FKD 8 mei 2025 - bijlage 1 RIVM-rapport Gezondheidseffecten van ultrafijn stof van vliegverkeer rond Schiphol

9

Sterfte

Medicijngebruik

Alle natuurlijke oorzaken Hart- en vaatziekten Luchtwegaandoeningen Longkanker Zenuwstelsel

Diabetes type I en II Hartaandoeningen Hoge bloeddruk Parkinson

Gezondheidsmonitor

Geboorte-uitkomsten

Slecht ervaren gezondheid Depressie-/angstklachten

Laag Geboortegewicht Vroeggeboorte SGA: te klein voor de zwangerschapsduur bij de geboorte 9.

SGA = Small for gestational age. Pagina 37 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Databestanden Voor de analyses van mortaliteit, medicijngebruik en geboorteuitkomsten zijn landelijke data gebruikt, beschikbaar bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Dit zijn data over alle inwoners van Nederland. De gegevens over ervaren gezondheid en depressie- en angstklachten komen uit de vierjaarlijkse Gezondheidsmonitor van de GGD’en (in samenwerking met RIVM en CBS). Dit is een vragenlijstonderzoek onder een steekproef van inwoners. Hoewel de monitor dus minder personen betreft, bevat deze wel meer persoonlijke gegevens. Vertrouwelijkheid De gebruikte gegevens over sterfte, geboorte-uitkomsten, medicatiegebruik, zelfgerapporteerde gezondheid en over de demografische en sociaaleconomische factoren zijn geanonimiseerd voor het RIVM beschikbaar gesteld binnen een afgeschermde omgeving van het CBS. Het CBS, Perined, Zorginstituut Nederland en de GGD’en gaven toestemming voor het gebruik van de gegevens voor dit onderzoek. De externe gegevens over de luchtkwaliteit en het geluidniveau op het woonadres zijn voor het onderzoek in de afgeschermde omgeving gebracht. De koppeling met de persoonsgegevens is zodanig uitgevoerd dat het RIVM individuele deelnemers niet kan herleiden. Blootstellingsmaat Zoals hierboven beschreven is de blootstellingsmaat de gemodelleerde concentratie UFP van vliegverkeer op het woonadres.

In de deelstudies is dat als volgt meegenomen: - Mortaliteit en medicijngebruik: de gemiddelde jaarlijkse concentratie is meegenomen van het adres waar men dat jaar het langste heeft gewoond. - Gezondheidsmonitor: de gemiddelde jaarlijkse concentratie is meegenomen van het adres waar men woonde op het moment dat men de vragenlijst invulde. - Geboorte-uitkomsten: de gemiddelde concentratie gedurende de negen maanden van de zwangerschap. Voor aangeboren afwijkingen is verder de concentratie tijdens de tweede maand van de zwangerschap gebruikt, omdat die het meest bepalend is voor aangeboren afwijkingen. - Daarnaast is in alle deelstudies een indicator meegenomen voor piekblootstelling 10. In de gevoeligheidsanalyses (zie hieronder) zijn daarnaast per deelstudie ook andere tijdvensters als blootstellingsmaat bekeken. Verstorende variabelen In de CBS-bestanden zijn gegevens beschikbaar over factoren die ook van invloed op gezondheid kunnen zijn, zoals leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en inkomen. In de analyses is voor deze variabelen gecorrigeerd. Voor meer detail hierover: zie Janssen et al. 2022, paragraaf 2.8.

10

Het aantal uren per maand dat de blootstelling hoger was dan 66.667 deeltjes per cm3.

Pagina 38 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Invloed van leefstijlfactoren In de gebruikte registraties zijn geen data beschikbaar over verschillende leefstijlfactoren (roken, alcohol, lichamelijke activiteit) en de Body-Mass-Index (BMI, een maat voor een gezond gewicht). De Gezondheidsmonitor bevat deze gegevens wel. Deze data zijn gebruikt om inzicht te krijgen in de rol van die variabelen en zo de vraag te beantwoorden of er vertekeningen in de resultaten kunnen zitten doordat we niet in de andere analyses voor deze factoren konden corrigeren. Deze invloed bleek beperkt. Gevoeligheidsanalyses In alle deelstudies is gekeken hoe robuust de resultaten zijn in een groot aantal gevoeligheidsanalyses. Er is bijvoorbeeld gekeken of de risicoschattingen beïnvloed worden door: - De blootstelling aan andere luchtverontreinigende stoffen en aan geluid. - Het tijdvenster van de blootstelling (meerjarig gemiddelde of per trimester van de zwangerschap). - Het in- of uitsluiten van bepaalde gebieden (bijvoorbeeld Amsterdam, de IJmond of gemeenten met de laagste blootstelling). - Het in-of uitsluiten van bepaalde groepen (migratieachtergrond, mensen die verhuisd zijn tijdens de onderzoeksperiode). Ook is gekeken of er verschillen waren tussen bepaalde groepen (bijvoorbeeld op basis van leeftijd, geslacht, opleiding of stedelijkheid).

In de beoordeling is gekeken naar het patroon in de resultaten van het hoofdmodel en de gevoeligheidsanalyses Studieperiode De onderzoeken zijn uitgevoerd in de periode 2006-2019. Omdat we goede blootstellingsgegevens wilden hebben in de vijf jaar voorafgaand aan de mortaliteits- en medicatiestudie, kwamen we voor deze studies op een start in 2008 uit. 2008 is gekozen omdat in 2003 een nieuwe baan op Schiphol is geopend (de Polderbaan). De vergelijking tussen meten en modelleren is uitgevoerd voor de nieuwe situatie. Het model voldoet goed om de blootstelling te berekenen. Voor de periode daarvoor kunnen we niet nagaan hoe goed het model de blootstelling in kaart brengt. Door de ingebruikname van de Polderbaan verwachten we wel dat de blootstelling van een deel van de studiepopulatie is veranderd. De Gezondheidsmonitor is uitgevoerd in 2012 en 2016 11. De gegevens over geboorte-uitkomsten waren bruikbaar vanaf 2006. Daar is de blootstelling tijdens de zwangerschap van belang, en dus niet een periode van vijf jaar. De studies samengevat Een aantal karakteristieken van studies naar de gezondheidseffecten van langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer staat in Tabel 5.

11 In 2020 is er ook een Gezondheidsmonitor uitgevoerd, maar die data waren tijdens ons onderzoek nog niet voor analyse beschikbaar.

Pagina 39 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Tabel 5 Kort overzicht van de studies naar gezondheidseffecten van langdurige blootstelling van UFP van vliegverkeer.

Sterfte

4.2

Medicijngebruik Cohort

Geboorteuitkomsten Dwarsdoorsnede

Gezondheidsmonitor Dwarsdoorsnede

2006 t/m 2018 Alle geboorten waarvan de moeder ≥ 6 maanden van de zwangerschap in het studiegebied woonde (of de hele periode indien geboorte < 6 maanden). Vanaf 16 jaar op het moment van geboorte.

2012 en 2016 Alle inwoners per 1 september 2012 of 2016.

285.809 geboorten

37.434 (2012) 55.074 (2016)

Studieopzet Periode Populatie

Cohort 2008 t/m 2019 Alle inwoners op 1-1-2008

2008 t/m 2019 Alle inwoners op 1-1-2008, elk jaar (1-1) aangevuld met geborenen of nieuwe inwoners.

Leeftijdsgroepen

≥ 30 jaar (op 1-1 2008)

Aantal deelnemers

1.259.591

0-5 jaar, 6-14 jaar, 6-19 jaar, 12-19 jaar, ≥ 20 of 40 jaar 12. Varieert per cohort (357.7931.398.774).

Vanaf 18 jaar

UFP-concentraties De gemiddelde jaarlijkse blootstelling aan UFP van vliegverkeer in de periode 2006-2019 op woonadressen was ongeveer 1.890 deeltjes/cm3, met hogere blootstellingen nabij de luchthaven (zie Figuur 5). De ruimtelijke variatie was voor UFP groter dan voor andere luchtverontreinigende stoffen. De correlatie tussen de UFP-concentratie en de concentratie van deze andere stoffen in de lucht (PM2.5, NO2 en roet) was laag.

12

Afhankelijk van soort medicatie.

Pagina 40 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Figuur 5 Gemiddelde gemodelleerde concentratie UFP van vliegverkeer voor de periode 2006-2019 in het onderzoeksgebied. Het terrein van Schiphol zelf is wit, omdat daar geen mensen wonen.

Variatie in ruimte en tijd Gedurende de studieperiode fluctueerde de UFP-concentratie van vliegverkeer (zie Figuur 6). De variatie is groter op adressen dichter bij de luchthaven en hangt mede af van de windrichting. In 2006 was de jaargemiddelde blootstelling op de woonadressen in het onderzoeksgebied gemiddeld 1.730 deeltjes/cm3; in 2019 was dit 2.110 deeltjes/cm3. De hoogste jaargemiddelde concentratie trad op in 2017: 2.360 deeltjes/cm3.

Pagina 41 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Figuur 6 Verloop van de UFP-concentratie van vliegverkeer (drie maanden voortschrijdend gemiddelde) in de periode 2006-2019 op het adres van het dorps-, gemeente- of stadshuis van drie verschillende woonplaatsen en voor de gemiddelde concentratie van alle woonadressen in het onderzoeksgebied.

De variatie in blootstelling aan UFP van vliegverkeer is het grootste in de gemeenten Haarlemmermeer, Aalsmeer, Amstelveen, Haarlem en Amsterdam (zie Figuur 7). De UFP-verdeling binnen een gemeente is beschreven aan de hand van een aantal statistische parameters, namelijk percentielen (1-, 25-, 75- en 99-percentiel) en het gemiddelde. De waarde van het hoogste (99) percentiel geeft aan dat 1 procent van de bewoners in een gemeente op een adres woont met minstens deze concentratie. Daarnaast is de concentratie aangegeven waar tenminste tien of minstens vijftig personen op hun woonadres aan zijn blootgesteld. Dus bijvoorbeeld in Haarlemmermeer wonen minstens vijftig personen op een woonadres met een jaargemiddelde concentratie rond de 14.000 deeltjes/cm3. In bijlage A is deze figuur nog verder uitgesplitst (wijkniveau).

Pagina 42 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Figuur 7 De UFP-verdeling per gemeente in het studiegebied in de periode 20062019, gesorteerd naar hoogte van de blootstelling. De linker- en rechterkant van een doos geven het 25- en 75-percentiel aan. Het zwarte bolletje in de doos is de gemiddelde concentratie; de liggende streepjes aan het uiteinde van de horizontale lijnen verbonden aan de doos zijn het 1- en 99-percentiel.

Risico uitgedrukt per concentratieverschil van 3.500 deeltjes/cm3 5 procent van de woonadressen had een gemiddelde blootstelling van 4.250 deeltjes/cm3 of meer; op 1 procent van de woonadressen was de blootstelling 6.100 deeltjes/cm3 of meer. Op 5 procent van de woonadressen was de blootstelling minder dan 790 deeltjes/cm3, en op 1 procent van de adressen minder dan 730 deeltjes/cm3. De blootstelling in de afzonderlijke deelstudies wijkt iets van deze getallen af. We hebben het risico uitgedrukt per verhoging van de UFP-concentratie met 3.500 deeltjes/cm3. Dit concentratieverschil is gekozen, omdat dit ongeveer overeenkomt met het verschil in concentratie op de woonadressen met de 5 procent laagste en de 5 procent hoogste UFPconcentratie. De 3.500 deeltjes/cm3 is daarmee (ongeveer) de spreiding die in het gehele onderzoeksgebied in blootstelling optreedt. Dit is een Pagina 43 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

gebruikelijk manier van het uitdrukken van het risico voor een luchtverontreinigingscomponent in epidemiologisch onderzoek. 4.3

Beoordeling van de resultaten De volgende paragrafen beschrijven de resultaten van de studies naar de langetermijnblootstelling. Het risico wordt uitgedrukt als de kans dat een gezondheidseffect optreedt per verhoging van de UFP-concentratie van 3.500 deeltjes/cm3. In het Engelstalige achtergrondrapport is voor dit risico voor mortaliteit en medicijngebruik een Hazard Ratio gebruikt en voor geboorteuitkomsten en de gezondheidsmonitor een Odds Ratio. Eenvoudig gezegd zijn beide ratio’s de verhouding tussen de (absolute) kans op een aandoening in de hoog blootgestelde groep ten opzichte van de (absolute) kans op de aandoening in de laag blootgestelde groep. In dit rapport is ervoor gekozen niet de ratio, maar het extra risico te gebruiken. Dat wil zeggen dat als de ratio 1,1 is, het risico, in relatieve zin, 10 procent is verhoogd. Als er geen effect is, dan is de Hazard of Odds ratio 1. De kansen in beide groepen zijn dan gelijk; het extra risico is dan 0 procent. Er zijn twee stappen genomen om vervolgens met deze risicoschattingen een uitspraak te kunnen doen over het verband tussen de langetermijnblootstelling aan UFP van vliegverkeer en de diverse gezondheidseffecten. a.

Voor elk individueel gezondheidseindpunt is de mate van waarschijnlijkheid van een verband met blootstelling aan UFP van vliegverkeer beoordeeld, kijkend naar het hoofdmodel en de gevoeligheidsanalyses (zie tekstkader 2). b. De bevindingen zijn samengevoegd per type effect (algemeen, ademhalingsstelsel, hart- en vaatstelsel, metabool systeem, psychische gezondheid, zenuwstelsel en geboorte-uitkomsten). Bij deze stap werd meer gewicht gegeven aan de primaire eindpunten. De samenhang tussen de resultaten was dus belangrijker dan een opzichzelfstaande statistische significante bevinding.

Pagina 44 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Tekstkader 1. Beoordeling van de resultaten.

Duidelijk verband (rood) - Significant positief* verband in het hoofdmodel, robuust in de gevoeligheidsanalyses. Waarschijnlijk verband (oranje) - Significant positief verband in het hoofdmodel, maar niet robuust in de gevoeligheidsanalyses. óf - Voornamelijk verhoogd*, maar niet significant in het hoofdmodel, en minstens bijna-significant in meerdere gevoeligheidsanalyses. Mogelijk verband (geel) - Voornamelijk verhoogd*, maar verworpen als waarschijnlijk op grond van te weinig (bijna)significantie, of de vorm van de blootstellings-respons curves. Geen verband (blauw) - Het ingeschatte risico ligt dicht bij één (geen verhoging, geen verlaging) en er is geen consistent patroon van een verband in positieve of negatieve richting. Omgekeerd verband (grijs) - Consistent significant verband in de onverwachte richting (minder risico bij hogere blootstelling)** *Positief/verhoogd: hoger risico bij hogere UFP-concentraties. ** Deze verbanden zijn biologisch, niet plausibel.

4.4

Sterfte Bestudeerde eindpunten In de studie naar sterfte is zowel de totale sterfte (aan alle natuurlijke oorzaken) onderzocht, als de sterfte aan ziekten die mogelijk een verband hebben met blootstelling aan UFP (zie Tabel 6). Tabel 6 Onderzochte sterfte-oorzaken. Links de primaire eindpunten, rechts de secundaire (voor een groot deel zijn dit subcategorieën van de primaire eindpunten, dan staan ze in dezelfde rij).

Primaire eindpunten Sterfte aan: Alle natuurlijke oorzaken samen. Hart- en vaatziekten

Luchtwegaandoeningen Longkanker Zenuwstelsel (neurodegeneratieve aandoeningen)

Secundaire eindpunten Sterfte aan:

Myocardinfarct Ischemische hartziekte (door vernauwing/verstopping van de kransslagaders) Hartritmestoornissen Cerebrovasculaire aandoening (beroerte, herseninfarct, hersenbloeding). COPD Dementie Alzheimer Parkinson Metabool: Diabetes

Pagina 45 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Opzet Alle inwoners van het studiegebied op 1-1-2008, die op dat moment dertig jaar of ouder waren, zijn opgenomen in de studiepopulatie (een administratief cohort). Voor alle personen werd de langdurige UFPblootstelling bepaald door de jaarlijks gemiddelde UFP-concentratie op het woonadres toe te wijzen. Tot 1-1-2020 zijn de sterftecijfers (van het CBS) gevolgd in deze groep. Met statistische analyses is de relatie tussen de jaargemiddelde blootstelling aan UFP en de kans op sterfte bekeken. Resultaten Het studiecohort bestond uit 1.259.578 personen (13.603.661 persoonsjaren). In de studieperiode (2008-2019) zijn 185.348 daarvan overleden (ongevallen uitgesloten): - 47.952 aan hart- en vaatziekten; - 17.460 aan luchtwegaandoeningen; - 13.802 aan longkanker; - 19.472 aan neurodegeneratieve aandoeningen (Parkinson, Dementie, Alzheimer). Alle bestudeerde primaire sterfte-uitkomsten vertoonden een licht negatief verband met de UFP-concentratie. Dus bij hogere UFPconcentraties werd minder sterfte gezien (zie Tabel 7). Dit was significant voor sterfte aan aandoeningen aan het zenuwstelsel. Dit werd voornamelijk gezien voor Parkinson en dementie, zowel in het hoofdmodel als gevoeligheidsanalyses, vandaar het oordeel omgekeerd verband. Deze resultaten zijn moeilijk te interpreteren, ook omdat bijvoorbeeld voor Alzheimer een positief verband werd gevonden.

Bij de secundaire eindpunten werd een consistent positief verband gezien tussen de jaargemiddelde UFP-concentratie en de sterfte aan hartritmestoornis. Dit verband was niet statistisch significant in het hoofdmodel, maar wel in een aantal gevoeligheidsanalyses. Dit verband werd daarom als waarschijnlijk beoordeeld. Ook voor diabetes was er een consistent positief verband. Dit verband was echter alleen statistisch significant in de gevoeligheidsanalyse zonder Amsterdam, en verdween na correctie voor NO2 en roet in het model. Dit verband werd daarom als geen verband beoordeeld. Ook de sterfte aan Alzheimer was verhoogd bij hogere UFPconcentraties in het hoofdmodel en de gevoeligheidsanalyses. Omdat de blootstellings-responsrelatie echter een vorm had die moeilijk te duiden is, bestempelen we dit verband als mogelijk.

Pagina 46 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Tabel 7 Resultaten sterfte. Extra risico (95% betrouwbaarheidsinterval) per concentratietoename van UFP van 3500 deeltjes/cm3. Secundaire eindpunten cursief weergegeven.

Sterfte Algemeen Alle natuurlijke oorzaken Hartvaatstelsel Hartvaataandoening Ischemische hartziekte Myocard infarct Hartritmestoornissen Beroerte Cerebrovasculaire aandoening

Extra risico (95% btbhi)

Classificatie

-1% (-3%; 1%)

Geen verband

-1% (-5% ; 3%) -0% (-7% ; 7%) -1% (-9% ; 7%) 8% (-2% ; 20%) -1% (-8% ; 6%)

Geen verband Geen verband Geen verband Waarschijnlijk verband Geen verband Geen verband

1% (-6% ; 8%)

Metabool Diabetes

3% (-8% ; 16%)

Geen verband

Ademhalingsstelsel Luchtwegaandoening Longkanker COPD

-1% (-7% ; 5%) -2% (-8% ; 5%) 2% (-6% ; 11%)

Geen verband Geen verband Geen verband

Zenuwstelsel Neurodegeneratieve ziekte -3% (-12% ; -2%) Dementie -11% (-17% ; -4%) Alzheimer 4% (-6% ; 16%) Parkinson -14% (-26% ; -1%)

Omgekeerd verband Omgekeerd verband Mogelijk verband Omgekeerd verband

Sterfte samengevat Er werd bij de primaire eindpunten geen verband gevonden tussen de totale sterfte en sterfte aan verschillende ziekten en de jaargemiddelde UFP-concentratie van vliegverkeer. Uitzondering hierop was de sterfte aan neurodegeneratieve aandoeningen; die was lager bij hogere UFPconcentraties (omgekeerd verband). Er is niet goed te duiden waarom dit verband naar voren komt, ook omdat in de secundaire uitkomsten het verband met sterfte aan dementie en Alzheimer tegengesteld is. Voor sterfte aan hartritmestoornissen (een secundaire uitkomst) werd het verband met de jaargemiddelde UFP-concentratie als waarschijnlijk beoordeeld. 4.5

Medicijngebruik Bestudeerde eindpunten Onderwerp van deze deelstudie was het starten met medicijnen (incidentie) voor aandoeningen aan de luchtwegen, het hart- en vaatstelsel, zenuwstelsel en metabole aandoeningen. De gegevens over medicijngebruik zijn afkomstig van het Nederlands Zorginstituut. Zij krijgen deze data van de zorgverzekeraars. Per medicijngroep is een aantal medicijnen geselecteerd en bepaald voor welke leeftijdsgroepen deze medicatie relevant is (zie Tabel 8). Bij jongere mensen worden sommige medicijnen voor bijvoorbeeld hartaandoeningen nauwelijks gebruikt. Voor astma is onderscheid gemaakt in verschillende Pagina 47 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

leeftijdsgroepen onder jongeren, omdat de behandelrichtlijnen voor deze groepen verschillen. Voor ADHD en antidepressiva onder jongeren is gekeken naar de hoogte van incidentie om de leeftijd af te bakenen. Tabel 8 Bestudeerde medicijngroepen en de bestudeerde leeftijdsgroepen.

Type effect Luchtwegen Hart- en vaatziekten

Stofwisseling Zenuwstelsel Zenuwstelsel Psychische klachten

Medicijngroep Primaire eindpunten Astma COPD Hartaandoeningen

Hoge bloeddruk Diabetes Parkinson Secundaire eindpunten Dementie Antidepressiva ADHD

Leeftijdsgroep 0-5 jaar 6-19 jaar Vanaf 20 jaar Vanaf 40 jaar Vanaf 20 jaar Vanaf 20 jaar Vanaf 40 jaar Vanaf 40 jaar 12-19 jaar 20 jaar en ouder 6-14 jaar

Opzet De studiepopulatie bestond uit elf groepen; per medicijngroep één of meer leeftijdscategorieën (zie Tabel 8). Ze bestonden uit alle inwoners van die leeftijd in het studiegebied, en werden gevolgd in de gehele studieperiode (2008 t/m 2019). Mensen die in de twee jaar voorafgaand aan intrede in de studie 13 de betreffende medicijnen gebruikten, werden niet in de studie opgenomen. De jaarlijkse incidentie van de start met medicijnen werd gekoppeld aan de jaargemiddelde UFP-concentratie van vliegverkeer op het woonadres. Resultaten De groepen (cohorten) bevatten ongeveer 1 miljoen mensen van 40 jaar en ouder, 1,3 miljoen mensen van 20 jaar en ouder en 450.000 kinderen van 6-19 jaar. Daarvan startten gemiddeld in een kalenderjaar de volgende percentages mensen met medicijnen: - Voor hartaandoeningen 1,6 procent, voor de ziekte van Parkinson 0,10 procent en voor dementie 0,13 procent van de groep 40 jaar en ouder. - Voor astma/COPD 1,7 procent, voor hoge bloeddruk 2,6 procent, voor diabetes 0,50 procent en voor antidepressiva 1,4 procent van de groep van 20 jaar en ouder. - Voor astma/COPD 5,6 procent in de groep tot 6 jaar 1,3 procent in de groep van 6-19 jaar. - Voor depressie (12-19 jaar) 0,40 procent en voor ADHD (6-14 jaar) 1,1 procent per jaar.

13 Op 1 jan 2008 of op het moment dat ze in het studiegebied kwamen wonen of de betreffende leeftijd bereikten.

Pagina 48 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

De analyse naar de samenhang tussen de UFP-concentratie van vliegverkeer en de start met medicijnen leverde het volgende op (zie Tabel 9): - Luchtwegaandoeningen en stofwisseling: Er was geen verband met het medicijngebruik voor astma en COPD, of voor diabetes. - Hart- en vaatziekten: Er werd een waarschijnlijk verband gevonden voor het medicijngebruik voor een hartaandoening (vooral bij mannen). Voor medicijnen voor hoge bloeddruk was er geen verband. - Zenuwstelsel: Voor Parkinson werd geen verband met blootstelling aan UFP van vliegverkeer gevonden. Het risico op medicijngebruik voor dementie was verhoogd. Dit verband werd beoordeeld als een duidelijk verband. - Psychische gezondheid: Voor het gebruik van antidepressiva (12-19 jaar) en medicijnen voor ADHD (6-14 jaar) werd een omgekeerd verband gevonden. Tabel 9 Samenvatting van de resultaten over medicijngebruik (hoofdmodel). Extra risico (95% betrouwbaarheidsinterval) per concentratietoename van UFP van 3.500 deeltjes/cm3. Secundaire eindpunten cursief.

Extra (95% btbhi) Risico

Classificatie

-3% (-8% ; 2%) -1% (-7% ; 5%) -2% (-5% ; 2%))

Geen verband Geen verband Geen verband

Hartvaatstelsel Hartaandoening (40+) Hoge bloeddruk (20+)

3% (0% ; 5%) 0% (-2% ; 2%)

Waarschijnlijk verband Geen verband

Metabool Diabetes (20+)

-1% (-4% ; 3%)

Geen verband

Zenuwstelsel Parkinson (40+) Dementie (40+)

0% (-6% ; 7%) 14% (1% ; 29%)

Geen verband Duidelijk verband

Psychische gezondheid Antidepressiva (20+) Antidepressiva (12 - 19 jaar) ADHD (6 - 14 jaar)

-1% (-4% ; 2%) -20% (-27%; -12%) -12% (-19% ; -4%)

Geen verband Omgekeerd verband Omgekeerd verband

Medicijngebruik Ademhaling Astma/COPD (0-5 jaar) Astma/COPD (6 - 19 jaar) Astma/COPD (20+)

Samenvatting medicijngebruik Voor de primaire eindpunten werd een waarschijnlijk verband gevonden tussen de blootstelling aan UFP van vliegverkeer en start met medicijnen voor hartaandoeningen. Er werd geen verband gevonden met de start van medicatie voor astma/COPD, hoge bloeddruk, diabetes of Parkinson. Bij de secundaire eindpunten was er een duidelijk verband met medicijnen voor dementie: het risico hierop nam toe bij hogere concentraties UFP. Voor medicatie voor ADHD (6-14 jaar) en depressie onder jongeren (12-19 jaar) werd juist een omgekeerd verband gevonden (minder medicijngebruik bij hogere UFP-concentratie). Pagina 49 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

4.6

Geboorte-uitkomsten Bestudeerde eindpunten Data over geboorte-uitkomsten (Tabel 10) zijn verkregen uit de database van de Perinatale Registratie Nederland (Perined). Deze database bevat ongeveer 95 procent van alle geboorten in Nederland tijdens de studieperiode. De Perined data zijn aangevuld met persoonlijke data van het CBS (over bijvoorbeeld leeftijd van de moeder, etniciteit, inkomen). Tabel 10 Onderzochte geboorte-uitkomsten.

Primaire eindpunten

Klein voor de zwangerschapsduur (SGA) Laag geboortegewicht Vroeggeboorte

Secundaire eindpunten Sterfte Aangeboren afwijkingen Apgar 14-score na 5 minuten

Geboortegewicht <10e percentiel op basis van geboortegewicht tabellen. Gewicht bij geboorte minder dan 2500 gram na ≥ 37 weken zwangerschap). <37 weken 30-36 weken <30 weken Sterfte rondom de geboorte (doodgeboorte en in eerste jaar). Per orgaansysteem en totaal Laag (0-6), gemiddeld (7,8) en referentie (9,10).

Er is gekeken naar 7 categorieën aangeboren afwijkingen, namelijk afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel, hart- en bloedvaten, ademhalingsstelsel, spijsverteringskanaal, urogenitaalstelsel, bewegingsstelsel en de huid en buikwand. Daarnaast is een gecombineerde variabele gebruikt (voorkomen van één of meer van de zeven soorten aandoeningen). Vanwege de lage aantallen in de specifieke categorieën is de beoordeling (zoals beschreven in textbox 1) alleen gedaan voor de gecombineerde variabele. Opzet De studiepopulatie werd gevormd door een (administratief) cohort van alle moeder-en-kind-paren in het studiegebied, van wie het kind geboren werd tussen 1-1-2006 en 31-12-2018. De moeder moest minstens zes maanden van de zwangerschap in het studiegebied hebben gewoond (of de hele zwangerschapsduur als deze minder dan zes maanden betrof). Voor de relatie met de UFP-blootstelling is de blootstelling gedurende de hele zwangerschap meegenomen (op basis van de maandelijkse gemiddelden). Voor aangeboren afwijkingen is verder de concentratie

14 Een score die de verloskundige na de geboorte bepaalt door een aantal aspecten te scoren: ademhaling, spierspanning, reflexen, huidskleur en hartslag. Pagina 50 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

tijdens de tweede maand van de zwangerschap gebruikt, omdat die het meest bepalend is voor aangeboren afwijkingen. Resultaten In de studieperiode zijn ruim 285.000 kinderen geboren in het studiegebied. Ruim 4.000 kinderen (1,6 procent) hadden een laag geboortegewicht, ruim 15.000 (5,3 procent) werden te vroeg geboren (<37 weken) en bijna 29.000 kinderen (10,2 procent) waren klein voor de zwangerschapsduur bij geboorte. Uit de analyses naar de relatie tussen langetermijnblootstelling aan UFP en geboorte-uitkomsten, kwamen de volgende bevindingen naar voren (zie tabel 11): Vroeggeboorte en ‘klein bij de geboorte’ hingen consistent positief samen met hogere UFP-concentraties. Dit verband was niet statistisch significant in het hoofdmodel, maar wel in een aantal gevoeligheidsanalyses (vooral voor vroeggeboorte). Op grond daarvan is voor deze uitkomsten het verband met de langdurige UFP-concentraties van vliegverkeer als mogelijk beoordeeld. Laag geboortegewicht hing voornamelijk negatief samen met hogere UFP-concentraties. Dit verband was slechts in één van de gevoeligheidsanalyses bijna statistisch significant. Dit leidde tot het oordeel dat er geen verband is met de UFP-concentratie van vliegverkeer. Bij de secundaire eindpunten werd gevonden dat de verbanden met aangeboren afwijkingen in het algemeen positief waren, maar niet statistisch significant in het hoofdmodel.

Voor alle aangeboren afwijkingen samen en voor bepaalde (meest voorkomende) groepen van aandoeningen was het verband wel statistisch significant in meerdere gevoeligheidsanalyses. Op grond daarvan beoordelen we de relatie als waarschijnlijk. Voor de overige secundaire eindpunten (sterfte rondom de geboorte en Apgar-scores) werd geen verband gevonden. Tabel 11 Resultaten voor geboorte-uitkomsten en oordeel over het verband met langetermijn UFP-concentratie. Extra risico (95% betrouwbaarheidsinterval) per concentratietoename van UFP van 3.500 deeltjes/cm3. Secundaire uitkomsten zijn cursief weergegeven.

Geboorte-uitkomsten

Extra (95% btbhi) risico Classificatie

Primaire eindpunten Klein voor zwangerschapsduur (SGA)

2%

(-2% ; 7%)

Mogelijk verband

Laag geboortegewicht

-5%

(-15% ; 5%)

Geen verband

Vroeggeboorte (<37 wk)

2%

(-4% ; 7%)

Mogelijk verband

Secundaire eindpunten Kindersterfte (eerste jaar)

0%

(-17% ; 19%) Geen verband

5%

(-2% ; 13%)

-10%

(-15% ; -5%) Geen verband

Aangeboren afwijkingen - alle* Apgar-score (ordinale score)**

Waarschijnlijk verband

Voor de afzonderlijke aangeboren afwijkingen was het aantal cases per subcategorie te gering om een individuele beoordeling van het verband te kunnen maken. ** Ordinale score: Laag (0-6), gemiddeld (7,8) en referentie (9,10). *

Pagina 51 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Samenvatting geboorte-uitkomsten Bij de primaire eindpunten is er een mogelijk verband tussen blootstelling aan UFP van vliegverkeer tijdens de zwangerschap en vroeggeboorte en ‘klein voor zwangerschapsduur’. Bij de secundaire eindpunten werd het verband tussen de UFP-concentraties en aangeboren afwijkingen waarschijnlijk geacht. Voor laag geboortegewicht, sterfte rond de geboorte en de Apgar-score werd geen verband gevonden. 4.7

Gezondheidsmonitor Bestudeerde eindpunten De primaire eindpunten (slecht ervaren gezondheid en ernstige psychische stress, zie Tabel 12) zijn alleen in deze deelstudie van het UFP-onderzoek beschikbaar. De data zijn afkomstig uit landelijke vragenlijsten (Gezondheidsmonitor 2012 en 2016). De gegevens uit de Gezondheidsmonitor zijn ook gebruikt om nader te kijken naar medicijngebruik (als secundaire uitkomst). Dit is uitgevoerd als ondersteuning van de bevindingen uit de studie naar medicijngebruik die paragraaf 4.1.4 beschrijft. Het gaat om dezelfde medicijngebruikdata, maar de Gezondheidsmonitor bevat veel meer individuele data over leefstijlfactoren. Daardoor kan inzicht worden verkregen in de rol van bijvoorbeeld alcoholgebruik of roken in de onderzochte relaties met UFP-blootstelling. Wel is de populatie van de Gezondheidsmonitor veel kleiner (de deelnemers aan de monitor in plaats van alle inwoners van het studiegebied). Een ander verschil is dat het in de Gezondheidsmonitor gaat om de prevalentie van medicijngebruik vanwege de opzet van het onderzoek (medicijngebruik op het moment van het invullen van de vragenlijst), en in 4.1.4 over de incidentie (de eerste keer medicijnen gebruiken voor een bepaalde aandoening). Tabel 12 Onderzochte eindpunten in de gezondheidsmonitor. Links de primaire eindpunten, rechts de secundaire eindpunten.

Primaire eindpunten Slecht ervaren gezondheid Ernstige psychische stress

Secundaire eindpunten Medicijngebruik voor Astma/COPD Hoge bloeddruk Hartaandoeningen Diabetes Antidepressiva

Aandoeningen (waarvoor behandeld door een arts) 15 Astma/COPD Hoge Bloeddruk Beroerte Hartaanval Hartaandoening, anders Diabetes 15

Alleen voor 2012 beschikbaar.

Pagina 52 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Opzet De studiepopulatie bestond uit alle inwoners uit het studiegebied die in 2012 of 2016 de Gezondheidsmonitor voor volwassenen hadden ingevuld. De Gezondheidsmonitor is een standaard vragenlijst die de GGD’en elke vier jaar afnemen onder een steekproef van de Nederlandse bevolking. Voor deze studie werden de data uit de vragenlijst gebruikt als de deelnemer in het jaar van de vragenlijst in het studiegebied woonde (en als bekend was waar diegene de vier jaar voorafgaand had gewoond). Als blootstellingsmaat werd de jaargemiddelde UFP-concentratie van vliegverkeer berekend in het jaar voorafgaand aan de vragenlijst. Met statistische analyses werd gekeken naar de samenhang tussen die blootstelling aan UFP en de zelfgerapporteerde gezondheidsmaten. Resultaten De studiepopulatie bestond uit 90.880 volwassenen (36.617 in 2012 en 54.263 in 2016). Van hen rapporteerde 4,5 procent een slecht ervaren gezondheid en 4,9 procent ernstige psychologische stress. Uit de analyses naar de relatie tussen de langetermijn blootstelling aan UFP van vliegverkeer en de gegevens in de Gezondheidsmonitor bleek het volgende (zie Tabel 13): Ervaren gezondheid, psychische gezondheid (zelfgerapporteerd en gebruik van antidepressiva) en astma hadden geen relatie met de blootstelling aan UFP van vliegverkeer.

Zowel in het hoofdmodel als in de gevoeligheidsanalyses was er geen eenduidig patroon te zien, en waren er geen relaties significant. Van de hart- en vaataandoeningen (secundaire eindpunten) had een aantal bestudeerde eindpunten een duidelijke relatie met de UFP-concentratie: bij hogere UFP-concentratie hadden mensen vaker een hoge bloeddruk (zowel zelfgerapporteerde hoge bloeddruk, als medicijngebruik voor hoge bloeddruk), of een hartaanval doorgemaakt. Deze relaties bleven bestaan na correctie voor andere verontreinigende stoffen in de lucht, en waren ook robuust in de gevoeligheidsanalyses. Daarnaast was er een consistent positief verband met het gebruik van medicijnen voor hartaandoeningen en zelfgerapporteerde beroerte. Deze verbanden waren echter niet statistisch significant; niet in het hoofdmodel en ook niet in de gevoeligheidsanalyses. Deze verbanden werden daarom als mogelijk geclassificeerd. Diabetes hing ook duidelijk samen met de UFP-blootstelling, zowel gebaseerd op medicijngebruik als op zelfgerapporteerde diabetes. Dit verband was robuust in de gevoeligheidsanalyses en na correctie voor andere luchtverontreinigende stoffen.

Pagina 53 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Tabel 13 Resultaten Gezondheidsmonitor (n=90.880 voor primaire eindpunten en medicijngebruik, n=36.617 voor zelfgerapporteerde -door arts gediagnostiseerde- aandoening). Gecorrigeerd voor de verstorende variabelen die ook in de andere registraties zitten, aangevuld met opleiding, beroep, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, roken, BMI). Extra risico (95% betrouwbaarheidsinterval) per concentratietoename van UFP van 3.500 deeltjes/cm3. Secundaire uitkomsten zijn cursief weergegeven.

Extra risico

(95% btbhi)

-1%

(-11% ; 11%)

Geen verband

2% -2%

(-5% ; 9%) (-16% ; 14%)

Geen verband Geen verband

3% 5% 21% 39% 21%

(-4% ; 12%) (0% ; 11%) (10% ; 33%) (17% ; 67%) (-14% ; 71%)

Mogelijk verband Duidelijk verband Duidelijk verband Duidelijk verband Mogelijk verband

3%

(-14% ; 24%)

Geen verband

Metabool Diabetes (medicijngebruik) Diabetes (zelfgerapporteerd)1

8% 16%

(0% ; 17%) (2% ; 33%)

Duidelijk verband Duidelijk verband

Psychische gezondheid Psychische stress Depressie (medicijngebruik)

-5% -3%

(-15% ; 5%) (-11% ; 5%)

Geen verband Geen verband

Gezondheidseindpunt Algemeen Ervaren gezondheid Ademhalingsstelsel Astma (medicijngebruik) Astma (zelfgerapporteerd)1 Hart- en vaatstelsel Hartaandoening (medicijngebruik) Hoge bloeddruk (medicijngebruik) Hoge bloeddruk (zelfgerapporteerd)1 Hartaanval (zelfgerapporteerd)1 Beroerte (zelfgerapporteerd)1 Hartaandoening - anders (zelfgerapporteerd)1

1

Alleen beschikbaar voor 2012.

Classificatie

Samenvatting resultaten Gezondheidsmonitor Voor de primaire eindpunten (ervaren gezondheid en ernstige psychische stress) werd geen verband met de UFP-blootstelling gevonden. Een aantal secundaire eindpunten bleek wel duidelijk samen te hangen met hogere UFP-concentraties: diabetes, hoge bloeddruk (en het medicijngebruik voor beide aandoeningen) en het onder behandeling of controle zijn voor een hartaanval. Verder was er een mogelijk verband met een beroerte en gebruik van medicijnen voor een hartaandoening. 4.8

Effecten van langdurige blootstelling samengevat Deze paragraaf vat de uitkomsten samen uit de studie naar langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer. Bijlage C geeft deze in tabelvorm weer.

4.8.1

Algemene gezondheid Er werd geen verband gevonden tussen de blootstelling aan UFP van vliegverkeer en totale sterfte, sterfte rond de geboorte of een slecht ervaren gezondheid.

Pagina 54 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

4.8.2

Ademhalingsstelsel Geen van de bestudeerde aandoeningen aan het ademhalingsstelsel hing samen met de blootstelling aan UFP van vliegverkeer. Dat geldt voor sterfte aan respiratoire aandoeningen, zelfgerapporteerde astma en COPD en voor medicijngebruik (bij volwassenen en kinderen).

4.8.3

Hart- en vaatstelsel Er was een waarschijnlijk verband met het starten van medicijngebruik (incidentie) voor hartaandoeningen en de blootstelling aan UFP van vliegverkeer. Voor de andere primaire eindpunten (sterfte door hart- en vaatziekten en hoge bloeddruk) werd geen verband gevonden. Bij de secundaire eindpunten was er een waarschijnlijk verband met de sterfte aan hartritmestoornissen. Er was verder een duidelijk verband met een aantal in de gezondheidsmonitor onderzochte maten: hartaanval en (medicijngebruik voor) hoge bloeddruk. Daarnaast was er een mogelijk verband met medicijngebruik voor hartaandoeningen (prevalentie) en met beroerte (eveneens gebaseerd op data uit de Gezondheidsmonitor).

4.8.4

Metabool (diabetes) In de primaire uitkomsten zagen we geen verband tussen de UFPconcentraties van vliegverkeer en het starten van medicijngebruik voor diabetes. Binnen de populatie deelnemers aan de gezondheidsmonitor, waar diabetes als secundaire uitkomst is geanalyseerd, was er juist een duidelijke relatie (zowel voor zelfgerapporteerde diabetes als het medicijngebruik voor diabetes). De relatie met sterfte aan diabetes werd als geen verband geclassificeerd.

4.8.5

Zenuwstelsel Neurodegeneratieve aandoeningen (Parkinson, Alzheimer, dementie) Voor deze aandoeningen waren de resultaten moeilijk te duiden. De sterfte aan neurodegeneratieve aandoeningen totaal was lager bij hogere UFP-blootstelling. Voor de aparte aandoeningen geldt het volgende: - Parkinson: Er was geen verband tussen blootstelling en de start van medicijngebruik, en voor sterfte was er een omgekeerd verband (minder risico op Parkinson bij hogere blootstelling aan UFP van vliegverkeer). - Dementie: De studieresultaten waren inconsistent: ook hier was het verband tussen blootstelling aan UFP van vliegverkeer met sterfte (primair) omgekeerd. Het medicijngebruik voor dementie (secundair) was wel hoger bij hogere blootstelling aan UFP van vliegverkeer (duidelijk verband). - Alzheimer: er was een mogelijk verband tussen blootstelling en sterfte aan Alzheimer (secundair eindpunt). Psychische klachten Er werd geen verband gevonden tussen de langetermijnconcentraties UFP van vliegverkeer en ernstige psychische stress of het gebruik van antidepressiva bij volwassenen. Het gebruik van medicijnen voor ADHD en antidepressiva was lager onder jongeren bij hogere UFP-blootstelling (een omgekeerd verband).

Pagina 55 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

4.8.6

Geboorte-uitkomsten Bij de primaire eindpunten is er een mogelijk verband tussen blootstelling aan UFP van vliegverkeer tijdens de zwangerschap en vroeggeboorte en ‘klein voor zwangerschapsduur’. Het verband tussen UFP van vliegverkeer en aangeboren afwijkingen wordt waarschijnlijk geacht. Voor laag geboortegewicht, sterfte rond de geboorte en de Apgar-score werd geen verband gevonden.

Pagina 56 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

5.

Integrale conclusie en beschouwing

In dit hoofdstuk vatten we de resultaten van de studies naar kortdurende verhoogde blootstelling en langdurige blootstelling aan UFP door vliegverkeer samen. Hoe hangen de resultaten samen met elkaar, met andere studies bij vliegvelden of studies naar UFP van alle bronnen samen? Ook kijken we hoe de resultaten zich verhouden tot het oordeel van de Gezondheidsraad (2021) over de mogelijke effecten van UFP. Om aan te geven hoe sterk de bewijslast is voor een oorzakelijk verband tussen blootstelling aan UFP van vliegverkeer en de verschillende gezondheidseffecten, sluiten we ook aan bij de classificatie van de Gezondheidsraad.

Deze classificatie vindt plaats op basis van een weging van de volgende punten: • Consistentie: laten meerdere studies vergelijkbare resultaten zien? • Coherentie: komt het bewijs van meerdere disciplines en/of van meerdere, samenhangende, indicatoren voor gezondheidsschade? • Biologische plausibiliteit: kan het effect verklaard worden op grond van een biologisch mechanisme en zijn er studies die dit mechanisme onderbouwen? • Onzekerheid: is er kans op vertekening van de bevindingen door bijvoorbeeld selectieve deelname, onzekerheid over de blootstelling, ontbreken van informatie over belangrijke andere oorzaken van de effecten? De sterkte van de bewijslast wordt vervolgens geclassificeerd als ‘aangetoond’, ‘waarschijnlijk’ of ‘indicatief’ (ook wel als ‘mogelijk’ aangeduid) als er sprake is van een verband. Als ‘onvoldoende’ wanneer er onvoldoende informatie is om te beoordelen of er al dan niet sprake is van een verband, en als ‘onwaarschijnlijk’ als vrijwel zeker kan worden uitgesloten dat er sprake is van een verband (zie bijlage D). Deze laatste classificatie is, vanwege het geringe aantal studies, niet toegepast. We hebben hiervoor in de plaats de classificatie ‘geen aanwijzingen’ gebruikt. De verbanden zijn bekeken per type effect (ademhalingsstelsel, hartvaatstelsel, et cetera.).

In de beoordeling zijn de primaire eindpunten, die we van tevoren hebben gedefinieerd, zwaarder meegewogen dan de secundaire eindpunten. 5.1

Algemene gezondheid (sterfte en ervaren gezondheid) Ons onderzoek Naar algemene kenmerken van de gezondheid is alleen gekeken in de studies naar langdurige blootstelling, en niet in de studies naar acute effecten. Er werd geen verband gevonden tussen langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer en ervaren gezondheid. Ook was er geen verband met sterfte aan alle natuurlijke oorzaken samen, of met sterfte rond de geboorte.

Pagina 57 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Literatuur We kennen geen andere studies waarin het effect van langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer op sterfte of ervaren gezondheid is onderzocht. Wel is in een verkennende studie gekeken naar het risico op sterfte nabij Schiphol. Dit bleek niet af te wijken van de rest van Nederland (Janssen et al 2016). De Gezondheidsraad beoordeelde in 2021 het bewijs voor het verband tussen totaal UFP en sterfte als onvoldoende. Slotconclusie algemene gezondheid We concluderen dat er geen aanwijzingen zijn voor een effect van langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer op de totale sterfte, sterfte rond de geboorte en ervaren gezondheid. 5.2

Ademhalingsstelsel (respiratoir) Ons onderzoek Geen van de onderzochte eindpunten aan het ademhalingsstelsel (sterfte aan luchtwegaandoeningen inclusief longkanker, het gebruik van medicijnen 16 voor luchtwegaandoeningen en zelfgerapporteerde astma of COPD) hing samen met langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer. Dat geldt zowel voor volwassenen als kinderen. Wel blijkt uit de studie naar kortdurende verhoogde blootstelling dat bij kinderen op dagen met meer UFP van vliegverkeer luchtwegsymptomen verergeren en het medicijngebruik voor luchtwegaandoeningen toeneemt. Ook de studie met volwassen vrijwilligers (hoge kortdurende concentraties) en de toxicologische studie met longweefsel laten effecten van kortdurende blootstelling zien. Literatuur Er zijn geen andere studies beschikbaar naar de effecten van langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer op het ademhalingsstelsel. Wel is er bij het vliegveld van Los Angeles gekeken naar kortdurende blootstelling van UFP. UFP door wegverkeer bleek daar samen te hangen met longfunctiedaling en UFP door vliegverkeer hing samen met ontstekingsreacties. In twee grote Canadese cohortonderzoeken werd een verband gevonden tussen totaal UFP met het ontstaan van astma en COPD bij volwassenen (Weichenthal et al., 2017) en astma bij kinderen (Lavigne et al., 2019).

Wel verdween een deel van de relaties bij correctie voor andere luchtverontreinigende stoffen. In drie andere studies werd geen verband gevonden tussen UFP en sterfte aan luchtwegaandoeningen of het voorkomen van chronische luchtwegaandoeningen en/of een verminderde longfunctie bij kinderen. De Gezondheidsraad beoordeelde het bewijs voor een effect van UFP op het ademhalingsstelsel als indicatief. Dat is gebaseerd op de Canadese studies, bewijs uit experimentele studies en studies naar kortetermijnblootstelling.

16 Zowel op basis van de gegevens uit de Gezondheidsmonitor (prevalentie) als het starten van medicatie (incidentie) op basis van de gegevens uit registratie van Zorginstituut Nederland.

Pagina 58 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Slotconclusie ademhalingsstelsel We concluderen dat er geen aanwijzingen zijn dat langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer rond Schiphol luchtwegaandoeningen veroorzaakt. Wel vonden we dat kortdurende blootstelling aan hoge UFP-concentraties bestaande luchtwegklachten kan verergeren en het medicijngebruik voor deze aandoeningen kan verhogen. 5.3

Hartvaatstelsel (cardiovasculair) Ons onderzoek Bij de primaire eindpunten was er alleen een verband met medicijngebruik voor hartaandoeningen en de langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer. Dit verband werd als waarschijnlijk beoordeeld. Voor de andere primaire eindpunten (sterfte door hart- en vaatziekten en hoge bloeddruk) werd geen verband gevonden. Bij de secundaire eindpunten was er een waarschijnlijk verband met sterfte aan hartritmestoornissen. Er was verder een duidelijk verband tussen de langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer en een aantal in de gezondheidsmonitor onderzochte maten: hartaanval en (medicijngebruik voor) hoge bloeddruk. Daarnaast was er een mogelijk verband met het gebruik van medicijnen voor hartaandoeningen (prevalentie) en met beroerte (eveneens gebaseerd op data uit de Gezondheidsmonitor). Het verband met sterfte aan hartritmestoornissen is in lijn met de bevinding uit de studie naar kortdurende verhoogde blootstelling bij vrijwilligers. De hersteltijd die het hart na inspanning nodig heeft, nam toe bij hogere blootstelling aan UFP van vliegverkeer. Ook leidde hogere blootstelling aan UFP van vliegverkeer tot de afname van de concentratie dimethylamine in de urine. Deze stof wijst op een verlaagde aanmaak van NO, dat een rol speelt in de hartfunctie.

Literatuur Er zijn geen andere studies beschikbaar naar de langetermijneffecten van de blootstelling aan UFP van vliegverkeer en aandoeningen aan het hart- en vaatstelsel. Bij Los Angeles Airport werd wel gekeken naar de kortdurende blootstelling (Habre et al 2018). Daar werd een verband gevonden met acute systemische ontstekingsreacties. In diverse studies naar UFP-blootstelling (niet specifiek van vliegverkeer) zijn verbanden gevonden met cardiovasculaire effecten. De Gezondheidsraad beoordeelde het bewijs voor een effect van UFPblootstelling op aandoeningen aan het hart- en vaatstelsel als indicatief, op basis van epidemiologisch en toxicologisch bewijs. Slotconclusie hartvaatstelsel We concluderen dat er indicatief bewijs is voor een effect van blootstelling aan UFP van vliegverkeer rond Schiphol en hart- en vaataandoeningen. Dit is gebaseerd op onze lange- en kortetermijn(vrijwilligers)studie en de literatuur over de effecten van (lange- en kortetermijn)blootstelling aan algemeen UFP.

5.4

Stofwisseling (metabool) Ons onderzoek Diabetes is het enige metabole eindpunt dat is bekeken, en alleen in de langetermijnstudie. In de primaire uitkomsten zagen we geen verband Pagina 59 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

tussen de langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer en het starten van medicijngebruik voor diabetes. Binnen de populatie deelnemers aan de gezondheidsmonitor, waar diabetes als secundaire uitkomst is geanalyseerd, was er juist een duidelijke relatie (zowel voor zelfgerapporteerde diabetes als het medicijngebruik voor diabetes). De relatie met sterfte aan diabetes werd als geen verband geclassificeerd. Literatuur Er zijn voor zover we weten geen andere studies gedaan naar diabetes in de buurt van vliegvelden. Wel zijn drie onderzoeken beschikbaar naar langdurige blootstelling aan UFP algemeen en gezondheidseffecten van het metabole systeem (waaronder diabetes). Daar kwamen relaties uit met incidentie van diabetes (Bai et al., 2018), markeerstoffen voor insulineresistentie (Zhang et al., 2021) en overgewicht/obesitas (de Bont et al 2019). Er is geen onderzoek beschikbaar over de kortetermijnblootstelling en metabole effecten. De Gezondheidsraad (2021) vond de bewijslast voor de effecten van UFP-blootstelling op metabole effecten onvoldoende, gebaseerd op de beperkte literatuur over dit onderwerp en het gebrek aan experimentele studies. Slotconclusie stofwisseling Ook op grond van onze studie en de literatuur oordelen we dat het bewijs onvoldoende is.

Wel is er op basis van de secundaire uitkomsten in de gezondheidsmonitor (zelfgerapporteerde diabetes en medicijngebruik voor diabetes) reden om nader onderzoek te doen naar de relatie tussen UFP-blootstelling en metabole aandoeningen. 5.5

Zenuwstelsel (neurologisch) Neurodegeneratieve aandoeningen (Parkinson, Alzheimer, dementie) Voor deze aandoeningen waren de resultaten moeilijk te duiden. De sterfte aan neurodegeneratieve aandoeningen totaal (en ook dementie als aparte categorie) was lager bij hogere langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer (een omgekeerd verband). Het gebruik van medicijnen voor dementie hing duidelijk samen met de blootstelling aan UFP door vliegverkeer, het medicijngebruik voor Parkinson niet. Voor de sterfte aan Alzheimer (een secundair eindpunt) werd een mogelijk verband gevonden. Er is geen literatuur beschikbaar over UFP-blootstelling en deze aandoeningen. Psychische klachten Er werd geen verband gevonden tussen de langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer en ernstige psychische stress of het gebruik van antidepressiva bij volwassenen. Het gebruik van medicijnen voor ADHD en antidepressiva was lager onder jongeren tot twintig jaar bij hogere UFP-blootstelling (dus een verband in omgekeerde richting). Er is geen literatuur beschikbaar over langdurige UFP-blootstelling en psychische klachten. Wel zijn er twee studies beschikbaar naar de kortdurende blootstelling. Daarin werd geen verband gevonden met Pagina 60 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

depressieve symptomen onder volwassenen (Wang et al., 2014), wel met ervaren stress onder oudere mannen (Mehta et al., 2016). Omdat wij niet naar de kortetermijneffecten hebben gekeken, zijn deze resultaten niet vergelijkbaar met onze studie. Slotconclusie zenuwstelsel De Gezondheidsraad vond in 2021 het bewijs voor de relatie tussen UFP-blootstelling en effecten op het zenuwstelsel indicatief. De GR baseert zich daarbij voornamelijk op experimentele studies (dierproeven en onderzoek met vrijwilligers). Daarin is aangetoond dat UFP de hersenen kunnen bereiken na opname via het neusslijmvlies en dat hersenactiviteit verandert bij piekblootstellingen. Op basis van dit mechanisme zijn de effecten op het zenuwstelsel ook opgenomen in onze studie. We vonden onvoldoende bewijs voor effecten van de langetermijnblootstelling aan UFP van vliegverkeer op neurodegeneratieve aandoeningen of op de psychische gezondheid. Alleen het risico op medicijngebruik voor dementie was verhoogd. Dit eindpunt zou meegenomen moeten worden in toekomstige studies naar de effecten van UFP-blootstelling. 5.6

Geboorte-uitkomsten Ons onderzoek Onder de primaire eindpunten vonden we een mogelijk verband tussen langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer en vroeggeboorte en ‘klein voor de zwangerschapsduur bij de geboorte’. Er was geen verband met een laag geboortegewicht (<2500 gram bij op tijd geboren zuigelingen). Bij de secundaire eindpunten zagen we een waarschijnlijk verband tussen de UFP-blootstelling en aangeboren afwijkingen. Er werd geen verband gevonden met de andere secundaire uitkomsten (sterfte rondom de geboorte en de Apgar-score). Literatuur Er is één studie gedaan naar blootstelling aan UFP van vliegverkeer en vroeggeboorte (bij het vliegveld van Los Angeles). Daarin werd een ongeveer gelijk risico gevonden als in onze studie per 3.500 deeltjes per cm3 (Wing et al., 2020 ). Daarnaast zijn er vier epidemiologische studies gedaan naar de effecten van algemeen UFP of UFP van wegverkeer en geboorte-uitkomsten. Daarin werden relaties gevonden met een deel van de uitkomsten (zoals vroeggeboorte, laag geboortegewicht en een specifieke aangeboren hartafwijking, maar niet met alle aangeboren hartafwijkingen samen; Laurent et al., 2014, Laurent et al., 2016a, Laurent et al., 2016b, Lavigne, 2019).

Een systematische review van 74 toxicologische studies laat zien dat UFP de placenta kunnen passeren en zo organen van de zich ontwikkelende foetus kunnen bereiken Bongaerts et al, 2020). Dit zou het biologische mechanisme kunnen verklaren dat tot negatieve effecten leidt van UFP op geboorteuitkomsten. De Gezondheidsraad beoordeelde in 2021 het verband tussen UFPblootstelling en effecten op de foetale groei en ontwikkeling als indicatief.

Pagina 61 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Slotconclusie geboorte-uitkomsten Er is indicatief bewijs dat blootstelling aan UFP van vliegverkeer tijdens de zwangerschap een nadelige invloed heeft op geboorte-uitkomsten. Dit oordeel is gebaseerd op ons onderzoek en op resultaten van andere studies, waaronder een studie nabij het vliegveld van Los Angeles. 5.7

Duiding Uit de type effecten met de classificatie `indicatief bewijs’ hebben we voor die eindpunten waarvan het verband met UFP als waarschijnlijk is aangemerkt het risico nader geduid. Het verband tussen UFP van vliegverkeer en gezondheidseffecten is uitgedrukt per 3.500 deeltjes/cm3. De grootte van het verband geeft daarmee het risico weer voor mensen met een hoge (5 procent hoogste) ten opzichte van mensen met een lage (5 procent laagste) blootstelling aan UFP van vliegverkeer. Dit komt ongeveer overeen met het verschil in de gemiddelde langdurige blootstelling tussen inwoners in de gemeente met de laagste blootstelling (Purmerend) en die in de gemeente met de hoogste blootstelling (Haarlemmermeer) in het studiegebied. Het starten met hartmedicijnen (incidentie) was in relatieve zin ongeveer 3 procent hoger wanneer mensen met een hoge en lage blootstelling met elkaar werden vergeleken. Voor sterfte aan hartritmestoornissen was dit 8 procent en voor aangeboren afwijkingen 5 procent. Gedurende de studielooptijd (twaalf jaar) startten per 10.000 mensen met een lage blootstelling 1.400 mensen met hartmedicijnen. Als de gevonden verbanden oorzakelijk zijn (dat wil zeggen langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer veroorzaakt deze effecten daadwerkelijk), dan zouden dat er bij mensen met een hoge blootstelling 40 op de 10.000 mensen meer zijn (3 procent van 1.400 mensen).

In twaalf jaar stierven 40 per 10.000 mensen met een lage blootstelling aan hartritmestoornissen. Dat zouden er dan bij hoge blootstelling 3 per 10.000 mensen meer zijn (8 procent van 40). Voor aangeboren afwijkingen zou het jaarlijks gaan om 8 per 10.000 geboortes meer (5 procent van 154 per 10.000 geboortes). De extra risico’s die aan de UFP-blootstelling toegeschreven kunnen worden, hebben (naast de aanname van oorzakelijkheid) een grote statistische onzekerheid. De ranges variëren van nul (geen extra risico) tot circa het dubbele van de genoemde extra risico’s. De risico’s genoemd in deze duiding dienen daarom vooral om een beeld te geven van de ordegrootte van de effecten. Verschillen in extra risico in het gebied De hoogte van de blootstelling varieert in het studiegebied (zie figuur 7 en bijlage A). Voor het grootste deel van de populatie in het gebied ligt het extra risico door UFP-blootstelling lager dan de in dit onderzoek berekende risico’s per 3.500 deeltjes/cm3. Ongeveer 5 procent van de inwoners (110 duizend van de 2,2 miljoen) is blootgesteld aan een concentratie waar het risico hoger is dan vermeld. Voor ongeveer 5.000

Pagina 62 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

inwoners in het gebied is het extra risico tenminste twee keer zo hoog als berekend 17. Ondergrens concentratie 790 deeltjes/cm3 We hebben de risico’s van UFP van vliegverkeer alleen onderzocht onder omwonenden die aan een zekere concentratie UFP van vliegverkeer werden blootgesteld. Er is niet voor een controlegebied gekozen waar de blootstelling aan UFP van vliegverkeer nul was, omdat zo’n gebied naar verwachting ver weg van Schiphol ligt. Het is bekend dat er in Nederland regionale verschillen in gezondheid zijn. Om deze verschillen in de studiepopulatie klein te houden, wilden we het studiegebied niet te veel vergroten. Er is in het onderzoeksprogramma dus niet onderzocht wat het risico zou zijn van een langdurige UFP-blootstelling van 3.500 deeltjes/cm3 ten opzichte van < 790 deeltjes/cm3. Als wordt verondersteld dat het risico toeneemt vanaf een blootstelling van 1 deeltje/cm3 en dat er sprake is van een lineaire relatie, dan zou het extra risico voor de 5% hoogst blootgestelden in relatieve zin 20-25 procent hoger zijn (790/3.500=22,5 procent). Cumulatie van effecten van verschillende milieufactoren In het onderzoeksprogramma is gekeken naar de mogelijke risico’s van UFP van vliegverkeer voor verschillende typen gezondheidseffecten.

Daarbij is vastgesteld dat het effect van UFP van vliegverkeer onafhankelijk is van de mogelijk invloed andere milieufactoren (andere luchtverontreinigende stoffen en omgevingsgeluid). De stapeling (cumulatie) van de risico’s van de verschillende omgevingsfactoren is niet onderzocht. De vraagstelling van het programma richtte zich namelijk specifiek op de ’geïsoleerde’ risico’s van UFP van vliegverkeer. In het kader van de Tweede Tranche Leefbaarheid hebben RIVM en RIGO in 2016 kaarten aangeleverd over leefbaarheid en milieugerelateerde gezondheid in de Schipholregio (Kruize et al., 2016). Destijds is de MilieuGezondheidsRisico-indicator (MGR) gebruikt om de milieukwaliteit vanuit een gezondheidskundige perspectief weer te geven. Deze indicator drukt de gezondheidsrisico’s van (de stapeling van) uiteenlopende omgevingsfactoren (fijn stof, stikstofdioxide, geluid van vlieg-, weg- en railverkeer en van industrie) op lokale schaal in één samenvattend getal uit. Gezien de classificatie van de bewijslast voor de risico’s van UFP van vliegverkeer (indicatief bewijs voor verbanden tussen blootstelling en effecten op hart- en vaatstelsel en geboorteuitkomsten) is het gewenst de onzekerheden in deze risico’s te verkleinen, voordat deze milieufactor in een kwantitatieve indicator voor cumulatie wordt opgenomen. Dit geldt ook voor UFP afkomstig van andere bronnen. 5.8

Slotconclusie Op grond van het onderzoeksprogramma en eerder onderzoek uit de internationale literatuur komen we tot de volgende conclusies per type gezondheidseffect.

17 Zij zijn blootgesteld aan concentraties van 7.790 deeltjes/cm3 of meer. Dit betekent voor deze inwoners dat hun risico ten minste twee keer zo hoog is als inwoners die wonen bij de UFP-concentratie bij het 5-percentiel (790+2*3.500=7.790 deeltjes/cm3).

Pagina 63 van 76

RIVM-rapport 2022-0069

Hartvaatstelsel Er is indicatief bewijs dat blootstelling aan UFP van vliegverkeer leidt tot effecten op het hartvaatstelsel. Deze conclusie is gebaseerd op de resultaten uit de studie naar langdurige blootstelling en de resultaten van de vrijwilligersstudie naar acute effecten. Daarnaast ondersteunen andere studies naar de korte- en langetermijneffecten van UFP (algemeen) deze bevindingen. Geboorte-uitkomsten Er is indicatief bewijs dat blootstelling aan UFP van vliegverkeer tijdens de zwangerschap een nadelige invloed heeft op geboorte-uitkomsten. Dit oordeel is gebaseerd op ons onderzoek en op resultaten van andere studies, waaronder een studie nabij het vliegveld van Los Angeles. Ademhalingsstelsel Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer aandoeningen van het ademhalingsstelsel veroorzaakt. Wel vonden we dat kortdurende blootstelling aan hoge concentraties UFP bestaande luchtwegklachten kan verergeren en medicijngebruik voor deze aandoeningen kan verhogen. Stofwisseling (diabetes) Er is onvoldoende bewijs voor effecten van langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer op diabetes op basis van dit onderzoeksprogramma en de (beperkte) gegevens uit de wetenschappelijke literatuur. Zenuwstelsel en psychische gezondheid.

Er is onvoldoende bewijs voor effecten van langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer op neurodegeneratieve aandoeningen of op de psychische gezondheid. Algemene gezondheid Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor een effect van langdurige blootstelling aan UFP van vliegverkeer op de totale sterfte 18, sterfte rondom de geboorte en ervaren gezondheid. Op basis van de studies naar effecten van kortdurende verhoogde blootstelling zijn er geen aanwijzingen dat de gezondheidsrisico’s van UFP van vliegverkeer wezenlijk anders zijn dan die van UFP van wegverkeer. In zowel de studies naar effecten van kortdurende verhoogde blootstelling als de studies naar effecten van langdurende blootstelling bleven de gevonden verbanden bestaan na correctie voor andere luchtverontreinigende stoffen (fijn stof, NO2, roet). Dit betekent dat de (mogelijke) effecten van UFP van vliegverkeer losstaan van (effecten van) blootstelling aan deze stoffen. Voor de studies naar langdurende blootstelling geldt dit ook voor blootstelling aan geluid (niet onderzocht in de studies naar effecten van kortdurende verhoogde blootstelling). De bevindingen vergroten het inzicht in de mogelijke gezondheidseffecten van langdurige blootstelling aan UFP, in het bijzonder van vliegverkeer. Daarnaast versterken de bevindingen 18