Eindrapport mBC Switch Gemeente Amsterdam_Sinzer Grant Thornton.pdf

Switch – een Maatschappelijke Businesscase

Gemeente Amsterdam

1

Inhoud 3 1.Introductie ............................................................................................................ 3 2. Werkwijze ........................................................................................................... 4 3. De analyse .......................................................................................................... 6 4. Conclusie .......................................................................................................... 13

2

1.Introductie

Switch Switch is een samenwerking tussen hulpverleners uit de (forensische) GGZ, vrouwenopvang en jeugdzorg. Zij werken samen in één team om huiselijk geweld te stoppen en de intergenerationele overdracht te doorbreken. Switch biedt hulp aan gezinnen waar structureel sprake is van geweld en waar eerdere hulpverlening voor de afzonderlijke gezinsleden geen effect heeft gehad. Het integrale behandelingsteam stelt samen met het gezin één plan op, waarbinnen ouders en kinderen een integrale behandeling en begeleiding ontvangen. De focus van de behandeling en begeleiding ligt op trauma en hechting. Switch is een initiatief van Altra Jeugdhulp, Blijf Groep, BRight GGZ en De Waag. Het werkgebied van Switch is Amsterdam-Amstelland.

Aanpak switch In deze maatschappelijke businesscase worden zowel de inhoudelijke als financiële voordelen van het aanbieden van integrale zorg binnen Switch geanalyseerd. Integraal werken wil zeggen een aanbod voor ieder individueel gezinslid, afgestemd binnen het totale gezinsplan (juiste interventies, in de juiste volgorde). Nu wordt dit gezinsplan gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet, Jeugdwet en Wet maatschappelijke ondersteuning. De betrokken zorgaanbieders geven aan dat de financiering van één gezinsplan vanuit deze verschillende stromen knelpunten met zich mee brengt. Zo heeft iedere financieringsstroom eigen indicaties, grenzen en verantwoordingssystemen. Dit brengt mogelijk veel (extra) administratieve lasten met zich mee door de vereiste indicaties en daarbij horende verantwoording voor elk individueel gezinslid. De financiële drempel door het eigen risico van de Zorgverzekeringswet kan ook een knelpunt vormen. Volwassenen moeten per persoon, per kalenderjaar tenminste het eigen risico (a €385,-) aanspreken voor een ggz-behandeling. Hiernaast bevatten de verschillende financieringsstromen geen of onvoldoende financiering voor integrale screening en monitoring indien deze niet leidt tot opname in Switch.

3

2. Werkwijze Maatschappelijke Business Case

Deze maatschappelijke business case en kosten-baten analyse geeft antwoord op de hoofdvraag: Wat zijn de maatschappelijke kosten en baten van het aanbieden van een integrale aanpak binnen Switch op basis van 10 casusanalyses. Om tot de analyse te komen, is er desk study, literatuur- en data onderzoek uitgevoerd. De maatschappelijke business case voor Switch is opgebouwd uit maatschappelijke baten op de korte termijn. En uit financiële kosten, uitgesplitst in 3 verschillende onderdelen: reguliere zorgkosten, Switch integrale zorgkosten en Switch ontwikkelkosten. Dit vanwege het feit dat de gezinnen binnen Switch ook zonder Switch gebruik zouden maken van de reguliere zorg, aangeboden door de verschillende zorgaanbieders. We maken daarom een onderscheid tussen de zorgkosten die ook zonder Switch gemaakt zouden worden en de kosten die binnen of door de integraliteit van Switch extra gemaakt worden. Hiernaast worden ook de kosten voor de ontwikkeling van de methodiek en samenwerking binnen Switch beschreven: de ontwikkelkosten. De integrale kosten die specifiek voor Switch gelden zijn meegenomen in de maatschappelijke business case. Hieronder volgt een leeswijzer van hoe de baten en de kosten binnen deze maatschappelijke businesscase zijn opgebouwd en wat daar precies onder valt. 1. Maatschappelijke baten: -

Korte termijn: Dataverzameling rondom 10 casussen die momenteel in een Switch traject zitten of reeds hebben doorlopen. Hierbij is gekeken naar de te verwachten voorkomen kosten op de korte termijn, zoals onder andere het voorkomen van uithuisplaatsingen, Veilig Thuismeldingen en ondertoezichtstelling (OTS). Door middel van een data uitvraag in de vorm van casusomschrijving en uitgebreide interviews met Hester Mobach, behandelaar en expert op het gebied van Huiselijk Geweld en Kindermishandeling bij de Waag en een van de initiatiefnemers van Switch, zijn de meest belangrijke te verwachten korte termijn effecten per casus gedefinieerd. Deze korte termijn effecten zijn waar mogelijk gemonitariseerd.1 In het volgende hoofdstuk is hiervan een overzicht te vinden.

-

Lange termijn: De te verwachten besparingen op de lange termijn zijn moeilijk inzichtelijk te maken, omdat de lange termijn effecten zoals het voorkomen van ouderverstoting niet te monitariseren zijn. Wel is er een overzicht gemaakt van alle naar verwachting lange termijn

1

De kosten van de korte termijn effecten zijn gebaseerd op de database opgebouwd door Sinzer-grant Thornton door middel van het uitvoeren van maatschappelijke kosten-baten-analyses elders in het land. De gemonitariseerde korte termijn effecten binnen deze maatschappelijke business case zijn dus een schatting en niet berust op de daadwerkelijke kosten die vallen bij de Gemeente Amsterdam. De bedragen bieden echter wel een representatieve weergave door de geringe verschillen van kosten per regio.

4

effecten die naar voren zijn gekomen tijdens de interviews met betrekking op de geanalyseerde casussen. Een belangrijk lange termijn effect is het voorkomen van intergenerationele overdracht: Naar schatting is er sprake van intergenerationele overdracht bij een derde van de kinderen die te maken hebben gehad met huiselijk geweld, waarbij zij op latere leeftijd opnieuw te maken krijgen met huiselijk geweld. Als dader of als slachtoffer. Twee derde weet de cirkel van geweld te doorbreken. Intergenerationele overdracht van problematiek kan worden bestreden door het zoveel mogelijk wegnemen van risicofactoren en het toevoegen van beschermende factoren bij ouders en kinderen. Daarnaast laat onderzoek zien dat het bieden van specialistische behandeling op het gebied van trauma en gehechtheid intergenerationele overdracht tegengaat, maar wat de precieze factoren zijn voor het doorbreken van intergenerationele overdracht bij huiselijk geweld is echter niet bekend (Steketee e.a., 2020; GGD Amsterdam, 2014). In het volgende hoofdstuk wijden we hier meer over uit, waarin naar voren komt dat er wel sprake is van positieve voorspellers het doorbreken van de cirkel van geweld binnen een integrale gezinsaanpak.

Omdat we alleen voorspellers kunnen detecteren, is het nog niet mogelijk om nauwkeurig te beoordelen wat de bijdrage van de integrale aanpak van Switch is op het voorkomen van intergenerationele overdracht van huiselijk geweld, op deze casussen en in algemene zin. Hiervoor is langdurig onderzoek nodig waarbij de volgende generatie gemonitord moet worden. Dan pas kan vastgesteld worden of en hoe een dergelijke aanpak hieraan bijdraagt. De besparingen op de lange termijn die toe te schrijven zijn aan Switch zijn dan ook niet vast te stellen. Wel is er een inschatting gedaan van de kosten op de lange termijn in het geval van een derde intergenerationele overdracht, om zo inzichtelijk te maken wat de te verwachten maatschappelijke kosten zijn als er niks gebeurt op het gebied van voorkomen van intergenerationele overdracht. Daarnaast worden ook de risicofactoren en beschermende factoren voor intergenerationele overdracht en werkzame elementen in interventies besproken. 2. Kosten: De totale Switch integrale kosten zijn als volgt opgebouwd; -

1. Switch integrale zorgkosten: Per casus zijn de zorgkosten inzichtelijk gemaakt. Hier is een onderscheid gemaakt tussen reguliere zorgkosten (de zorg die ook zonder Switch zou worden verleend) en Switch integrale zorgkosten, zoals langer durende zorg en zorg verlenen zonder dat de client bij de desbetreffende zorgpartner zorg ontvangt, zoals de overleggen met alle zorgpartners waarin de zorg, problematiek, behandeling en voortgang van de gezinnen wordt besproken.

De financiële baten op de korte termijn zijn vervolgens afgetrokken van de Integrale Switchkosten.

5

3. De analyse

Kosten calculatie In deze kosten calculatie wordt er onderscheid gemaakt tussen drie verschillende soorten kosten: 1. Switch ontwikkelkosten: via 5 Interviews met betrokken zorgaanbieders hebben we een inschatting kunnen maken van de project- en organisatie kosten specifiek voor het project Switch en de daar bijhorende tijdsinspanning. De ontwikkeling van Switch brengt momenteel nog extra overleggen van de stuur- en kerngroep met zich mee. De overstijgende lasten van de extra overleggen en administratie worden de Switch ontwikkelkosten genoemd. 2. Switch integrale zorgkosten: de Switch integrale zorgkosten zijn de kosten voor de integrale zorg binnen Switch. Deze kosten zouden zonder Switch – dus in de reguliere zorg – niet worden gemaakt. Dit zijn bijvoorbeeld kosten als resultaat van een langere behandeling of kosten die zijn gemaakt door hulpverleners waarbij het gezin niet zelf is betrokken, maar die wel aanwezig zijn bij het multidisciplinaire overleg zodat afstemming en een integraal aanbod geboden kan worden. Zij zouden hier buiten Switch om niet bij betrokken zijn.

3. Reguliere zorgkosten: de afzonderlijke behandelingen zouden in de reguliere zorg in de in de meeste gevallen ook worden verleend, buiten de integraliteit van Switch. Deze kosten vallen onder de noemer reguliere zorg.

Switch ontwikkelkosten Naast de Switch integrale zorgkosten zijn er ook extra kosten op gebied van ontwikkeling. Door de nieuwe, integrale aanpakt werkt Switch samen als één team en komen de zorgaanbieders vaak samen voor overleg. Het gaat hier om overleggen op organisatorisch niveau, en niet de overleggen die gaan over de cliënten. Deze overleggen van de stuur- en kerngroep en de extra administratie brengt overstijgende lasten met zich mee, dit worden de ontwikkelkosten genoemd. De kosten voor het rondkrijgen van financieringen gekoppeld aan de verschillende indicaties zijn hierin niet meegenomen. Al onze gesprekspartners konden hier geen uitspraak overdoen, omdat in het geval van zorgverlening buiten Switch deze kosten ook zouden zijn gemaakt. Naar schatting zijn deze ontwikkelingskosten voor Switch per jaar €19.786,05. Teruggerekend per gezin is dat €1.978,60 per jaar. Echter zijn deze kosten naar verwachting van tijdelijke aard, zullen deze overleggen minder frequent plaatsvinden naarmate Switch loopt en zijn de ontwikkelkosten inherent aan de ontwikkeling van Switch. De ontwikkelingskosten zijn vanwege de tijdelijke aard buiten beschouwing gelaten bij de eindberekening van de totale Switch kosten.

6

Zorgkosten: Reguliere- en Switch integrale zorgkosten Totale Integrale Switch-kosten per gezin De totale extra kosten per gezin per jaar in een Switch traject versus reguliere kosten worden geschat op: € 71.579,50

Voor de kosten analyse zijn de kosten onderverdeeld in twee categorieën: Switch integrale zorgkosten en reguliere zorgkosten. Zoals reeds vermeld zijn de Switch-kosten de kosten voor integrale zorg, die zonder Switch – dus in de reguliere zorg – niet zouden worden gemaakt. De kosten van deze reguliere zorg zijn inzichtelijk gemaakt, maar niet meegenomen in de berekening van de kosten-baten analyse. De gemiddelde totale zorgkosten per jaar, zowel Switch als reguliere kosten, per gezin zijn €123.413,06, waarvan -

€51.833,50 reguliere zorgkosten (42%)

-

€71.579,50 Switch integrale zorgkosten (58%)

Verschil in financiële stromen en lasten Het Switch team bestaat uit hulpverleners uit verschillende organisaties; Altra Jeugdhulp, Blijf Groep, BRight GGZ en De Waag. Deze organisaties hebben te maken met verschillende financieringsstromen en lasten die niet door de verschillende financieringsstromen volledig gedekt worden en die door de zorgpartners zelf gedragen moeten worden. In figuur 1 is de verdeling van de reguliere en de totale integrale Switch-kosten tussen de verschillende zorgpartners weergegeven. Figuur 1: Verdeling kosten van de zorgpartners

Reguliere zorgkosten verdeling

Integrale Switch zorgkosten verdeling 9%

32% 47%

1%

14%

10% 11% Altra

76% De Waag

Bright

Blijf Groep

Altra

De Waag

Bright

Blijf Groep

7

Uit analyse is gebleken dat Altra de meeste lasten met zich mee brengt met betrekking tot Integrale Switch-kosten. Hoewel Altra ook binnen de reguliere zorg de meeste kosten met zich meedraagt, loopt dit binnen een Switch-traject nog meer uiteen, vanwege het feit dat de gemiddelde looptijd de zorg die Altra verleend aan jeugdigen binnen Switch langer zijn dan buiten Switch. Altra krijgt per kind in behandeling een lumpsum vergoeding. Deze lumpsum vergoeding is voor elk kind hetzelfde, ongeacht de duur van de behandelingen. De gemiddelde doorlooptijd binnen Switch is 24 maanden. Dit is fors meer dan behandeling binnen de reguliere zorg, waar de doorlooptijd gemiddeld 9 maanden is. De kosten die moeten worden opgevangen door de zorgpartners zelf, blijkt voor de Blijf groep lager te zijn dan bij de anderen partners. Dit is te verklaren omdat het verblijf in de Blijf groep altijd wordt vergoed en zodoende niet binnen de Switch integrale zorgkosten zijn ondergebracht, maar binnen de reguliere zorgkosten. De integrale Switchkosten beslaan in het geval van Blijf groep enkel de MDO overleggen. In de meeste gevallen van een verblijf in de Blijf Groep, zou dit ook zonder een Switch-traject hebben plaatsgehad. In een enkel geval binnen deze casusanalyse is door Switch een verblijf in de Blijf Groep toegepast, dat naar verwachting binnen de reguliere zorg niet zou zijn gebeurd.

Wat maakt dat de kosten voor Altra bij Switch hoger uitvallen dan in een regulier traject? De meerwaarde van een traject binnen Switch t.o.v. reguliere trajecten is dat er door de jeugdhulp specialistische hulp binnen deze complexe gezinssystemen meer, gerichter en beter behandeld kan worden. De jeugdhulp kan langer betrokken zijn bij de gezinnen, omdat er minder uitval is en de andere factoren bij andere gespecialiseerde behandelaren zijn ondergebracht. Dit brengt echter wel hogere kosten met zich mee. De inzet van jeugdhulp kent normaliter een gemiddelde doorlooptijd van 9 maanden. De tarieven zijn opgebouwd a.d.h.v. deze gemiddelde termijn, de gemiddelde intensiviteit en specifieke verdeling in de inzet van een ambulant hulpverlener en een gedragswetenschapper. De trajecten van Switch gaan structureel en aanzienlijk over de gemiddelde doorlooptijd, over de intensiteit/ frequentie van contactmomenten en over de verdeling van de inzet van een gedragswetenschapper en ambulant hulpverlener. Bij reguliere trajecten wordt uitgegaan van een betrokkenheid van xx% van een gedragswetenschapper en xx% van de inzet van een ambulant hulpverlener. Bij Switch cliënten is doorgaans voor 100% zowel de ambulant hulpverlener als de gedragswetenschapper betrokken terwijl hier eenzelfde bedrag voor wordt gerekend als in reguliere trajecten.

8

Maatschappelijke besparingen op de lange termijn: het voorkomen van intergenerationele overdracht Intergenerationele overdracht van problematiek kan worden bestreden door het zoveel mogelijk wegnemen van risicofactoren en het toevoegen van beschermende factoren bij ouders en kinderen. Risicofactoren voor intergenerationele overdracht van problematiek zijn onder meer: externe stressfactoren, zoals problemen in de huisvesting; zorg mijdend gedrag; instabiliteit en een slecht gevoel van eigenwaarde. Daarnaast vormen diverse problemen vaak risicofactoren voor elkaar: het hebben van de ene problematiek, maakt kwetsbaarder voor weer andere problematiek (CCV, 2017; Steketee e.a., 2016; WHO, 2007). Uit de casusanalyse van tien gezinnen binnen Switch worden veel van dergelijke risicofactoren, zoals te zien is in figuur 3, naar verwachting op de lange termijn weggenomen. Beschermende factoren voor intergenerationele overdracht van problematiek zijn onder andere: negatieve of schadelijke patronen kunnen doorbreken; trauma’s (in relatie tot ervaringen in kinderjaren) kunnen verwerken; het hebben van een sociaal netwerk of steunsysteem; opvoedingsondersteuning ontvangen, zoals het leren van positief opvoeden (CCV, 2017; Dixon, Browne en Hamilton-Giachritsis, 2009). Een belangrijk element binnen de behandeling van Switch is het bepalen van de juiste volgorde van het zorgaanbod.

De juiste volgorde van zorg, waarbij het uitgangspunt eerst ouders, dan kinderen is, leidt tot verhoogde effectiviteit van de traumabehandeling van kinderen. (Mobach, 2020). Dit is niet alleen een belangrijke beschermende factor dat bijdraagt aan het voorkomen van intergenerationele overdracht, maar voorkomt ook onnodig langdurende en terugkomende traumabehandelingen voor kinderen. Daarnaast is risicogestuurde zorg altijd onderdeel van het behandelplan binnen Switch. Risicogestuurde zorg zal in de regel eerst richten op de ouders. Het kan gaan om opvoedondersteuning, het inzetten van praktische ondersteuning, leren omgaan met stress, en/of het begrijpen en accepteren van beperkingen van het kind (Mobach, 2020).

Werkzame elementen in interventies gericht op het tegengaan van intergenerationele overdracht van problematiek zijn onder meer: systeemgerichte aanpak; integrale aanpak door betrokken hulpverleners (sterke samenwerking met regievoerder); werken met evidence-based methodieken; ‘persoonlijke professionaliteit’ (‘professional vanuit je hart’); professionele training, begeleiding en monitoring rondom de uitvoering van een interventie; maatwerk; voldoende ruimte en tijd voor hulpverleners; vraaggericht werken; mét en niet vóór cliënten werken aan het oplossen van problemen en versterken van de eigen kracht; een positieve invalshoek (CCV, 2017; Steketee e.a., 2016; WHO, 2007). Deze elementen zijn zonder uitzondering opgenomen in de methodiekbeschrijving van Switch (Mobach, 2020), en werkwijze wanneer dit volledig en correct wordt toegepast. Zoals eerder vermeld krijgt naar schatting een derde van de kinderen te maken met huiselijk geweld op latere leeftijd, dan wel als dader dan wel als slachtoffer (Steketee, 2020). De maatschappelijke kosten in het geval van huiselijk geweld binnen een gezin zijn in 2018 door onderzoeksbureau Cabeon geschat op €60.000,-2. Dit is onderzocht naar aanleiding van het VNG programma ‘Geweld hoort nergens thuis’ . De geanalyseerde Switch casussen binnen deze maatschappelijke businesscase betreffen gemiddeld 2,5 kind.

Dit zou betekenen dat 0.83 kind op latere leeftijd te maken heeft met huiselijk geweld. De geschatte kosten op de lange termijn in het geval van intergenerationele overdracht 2

https://archief.rijksbegroting.nl/algemeen/gerefereerd/2/5/6/kst256253.html#_3

9

gebaseerd op het gemiddelde van een derde kans, zullen naar schatting €49.800,- per gezin binnen Switch zijn als de intergenerationele overdracht niet wordt tegengegaan. In hoeverre de integrale gezinsbehandeling van Switch intergenerationele overdracht tegengaat is niet met zekerheid te zeggen. Om de lange termijn effecten van de integrale aanpak van Switch te kunnen koppelen aan het voorkomen van intergenerationele overdracht is er langer en op grotere schaal onderzoek nodig om de weggenomen risicofactoren en toegevoegde beschermingsfactoren te veralgemeniseren en vast stellen. Maar, de aanpak van Switch kenmerkt zich door bovengenoemde elementen en in combinatie met de positieve resultaten van de trajecten binnen Switch waar in alle gevallen het geweld is gestopt, zien we hierin positieve voorspellers dat Switch bij zal dragen aan het tegengaan en voorkomen van intergenerationele overdracht. En hiermee dus op de lange termijn hoge maatschappelijke kosten bespaart.

De verwachte korte termijn besparingen: de maatschappelijke baten

Totale verwachtte korte termijn besparingen Deze kosten die op korte termijn worden bespaard komen gemiddeld per gezin uit op €22.888,54. De te verwachte korte termijn besparingen bestaan uit de voorkomen maatschappelijke kosten rondom interventies zoals Veilig Thuis meldingen en uithuisplaatsingen en in sommige gevallen voorkomen behandelingen. In onderstaande tabel is een overzicht van de te verwachten voorkomen effecten die binnen de 10 casussen naar voren zijn gekomen en de daaraan gekoppelde kosten. Figuur 2: Overzicht van de totale verwachtte voorkomen effecten op de korte termijn

Voorkomen effecten op de korte termijn

Kosten

Bron

Aantal

Veilig thuis melding

€3600,00

Kostprijs op basis van uurtarief van €100,gebaseerd op de administratie mbt gemaakte kosten aan VTorganisatie in betreffende regio. Tarieven uit 2020. (Casusanalyse Jeugdondersteuners 12, gemeente Leeuwarden)

14

€10.250,00 per jaar

Gemiddeld landelijk tarief 2021

3

€5.520,00

De Waag

1

Gerealiseerd effect: Toename van gezinsveiligheid

Ondertoezichtstelling Gerealiseerd effect: Toename van kindveiligheid

Relatietherapie Gerealiseerd effect:

10

Onnodige behandeling voorkomen en juiste behandeling ingezet

Time out procedure Juridische kosten vechtscheiding Gerealiseerd effect: Harmonieuze scheiding

Niet gemonitariseerd

1

1

€800,00

Via vechtscheiding.nl

€6.900,00

Via rijksoverheid.nl

2

€2.160,00

mBC HvK

16

Basisschoolverlenging kind Gerealiseerd effect: Waarborgen van schoolprestaties kind

Uithuisplaatsing Gerealiseerd effect: Toename van gezinsveiligheid en kindveiligheid

Politieoproep

Niet gemonitariseerd

Aangifte tegen partner/ouder

€4.400

Slachtofferhulp

Niet gemonitariseerd

3

Via OM

1

1

Gesloten uithuisplaatsing Gerealiseerd effect: Toename van gezinsveiligheid en kindveiligheid en stabiliseren systeem van kind

€55.430,00

mBC HvK

1

Gerealiseerd effect: Onnodige behandeling voorkomen en juiste behandeling ingezet

€8.950,00

*basis traject specialistische GGZ zorg

1

Traumabehandeling ouder

€8.950,00

*basis traject specialistische GGZ zorg

1

Verslavingstraject ouder

€8.850,00

Database Sinzer, verschillende mBC’s

1

Gesprekken Ouder Kind Adviseur

Niet gemonitariseerd

Individuele behandeling ouder impulscontrole

Opvoedondersteuning gezin €4.000,00

1

Altra

1

11

Jeugdbescherming bespreking met alle behandelaren

Langdurige trauma behandeling (6 sessies per jaar) Gerealiseerd effect: Onnodige behandeling voorkomen en juiste behandeling ingezet

€800,00

€837,72

1

De Waag

2

Totaal

€ 228.885,44

Gemiddeld per gezin

€ 22.888,54

De voorkomen effecten op de korte termijn brengen naast bespaarde kosten ook verdere positieve gevolgen met zich mee, zoals een toename van gezinsveiligheid, kind veiligheid, stabielere partnerrelaties, harmonieuze scheidingen en een leeftijd adequate ontwikkeling van kinderen in een veilige omgeving.

12

4. Conclusie

De uitkomst van de berekening Als we de te verwachten voorkomen kosten gemiddeld per gezin op de korte termijn aftrekken van de gemiddelde Switchkosten per jaar per gezin blijkt dat de uitkomsten van deze maatschappelijke kosten-basten analyse geen besparingen betreft, maar juist extra kosten: €48.690,96 (€ 71.579,50 - €22.888,54). Hierbij moet benadrukt worden dat de besparingen conservatief zijn opgesteld3. Een maatschappelijke kosten-baten analyse is doorgaans een verwachtingsschets (de toekomst laat zich niet exact voorspellen), en daarom is een conservatieve werkwijze passend. Dit houdt bijvoorbeeld in dat we een beperkte periode vooruit hebben kunnen blikken en alleen de effecten hebben meegenomen die voldoende kunnen worden onderbouwd. Daarnaast zijn de lange termijn effecten die naar verwachting besparingen opleveren niet gemonetariseerd. Het is nu niet mogelijk deze langere termijn effecten financieel uit te drukken en daarnaast te koppelen aan de eventuele besparingen in het geval van het voorkomen van intergenerationele overdracht. De omvang van Switch is nog niet groot genoeg om de effecten te veralgemeniseren, daarnaast is het nodig om de gezinnen op langere termijn te volgen om de effecten ook daadwerkelijk vast te stellen en daarmee ook vast te stellen in hoeverre er sprake is van het tegengaan van intergenerationele overdracht.

Uiteindelijk zal dit de uitkomst van een volledige kostenbaten-analyse bepalen. Niet alleen op financieel vlak, maar zeker ook op maatschappelijk vlak. Want het voorkomen en het stoppen van huiselijk geweld en kindermishandeling is de belangrijkste doelstelling van Switch en alle zorgpartners.

Niet alleen financiele lasten Integraal werken wil zeggen een aanbod voor ieder individueel gezinslid, afgestemd binnen het totale gezinsplan (juiste interventies, in de juiste volgorde). Nu wordt dit gezinsplan gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet, Jeugdwet en Wet maatschappelijke ondersteuning. De financiering van één gezinsplan vanuit deze verschillende stromen brengt knelpunten met zich mee. Zo heeft iedere financieringsstroom eigen indicaties, grenzen en verantwoordingssystemen. En bevatten de verschillende financieringsstromen geen of onvoldoende financiering voor integrale screening en monitoring indien deze niet leidt tot opname binnen Switch. Daarnaast worden de grenzen van een project als switch snel bereikt met een financiering uit verschillende stromen, omdat niet op voorhand goed bepaald kan worden hoeveel gezinnen behandeling kunnen ontvangen en hier geen afspraken over zijn gemaakt. Het is ongewis hoeveel In de mBC’s die Sinzer opstelt hanteren we als uitgangspunt dat we een conservatief scenario uitwerken onder het mom ‘reken jezelf niet onterecht rijk’. 3

13

welke zorgpartner kan leveren en daarmee is het voor potentiële verwijzers een onzeker en instabiel project. Want één van de voorwaarden om een gezin op te nemen binnen Switch is dat alle gezinsleden bereid zijn om deel te nemen (Mobach, 2020). Dit betekent dat er indicaties voor elk afzonderlijk gezinslid aangevraagd moeten worden en dat alle zorgpartners capaciteit hebben om de gezinsleden in behandeling te nemen. De verschillende financieringsstromen kunnen ervoor zorgen ervoor dat een gezin, dat wel gebaat zou zijn bij een opname in Switch, niet kan worden opgenomen omdat bij één of meerdere zorgpartners de zorgdrempel is bereikt.

Overige effecten Niet alle effecten kunnen gemonetariseerd worden, maar zijn wel toe te schrijven aan de integraliteit van Switch. Door de casusanalyse, literatuur en ervaringen van betrokken hulpverleners zijn de onderstaande effecten naar voren gekomen. De betrokken hulpverleners zijn al lange tijd werkzaam bij de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling en kunnen op basis van kennis en ervaring een inschatting maken van de maatschappelijke en de te verwachten lange termijn effecten. -

Effectievere zorg: Doordat de organisaties als één team samenwerken en gezamenlijk overleggen over gezinnen, vormt het team een duidelijk beeld over het gezin en de benodigde behandelingen. Hierdoor worden niet alleen behandelingen die geen tot weinig effect zouden hebben voorkomen, zoals te vroeg ingezette partnerrelatietherapie, maar ook onder behandelingen van onderbelichte trauma’s voorkomen. Daarnaast wordt er door de afstemming naar verwachting ook voorkomen dat gezinsleden over behandeld worden door het afzien of vroegtijdig stoppen van minder effectieve behandelingen en het beter in kaart brengen van de juiste behandelingen. Daarnaast wordt door de integrale aanpak het plan van aanpak beter op elkaar afgestemd en daarmee ook de volgordelijkheid van zorgbehandelingen bepaald. Dit verhoogt de effectiviteit van behandeling in velen gevallen. Zoals het bijvoorbeeld later inzetten van jeugdtraumabehandeling, nadat ouder(s) eerst zijn behandeld. Deze kosten zijn niet meegenomen in de berekening. Dit omdat het lastig vast te stellen is of het hier gaat om een directe besparingen of niet en in welke mate de effectiviteit is gestegen door de integrale gezinsbehandeling binnen Switch.

-

Meer kennis: Doordat de leden van het integrale behandelingsteam uit verschillende organisaties komen, maken de teamleden ook een enorme kennisslag. Hierdoor zijn bijvoorbeeld meer risicofactoren beter in beeld en worden achterliggende problematiek zoals intieme terreur (of soms juist dat er geen sprake is van intieme terreur) eerder herkend. Hierdoor worden ineffectieve behandelingen eerder voorkomen.

-

Meer slagkracht: Bij multiproblematiek-gezinnen moeten soms ingrijpende maatregelen zoals uithuisplaatsingen getroffen worden om tot een doorbraak te komen en/of ergere problematiek te voorkomen. Doordat het team van Switch één en hetzelfde geluid kan laten horen, worden de aanbevelingen gehoord door bijv. jeugdbescherming, en dus op passende wijze ingegrepen, en zo verdere (ernstige) mishandeling voorkomen.

-

Effecten op de middellange termijn: Tijdens de casusanalyse zijn ook naar verwachting voorkomen effecten op de lange termijn in kaart gebracht zoals het tegen gaan van ouderverstoting, onder behandeling van trauma, loyaliteitsconflict problematiek en onzelfredzaamheid ouder(s). Deze effecten zijn moeilijk te monetariseren, en zijn daarom niet meegenomen in de berekening, maar wel noemenswaardig en zijn in onderstaande tabel te vinden.

14

Figuur 3: Overzicht van de naar verwachting voorkomen effecten op de middellange termijn

Voorkomen effecten op de middellange termijn Onderbehandeling van trauma Inefficiënte behandeling van trauma Onnodig langdurige trauma behandeling Verlaagde zelfredzaamheid Ouderverstoring Loyaliteitsconflicten Vechtscheidingen Blijvend onveilig beeld van een ouder (heeft effect op zelfbeeld en hoe je de wereld instapt) Demonisering Parentificatie bij kinderen Het effect van huiselijk geweld (op de ontwikkeling van) kinderen Het effect van seksueel grensoverschrijdend gedrag op (de ontwikkeling van) kinderen Het effect van seksueel misbruik (op de ontwikkeling van) kinderen Hechtingsproblematiek Voorkomen overbelasting ouder

Een lange adem Sinds het begin van Switch is er nog geen enkel gezin vroegtijdig uit het traject gestapt en is het geweld in vrijwel alle gevallen gestopt. Alle afgeronde casussen worden door de betrokken zorgpartners als succesvol ervaren. Het Verwey Jonker heeft in 2020 het onderzoek Kwestie van Lange Adem. Kan huiselijk geweld en kindermishandeling echt stoppen? gepubliceerd.4 Op basis van dit en voorgaande onderzoeken zijn de werkzame elementen in de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling beschreven. De volgende elementen worden hierbij benoemd: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Aandacht voor veiligheid voorop Integrale aandacht waarbij multidisciplinair en systemisch wordt gewerkt De veiligheid in het gezin is de verantwoordelijkheid van iedereen Vereist is een hoge kwaliteit van professionals met diepgaande kennis over achtergronden en gevolgen van huiselijk geweld Noodzakelijk is kennis over de verschillen in soorten partnergeweld en kindermishandeling Eén casusregisseur voor het gezin Hulp is een kwestie van Lange Adem

https://www.verwey-jonker.nl/wp-content/uploads/2021/04/Kwestie-van-lange-adem-werkendeelementen 4

15

De aanpak, kennis en expertise van het Switch behandelteam kenmerkt zich door genoemde elementen. Er wordt altijd samengewerkt met een regio voerende partij waarbij rollen en verantwoordelijkheden goed zijn afgestemd. Daarnaast is de belangrijkste voorwaarde dat elk gezinslid onderdeel is van het behandelplan. Als we dit naast de effecten op de korte termijn, middellange termijn en de hiervoor genoemde overige effecten leggen, zien we dat er positieve voorspellers zijn dat de integrale aanpak van Switch bij zal dragen aan het voorkomen van intergenerationele overdracht en daarmee het doorbreken van de cirkel van geweld.

16

Literatuurlijst

CCV. (2017). Voorkom dat gezinnen hun problemen doorgeven: Aanpak risicojeugd en jeugdgroepen Dixon, L., Browne, K., & Hamilton-Giachritsis, C. (2009). Patterns of risk and protective factors in the intergenerational cycle of maltreatment. Journal of Family Violence, 24(2), 111–122 GGD Amsterdam. (2014). In de nesten. Analyse van de voorgeschiedenis van een groep jongvolwassen gewelddadige veelplegers uit Amsterdam. Mobach, H (2020). Programma integrale behandeling en begeleiding bij huiselijk geweld. Amsterdam: PIBBH Steketee, M., Tierolf, B., Lünnemann, K., Lünnemann, M., (2020). Kwestie van lange adem. Kan huiselijk geweld en kindermishandeling echt stoppen? Steketee, M., Römkens, R., Pels, T., Lünnemann, K., Mak, J., & Mejdoubi, J. (2016). Preventie van intergenerationeel geweld Nederland en EU. Verkenning van wat werkt WHO. (2007). The cycle of violence. The relationship between child maltreatment and the risk of later becoming a victim or perpetrator of violence. Key facts. WHO, Europe.

17

Colofon © Februari 2022 Sinzer – Grant Thornton Aimée van der Wolde Lilly Walstra

info@sinzer.org +31 6 54 39 73 63 De Passage 150 1101 AX Amsterdam

18