Bijlage 1 - Notitie 'Naar een duurzame jeugdzorg in Arnhem'

Bijlage 1: Naar een duurzame jeugdzorg februari 2020

1.

Inleiding

1.1 Aanleiding en de opdracht In het eerste half jaar van 2019 is het aantal jongeren met jeugdzorg in Nederland opnieuw toegenomen1. Ook de duur van de verleende zorg laat een stijging zien. De jeugdzorg in Arnhem volgt deze landelijke trend. In 2019 steeg het aantal unieke cliënten met 7% ten opzichte van dezelfde periode in 2018. En ook de duur van de zorg is toegenomen. Als gevolg hiervan nemen ook de kosten toe. We verwachten een kostenstijging van 6 miljoen (circa 15%) in 2019 ten opzichte van 2018. Bij ongewijzigd beleid is het aannemelijk dat de groei van de jeugdzorg ook in 2020 zal doorzetten. Uiteindelijk betekent dit in 2021 en verder een geprognotiseerde groei van het tekort tot circa 12 miljoen per jaar (zie raadsbrief d.d. 7 januari 2020). Allereerst werken we aan een aanpassing van de integrale koers op het sociaal domein. In januari bent u over de aanscherping van deze koers geïnformeerd in de raadsbrief ''naar een houdbaar sociaal domein''. Gezien de financiële ontwikkelingen in de jeugdzorg zijn we ook genoodzaakt op korte termijn maatregelen te nemen. De resultaten daarvan betrekken we ook bij de koersbepaling. Van de totale uitgaven op jeugdzorg -circa 48 miljoen in 2019- is iets meer dan de helft door ons direct beïnvloedbaar. De andere helft van de kosten is het gevolg van toewijzing door huis- en jeugdartsen en gecertificeerde instellingen.

Met deze partijen zijn we vanzelfsprekend in gesprek, maar we kunnen hen geen maatregelen opleggen. Om de kostenstijging een halt toe te roepen moeten we op korte termijn maatregelen treffen. We kijken daarbij naar de totale keten in de wetenschap dat we slechts directe invloed hebben op een deel. Begin januari hebben we een taskforce ingesteld die als opdracht heeft om met voorstellen te komen voor aanvullende maatregelen ter hoogte van vijf miljoen structureel. We hebben ons vooral geconcentreerd op maatregelen op het terrein van jeugd. Gezien de urgentie van de vraag is dit een pragmatische insteek. Maar jeugdzorg staat niet los van de andere leefgebieden op het sociaal domein. In de verdere uitwerking willen we graag breder naar het sociaal domein kijken. In deze notitie presenteren we de resultaten van de taskforce en leggen we de gemeenteraad een pakket aan maatregelen voor. Doel van deze maatregelen is dat we goede maar ook betaalbare zorg kunnen blijven bieden aan alle Arnhemse jongeren die dit nodig hebben. 1.2 De aanpak De taskforce heeft voorstellen voor maatregelen onderzocht. Daarvoor zijn de volgende stappen gezet:  Leren van anderen; we hebben goede voorbeelden bij andere gemeenten opgehaald, maar ook geluisterd naar maatregelen die niet het gewenste resultaat hebben opgeleverd.

 Bestaande maatregelen kritisch doorgenomen en opnieuw doorgerekend  Nieuwe maatregelen die al in de planning zaten doorgerekend en implementatie -waar mogelijk- versneld  Een taakstelling op bestaande producten gelegd  Innovatiesessies georganiseerd om tot nog meer ideeën te komen Naast een groot aantal ambtenaren hebben we in onze aanpak ook externen betrokken. We zijn bij de gemeente Amsterdam en Deventer op bezoek geweest en hebben informatie opgehaald bij Enschedé en Nijmegen. Daarnaast hebben we innovatiesessies georganiseerd waaraan o.a. jongeren van de Presikhaaf University en Opr€cht en leden van de Adviesraad Jeugdhulp hebben deelgenomen. Bij de voorstellen tot maatregelen zijn financiële effecten aangegeven. Vanwege het korte tijdsbestek zijn deze indicatief. In een vervolgtraject is een verdere uitwerking nodig. Daarbij vindt een 1

CBS, rapport jeugdhulp 1e half jaar 2019 - 31 oktober 2019

1

aanvullende toetsing plaats van de maatregelen en kijken we ook naar de aanpassingen die nodig zijn om de maatregelen in te voeren, de praktische haalbaarheid ervan en de tijd die dit kost. 1.3 Leeswijzer In hoofdstuk twee schetsen we het kader van de Arnhemse jeugdzorg. Dit doen we met behulp van de zorgpiramide. Vervolgens schetsen we in hoofdstuk drie de Arnhemse stand van zaken van de jeugdzorg. We doen dit op hoofdlijnen om enige context te bieden aan de voorstellen tot maatregelen die in hoofdstuk vier aan de orde komen. De notitie sluit af met een voorstel voor het vervolgproces.

2.

Uitgangspunten jeugdzorg

2.1 De Arnhemse uitgangspunten In de Nota 'Naar een veerkrachtige samenleving' (2013) zijn vier leidende principes geformuleerd die nog altijd actueel zijn in Arnhem: • Dat wat mensen kunnen staat centraal • Dichtbij, dienstverlening in de buurt • Ondersteuning integraal en overzichtelijk- één huishouden, één plan, één regisseur • Kostenbewust; budgetten per gebied Deze uitgangspunten vormen het kader voor de uitvoering van het sociaal domein in Arnhem. In het visietraject worden de Arnhemse uitgangspunten doorontwikkeld en nader beschreven. De groei van de jeugdzorg maakt het noodzakelijk dat het motto ‘Doen wat nodig is’ aangevuld wordt met ‘Niet doen wat niet nodig is’. De vertaling van deze leidende principes naar de dagelijkse praktijk van wijkcoaches vindt plaats aan de hand van de 'Zorgpiramide' (uit visie op transformatie van zorg in Arnhem):

2

De zorgpiramide is ook van toepassing op de Jeugdzorg. 

Onderin de piramide, in het eerste vlak, zitten de algemene voorzieningen in de wijk. Deze zijn vrij toegankelijk en bedoeld voor alle inwoners. Ze zijn vooral gericht op het creëren van kansen in het onderwijs en in de vrije tijd. Ook in dit vlak zitten de gerichte preventieve voorzieningen, die helpen bij de voorkomen van problemen in de opvoeding, met de gezondheid of de algemene ontwikkeling. In het tweede vlak binnen de piramide zitten de Sociale Wijkteams en andere verwijzers (huisartsen, kinderartsen, jeugdartsen, jeugdbescherming en Rechtbank). Deze organisaties kunnen voor lichte begeleiding zorgen, maar ook toegang geven tot de specialistische jeugdzorg. In het derde vlak zit de lichte, ambulante specialistische jeugdzorg. Hier maken veel jongeren gebruik van met relatief lichte problematiek. In het vierde en bovenste vlak zit de zwaardere jeugdzorg, in veel gevallen gaat dit gepaard met verblijf van jongeren buiten het eigen gezin. Dit gaat om een betrekkelijk kleine groep jongeren; de kosten zijn hier wel veel hoger dan in de onderliggende vlakken.



 

3.

De Arnhemse situatie

3.1 Groeitrend jeugdzorg afgelopen jaren (vanaf 2015 tot heden) In 2015 is de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de jeugdzorg naar de gemeenten gedecentraliseerd. Dit ging gepaard met een substantiële korting op de budgetten. Sinds 2015 is het aantal jongeren in de jeugdzorg (het geheel van jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering) gestegen. Op 31 oktober 2019 heeft het CBS een voorlopige rapportage jeugdzorg over de eerste 6 maanden van 2019 uitgebracht. Hieruit bleek dat het aantal jongeren met jeugdzorg ook in 2019 weer is toegenomen. Hetzelfde geldt voor de duur van de verleende zorg. In de gemeente Arnhem is sinds 2015 het aantal cliënten jeugdzorg stijgende. Deze groei zit in de lichte zorg bij de producten begeleiding en behandeling. De kosten van de complexe zorg blijven onveranderd hoog. In de eerste drie kwartalen van 2019 veroorzaken de 20% duurste cliënten in de jeugdzorg 72,8% van de totale kosten voor jeugdzorg. Hiervan zijn de duurste 10 cliënten goed voor ruim 1 miljoen euro2. De totale groei is sterker dan wij hadden geprognosticeerd. In de 2e rapportage van 2019 was de aanname dat de groei zou afvlakken omdat op enig moment een “maximum” aan het aantal jeugdigen in de zorg bereikt zou zijn. Een volledige afvlakking is echter nog niet zichtbaar. Zowel het aantal cliënten als de gemiddelde kosten per cliënt blijven stijgen.

Dit is overigens in lijn met het landelijke beeld. Het lijkt daarom realistisch om aan te nemen dat de groei van de jeugdzorg zich, bij ongewijzigd beleid, ook in 2020 zal doorzetten.

3.2 Verklaring voor de groei De ontwikkeling van de Jeugdzorgkosten 2019 zijn recentelijk geanalyseerd en besproken met alle betrokkenen binnen de gemeente en de sociale wijkteams. Uit deze analyse komen de volgende verklaringen voor de groei en de kostenstijging naar voren:  De complexiteit van de zorgvraag stijgt, als gevolg van: - de groei van het aantal (v)echtscheidingen; - stapeling van problematiek in gezinnen;  De druk vanuit ouders op inzet jeugdhulp wordt groter; het taboe op hulp is eraf en het streven naar een 'perfecte' ontwikkeling van het kind staat voorop;  De druk vanuit het Onderwijs op inzet jeugdhulp in- en aanpalend aan het onderwijs en kinderopvang groeit;  Minder steun vanuit familie/ eigen netwerk dat leidt tot snellere inzet van professionals;  Toegankelijkheid en de zichtbaarheid van het Sociale Wijkteam is groot, waardoor kinderen eerder in beeld zijn; 2

Bron: analyse kostenstijging jeugdzorg, gemeente Arnhem

3

  

Het aantal meldingen Veilig Thuis is door de invoering van de nieuwe wettelijke meldcode/ radarfunctie explosief gestegen en daarmee ook de instroom bij sociale wijkteams; Andere toegangskanalen o.a. huisartsen, GI's en Rechtbanken (goed voor bijna 44% van de totale kosten); Veel nieuwe aanbieders waardoor de indruk ontstaat dat aanbod de vraag creëert.

Samen zorgen deze ontwikkelingen voor een stijging van de vraag naar jeugdzorg en voor de stijging van de kosten voor jeugdzorg. 3.3 Situatie t.o.v. andere vergelijkbare gemeenten Nagenoeg alle gemeenten in Nederland zijn de afgelopen jaren geconfronteerd met substantieel stijgende kosten en tekorten in het sociale domein. De jeugdzorgkosten (euro per inwoner) groeien in Arnhem harder dan gemiddeld in Nederland. Ook uit de G40 vergelijking blijkt dat de kosten zijn gestegen. De uitgaven per inwoner op jeugdzorg zijn in drie jaar tijd opgelopen van € 258,50 naar € 311,10. Evenwel blijkt ook uit de G40 vergelijking dat Arnhem een hoog percentage inwoners kent die minder te besteden hebben dan 130% van het minimum inkomen; de gemeente staat daarmee in de top 3 van de G40. Dit is een indicator voor de omvang van de problematiek van de "tweedeling" waar de gemeente voor staat. Het is duidelijk en onvermijdelijk dat het sociaal domein en de omvang en de ontwikkeling van de kosten nu en de komende jaren volle aandacht vereisen.

4. Aanpak inventarisatie voorstellen 4.1 Zoekrichtingen De jeugdzorg is complex. Er zijn veel factoren van invloed op het aantal jongeren en gezinnen dat gebruik maakt van de jeugdzorg en op de gemiddelde kosten van de trajecten. In dit voorstel richten we ons op maatregelen waar we als gemeente direct invloed op hebben3. De afgelopen weken hebben we zoveel mogelijk voorstellen voor maatregelen verzameld. Het is evident dat er niet één maatregel is waarmee we de kostenstijging in de jeugdzorg tot een halt kunnen roepen. Om tot een evenwichtig pakket van maatregelen te komen, hebben we naar de volgende zoekrichtingen gekeken: 1. De hoogste kosten (de top van de piramide) Jongeren en gezinnen met meervoudige, complexe problemen maken veel gebruik van jeugdzorg en van andere maatschappelijke voorzieningen. Zij zorgen voor een substantieel deel van de kosten in de jeugdzorg. In de eerste drie kwartalen van 2019 bleek 20% van de cliënten in de jeugdzorg verantwoordelijk voor ruim 70% van de totale kosten in de jeugdzorg. We verwachten dat de problemen van deze groep jongeren een samenhang vertonen met andere problemen in het gezin waarbinnen de jongere opgroeit. In de maatregelen die wij hiervoor treffen wordt daarom ook naar de (integrale) gezinssituatie gekeken. Indien nodig treffen we ook maatregelen op het gebied van participatie, onderwijs, schuldhulpverlening en armoede.

Met een andere aanpak van jeugdigen in complexe situaties kunnen we de omstandigheden voor deze jongeren verbeteren en de kosten van de zorg omlaag brengen. De maatregelen die hieraan bijdragen staan in cluster 1.

2. De toegang verbeteren door preventie en scherper toewijzen Uit de bezoeken aan andere gemeenten zien we dat een belangrijke sleutel tot het beheersbaar maken van de kosten ligt bij het versterken van preventie en het scherper toewijzen van zorg (waar 3

Dat betekent dat we niet ingaan op algemene maatschappelijke ontwikkelingen (bijvoorbeeld toename (echt)scheidingen), de sociale structuur van Arnhem (relatief veel huishoudens met laag inkomen), de wetgeving (we gaan uit van de huidige Jeugdwet) en afwegingen binnen het collegeprogramma (of de MJPB).

4

mogelijk 'lichte' producten inzetten voordat 'zwaardere' worden ingezet). Eén van de bezochte gemeentes heeft maatregelen genomen om de toegang te beperken en blijft daardoor binnen budget. Het geld dat voor de jeugdzorg overblijft, wordt in preventie geïnvesteerd. En al is de oplossing van stad A niet één op één te kopiëren naar stad B, ook voor Arnhem is het aannemelijk dat deze maatregelen bijdragen aan verdere kostenbeheersing. Vanzelfsprekend blijft daarbij ook voor ons het uitgangspunt dat er goede zorg beschikbaar blijft voor jongeren en gezinnen die de jeugdzorg nodig hebben. Echter, we ontkomen er niet aan om strenger toe te kennen en bepaalde producten niet langer aan iedereen te verstrekken. Via de Gelrepas en CAZ kunnen we deze producten garanderen voor de inwoners die het echt nodig hebben. Om de jeugdzorg betaalbaar te houden, is het verdedigbaar dat meer draagkrachtige inwoners een deel van deze zorg zelf of anders organiseren. De maatregelen in cluster 2 en 3 zijn gebaseerd op deze zoekrichting. 3. Bevorderen lichte zorg, afschalen zware zorg De toegang naar de zorg gebeurt door jeugdbescherming, jeugdartsen, huisartsen en Sociale Wijkteams. Bij een deel van deze verwijzers is onvoldoende brede kennis over de diversiteit aan zorgtrajecten en producten.

Bovendien is een tendens waarneembaar dat gedrag van kinderen steeds vaker leidt tot diagnoses en de inzet van zorg. Daardoor krijgen jeugdigen in bepaalde situaties te zware zorg en nemen de kosten onnodig toe. De maatregelen in cluster 4 richten zich daarom op het bevorderen van de inzet van lichtere zorg.

4.2 Clusters van maatregelen In bijlage 2 treft u een overzicht aan van de belangrijkste voorstellen tot maatregelen. Deze voorstellen zijn het resultaat van een omvangrijke inventarisatie. Vervolgens zijn deze voorstellen getoetst op juridische haalbaarheid, praktische uitvoerbaarheid en opbrengsten. De voorstellen tot maatregelen die deze toets hebben doorstaan, hebben we ingedeeld in clusters van maatregelen. Per cluster geven we een indicatie van de besparing die met de combinatie van maatregelen realiseerbaar is. We onderscheiden 5 clusters van maatregelen: 1. Aanpak Jeugdzorg in complexe situaties verbeteren 2. Specialistische jeugdzorg afbakenen 3. Inzet van specialistische zorg 4. Gebruik van algemene voorzieningen bevorderen 5. Overige maatregelen In onderstaande jeugdzorgpiramide zijn deze vijf clusters van maatregelen ingetekend:

5

4.3 Voorstellen tot maatregelen Hieronder staat een (geclusterd) overzicht van alle voorstellen tot maatregelen. Een uitgebreide beschrijving per maatregel vindt u in bijlage 2. Naast een beschrijving van de maatregel is een inschatting van het maatschappelijk effect, van het financieel effect en van eventuele risico's opgenomen. Het gaat dan over: 1. duurzaamheid van effecten: bijvoorbeeld de vraag of een maatregel financieel een meer of minder duurzaam karakter heeft; levert een maatregel op korte termijn een financieel effect op, maar op langere termijn niet, of leidt een maatregel dan zelfs tot extra kosten; 2. uitvoerbaarheid: bijvoorbeeld de vraag of een maatregel meer of minder goed past bij de werkwijze van de wijkteams, of de maatregel aansluit bij de regionale inkoopafspraken, of zijn er juridische of financiële obstakels; 3. draagvlak: bijvoorbeeld de vraag of en in welke mate er voor de maatregel maatschappelijk draagvlak te verwachten is; 4. ketenperspectief: bijvoorbeeld de vraag of de maatregel past bij de aanpak van de partners in de zorgketen zoals zorgaanbieders, scholen of anderen. Hieronder staat een overzicht van de geclusterde voorstellen tot maatregelen. Per cluster is een indicatie van de opbrengst geaggregeerd (voor meer details zie bijlage 3). nr.

Naam maatregel

Structurele besparing

1. Aanpak jeugdzorg in complexe situaties verbeteren Jongeren en gezinnen met meervoudige, complexe problemen maken veel gebruik van jeugdzorg en van andere maatschappelijke voorzieningen. Met onderstaande maatregelen verbeteren we de zorg aan deze jongeren en brengen we tegelijkertijd de kosten omlaag. 1.1.

Perspectiefoverleg

1.2.

Sociaal Hospitaal

1.3.

Samenwerken aan veiligheid

1.4.

Verkorten van de veiligheidsketen

1.5.

Doorstroom jeugdzorg naar WLZ bevorderen

€ 0,6 miljoen (ex. € 0,9 miljoen al opgenomen in de MJPB 2020)

2. (Specialistische) jeugdzorg afbakenen De Jeugdwet hangt samen met veel andere wetten binnen en buiten het sociaal domein. In de afgelopen jaren zijn in de praktijk steeds meer problemen bij jongeren en gezinnen "onder de jeugdwet" terecht gekomen. Met deze maatregelen wordt aangegeven dat de gemeente Arnhem bepaalde producten niet meer vanuit de Jeugdwet wenst te vergoeden. 2.1.

Begeleiding op school

2.2.

Respijtzorg

2.3.

Vak therapieën

€ 0,5 miljoen

3. Inzet van specialistische zorg 4

4

Specialistische zorg = alle zorg waarvoor je een indicatie nodig hebt van wijkcoaches, huisartsen of gecertificeerde instellingen, dus alle zorg die niet voorliggend is.

6

De toegang bepaalt hoeveel jongeren en gezinnen gebruik maken van de specialistische jeugdzorg. Door meer lichte begeleiding aan te bieden vanuit de Sociale Wijkteams zelf en vanuit de Praktijkondersteuner bij de huisarts (POH) is het mogelijk om minder jongeren naar de specialistische jeugdzorg te verwijzen. 3.1.

Lichte begeleiding door wijkcoaches zelf

3.2.

Praktijkondersteuner huisarts jeugd GGZ

€ 1 miljoen (ex. € 0,2 miljoen al opgenomen in de MJPB 2020)

4. Gebruik algemene voorzieningen bevorderen Niet alle problemen van jongeren en gezinnen vragen om specialistische jeugdzorg. De algemene en preventieve voorzieningen zijn goed in staat om veel lichte problemen te voorkomen of te verzachten. 4.1.

BSO met intensieve begeleiding (BSO+) als algemene voorziening

€ 0,2 miljoen

5. Overige maatregelen Deze maatregelen hebben veelal betrekking op de afspraken die gemaakt worden met aanbieders. Nieuwe contracten: In het zorgdomein wordt gewerkt met contracten die zijn ondergebracht bij de Inkoop sociaal Domein Centraal Gelderland. Op dit moment loopt er een aanbestedingsprocedure voor de contracten vanaf 1-7-2020. Door scherpere eisen en strengere voorwaarden verwachten we dat het aantal aanbieders voor het sociaal domein en dus ook voor de jeugdzorg af zal nemen en dat dit ten goede komt aan de kwaliteit van de geleverde zorg. Aangezien de afspraken hiervoor al in 2019 zijn gemaakt, zijn hier geen nieuwe aanvullende maatregelen over opgenomen. 5.1.

Omzetplafonds instellen

5.2.

Handhaving op zorgaanbieders

5.3.

Monitoring verbeteren

4.4

€ 2,7 miljoen

Financiële impact

Het totaal van voorstellen tot maatregelen levert een verwachte besparing op van 1,4 miljoen in 2020 oplopend naar 5 miljoen structureel in 2023. Deze besparing is aanvullend op de maatregelen die zijn opgenomen in de MJPB 2020. Voor het realiseren van de voorstellen is tijd nodig, niet alle maatregelen zijn direct in het eerste jaar te realiseren. Ook is rekening gehouden met een opbouweffect. In bijlage 3 'Financieel overzicht voorstellen tot maatregelen' staat dit verder uitgewerkt.

4.5

Vervolgproces

In opdracht van de raad worden de voorstellen tot maatregelen verder uitgewerkt. De uitgewerkte voorstellen worden verwerkt in de perspectiefnota. Naast maatregelen die we zelf kunnen treffen, vinden wij het belangrijk om in gezamenlijkheid met andere gemeenten aandacht te blijven vragen voor de kosten van de jeugdzorg in Den Haag. Vrijwel alle gemeenten kampen met tekorten op de jeugdzorg, Arnhem is daar niet uniek in. Een landelijk vraagstuk kan niet alleen lokaal opgelost worden.

7