Aanvraagformulier tijdelijke subsidieregeling energiecompensatie maatschappelijke organisaties.docx

Aanvraagformulier Tijdelijke Subsidieregeling Compensatie Energiekosten Maatschappelijke organisaties gemeente Barendrecht

1. Gegevens organisatie/aanvrager: Naam organisatie

: _____________________________________________________________

Wettelijke vertegenw. : _____________________________________________________________ Adres bedrijfspand

Postcode/plaats

Bedrijfspand Telefoonnummer

Emailadres

Rechtsvorm KvK nummer

IBAN

: ____________________________________________________________ _ : ____________________________________________________________ _ : Eigenaar/ Huurder(omcirkelen) : ____________________________________________________________ _ : ____________________________________________________________ _ : Vereniging/Stichting/anders (omcirkelen) : ____________________________________________________________ _ : ____________________________________________________________ _

2. Eisen aan de aanvrager Eigen energiecontract?

Vennootschapsbelastingplicht

□ Ja

□ Ja

□ Nee, energiekosten verhuurder? □ ja

doorbelast

door

□nee

□ Nee

Nummer Standaard

1

Bedrijfsindeling Handelsregister

□ 90

□ 93

□ 94

3. Te overleggen documenten □ Tarievenoverzicht of factuur energieleverancier van peildatum van 1 december 2021 en van peildatum 1 december 2022 □ Bewijs van doorberekende energiekosten over 2021 en 2022 □ Verbruiksoverzicht over 2022 □ Uittreksel Kamer van Koophandel (niet ouder dan 1 jaar) □ Bewijsstukken steun/subsidies van andere overheidsorganen voor stijgende energiekosten

4. Het bedrag waarvoor de subsidie wordt aangevraagd De subsidie is het verschil tussen het elektriciteits- en gastarief van peildatum 1 december 2021 en van peildatum 1 december 2022 vermenigvuldigd met het verbruik van 2022. Van dit verschil wordt 85% gecompenseerd met een maximum van €7.500. Elektriciteits- en gastarief van peildatum 1 december 2021: € _______per kWh Elektriciteits- en gastarief van peildatum 1 december 2022: € _______per kWh Het elektriciteitsverbruik in 2022 Het gasverbruik in 2022

__________per m3 _________ per m3

______________kWh ______________m3

Aangevraagd wordt een bedrag van € ________________

5. Verklaring met betrekking tot de subsidieaanvraag:

De ondertekenaar verklaart -

bevoegd en/of gemachtigd te zijn om deze aanvraag te ondertekenen;

2

-

kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving op basis waarvan deze subsidie wordt aangevraagd;

-

deze subsidie inclusief bijlagen volledig, juist en naar waarheid te hebben ingevuld.

Tekeningsbevoegde 1 : Functie

:

Datum

:

Handtekening

:

Tekeningsbevoegde 2 : Functie

:

Datum

:

Handtekening

:

3