de wachttijden. 189 Geïnterviewden ervaren dat de aandacht voor het terugdringen van wachttijden perverse effecten heeft. Zij ervaren de macht die onderaannemers hebben in de onderhandelingen met systeemaanbieders als groot, omdat onderaannemers zich bewust zijn dat systeemaanbieders soms ‘niet anders kunnen’ als ze een jeugdige binnen afzienbare tijd willen helpen. 190 Verder wordt ervaren dat jeugdigen vaker naar niet-passende zorg worden verwezen, omdat de passende zorg vol zit. Om lange wachttijden te voorkomen, wordt dan overbruggingshulp gegeven door bijvoorbeeld

186 GRJR, Jaarstukken 2022 versie 7 juli 2023 & Op het dashboard van de GRJR is te zien dat in 2024 het streven van een gemiddelde wachttijd van maximaal 14 weken niet wordt gehaald. 187 Dashboard GRJR. De retrospectieve wachttijden en wachtenden worden in het dashboard per kwartaal weergegeven. 188 De wachttijden zijn vanaf eind 2020 op een nieuwe manier berekend. Voor die tijd werd gekeken naar de wachttijd tot toewijzing i.p.v. tot het ontvangen van hulp en de gerapporteerde wachttijden waren hiervoor dus korter. Vanaf q3 2021 worden de wachttijden in weken weergegeven. 189

GRJR, Jaarstukken 2023.

190 Interviews.

60

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

het wijkteam. 191 In het dashboard van de GRJR is niet te zien of hulp overbruggingshulp of passende hulp betreft en er is dus geen indicatie van de mate waarin dit fenomeen zich voordoet. 4-4-3

contact tussen GRJR en aanbieders beschrijving contactmomenten Er is contact tussen de GRJR en aanbieders in verschillende gremia. Jaarlijks zijn er per aanbieder tien vaste overleggen. Vier daarvan zijn contractgesprekken. Daarin gaat het onder meer over ontwikkelingen, wachttijden en data die de GRJR heeft ontvangen vanuit gemeenten. Ook zijn er ieder kwartaal KPI-gesprekken. Tot slot zijn er tweemaal per jaar bedrijfsvoeringsgesprekken die gaan over de jaarrekening, bedrijfsvoering en verzuim. De contractmanagers voeren in tweetallen de contractgesprekken met aanbieders. Tussendoor zijn de contractmanagers regelmatig met de aanbieders in contact via de mail of telefonisch. 192 kwaliteit contractgesprekken Eén van de vaste contactmomenten is het contractgesprek. Meerdere systeemaanbieders geven aan de rekenkamer aan dat de contractgesprekken met de GRJR zijn verbeterd in het afgelopen jaar. Meerdere zorgaanbieders ervaren de laatste tijd goede contractgesprekken. Daarvoor waren de contractgesprekken minder goed voorbereid en hadden contractmanagers minder kennis van zaken. 193 De GRJR herkent ook dat het niveau van de contractmanagers en -gesprekken is verbeterd in het afgelopen anderhalf jaar. 194 De noodzaak daarvan wordt door de GRJR bevestigd. Desalniettemin is er nog steeds ruimte voor verbetering, door bijvoorbeeld meer gebruik te maken van data.

195 kwaliteit andersoortige gesprekken GRJR Naast de contractgesprekken is er ook op andere momenten contact tussen zorgaanbieders en de GRJR. Er wordt door meerdere aanbieders aangegeven dat de gesprekken met de GRJR in zijn algemeenheid soms te veel gaan over het proces, regels en verantwoordelijkheden en te weinig over de inhoud, zoals de ontwikkeling van relevante trends. 196 Een voorbeeld hiervan zijn de gesprekken over KPI’s. In de contracten tussen zorgaanbieders en de GRJR staan vijf zogeheten ‘ontwikkelopdrachten’, een soort doelstellingen. Deze zijn opgesomd in het volgende gele kader. De ontwikkelopdrachten bestaan uit ‘kritische prestatie indicatoren’ (KPI’s). De aanbieders dienen hierover te rapporteren aan de GRJR. De KPI’s waren tijdens de aanbesteding nog niet geconcretiseerd en bleken in de praktijk lastig te

191 College van B en W Albrandswaard, “RIB Albrandswaard,” gemeenteraad Albrandswaard (collegebrief, 1311892, 20 februari 2018). 192 Interview ambtenaren GRJR. 193 Interviews systeemaanbieders. 194 Interview GRJR. 195 Interview GRJR. 196 Focusgroep systeemaanbieders; interviews systeemaanbieders.

61

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

operationaliseren. 197 Pas na een periode van twee jaar zijn afspraken gemaakt over (voorlopige) normen, definities, meetpunten en toepassing van de KPI’s.198

KPI’s ontwikkelopdrachten De ontwikkelopdrachten zijn gekoppeld aan de Regiovisie. De vijf ontwikkelopdrachten zijn: (1) Hulp aan de jeugdige; nabij en passend, (2) Regionaal sluit aan op lokaal, (3) Jeugdigen groeien zoveel mogelijk op binnen een (pleeg)gezin, (4) Minimale inzet van bedden en (5) Kosteneffectiviteit. 199

In interviews met de rekenkamer hebben meerdere systeemaanbieders aangegeven dat het proces om te komen tot KPI’s te lang heeft geduurd en veel tijd kostte. De GRJR had in de operationalisatie van de KPI’s steviger de regie kunnen voeren. Kwartaalgesprekken tussen aanbieders en de GRJR gaan nog steeds vaak over het proces (het middel KPI) in plaats van de inhoud (het achterliggende doel dat de KPI’s beogen te meten). 200 gebrek aan overkoepelende data analyse Een andere factor die de kwaliteit van gesprekken negatief beïnvloedt, is het gemis van een goede inhoudelijke analyse. Systeemaanbieders en GI’s hebben individueel alleen zicht op eigen cliënten. Een aanbieder ziet dus slechts een deel van de geleverde hulp in Rijnmond. Voor een analyse van huidige en aankomende ontwikkelingen in Rijnmond, zoals op welke percelen de zorgvraag groeit, is overzicht nodig. Individuele aanbieders zien niet de volledige situatie en kunnen deze dus niet analyseren. Een goede analyse is meer dan dataverzameling alleen. Cijfers over bijvoorbeeld zorgtoename of wachttijden dienen namelijk ook geduid te worden. Volgens enkele zorgaanbieders ontbreken goede inhoudelijke analyses in Rijnmond. In andere regio’s is er meer inzicht in de situatie. 201 Volgens sommigen ligt in het uitvoeren van analyses (mogelijk) een rol voor de GRJR.

De GRJR is zelf ook van mening dat zij nog moet groeien in het doen van analyses op zorglandschapsniveau.202 De GRJR geeft aan dat er al wel een verbeterslag is gemaakt in het doen van analyses 203 (dit is ook benoemd in paragraaf 3-5). Een GI geeft aan tevreden te zijn over de manier waarop de GRJR zoekt naar trends en ontwikkelingen in het zorglandschap. Door een systeemaanbieder wordt ervaren dat de GRJR soms met maatregelen komt en stuurt op zaken waarover contractueel niets is afgesproken. 204 Dit betreft bijvoorbeeld het maatregelenpakket dat is toegelicht in paragraaf 5-4-3.

197 Interviews systeemaanbieders. 198 De KPI’s veranderen misschien nog, 2023 en 2024 zijn namelijk ‘proefjaren’. Contractmanagers van de GRJR zullen ook vanaf 2025 tweemaal per jaar samenkomen om te kijken of KPI’s verbeterd kunnen worden Bron: interview ambtenaren GRJR, interview systeemaanbieder. 199 GRJR; GRJR, “Beschrijvend Document Systeem aanbieders,” [versie 1.2 7 december 2021] p. 24, 27 augustus 2024; interview ambtenaren. 200 Interviews systeemaanbieders; focusgroep systeemaanbieders. 201 Interview systeemaanbieder; interview gemeente. 202 Interview GRJR. 203 Interview GRJR. 204 Interview systeemaanbieder.

62

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

contact tussen gemeenten en aanbieders Aanbieders hebben contracten afgesloten met de GRJR en zijn dus de contractpartner voor aanbieders. Dat betekent dat het niet de rol is van individuele gemeenten om zich als contractpartner op te stellen. Desondanks worden zorgaanbieders door gemeenten soms geconfronteerd met verzoeken die niet in de contracten met de GRJR staan.205 Gemeenten werken soms dus om de GRJR heen. Systeemaanbieders merken dat zij in de spagaat komen doordat gemeenten iets anders vragen dan in de contracten is afgesproken met de GRJR. Gemeenten zijn dan gericht op hun eigen beleid, wat kan botsen met de gezamenlijke visie en wat zelfs kan schuren met gemaakte afspraken in het contract. 206 Gemeenten handelen dus soms op een wijze die niet past bij staande afspraken. Als een zorgaanbieder dit meldt bij de GRJR blijkt dat de GRJR hier niet altijd over is geïnformeerd door gemeenten. 207 De GRJR wordt dan gepasseerd en daarmee niet in de positie gebracht om te kunnen interveniëren. Als een aanbieder dit aankaart verwijst de GRJR de aanbieder in de praktijk soms terug naar de gemeente en interveniëren zij niet zelf. 208 De betrokken partijen verschillen van inzicht over de te volgen oplossing. De GRJR ziet vooral kansen in een betere uitleg aan gemeenten wat wel en niet past binnen de contractsituatie.

209 Meerdere systeemaanbieders zien graag dat de GRJR meer regie pakt. 210 perspectief gemeenten oordeel contractmanagement GRJR Zoals al eerder is aangegeven vinden aanbieders dat het contractmanagement van de GRJR recentelijk is verbeterd. Gemeenten zijn nog steeds erg kritisch. Meerdere gemeenteambtenaren vinden dat in het contractmanagement niet zakelijk genoeg wordt opgetreden richting aanbieders. Zij oordelen dat optreden gewenst is als er bijvoorbeeld signalen zijn dat bepaalde zorg niet helpend is, als de hulp volgens het wijkteam onnodig duur is, of als er te vaak zorg verlengd wordt zonder dat de beoogde resultaten gehaald zijn. 211 Gemeenten oordelen dat de GRJR te veel rekening houdt met de behoeften van de aanbieders en te weinig met die van de gemeente. Dit kan ertoe leiden dat een gemeente zelf het heft in handen neemt en direct contact legt met aanbieders (zoals toegelicht in voorgaand kopje).

205 Focusgroep systeemaanbieders; interview systeemaanbieder; interview GI. 206 Focusgroep systeemaanbieders. 207 Focusgroep systeemaanbieders. 208 Interview systeemaanbieder. 209 Interview ambtenaren GRJR. 210 Focusgroep systeemaanbieders; interview systeemaanbieder. 211 Interviews gemeenten.

63

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

in het kort • Een kerntaak van de GRJR is het contracteren van aanbieders. De huidige contracten zijn in 2023 ingegaan. • De GRJR heeft geen grip op de resultaten van de geleverde jeugdzorg. Er vindt daardoor geen resultaatgerichte sturing plaats. Bij de invoering van het arrangementenmodel werd financiering op basis van resultaat wel beoogd. • De GRJR heeft in de afgelopen jaren flink ingezet op het terugdringen van wachttijden. In 2023 zaten die gemiddeld onder de door de GRJR gehanteerde Treeknorm van 14 weken. • De inzet op wachttijden kent ook perverse effecten: het geeft een machtspositie aan (dure) onderaanbieders en er wordt niet goed passende overbruggingshulp aangeboden aan jeugdigen. De GRJR heeft niet inzichtelijk hoe vaak overbruggingshulp wordt geboden. • De contractgesprekken tussen aanbieders en de GRJR zijn verbeterd in de afgelopen jaren. • Inhoudelijke analyses over wat er speelt op het gebied van jeugdzorg in de regio ontbreken volgens enkele zorgaanbieders. Volgens sommigen ligt hier (mogelijk) een rol voor de GRJR. • Ondanks dat de GRJR contractpartner is, worden aanbieders soms geconfronteerd met verzoeken door gemeenten die buiten de afspraken vallen van de afgesloten contracten met de GRJR. • Gemeenten hebben het idee dat de GRJR te veel rekening houdt met de behoeften van de aanbieders en te weinig met die van de gemeente.

4-5

hoofdlijnen effectiviteit inkoop Dit hoofdstuk behandelde de vraag of de inkoop van regionale jeugdhulp effectief georganiseerd is. Sinds 2020 is de vraag naar jeugdhulp stabiel en tijdens de aanpak wachttijden (2021-2023) zaten wachttijden gemiddeld onder de landelijke norm. De instroom en toegang tot hulp lijkt daarmee redelijk effectief georganiseerd te zijn. Tegelijkertijd wordt bij het zoeken naar passende hulp geregeld afgeweken van afspraken doordat bijvoorbeeld gecertificeerde instellingen rechtstreeks contact opnemen met onderaanbieders (i.p.v. via een systeemaanbieder) of doordat gemeenten rechtstreeks verzoeken doen aan aanbieders (i.p.v. via de GRJR). Verder ontbreekt inzicht in de effectiviteit van geboden hulp. In de contracten tussen GRJR en aanbieders staan geen afspraken over het resultaat van geboden hulp. Zonder informatie over het effect van de geboden hulp kan de GRJR niet sturen op de effectiviteit ervan.

64

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

5 5-1

grip op kosten

inleiding Zoals in hoofdstuk 2 is besproken, zijn de kostenstijgingen in de jeugdzorg een groeiend probleem voor gemeenten. Dit hoofdstuk schetst de context van deze kostenontwikkeling en gaat in op de vraag of de GRJR grip heeft op deze ontwikkeling. In dit hoofdstuk wordt de volgende onderzoeksvraag beantwoord: 4. Heeft de GRJR grip op de kosten van bovenlokale jeugdhulp? Paragraaf 5-2 maakt de kostenontwikkeling in de regionale jeugdhulp inzichtelijk op basis van regionale data. Vervolgens worden in paragraaf 5-3 de mogelijke oorzaken van die kostenontwikkeling besproken. Paragraaf 5-4 behandelt de mate waarin de GRJR hierop kan sturen.

5-2 5-2-1

ontwikkeling kosten bovenlokale jeugdhulp regionale kostenontwikkeling Het gebruik van jeugdzorg neemt al jaren toe. 212 Zoals in paragraaf 4-2-4 is beschreven, is de vraag naar regionale jeugdhulp niet toegenomen in de laatste jaren. De kosten zijn echter wel aan het stijgen. In Stand van de jeugdzorg 2024 geeft de Nederlandse Jeugdautoriteit aan dat landelijk de kosten sterker toenemen dan het gebruik van jeugdzorg en dat de gemiddelde kosten dus per jeugdige toenemen. In de periode 2015-2022 nam het aantal jeugdigen met jeugdzorg toe met 25% (en het aantal trajecten met 32%). In diezelfde periode namen de totale kosten van de jeugdzorg toe met 81%. 213 De landelijke kostenstijging is ook bij de GRJR terug te zien. In figuur 5-1 zijn de totale lasten weergegeven van de GRJR in de jaren 2015-2023. 214

212 S. Kamerman, J. Verlaan, L. van Nierop & Pim van der Hulst, “Gemeenten draaien op voor stijgende kosten jeugdzorg,” NRC, 3 oktober 2024. 213 Jeugdautoriteit, Stand van de Jeugdzorg 2024 (Den Haag, 2024), https://www.jeugdautoriteit.nl/documenten/rapporten/2024/10/08/stand-van-dejeugdzorg-2024. 214 De cijfers hebben betrekking op alle gemeenten die deelnemen aan de GRJR, dus ook de gemeenten Maassluis, Vlaardingen en Schiedam.

65

samen op zoek naar zicht

ROTTERDAM , ALBRANDSWAARD, BARENDRECHT, CAPELLE AAN DEN IJSSEL, KRIMPEN AAN DEN IJSSEL EN LANSINGERLAND

figuur 5-1: totale jaarlijkse kosten GRJR (in € mln.) €400

€350

€300

€250

€200

€150

€100 2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

realisatie GRJR

bron: jaarstukken GRJR 2015-2023

In de bovenstaande figuur is te zien dat de kosten in de periode 2015-2022 toenamen met bijna € 100 mln., een stijging van 45%. Dit is lager dan de eerder genoemde landelijke kostenstijging van 81% in die periode. De landelijke cijfers gaan over het geheel aan jeugdzorg. De GRJR biedt een deel hiervan aan (de regionale jeugdhulp). In de periode 2020-2023 stijgen de kosten van de GRJR met € 66 mln. De vraag naar jeugdhulp nam in die periode echter amper toe. In onderstaande figuur is de index van de ontwikkeling van zowel de kosten en de vraag in de periode 2020-2023 weergegeven. figuur 5-2: index ontwikkeling vraag en kosten (2020 =100) 130

120

110

100 2020

2021

2022

ontwikkeling vraag

ontwikkeling kosten

bron: jaarstukken GRJR en dasboard

66

samen op zoek naar zicht

2023