raadsbrief uitkomst extern onderzoek casus medewerker Veilig Thuis def

Raadsinformatiebrief

Aan: Datum Portefeuille(s) Portefeuillehouder(s): Behandeld door Onderwerp

De leden van de gemeenteraad van Amsterdam 31 mei 2022 Zorg, Algemene Zaken Simone Kukenheim, Femke Halsema GGD Amsterdam, jpothoven@ggd.amsterdam.nl Uitkomst extern onderzoek grensoverschrijdend gedrag medewerker Veilig Thuis

Geachte leden van de gemeenteraad, Wij hebben u op 12 en 30 november 2021 geïnformeerd over het strafontslag van en de aangifte tegen een medewerker van Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland (hierna Veilig Thuis) vanwege grensoverschrijdend gedrag jegens 37 meerderjarige vrouwelijke (oud-)cliënten. Grensoverschrijdend gedrag richting kwetsbare mensen binnen een hulpverleners of afhankelijkheidsrelatie is onacceptabel. Dat er binnen een omgeving die bij uitstek veilig en betrouwbaar zou moeten zijn een medewerker is geweest die misbruik heeft gemaakt van zijn positie als hulpverlener van kwetsbare cliënten, is ernstig en dat betreuren wij dan ook ten zeerste. Wij hebben een extern onderzoeksbureau (Maruda) ingehuurd om te onderzoeken hoe dit grensoverschrijdende gedrag de afgelopen jaren ongemerkt kon plaatsvinden en wat Veilig Thuis gaat doen om dit in de toekomst te voorkomen. Uit het onderzoek blijkt dat de oud-medewerker doelbewust en wetende dat het niet mocht, grenzen heeft overschreden door voor niet-werkgerelateerde persoonlijke doeleinden contact op te nemen met (oud-)cliënten van Veilig. De directe oorzaak hiervan is dan ook zijn eigen handelen. Het grensoverschrijdend gedrag had waarschijnlijk in redelijkheid niet voorkomen kunnen worden.

Wel iser een aantal aanbevelingen geformuleerd om de kwaliteit en veiligheid van het werk nog beter te borgen en om de cliënten en medewerkers van Veilig Thuis te beschermen. Ook zijn er aanbevelingen gericht op het versterken van het omgaan met risico’s en signalen door de organisatie. Wij willen u met deze brief op de hoogte brengen van de uitkomsten van het onderzoek en de manier waarop Veilig Thuis met de aanbevelingen aan de slag gaat/is gegaan. Ook willen we u informeren over de uitslag van de klacht die de GGD Amsterdam bij de Stichting Kwaliteitsregister Jeugd aanhangig heeft gemaakt.

Uitkomsten extern onderzoek De basisvragen waren: - Wat is er precies gebeurd? Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Hoe heeft dit kunnen voortduren? Welke factoren hebben daaraan bijgedragen? - Hoe kan de kans dat iets dergelijks nog eens gebeurt zo veel mogelijk worden verkleind? Welke maatregelen kan Veilig Thuis nemen?

Gemeente Amsterdam, raadsinformatiebrief

Datum 31 mei 2022 Pagina 2 van 6

Bij het bepalen van de scope van het onderzoek is rekening gehouden met de vragen die in de gemeenteraad zijn gesteld. De volgende thema’s zijn onder andere meegenomen in het onderzoek: - omgaan met signalen; - meldingsbereidheid; - sociale veiligheid en cultuur; - werving en selectie / VOG; - HR, functioneren en gezondheid; - toegang tot dossiers / dossierregistratie; - opslag gegevens op gegevensdragers zoals telefoons; - omgaan met huisbezoek. Het onderzoek is uitgevoerd in de periode van december 2021 tot en met maart 2022. De externe onderzoekscommissie heeft gebruik gemaakt van verschillende onderzoeksmethoden. Er heeft een documentenanalyse plaatsgevonden. Daarnaast hebben de onderzoekers gesproken met respondenten die op verzoek van de onderzoekscommissie zijn uitgenodigd. De interviews zijn afgenomen door twee onderzoekers. De aantekeningen zijn aan de betreffende respondent voorgelegd, ter controle en aanvulling. Bij de analyse zijn elementen gebruikt van de erkende onderzoeksmethoden PRISMA en SIRE.

Conclusies extern onderzoek Betrokkene heeft, doelbewust en wetende dat het niet mocht, grenzen overschreden door voor nietwerkgerelateerde persoonlijke doeleinden contact op te nemen met (oud-)cliënten van Veilig Thuis. De directe oorzaak hiervan is dan ook zijn eigen handelen. Er was hiertoe voldoende gelegenheid, mede doordat betrokkene ten behoeve van zijn werkzaamheden voor Veilig Thuis over de contactgegevens van de (oud-)cliënten kon beschikken en er voldoende ruimte was voor een eigen werkwijze. Daarnaast kon hij via het ict-systeem gegevens inzien van cliënten van collega’s. Hij heeft beide bronnen benut. Betrokkene was in de gelegenheid tot het grensoverschrijdend gedrag doordat hij uit hoofde van zijn functie bij Veilig Thuis contact had met cliënten. Betrokkene had hiervoor ook gelegenheid doordat er weinig zicht is op elkaars werk en er ruimte is om zaken op een eigen manier aan te pakken. Variabiliteit in werkwijze volgt ten dele uit de aard van het werk van Veilig Thuis: Veilig Thuis levert bemoeizorg, waarvoor cliënten niet altijd open staan. Er is dus ook ruimte nodig voor creativiteit en flexibiliteit. Er is niet eerder ingegrepen doordat het grensoverschrijdend gedrag niet eerder als zodanig is waargenomen. Het grensoverschrijdend gedrag had waarschijnlijk in redelijkheid niet voorkomen kunnen worden.

Medewerkers hebben contactgegevens van cliënten nodig om hun werk te kunnen doen en kunnen deze onopgemerkt voor eigen doeleinden benutten. Wel is het mogelijk drempels te verhogen en het zicht op elkaar te vergroten. Dit en ook het versterken van het ontdekken van en reageren op het afwijken van kaders vergroot de kans op het voorkomen of eerder waarnemen van grensoverschrijdend gedrag.

Een routebeschrijving vindt u op amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam, raadsinformatiebrief

Datum 31 mei 2022 Pagina 3 van 6

Aanbevelingen Uit het onderzoek blijkt dat Veilig Thuis haar checks & balances redelijkerwijs op orde heeft maar dat er naar aanleiding van deze calamiteit (open) aanbevelingen zijn geformuleerd, bedoeld om de kwaliteit en veiligheid van het werk (nog beter) te borgen en om de cliënten en medewerkers van Veilig Thuis te beschermen. Deze aanbevelingen zijn met name gericht op het vinden van een optimale balans tussen de ruimte die de professionals nodig hebben in hun werk, waarin ze onder druk met allerlei onverwachte situaties te maken krijgen, en de kaders van het handelingsprotocol. Ook zijn de aanbevelingen gericht op het versterken van het omgaan met risico’s en signalen door de organisatie. Hieronder volgen de verschillende aanbevelingen en wat Veilig Thuis al heeft gedaan en nog gaat doen om deze aanbevelingen op te pakken. 1. De medewerkers van Veilig Thuis hebben een bijzondere machtspositie in relatie tot hun cliënten. Er moet meer aandacht zijn voor deze positie en de mogelijke risico’s die ditmet zich mee kan brengen. Maruda adviseert om samen met de medewerkers (inclusief front office-medewerkers, back office-medewerkers, werkbegeleiders en ondersteuningsteam) een risicoanalyse te maken en deze periodiek te herhalen. En hierbij zowel de risico’s die de medewerkers van Veilig Thuis kunnen veroorzaken, als risico’s die zij kunnen ondergaan te betrekken.

Stand van zaken en komende acties: Het incident zelf is aanleiding geweest om over bovengenoemde punten gesprekken te voeren met de medewerkers. Er hebben de afgelopen maanden al meerdere gesprekken plaatsgevonden met de teams, onder begeleiding van een externe GGZ-organisatie (Bright). Deze gesprekken zal Veilig Thuis blijven voeren. Daarnaast is bureau Maruda ingehuurd om, in het verlengde van dit onderzoek, een risicoanalyse uit te voeren. Het betreft een risicoanalyse van de bijzondere machtspositie van medewerkers van Veilig Thuis in relatie tot hun cliënten. Door de risicoanalyse wordt Veilig Thuis in staat gesteld de kans op het risico te verkleinen en/of de eventuele gevolgen van het risico te beperken. Met de (voorbereidingen van de) risicoanalyse is inmiddels gestart. 2. Cliënten van Veilig Thuis hebben nu al de mogelijkheid om een klacht in te dienen. Maruda adviseert om daarnaast zelf actief feedback van cliënten op te halen en te borgen dat dit een integraal onderdeel wordt van het kwaliteitsmanagement. En na te gaan of de landelijke ontwikkeling om aan de hand van vragenlijsten deze feedback te verkrijgen hiertoe afdoende is. Stand van zaken en komende acties: Feedback is een kans voor verbetering. Veilig Thuis heeft daarom in het verleden al op meerdere manieren geprobeerd om cliëntparticipatie vorm te geven en feedback op het eigen functioneren te krijgen.

In de praktijk blijkt dit niet makkelijk te organiseren, niet in de laatste plaats door de bemoeizorg die Veilig Thuis levert. Veilig Thuis had al initiatief genomen om samen met een aantal andere Veilig Thuis organisaties gezamenlijk een Cliënt Tevredenheid Onderzoek (CTO) te ontwikkelen en uit te rollen. Op dit moment worden de overeenkomsten die hiervoor nodig zijn beoordeeld op juridische- en privacyaspecten.

Een routebeschrijving vindt u op amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam, raadsinformatiebrief

Datum 31 mei 2022 Pagina 4 van 6

Het is de bedoeling dat alle cliënten waarbij Veilig Thuis een dienst heeft ingezet, gevraagd gaan worden het CTO in te vullen. Medewerkers van Veilig Thuis zullen cliënten actief stimuleren om dit in te vullen. Binnenkort start de eerste training van de kwaliteitmedewerker(s). Naar verwachting kan het CTO in de 2e helft van 2022 geïmplementeerd gaan worden. Een bijkomend voordeel van deze landelijke CTO is dat deze ook als benchmark gebruikt kan worden, waarbij we Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland kunnen vergelijken met andere Veilig Thuisorganisaties. Veilig Thuis gaat, in het licht van de uitkomsten van dit onderzoek en de uitkomsten van het landelijke CTO, bekijken of deze landelijke vragenlijst afdoende is om feedback te verkrijgen. En of het bijvoorbeeld nodig is om zelf vragen toe te voegen. Veilig Thuis ontvangt jaarlijks enkele tientallen klachten (bij een aantal van ongeveer 10.000 meldingen). De klachten worden periodiek geanalyseerd. In de meeste gevallen vindt naast de schriftelijke afhandeling ook een gesprek met de klager plaats. Veilig Thuis is bezig met evaluatie van het proces rondom klachten en zal hierbij ook nadrukkelijk gaan kijken naar een te ontwikkelen route/procedure hoe om te gaan met signalen die geen officiële klacht zijn. 3. Veilig Thuis heeft het in 2019 ingevoerde handelingsprotocol vertaald naar eigen werkwijzen.

Het is raadzaam deze vertaling te herijken in het licht van de bevindingen van dit onderzoek. Onderwerpen die hierbij aan de orde komen zijn onder andere dossiervorming, het houden van multidisciplinair overleg (MDO) en/of intercollegiaal overleg (ICO) en de communicatie met en het informeren van cliënten. Betrek frontoffice, backoffice, werkbegeleiders en management bij dit gesprek. Herhaal dit periodiek. 4. De complexe en dynamische omgeving waarin de medewerkers Veilig Thuis werken, en de variatie in situaties waarin zij hun rol kunnen moeten vervullen kan het nodig maken om gemotiveerd van kaders en afspraken af te wijken. Behoud hiertoe voldoende ruimte. Wees specifiek in wat medewerkers hierin zelf kunnen beoordelen (en welke spelregels daarbij horen, zoals het vastleggen van een afwijking), waarover overleg nodig is (en met wie), en voor welke afwijkingen een besluit op het niveau van directie of bestuur vereist is. 5. Bespreek ook welke overige kaders en richtlijnen, naast het Handelingsprotocol uit 2019, altijd onverkort moeten worden gevolgd en waar ruimte is voor een professionele afweging. Bespreek ook hoe te handelen wanneer moet worden afgeweken van afspraken of kaders. Herijk kaders waar nodig en herstel overlap en tegenstrijdigheden.

Dit betreft onder andere regels voor uitvoeren van, communicatie over (agenda, afmelden) en vastleggen van huisbezoeken, het gebruik van de telefoon (inclusief het opslaan van contactgegevens) en WhatsApp (inclusief logging en/of gegevensbeheer, met specifiek onderscheid onderling en met cliënten) en werktijden en de flexibiliteit daarin. Betrek ook hierbij medewerkers van front en backoffice en inventariseer eventuele overige door medewerkers ervaren knelpunten. Stand van zaken en komende acties aanbevelingen 3-5: De aanbevelingen 3 t/m 5 gaan vooral over kaders en richtlijnen, de communicatie erover en de handhaving ervan. We gaan hieronder op deze verschillende aspecten in.

Een routebeschrijving vindt u op amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam, raadsinformatiebrief

Datum 31 mei 2022 Pagina 5 van 6

Het handelingsprotocol is vertaald naar Amsterdamse richtlijnen. Ook zijn er op veel andere terreinen en onderwerpen kaders en richtlijnen opgesteld. Veilig Thuis gaat, waar nodig met hulp van een extern bureau, de vertaling van het handelingsprotocol en alle andere richtlijnen, kaders, werkafspraken etc. doorlopen en bespreken. Waar nodig worden bestaande afspraken/richtlijnen aangepast naar aanleiding van dit onderzoek. Ook zal deze oefening duidelijkheid brengen of en zo ja op welke onderwerpen nog nadere afspraken/kaders nodig zijn. En of er sprake is van tegenstrijdigheden tussen de verschillende richtlijnen/kaders. Naast het vaststellen/aanpassen van richtlijnen moet ook (nog) duidelijker bepaald worden in welke situaties medewerkers wel en in welke situaties niet gemotiveerd kunnen afwijken. En wat de procedure is bij gemotiveerd afwijken. Medewerkers zullen hierbij betrokken zijn, zie ook onder aanbeveling 7. Goede (blijvende) communicatie is daar onderdeel van. 6. Ga met elkaar na op welke wijze gezamenlijk kan worden geborgd dat de afspraken en kaders worden nageleefd. Betrek hierbij het elkaar aanspreken, ook door medewerkers onderling, de controle en het handhaven door staf en management, en hoe om te gaan met situaties waarin een professionele afweging moet worden gemaakt om het toch anders te doen.

Verklein de (ervaren) afstand tussen management en medewerkers ‘op de werkvloer’. Stand van zaken en komende acties: Veilig Thuis is al enige tijd bezig met een proces van cultuurverandering, onder begeleiding van een expert. De aanbevelingen die hierboven genoemd zijn, zijn onderdeel van de opdracht. Prioriteit heeft hierbij het verkleinen van de (ervaren) afstand tussen de werkvloer en het Management Team. 7.

Voor aanbevelingen 3 tot en met 6 raadt Maruda aan hiertoe het gesprek breed te voeren met medewerkers en leidinggevenden van Veilig Thuis, zodat keuzes zodanig worden gemaakt dat medewerkers maximaal worden ondersteund in hun bijdragen aan de doelen van Veilig Thuis. Tevens worden hiermee het draagvlak voor en de kans van slagen van de versterkingen bevorderd.

Stand van zaken en komende acties: Wij vinden het belangrijk dat de medewerkers en leidinggevenden van Veilig Thuis nauw betrokken worden bij de uitvoering van alle aanbevelingen. Niet alleen voor het vergroten van het draagvlak en de kans van slagen maar ook omdat medewerkers veel kennis hebben en daarmee per definitie een waardevolle inbreng hebben bij de uitwerking van de aanbevelingen. De medewerkers zullen bij het uitwerken van alle aanbevelingen betrokken worden. Per aanbeveling c.q. geformuleerde actie zal gekeken worden wat hiervoor de beste vorm is en in welke mate er ruimte is voor inbreng. Ook zal er specifiek aandacht zijn voor (regelmatige) communicatie over de aanbevelingen uit dit onderzoek en het proces. Ook voor de medewerkers die hierbij niet of minder actief direct betrokken zijn.

Een routebeschrijving vindt u op amsterdam.nl

Gemeente Amsterdam, raadsinformatiebrief

Datum 31 mei 2022 Pagina 6 van 6

Uitkomst klacht Stichting Kwaliteitsregister Jeugd (SKJ) De GGD heeft op 4 november 2021 een klaagschrift ingediend bij het College van Toezicht van het SKJ. De voormalige medewerker van Veilig Thuis heeft afgezien van het indienen van een verweerschrift. Om deze reden is de partijen geen gelegenheid geboden tot repliek en dupliek. Op 3 februari jl. heeft het College van Toezicht van het SKJ in deze zaak een beslissing genomen. De beslissing van het College luidt als volgt:  alle klachtonderdelen zijn gegrond;  aan de jeugdprofessional wordt opgelegd de maatregel van doorhaling met ontzegging van het recht wederom in het register van SKJ te worden ingeschreven. Het College van Toezicht van het SKJ stelt dat de jeugdprofessional met betrekking tot alle klachtonderdelen ernstig tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en door zijn grensoverschrijdende gedrag een gevaar vormt voor cliënten. De jeugdprofessional heeft daarmee een zeer ernstige inbreuk gemaakt op meerdere normen van de professionele standaard. Daarnaast is het handelen van de jeugdprofessional ernstig schadelijk voor het vertrouwen in de beroepsuitoefening en in het aanzien van het beroep. Het vertrouwen in een zuiverend vermogen van de beroepsgroep wordt aanmerkelijk geschaad wanneer de registratie van de jeugdprofessional in stand blijft.

Het College van Toezicht van het SKJ acht het daarom passend en geboden om aan de jeugdprofessional de maatregel van doorhaling op te leggen en ontzegt de jeugdprofessional het recht om wederom in het register van SKJ te worden ingeschreven.

Juist bij Veilig Thuis moeten mensen zich veilig en beschermd voelen. Wij zetten alles op alles om te zorgen dat zoiets niet meer kan gebeuren. We kunnen ons vinden in de aanbevelingen die voortkomen uit het onderzoek. Door de openheid van alle betrokken medewerkers en de kritische blik van het onderzoeksteam heeft dit onderzoek geleid tot een aantal duidelijke aanbevelingen. De al ingezette acties en de stappen die Veilig Thuis nog gaat zetten, die hierboven beschreven staan, sluiten mooi aan op de verbeterpunten uit het onderzoeksrapport. We verwachten dat de aanbevelingen en de te nemen en genomen acties helpen om de kans op herhaling te voorkomen. Wij zullen u over de voortgang over een half jaar opnieuw rapporteren. We hopen u voor nu voldoende geïnformeerd te hebben. Met vriendelijke groet, Namens het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Amsterdam,

Femke Halsema Burgemeester

Een routebeschrijving vindt u op amsterdam.nl

Simone Kukenheim Wethouder Zorg