Definitief rapport RS.pdf

Onderzoeksrapport Onderzoek aanloop dodelijk steekincident Amsterdam

Ter toelichting in de driehoek op 15 juli 2024

Opdrachtgever: Samenstellers: Datum:

Burgemeester en wethouder Zorg van de gemeente Amsterdam Jantine Kriens Clemens Sengers 3 september 2024

Inhoudsopgave Voorwoord ...............................................................................................................3 1. Inleiding ...............................................................................................................5 1.1 Aanleiding en onderzoeksvraag ..................................................................5 1.2 Onderzoeksverantwoording .......................................................................5 1.3 Leeswijzer ...................................................................................................6 2. Samenvattende reconstructie .............................................................................7 2.1 Inleiding ......................................................................................................7 2.2 Periode vóór 2016 (strafbare feiten) ..........................................................7 2.3 Periode 2016 – 2020 (strafbare feiten, Top600 en toezicht) ......................8 2.4 Periode 2020 – 2023 (overlastmeldingen) ................................................12 3.

Duiding van feiten en bevindingen ....................................................................18 3.1 Inleiding ....................................................................................................18 3.2 Systeemwereld versus leefwereld ............................................................18 3.3 Strafbare feiten en contacten met politie en justitie ...............................20 3.4 Toezicht, onderzoeken en zorgmijding .....................................................21 3.5 Verschillende probleemdefinities .............................................................23 3.6 Regie, coördinatie en doorzettingsmacht .................................................23 4. Conclusies ..........................................................................................................25 4.1 Vooraf .......................................................................................................25 4.2 De conclusies ............................................................................................25 5.

Aanbevelingen ...................................................................................................30 5.1 Inleiding ....................................................................................................30 5.2 De aanbevelingen .....................................................................................30 Bijlage 1: werking van de systeemwereld ..............................................................32 Bijlage 2: lijst met afkoringen……….…………………………………………………………………….41

Lysias Advies Soesterweg 310D | 3812BH Amersfoort 033 464 70 70 | info@lysiasadvies.nl | www.lysiasadvies.nl IBAN: NL18 ABNA 0574 2170 53 | KVK: 30166304 | BTW: NL809282471B01

2

Voorwoord Je kind verliezen is het ergste wat een mens kan overkomen. Het overkwam de familie van R. in de vroege ochtend van 1 augustus 2023 toen hun zoon werd doodgestoken door de bovenbuurman. Voor zijn huisgenoot L. en zijn familie zou een zware tijd aanbreken omdat hij door de messteken van diezelfde bovenbuurman zwaargewond raakte. Ze waren nietsvermoedend bezig met hun ochtendritueel toen de bovenbuurman binnenkwam. L. wist zwaargewond naar buiten te komen en de politie was snel ter plekke. Aan het dodelijk steekincident op 1 augustus 2023 ging veel vooraf. Dat was aanleiding voor de burgemeester, de wethouder Zorg en de driehoek om uit te zoeken wát er vooraf was gegaan en welke lessen geleerd moeten worden. Ze vroegen mij als oud-wethouder van Rotterdam en voormalig algemeen directeur van de VNG om mij in deze zaak te verdiepen. Samen met medewerkers van bureau Lysias zijn we aan de slag gegaan. We hebben gesprekken gevoerd en documenten bestudeerd en we hebben onze bevindingen steeds gedeeld met een begeleidingscommissie waar alle instanties in vertegenwoordigd waren. Gaandeweg schrokken we van de hoeveelheid informatie die op tafel kwam, maar ook van de moeite die het kostte om alle informatie op tafel te krijgen.

We realiseerden ons dat het voor betrokken professionals niet mogelijk was zich een duidelijk beeld te vormen als het ons al een half jaar kost om een overzicht te krijgen van relevante gebeurtenissen rond één casus.

Maar O. was slim en kon mensen gemakkelijk om de tuin leiden. Volgens hemzelf was er niets aan de hand en dat kon hij blijkbaar zo overtuigend zeggen dat er al die jaren niemand was die er doorheen kon komen. O. is inmiddels veroordeeld tot TBS omdat hij naar het oordeel van de rechter volledig ontoerekeningsvatbaar is. Voor de moeder, de broer en de zus van O. is dat, wrang genoeg, een erkenning van de worsteling van het gezin vanaf de kindertijd van O. Zij hebben op veel momenten signalen afgegeven dat het niet goed ging met hun zoon en broer. Zij hebben zelfs meldingen van huiselijk geweld gedaan. Zij hebben telkens weer geprobeerd hem op het rechte pad te houden door zijn schulden af te lossen, hem mee te nemen naar Turkije en hem na elke detentie weer een nieuwe kans te geven. De buren hebben diverse signalen afgegeven over heftige overlast. Zij hebben filmpjes gemaakt om te laten zien hoe raar en bedreigend hij zich kon gedragen. Achteraf kun je zien dat zijn gedrag escaleerde maar als je naar elk incident afzonderlijk kijkt zie je de escalatie niet.

Wanneer is sprake van een ‘rode vlag’? Wanneer mag wie naar de hele persoon kijken in de eigen leefomgeving? Wanneer mag je iemands autonomie beperken? Zijn daar wel protocollen voor te bedenken, of bureaucratiseer je dan juist alles dicht? Als iemand buiten alle doelgroepcriteria valt en er toch het gevoel is dat er iets niet goed is, laat je ‘m dan los of houd je ‘m vast? En waar kun je terecht met de onmacht die je als professional ervaart zonder dat je het vast moet leggen in protocollen en criteria? We hebben een reconstructie gemaakt, maar geen definitieve antwoorden geformuleerd op deze vragen. Dat zou te veel pretentie zijn.

O. (de verdachte) had sinds 2015 meerdere keren vastgezeten en de overlast speelde al vele jaren. De afgelopen twintig jaar zijn er meerdere momenten geweest waarop professionals vermoedden dat O. psychische problemen had.

3

Wat we constateren is dat het heel belangrijk is om de kennis van de omgeving – in dit geval het gezin en de buren – beter te benutten. De dag voor het incident leek O. volgens zijn moeder eindelijk open te staan voor hulp en toch kwam de urgentie van haar melding onvoldoende door. Voor degenen die niet binnen criteria passen maar waar wel wat mee aan de hand is moet je – met de kennis van de leefomgeving – naar de samenhang en de ontwikkeling in de tijd kijken. Van daaruit kun je tot een aanpak komen die iemand weer regie over z’n leven kan geven. Hoe moeilijk dat ook is. Aan onze gesprekken in de begeleidingscommissie merkten we hoe belangrijk het is dat je vanuit verschillende invalshoeken met elkaar praat. Gegevensuitwisseling betekent ook elkaar bevragen en met elkaar praten over inschattingen en duidingen voordat je diagnoses stelt. Ga daar bewust mee aan de slag. Zorg dat professionals in de eerste lijn over hun eigen werkveld heen tijd hebben om met elkaar te leren te reflecteren en begeleid dat goed. Vertaal in de driehoek – periodiek aangevuld met de wethouders zorg en sociale zaken – lessen uit de eerste lijn naar bestuurlijk commitment en spreek zo nodig bestuurlijke interventies af om professionele onmacht weg te nemen. Het was een indringende ervaring om dit onderzoek te doen.

We hopen dat dit rapport aanleiding vormt om te leren en het morgen weer beter te doen dan vandaag. We danken iedereen die een bijdrage heeft geleverd aan het onderzoek, in het bijzonder de ouders van het overleden slachtoffer, het slachtoffer dat het steekincident heeft overleefd, de overige melders en de familie van O. Jantine Kriens

4

1. Inleiding 1.1 Aanleiding en onderzoeksvraag In de ochtend van 1 augustus 2023 vond een dodelijk steekincident plaats in de Robert Scottstraat in Amsterdam. Daarbij is één persoon overleden en een andere bewoner zwaar gewond geraakt. De verdachte (verder O.) is na het steekincident aangehouden. O. was al langer in beeld bij diverse instanties. In de driehoek is de wens uitgesproken om onafhankelijk onderzoek te doen, waarbij door middel van een reconstructie de aanloop naar het dodelijk steekincident in beeld wordt gebracht. De Burgmeester van Amsterdam en de Wethouder Zorg en Publieke gezondheid zijn de bestuurlijke opdrachtgevers voor het onafhankelijke onderzoek. De reconstructie heeft als doel om vanuit deze casus voor de toekomst lessen te trekken voor alle betrokken (overheids)instanties. De volgende onderzoeksvragen staan centraal in het onderzoek: 1. Wat zijn de belangrijkste gebeurtenissen vanaf 20161 in aanloop naar het steekincident op 1 augustus 2023? 2. Hoe is in opzet de keten/netwerksamenwerking georganiseerd rond signalering, risicotaxatie, opvolging, regie en escalatie ter voorkoming van ernstige geweldsincidenten in de woonomgeving door overlast gevende en/of verwarde personen?

3. Is de opzet van de keten/netwerksamenwerking volgens de betrokken organisaties adequaat? Waar zitten eventuele knelpunten in de opzet? Wat zijn randvoorwaarden om de samenwerking adequaat te laten verlopen? 4. In hoeverre zijn de gemaakte afspraken over samenwerking toegepast in deze casus? 5. Hoe kijken direct betrokkenen rond de verdachte en slachtoffers aan tegen het optreden van instanties en de rol die instanties hebben gespeeld in de signalering en opvolging? 6. Wat zijn de belangrijkste lessen die uit de aanloop naar dit steekincident kunnen worden getrokken? Het onderzoek richt zich met name op de periode 2016 tot en met de dag voor het steekincident op 1 augustus 2023. Voor zover relevant zijn ook gebeurtenissen voor 2016 opgenomen in de feitenreconstructie. 1.2 Onderzoeksverantwoording In het onderzoek hebben we diverse documenten bestudeerd die beschikbaar zijn gesteld door betrokken instanties en hebben we diverse betrokkenen geïnterviewd. Het doel van het onderzoek is om te leren van de reconstructie van deze casus om bij te dragen aan het voorkomen van dergelijke incidenten. Het onderzoek vindt plaats op grond van artikel 172 Gemeentewet (belang van handhaving van de openbare orde en veiligheid). Daarmee kan informatie worden gebruikt van de gemeentelijke diensten van Amsterdam.

1 In oktober 2016 wordt O opgenomen in de Top600 aanpak.

5

Artikel 6.4 Avg biedt de wettelijke basis voor het onderzoek en het gebruik van persoonsgerelateerde informatie. Dit artikel bepaalt dat persoonsgegevens kunnen worden verwerkt mits dit berust op een van de doelstellingen in artikel 23 AVG. Dat betreft in dit geval de doelstelling ‘openbare veiligheid’. De leerpunten uit dit onderzoek dragen daaraan bij. De wettelijke grondslag voor het gebruiken van persoonsgegevens uit de Top600 ligt in artikel 2.1 van het Algemeen Convenant AcVZ en in artikel 8.1 van de Regeling gegevensverwerking Top600. De wettelijke grondslag voor het gebruiken van persoonsgegevens van het Meldpunt Zorg en Woonoverlast ligt in artikel 8.2 en 9.3 van het Convenant Meldpunt Zorg en Woonoverlast. Het gebruik van informatie van politie en justitie is door het PaG (Parket Generaal) goedgekeurd op 9 februari 2024. In het rapport is alleen (zoveel mogelijk geanonimiseerde) informatie opgenomen die nodig is om de conclusies en aanbevelingen te ondersteunen.

onderzoeksvragen als leidraad gebruikt. Ook de conclusies en aanbevelingen zijn geformuleerd met de onderzoeksvragen in ons achterhoofd. Aangezien dit rapport een beschrijving van een enkelvoudige casus betreft, kan niet helemaal voorkomen worden dat openbaarmaking van dit rapport betekent dat er privacygevoelige informatie over O wordt gedeeld. Dat besluit is in afstemming met de betrokken partners afgewogen genomen. Deze partners zijn in de klankbordgroep geconsulteerd. 1.3 Leeswijzer Het rapport bestaat uit een reconstructie van relevante feiten en omstandigheden (hoofdstuk 2), een duiding van deze feiten en omstandigheden (hoofdstuk 3), conclusies (hoofdstuk 4) en aanbevelingen (hoofdstuk 5). In bijlage 1 is op hoofdlijnen een systeembeschrijving opgenomen van rollen, taken en verantwoordelijkheden. In bijlage 2 is een lijst met de betekenis van afkortingen opgenomen.

Naast documentanalyse hebben we diverse gesprekken gevoerd met betrokkenen uit de directe omgeving zoals de familie van het overleden slachtoffer, het slachtoffer die het steekincident heeft overleefd, melders en familie van O. Verder hebben we verschillende gesprekken gevoerd met professionals van betrokken partijen, zoals AcVZ, GGD, MZWO, Eigen Haard, Inforsa reclassering, politie en OM. Voor de begeleiding van het onderzoek is een klankbordgroep ingesteld met de belangrijkste partners. De onderzoeksvragen zijn niet afzonderlijk beantwoord in dit rapport. In de reconstructie van gebeurtenissen (hoofdstuk 2) waren de onderzoeksvragen leidend en ook in de duiding van feiten en omstandigheden (hoofdstuk 3) zijn de

6

2. Samenvattende reconstructie 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk geven we een samenvatting van de belangrijkste gebeurtenissen in de aanloop naar het dodelijk steekincident op 1 augustus 2023. Daarbij maken we onderscheid in verschillende perioden: • Periode voor 2016 (strafbare feiten) • Periode 2016 – 2020 (strafbare feiten, Top600 en toezicht) • Periode 2020 – 2023 (overlastmeldingen) 2.2 Periode vóór 2016 (strafbare feiten) Belangrijkste gebeurtenissen • •

O wordt tweemaal aangehouden voor rijden onder invloed Twee vrienden van O komen door geweld om het leven

•

O pleegt een mishandeling en een straatroof. Voor de straatroof wordt O. in hoger beroep veroordeeld tot 9 maanden detentie O wordt verdacht van zware mishandeling, maar slachtoffer doet geen aangifte

•

O. woont vanaf zesjarige leeftijd (vanaf medio 1993) op het adres in Amsterdam West waar later (vanaf 2020) de overlastmeldingen waren. Uit gesprekken met direct betrokkenen komt een beeld naar voren dat O. al vanaf zijn jongste jeugd heel druk was, slecht luisterde en veel aandacht in het gezinsleven opeiste. Vanaf de middelbare schoolperiode namen de problemen van

O. toe en kwam hij in aanraking met drugs en alcohol. De vader van O. had een dempend effect op het gedrag van O. In 2008 en in 2012 wordt O. aangehouden voor rijden onder invloed. In november 2012 wordt O. verdacht van een mishandeling. De zaak wordt voorwaardelijk geseponeerd en O. krijgt een proeftijd van 2 jaar (tot begin december 2014). In december 2014 en april 2015 komen twee vrienden van O. om het leven door geweld. Uit latere verklaringen van O. blijkt dat dit veel impact op O. heeft gehad. O. isoleert zich volgens betrokkenen verder van de buitenwereld. Er is sprake van toenemende achterdocht dat hij de volgende zal zijn. De gezinsleden van O. maken zich in deze periode geregeld zorgen over toenemend verbale en fysieke agressie van O. In september 2015 bedreigt O. een politieambtenaar en was hij in het bezit van een steekwapen. Hij wordt veroordeeld tot een taakstraf en geldboete voor vernieling, het overtreden van de Wet Wapens en Munitie, wederspannigheid en bedreiging van een politieambtenaar. De politie koppelt naar aanleiding van deze gebeurtenis de interne code ‘verzetpleger’ aan O. In november 2015 pleegt O. een mishandeling en in december 2015 een straatroof. O. is op dat moment 28 jaar. Voor de mishandeling krijgt O. een taakstraf van 80 uur subsidiair 40 dagen hechtenis opgelegd. Voor de straatroof in december 2015 krijgt O.

door de Rechter-Commissaris schorsingstoezicht preventieve hechtenis met voorwaarden opgelegd van 22 december 2015 tot 3 juni 2016. Dat toezicht verliep moeizaam. Deelname aan een agressie-regulatie behandeling bij het team Forensisch Ambulante Zorg (FAZ) bij Arkin kwam niet van de grond wegens onvoldoende motivatie bij O. Daarnaast zag het FAZ tijdens cliëntcontacten

7

aanknopingspunten voor de aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, maar kon dat onvoldoende vaststellen omdat O. niet meewerkte. Een getuigenis van een familielid op 4 juli 2016 geeft een beeld dat de gedragsproblematiek van O. het gezin zwaar belastte en dat er behoefte bestond om O. na detentie onder te brengen in een beschermde woonomgeving. In november 2015 krijgt het Team Vangnet (GGD) een melding in het kader van screening Tijdelijk Huisverbod. O. wordt verdacht van zware mishandeling, maar het slachtoffer wil geen aangifte doen. O. accepteert geen hulp van de GGD. 2.3 Periode 2016 – 2020 (strafbare feiten, Top600 en toezicht) 2016 Belangrijkste gebeurtenis: • Melding bij MZWO over agressie van O. richting zijn moeder • • •

Politie plaatst AOL op huisadres van O. Veroordeling voor straatroof uit 2015 O. stroomt in in de Top600-aanpak

geacteerd worden2. Dit incident is ook bij het Meldpunt Zorg en Woonoverlast geregistreerd. Op 26 mei 2016 wordt O. voor de straatroof uit 2015 veroordeeld tot een onvoorwaardelijke gevangenisstraf van 12 maanden. In hoger beroep krijgt O. op 30 juni 2017 9 maanden detentie. Hij zit zijn straf uit van 28 april 2016 tot 21 december 2016 en na strafonderbreking (O. verbleef in 2017 in het buitenland) nog van 31 januari 2018 tot 3 maart 2018. O. is in deze periode meermaals bezocht in cellencomplex door Medische arrestantenzorg (Forensische Geneeskunde GGD). Op 13 oktober 2016 stroomt O. in in de Top600. Hij zit op dat moment in detentie. O. voldoet op dat moment aan de omschreven politie- en justitiecriteria die gelden voor de Top600-aanpak. O. krijgt een regisseur vanuit het Actiecentrum Veiligheid en Zorg (AcVZ)3 toegewezen. De regisseur is verantwoordelijk voor regie op het integrale plan van aanpak van alle bij een persoon betrokken instanties op het vlak van veiligheid, zorg en sociaal domein.

De ouders van O. melden op 20 maart 2016 een incident bij de politie. Uit dossiers blijkt dat sprake was van een ruzie thuis waarbij O. verbaal agressief en fysiek dreigend was richting zijn moeder. De politie plaatst een Afspraak op Locatie (AOL) op het huisadres naar aanleiding van deze gebeurtenis. Hiermee is de voorgeschiedenis op het adres bekend en kan met prioriteit op een melding

2017

2

politiegegevens van toepassing is. Het gaat om: NAW-gegevens, delicthistorie, gevaarclassificatie en andere relevante informatie. 3 Tot eind 2016 heette het AcVZ ‘Actiecentrum Veiligheid’ (AcV).

Een AOL bevat informatie voor de politiemedewerker die ter plaatse gaat bij een melding. Deze informatie kan ook relevant zijn voor de medewerker van de meldkamer bij het bepalen van de urgentie waarmee de inzet moet plaatsvinden. Het betreft informatie waarop de wet

Belangrijkste gebeurtenis: • O. zit in 2017 in Turkije

In 2017 vertrekt O. met zijn ouders naar Turkije. In 2017 is O. dus niet in beeld bij de regisseur van het AcVZ. O. raakt bij een gevecht in Turkije zwaargewond en

8

belandt in kritieke toestand op de intensive care. Eind 2017 keert O. met zijn ouders terug naar Nederland. 2018 Belangrijkste gebeurtenissen: • •

Twee meldingen van huiselijk geweld O. wordt veroordeeld voor mishandeling en bedreiging en zit ongeveer 2 ½ maand in

• •

detentie O. wordt gezien door psychiater NIFP Uitvoering Pro Justitia onderzoek. O. weigert medewerking

In 2018 doet zich een aantal incidenten voor. In januari 2018 meldt de moeder van O. zich bij de politie wegens bedreiging door O. Moeder geeft daarbij onder andere aan dat O. 24/7 met een mes rondloopt, één van zijn ouders dood wil hebben en in Turkije iemand zou hebben neergestoken. De politie koppelt naar aanleiding van deze gebeurtenis de interne codes ‘wapengevaarlijk’ en ‘vluchtgevaarlijk’ aan de persoon van O4. De strafzaak wordt geseponeerd wegens onvoldoende bewijs. Medio februari 2018 doet de broer van O. aangifte van een geweldsincident uit 20165. Daarbij geeft hij aan dat hij nu aangifte doet, omdat hij vindt dat O. dringend psychische hulp nodig heeft. Ook deze melding wordt door de politie doorgezet naar Veilig Thuis. Eind maart 2018 wordt O. aangehouden inzake ‘mishandeling en bedreiging tegen het leven gericht’ in een pizzeria in Amsterdam. Een psychiater van het NIFP bezoekt O. op 30 maart in het cellencomplex van de rechtbank Amsterdam. Deze 4

De politie heeft aangegeven dat deze interne politiecodes niet worden gedeeld met partners.

komt tot de conclusie dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een psychose, wel voor persoonlijkheidsproblematiek. Op advies van deze psychiater wordt voor de indicatiestelling een Pro Justitia rapportage opgesteld door een psycholoog. O. staat vanaf begin april 2018 onder schorsingstoezicht voorlopige hechtenis bij Reclassering Nederland. O. weigert mee te werken aan het onderzoek van Pro Justitia. Daarom kan er geen duidelijke conclusie getrokken worden over de geestestoestand van O. Dat kan volgens de psycholoog alleen door uitvoeren van een multidisciplinair onderzoek in het Pieter Baan Centrum. In het rapport wordt aangegeven dat: ‘… die optie gelet op de aard van het tenlastegelegde niet lijkt te voldoen aan de eisen van proportionaliteit...’. Aangezien O. zich niet houdt aan de meldplicht bij reclassering die is opgelegd bij schorsing voorlopige hechtenis adviseert reclassering een onvoorwaardelijke straf op te leggen. O. zit in detentie van 22 juni 2018 tot 5 september 2018. In detentie weigert O. iedere hulp en wil hij niemand spreken. 2019 Belangrijkste gebeurtenis: • O. wordt veroordeeld voor bedreiging en mishandeling uit 2018

In september 2019 wordt O. wegens bedreiging en mishandeling uit maart 2018 veroordeeld tot een gevangenisstraf van twee maanden, terwijl de rechter ook besluit tot een tenuitvoerlegging van de eerder opgelegde voorwaardelijke

5

Onduidelijk over welk (gewelds)incident het gaat, maar naar alle waarschijnlijkheid betreft dit het incident uit maart 2016 in de huiselijke sfeer.

9

gevangenisstraf van twee weken. O. zit 28 november 2019 tot 12 december 2019 gedetineerd.

laatste kans worden gezien. Uiteindelijk zit O. van 29 mei tot 23 juni 2020 gedetineerd in de PI in Alphen aan den Rijn voor de gepleegde feiten in mei 2020.

2020

O. wordt in het kader van de poging tot inbraak en vernieling van de garageboxen bij de woning van de moeder van O. uit mei 2020 door een psychiater van het NIFP beoordeeld. O. lijkt open te staan mee te werken aan een Pro Justitia onderzoek. Verder maakt het rapport melding van het feit dat de huidige tenlastelegging (inbraak en vernieling) ‘… ook weer relationeel van aard lijkt, want te maken lijkt te hebben met problemen en ruzie met de buren…’.

Belangrijkste gebeurtenissen: • •

O. wordt veroordeeld voor poging tot inbraak en vernieling garageboxen O. staat onder reclasseringstoezicht van 23 juni 2020 tot 16 februari 2021

• • •

O. wordt door een psychiater van het NIFP beoordeeld O. stroomt op 1 oktober 2020 uit de Top600. Pro Justitia onderzoek. O. heeft beperkt meegewerkt aan het onderzoek.

In mei 2020 doet O. een poging tot inbraak bij een coffeeshop en op dezelfde dag vernielt hij garageboxen op de begane grond van de flatwoning van de moeder van O. O. wordt aangehouden en er wordt medische zorg verleend in het cellencomplex door Medische arrestantenzorg (Forensische Geneeskunde GGD). De forensisch arts beoordeelt dat de verdachte niet verward overkomt, eerder onverschillig en arrogant. In het reclasseringsadvies van 10 juni 2020 staat dat aan schorsing van voorlopige hechtenis een aantal voorwaarden zouden moeten worden verbonden, zoals meldplicht bij reclassering, diagnostiek en ambulante behandeling (met mogelijk kortdurende klinische opname), meewerken aan middelencontrole, meewerken aan dagbesteding en begeleid wonen. In het reclasseringsadvies staat dat O. in het verleden vele kansen heeft gehad om zijn medewerking te verlenen, maar tot nu toe is er nooit iets van de grond gekomen. Derhalve kunnen de geformuleerde bijzondere voorwaarden als een

Vanaf 23 juni 2020 staat O. tot aan de uitspraak over de gepleegde feiten in mei 2020 onder schorsingstoezicht van Inforsa met de bijzondere voorwaarden uit het reclasseringsadvies van 10 juni. Het is niet geheel duidelijk hoe het schorsingstoezicht is ingevuld. Uit diverse bronnen komt een beeld naar voren dat de ambulante hulpverlening niet tot stand kwam vanwege de wachttijden die de behandelinstellingen kenden. O. werd niet aangemeld voor begeleid wonen en hij wilde niet meewerken aan dagbesteding. Op 3 augustus 2020 overleed O’s vader in Turkije. Uit de Pro Justitia rapportage blijkt dat O. zijn moeder hiervan de schuld geeft. Vanaf dat moment lijkt O. door niemand meer te kunnen worden aangesproken op zijn gedrag en wordt hij volgens zijn omgeving steeds meer paranoïde. In de gehele Top600 periode heeft de regisseur van het AcVZ op diverse momenten geprobeerd contact te leggen met O. en is regelmatig overleg geweest met andere instanties om te kijken wat er mogelijk was. Uit het dossier van AcVZ komt een beeld naar voren dat de regisseur een aantal maal heeft getracht om O. te spreken (al dan niet samen met ketenpartners), maar dat O. nergens aan mee wilde werken

10

en dat O. de regisseur niet wilde spreken. Het was bij de regisseur van het AcVZ niet bekend dat in 2018 een Pro Justitia onderzoek heeft plaatsgevonden, dat O. in mei 2020 is beoordeeld door het NIFP en dat er naar aanleiding daarvan opnieuw een Pro Justitia onderzoek was aangevraagd. Op 1 oktober 2020 stroomt O. uit de Top600. O. voldoet niet meer aan de objectieve criteria van de Top600 (zie kader).6 O. is in oktober 2020 uitgestroomd uit de Top600 omdat hij niet meer voldeed aan: •

•

de politiecriteria (in de afgelopen 5 jaar ten minste 3x aangehouden voor een HIC-delict en de afgelopen 2 jaar ten minste 1x verdachte voor een HIC-delict en de afgelopen 5 jaar ten minste 1 x voorgeleid voor een HIC-delict), en omdat hij het afgelopen jaar niet aangehouden was voor een HIC delict (overval, inbraak woning, moord/doodslag, straatroof, zware mishandeling, openlijke geweldpleging tegen personen) of DG-delict (drugshandel, geweld/bedreiging/moord met vuurwapen,

•

bezit vuurwapen) en ook niet voldeed aan de andere contra-indicatie voor uitstroom: detentie langer dan 100 dagen in de afgelopen 2 jaar.

Op 25 november 2020 verschijnt het op basis van het NIFP advies aangevraagde Pro Justitia rapport over de vermeende inbraak en vernieling door O. in mei 2020. O. heeft beperkt meegewerkt aan het onderzoek. In het rapport wordt onder andere aangegeven dat er (voldoende) aanwijzingen zijn voor psychische stoornissen en reeds langere tijd sprake is van waandenken. Het gehele spectrum van toerekenbaarheid dient opengehouden te worden, waarbij onderzoeker een 6

Iedere zes maanden wordt op basis van selectiecriteria de Top600 vastgesteld. Het Actiecentrum Veiligheid en Zorg maakt hierbij gebruik van informatie van politie en het OM. Daarbij gaat het om high-impact delicten (zoals overval, straatroof en moord/doorslag) of drugs- en geweldsdelicten

verminderde toerekeningsvatbaarheid het meest waarschijnlijk acht, maar onvoldoende kan onderbouwen. Verder wordt in het rapport aangegeven dat er een hoog recidiverisico is bij het uitblijven van passend risicomanagement. Het vanuit reclassering geformuleerde toezichtskader biedt mogelijkheden tot adequaat risicomanagement. O. geeft in het gesprek met de onderzoeker van Pro Justitia aan dat de slachtoffers van de tenlastegelegde feiten niet willekeurig gekozen zijn: er zou inderdaad boosheid spelen naar alle slachtoffers naar aanleiding van situaties in het verleden. O. spreekt het idee van onderzoeker dat het alcoholgebruik een belangrijke rol heeft gespeeld in het gedrag tegen: hij benadrukt nogmaals dat zijn gedrag bewust en gepland is geweest. Op 16 februari 2021 vindt de inhoudelijke zitting plaats over de gepleegde feiten in mei 2020. In het afloopbericht van het toezicht door Inforsa op 29 maart 2021 is aangegeven dat O. tijdens de zitting onsamenhangende uitspraken deed. Tegelijkertijd maakte O. duidelijk dat hij zijn medewerking niet zou gaan verlenen aan een toezicht of andere vormen van hulpverlening als deze door de rechtbank opgelegd zouden worden. De uitspraak van de rechtbank is dan ook om geen toezicht op te leggen. O. krijgt een gevangenisstraf van 2 weken opgelegd, maar hoeft niet terug in detentie.

In het afloopbericht van Inforsa staat verder dat de toezichthouder van Inforsa telefonisch contact heeft gehad met de GGD afdeling Vangnet en Advies (GGDVA). Blijkens informatie uit andere dossiers heeft dat contact naar alle (zoals drugshandel of geweld met een vuurwapen) in combinatie met justitiële criteria van verschillende groepen (zie voor een verdere toelichting de bijlage).

11

waarschijnlijkheid plaatsgevonden eind 2020. In dat contact heeft GGDVA zorgen omtrent O. geuit, aangezien O. onder andere geluidsoverlast veroorzaakt in het huis van zijn moeder. In het afloopbericht staat dat Inforsa niet meer betrokken is, omdat er na de inhoudelijke zitting op 16 februari 2021 geen toezicht is opgelegd. Verder geeft de toezichthouder van Inforsa aan dat hij het algemene recidiverisico als hoog inschat, zolang O. niet de benodigde behandeling/medicatie krijgt. O. kent echter een verleden van een weigerachtige houding richting hulpverlening. Hij heeft zich wel gehouden aan de voorwaarden aanhangende het schorsingstoezicht. De ambulante behandelverplichting was nog niet gestart, vanwege de wachttijden die er bij ambulant behandelaar waren. Betrokkene heeft wel mee gewerkt aan het intake- en adviesgesprek. Uit het adviesgesprek bleek dat O. hulp en ondersteuning nodig heeft. Het adviesgesprek vond plaats begin maart 2021, na uitspraak inhoudelijke zitting. O. gaf aan geen behandelverplichting en geen hulpvraag te hebben. Daarop heeft de ambulant behandelaar van Inforsa het reclasseringsdossier gesloten. 2.4 Periode 2020 – 2023 (overlastmeldingen) 2020 Belangrijkste gebeurtenissen • •

In 2020 zijn er 6 overlastmeldingen gedaan bij Eigen Haard en/of MZWO Regiecheck MZWO bij convenantpartners

• • •

Casus diverse malen besproken in klein overleg Gesprek met moeder O. over overlast O. is betrokken bij vechtpartij/steekincident elders in de stad

7

Eind februari 2020 – wanneer O. nog in de Top600-aanpak zit en onder toezicht staat van Inforsa – komt een eerste overlastmelding van medebewoners van de portiek waar O. met zijn ouders woont binnen bij Eigen Haard. Volgens de melding zou O. voor veel onrust zorgen en een verwarde indruk maken. Daarnaast heeft een incident plaatsgevonden waarbij O. een van de onderburen heeft geïntimideerd door ‘neus-aan-neus’ te staan en bedreigende opmerkingen te maken. Eigen Haard gaat samen met de wijkagent op huisbezoek, maar O. is niet aanwezig. De moeder van O. geeft aan dat O. al lange tijd kampt met psychische problemen, maar dat hij geen hulp accepteert. Eigen Haard doet daarom een zorgmelding bij het Meldpunt Zorg en Woonoverlast (MZWO). Na de zorgmelding door Eigen Haard zet het MZWO op 6 maart 2020 een regiecheck uit onder de convenantpartners. Een regiecheck houdt in dat MZWO bij de convenantpartners zogenaamde ‘dat-informatie’ of ‘buitenkant-informatie’ opvraagt. Dat komt neer op de vraag of de overlastgever bij een van de convenantpartners bekend is, zonder verdere inhoudelijke verdieping. Deze regiecheck gebeurt schriftelijk. Uit de regiecheck blijkt dat O. bij de GGD bekend is uit een incident in 2016. De andere convenantpartners reageren dat O. niet bekend is.

De politie is volgens de betreffende medewerker van het MZWO hoogstwaarschijnlijk ook bevraagd (waarschijnlijk niet schriftelijk, maar mondeling in een zogenaamd Klein Overleg).7 Uit het schriftelijke dossier van MZWO en de gevoerde gesprekken met direct betrokken professionals blijkt niet dat de politie mondeling of schriftelijk informatie heeft gedeeld met de partners in het MZWO over de delictgeschiedenis van O. en het feit dat O. op dat moment in de Top600aanpak zat.

Klein overleg bestaat uit een medewerker van het meldpunt, een wijkagent en een SPV’er van de GGD. Soms sluiten andere partijen aan, zoals in dit geval Eigen Haard.

12

Het bleek niet mogelijk om de wijkagent die op dat moment verantwoordelijk was voor deze wijk te spreken in het kader van het onderzoek. We hebben bij monde van de politie wel een schriftelijke verklaring gekregen van de wijkagent. Daarin heeft de wijkagent het volgende aangegeven: ‘… ik ben intensief met O. bezig geweest en had intensief contact met partners. Ik zat er bovenop. Bij vragen in het kader van een regiecheck (dat waren er enkele per week) werd er bij spoed altijd gebeld en ging ik of één van de andere wijkagenten nog dezelfde dag mee op huisbezoek. Bij geen spoed kreeg ik verzoeken per mail met de vraag of de betreffende persoon bij politie bekend was. Deze verzoeken heb ik altijd naar waarheid beantwoord. In alle gevallen dat ik ben bevraagd door partners heb ik me uitgelaten in termen van dat deze man een kort lontje had, agressief kon worden, dat de partners uit moesten kijken en meer zulke bewoordingen. Ook gaf ik daarom aan dat het niet verstandig was op huisbezoek bij O. te gaan zonder politie. Ik heb daarbij niet specifiek aangegeven van welke delicten O. werd verdacht of welke delicten (recentelijk) hebben plaatsgevonden. Dat is ook niet gebruikelijk. Mijn collega wijkagenten en ik werken allemaal op deze manier…’. In de regiecheck is Inforsa (reclasseringstoezicht vanaf juni 2020) niet bevraagd, aangezien Inforsa geen convenantpartner is in het MZWO.

Het MZWO heeft het AcVZ niet gevraagd of O. bekend was.

bekend is, blijkt onjuist. Begin juli 2020 benadrukt Eigen Haard opnieuw dat O. afwijkend gedrag vertoont en zorg gewenst is. Naar verluidt zou O. ook hebben ingebroken in een garagebox. Navraag bij de wijkagent door MZWO op 3 juli 2020 of er recent meldingen zijn, wordt volgens het dossier van MZWO ontkennend beantwoord8. O. zou zich vanaf 18 augustus 2020 hebben ingeschreven op het huisadres van zijn zus in Zaandam. Volgens melders woont O. op dat moment feitelijk nog gewoon op het adres van moeder. Vanaf september 2020 neemt de overlast toe. In iets meer dan een maand worden vier meldingen gedaan bij Eigen Haard. Meldingen gaan over schreeuwen en schelden en stampen in huis, met name ’s avonds en in de nacht. Bewoners geven aan het niet aan te durven daar steeds langs te gaan, aangezien O. nogal onberekenbaar is. Bewoners geven aan dat O. een beetje in de war lijkt. Eigen Haard besluit om de moeder van O. (hoofdbewoner) op gesprek uit te nodigen, maar zij komt op 2 november 2020 niet naar deze afspraak. Mede naar aanleiding van de meldingen wordt door de politie opnieuw een AOL geplaatst. In het huisbezoek van de GGD op 4 december 2020 geeft moeder aan dat O. doordeweeks nog een paar nachtjes in de woning slaapt. Het zou goed met haar zoon gaan. Hij wordt begeleid door reclassering (Inforsa). De GGD gaat na het huisbezoek ook bij de melders langs.

Zij ervaren nog altijd overlast en krijgen de tip om alles bij de politie en woningbouwcoöperatie te melden en een logboek bij te houden.

In de periode april – augustus 2020 wordt diverse keren tijdens het Klein Overleg over de casus gesproken. Ook wordt in deze periode door de GGD getracht om telefonisch contact op te nemen met de moeder van O., maar het nummer dat 8 De vernieling van de garageboxen door O in mei 2020 was dus wel bekend bij de politie, maar niet bekend bij het MZWO en de andere MZWO-partners.

13

In december 2020 en januari 2021 worden er diverse meldingen bij Eigen Haard gedaan over geluidsoverlast en worden geluidsopnames gedeeld met Eigen Haard. De intensiteit van de meldingen neemt toe.

haar zoon heeft besproken, want de buren geven aan dat O. sindsdien erg intimiderend en bedreigend is naar de buren toe. Eigen Haard geeft aan dat bewoners erg bang zijn en dat ze geen aangifte durven te doen.

Op 31 december 2020 is O. betrokken bij een vechtpartij/steekincident elders in Amsterdam. Naar verluidt heeft hij steekbewegingen met mes richting anderen gemaakt. Bij fouillering zijn er geen wapens gevonden. De getuige verklaart dat O. een mes in het water zou hebben gegooid. Er volgen geen consequenties omdat er geen aantoonbaar strafbaar feit heeft plaatsgevonden.

Op 4 maart 2021 gaat de GGD onaangekondigd op huisbezoek, maar de bewoners zijn niet thuis. Eigen Haard verstuurt een schriftelijke waarschuwing.

2021 Belangrijkste gebeurtenissen: • In 2021 zijn 11 overlastmeldingen gedaan bij Eigen Haard en/of MZWO • •

Beeld- en geluidsmateriaal wordt gedeeld met Eigen Haard, MZWO en politie Casus diverse keren besproken in klein overleg en in UVO

• • •

Huisbezoek politie, GGD en Eigen Haard Buurtonderzoek uitgevoerd Na november 2021 geen overlastmeldingen geregistreerd bij Eigen Haard/MZWO

Eigen Haard stuurt eind januari 2021 een aangetekende brief naar de moeder van O. dat de overlast moet stoppen en er wordt een huisbezoek aangekondigd. 1 maart 2021 ontvangt Eigen Haard weer een overlastmelding. Daarbij worden geluidsfragmenten overhandigd door de melder. Naar aanleiding daarvan schrijft Eigen Haard moeder aan over de overlast en dat er geluidsopnames zijn verstrekt. Eigen Haard deelt met het MZWO dat het erop lijkt dat de moeder van O. dit met 9

Op 7 maart 2021 komt de politie af op een melding en treffen een schreeuwende man aan (O.). Hij beweert dat zijn buren filmpjes opzoeken over het maken van bommen. De wijkagent meldt dit incident bij het MZWO en geeft aan zich zorgen te maken. Hij geeft aan dat O. agressief overkomt eventueel in combinatie met een psychische stoornis. Gezien zijn verleden is de kans op een escalatie naar geweld in de optiek van de wijkagent reëel en aanwezig. Op 8 maart 2021 overlegt het MZWO met de wijkagent, naar aanleiding van de beeld- en geluidsfragmenten die door een melder zijn opgestuurd. In de terugkoppeling over dit gesprek staat in het dossier van MZWO ‘…dat het gedrag, opgenomen aan de hand van beeld- en geluidsfragmenten, geen reëel gevaar oplevert. Wel blijft het gedrag van O. zorgelijk/gevaarlijk…’. Het MZWO vraagt Eigen Haard en de GGD om op huisbezoek te gaan en adviseert niet alleen te gaan. Op 11 maart 2021 vindt een huisbezoek plaats door de GGD, wijkagent en Eigen Haard. Uit het dossier van MZWO blijkt dat het een moeizaam gesprek is. Uit de aantekeningen in het dossier komt een beeld naar voren dat O. zijn gedrag projecteert op anderen en niemand laat uitpraten. Dit gesprek vormt de ‘laatste waarschuwing’. Eigen Haard legt drie opties aan de hoofdbewoner voor. 9 Er wordt afgesproken dat Eigen Haard momenteel aan zet is.

1) Moeder kan haar zoon de sleutel van woning ontnemen; 2) Moeder kan een kortgeding tegen haar zoon aanspannen 3) Eigen Haard gaat naar de rechter om een juridisch proces op te starten.

14

Op 8 april 2021 vindt er een Uitvoeringsoverleg (UVO) plaats, waar gesproken is over een potentiële opname van O. in treiteraanpak. De treiterregisseur van het stadsdeel geeft aan dat er op dat moment onvoldoende aanleiding is om O. op te nemen in treiteraanpak. De woningbouwcoöperatie wil daarnaast graag met partners de optie van Einde Interventie bespreken. 10 In april 2021 worden in vier dagen vier verschillende meldingen gedaan bij Eigen Haard. Deze meldingen worden doorgezet naar MZWO. Sommige meldingen worden ondersteund door beeld- en geluidsmateriaal. De buren ervaren dagelijks overlast. O. vertoont agressief en intimiderend gedrag naar buurtbewoners, die zich niet meer veilig voelen. Eigen Haard besluit op 4 mei 2021 om een sommatie te sturen. Dit is een laatste waarschuwing voordat een juridisch proces wordt opgestart. Ook in mei ervaren de buren nog altijd veel overlast. Vanaf juni 2021 wordt de ervaren overlast minder. Volgens de woningbouwcoöperatie hebben de interventies effect. Uit de feitenreconstructie blijkt dat de rust in ieder geval deels wordt verklaard omdat O. en de moeder van O. in die periode (deels) in het buitenland verblijven. 15 augustus 2021 is O. betrokken bij een voorval elders in de stad. Het betreft een melding over een aanval met een mes waar O. bij betrokken is. Zowel de melder als O.

geven aan dat de ander gedreigd heeft en gepoogd heeft hem neer te steken met een mes. Er is geen opvolging aan gegeven, omdat er geen aantoonbare strafbare feiten hebben plaatsgevonden. Uit het dossier van MZWO blijkt niet dat deze informatie is gedeeld met GGD, Eigen Haard en MZWO zelf. 10

Met deze Einde Interventieverklaring kan de betrokken verhuurder een ontruimingsprocedure starten. […] De verklaring wil enkel zeggen dat ondanks alle bemoeienis geen einde gemaakt kan

Het MZWO neemt in september 2021 actief contact op met de melders. Er wordt nog altijd overlast ervaren en bewoners vragen aan het MZWO wat de vervolgstappen zijn. In oktober 2021 wordt mede in overleg met de Treiterregisseur besloten om een buurtonderzoek te starten. Op 18 november 2021 voeren Eigen Haard en het MZWO samen dit onderzoek uit. Er worden in de wijk twee fysieke gesprekken gevoerd met buren. Een buurtbewoner geeft aan dat O. weg is en het rustig(er) is. Niet aanwezige bewoners worden schriftelijk gevraagd te reageren. Er volgen geen schriftelijke reacties van andere buurtbewoners. Na november 2021 volgen er geen meldingen meer bij Eigen Haard of MZWO. 2022/2023 Belangrijkste gebeurtenissen: • Geen formele overlastmeldingen in 2022 en in 2023 (tot de melding van de moeder op •

31 juli 2023 Moeder verblijft vanaf juli 2023 op ander adres uit angst voor O.

• •

O. wordt aangehouden wegens één incident met diverse verkeersovertredingen Moeder O. meldt op 31 juli bij MZWO dat ze zich grote zorgen maakt over O.

• •

Melding wordt doorgezet naar GGDVA die moeder terugbellen GGD wil melding bespreken in overleg 3 augustus en huisbezoek inplannen

•

1 augustus 2023 rond 08.45 vindt het steekincident plaats waarbij 1 bewoner dodelijk gewond raakt en 1 bewoner zwaargewond weet weg te komen. O. wordt aangehouden

•

worden aan de overlast in de huidige situatie (Gemeente Amsterdam, veel voorkomende interventiemogelijkheden Meldpunt Zorg en Woonoverlast).

15

Het MZWO besluit op 17 februari 2022 met de partners in het Klein Overleg dat het dossier gesloten kan worden. Voorafgaand aan dit besluit is geen contact opgenomen met de melders en de melders zijn daarvan niet in kennis gesteld. We hebben begrepen dat het MZWO bij het afsluiten van een dossier naar aanleiding van een advies van de MRA ombudsman een afsluitbrief stuurt naar de melder(s), waarin MZWO aangeeft dat de melders de mogelijkheid krijgen om te verzoeken om het dossier nog niet te sluiten of aanvullende informatie beschikbaar te stellen aan het MZWO. In de periode van februari 2022 tot het geweldsincident op 1 augustus 2023 zijn er geen overlastmeldingen binnengekomen bij Eigen Haard en het MZWO. Uit gesprekken met betrokkenen blijkt dat in de praktijk nog altijd sprake is van overlast, maar buurtbewoners niet melden omdat zij het nut er niet van inzien (meldingsmoe) en/of bang zijn voor repercussies van de kant van O. O. koopt begin 2022 een auto en rijdt daarmee naar Turkije. O. verbleef zo’n drie tot vier maanden in Turkije. Na terugkomst gaat het volgens direct betrokkenen steeds slechter met O. Vanaf begin juli 2023 sliep moeder bij familie uit angst voor O. Om hem enigszins in de gaten te houden, sliep zij enkele nachten per week in haar eigen huis bij O. Op 24 juli 2023 wordt O. aangehouden. O.

reed in de verkeerde rijrichting zonder licht en hij reed elders 50 km te hard. O. test positief op alcohol en cannabis. O. vertoont agressief gedrag richting politiemedewerkers. Op last van de OvJ wordt O. heengezonden met bericht dat hij zich op 8 augustus 2023 dient te melden op het politiebureau.

Op 31 juli 2023 neemt de moeder van O. rond 13.00 uur contact op met het MZWO. Zij is emotioneel en verklaart dat haar zoon hulp nodig heeft en bereid is deze nu wel te accepteren. Uit het dossier van MZWO blijkt het volgende: ‘… de moeder van O. geeft aan dat haar zoon bij haar verblijft. De moeder van O. geeft aan dat zij bang is voor haar zoon, hij scheldt haar uit. Er vindt nog geen fysiek geweld plaats, mevrouw is daar wel bang voor. De moeder van O. geeft aan dat haar zoon zijn dag-nachtritme heeft omgedraaid. De moeder van O. klonk gestrest, zij slaapt niet meer, eet niet meer en was op van de zenuwen. Ze barstte in tranen uit tijdens het telefoongesprek…’. Het MZWO besluit te overleggen met de bureaudienst van het team Vangnet van de GGD (GGDVA) en belt rond 14.00 uur met de GGD. De GGDVA neemt vervolgens op dezelfde dag rond 15.00 uur contact op met de moeder van O. en koppelt de inhoud van het gesprek om 15.22 terug aan MZWO. Uit het dossier van de GGD komt het volgende beeld naar voren over het gesprek tussen GGDVA en de moeder van O: ‘…moeder maakt zich zorgen om haar zoon, hij zou zijn dag en nacht ritme hebben omgedraaid. Hij draait in de nacht muziek en heeft de lichten aan waardoor zij niet kan slapen. Ze durft hem niet aan te spreken omdat ze bang is dat hij dan boos wordt. De collega vraagt door waar ze precies bang voor is.

Moeder vertelt bang te zijn dat hij verbaal agressief zal worden en dat hij haar misschien wel een duw zou kunnen geven. Bij navraag of zoon ooit eerder fysiek geweld gebruikt had tegen haar, antwoordde moeder dat dit nog nooit het geval was geweest. Ze gaf tevens aan dat het probleem al wat langer durend speelde…’.

16

Ook werden de zorgaspecten door de medewerker uitgevraagd. Moeder gaf aan: ‘… dat hij nu geen hulpverlening had maar hier nu wel voor open stond. Hij had geen inkomen omdat hij niet naar het buurtteam in Zaandam ging voor hulp. Ook had hij geen huisarts in Zaandam. Moeder had inmiddels zelf geregeld dat zoon naar haar huisarts in Amsterdam kon gaan…’. ‘… Op de vraag waarom moeder nu de melding doet geeft moeder aan dat zoon op dit moment hulp wil. Moeder uit haar frustratie dat zoon nog steeds geen vrouw heeft. Ze wil dat hij een eigen huishouden heeft alhoewel ze ook denkt dat hij niet zelfstandig kan wonen…’. In de gevoerde interviews met betrokken medewerkers bij de melding van het MZWO en de GGD komt naar voren dat de historie van meldingen en geweldsincidenten betreffende O. bij deze medewerkers niet bekend waren. Na het gesprek heeft de collega van de GGD overleg met de achterwacht gevoerd van het team. Beiden constateren dat de melding niet acuut is maar dat er wel binnen een week een huisbezoek moet plaatsvinden. Ze bespreken dat ze de casus op donderdagochtend (3 augustus 2023) in het teamoverleg inbrengen. De verwachting is dat de collega van de GGD waarschijnlijk die dag op huisbezoek zal gaan met de politie. Ook bespreken ze om moeder te bellen en extra navraag te doen naar eventuele acute psychiatrische symptomen.

akkoord. Moeder is tevens verteld dat ze altijd 112/politie kan bellen als de situatie escaleert (Dit is een standaard tekst bij dit type meldingen). De medewerker GGD koppelt bovenstaande terug aan de medewerker MZWO en geeft aan dat GGDVA donderdag 3 augustus de casus zal bespreken en op korte termijn een huisbezoek zal inplannen. De medewerker van het MZWO heeft op 31 juli om 15.32 een mail gestuurd naar de (vervangend) wijkagent. De betreffende wijkagent heeft (schriftelijk) aangegeven dat deze mail geen urgente boodschap bevatte en dat hij de mail in de loop van de volgende dag zou beantwoorden. Hij geeft daarbij aan dat – indien er wel sprake is van een urgente situatie – door het MZWO telefonisch contact zou zijn opgenomen in plaats van mailcontact.

Op 1 augustus 2023 rond 08.45 vindt het steekincident plaats waarbij 1 bewoner dodelijk gewond raakt en 1 bewoner zwaargewond weet weg te komen. De bewoners hebben de dagen voorafgaand aan dit incident geen contact met O. gehad. O. wordt aangehouden door de politie.

Moeder wordt teruggebeld door de OGGZ. Uitvraag op acute psychiatrische symptomen levert volgens de medewerker van de OGGZ geen aanvullende of alarmerende informatie op. Het voorstel van de GGD wordt voorgelegd aan moeder. Volgens vastgelegde informatie in het dossier ging moeder hiermee

17

3. Duiding van feiten en bevindingen

ondervond met O. werden groter na het overlijden van de vader van O. in augustus 2020. En op de dag voor het dodelijk steekincident heeft ze contact opgenomen met het MZWO waarbij ze aangaf bang te zijn voor haar zoon.

3.1 Inleiding In het voorgaande hoofdstuk is een reconstructie op hoofdlijnen gepresenteerd van de belangrijkste gebeurtenissen in de aanloop naar het dodelijk steekincident op 1 augustus 2023. In dit hoofdstuk geven we een duiding van de gebeurtenissen vanuit verschillende perspectieven: • • • • •

Systeemwereld versus leefwereld Strafbare feiten en contacten met politie Toezicht, onderzoeken en zorgmijding Verschillende probleemdefinities Regie, coördinatie en doorzettingsmacht

3.2 Systeemwereld versus leefwereld Het perspectief vanuit het gezin Uit de diverse gesprekken die we gevoerd hebben blijkt dat de omgeving van O. al jarenlang worstelt met het gedrag van O. Een van de melders geeft aan dat al vanaf begin 2000 regelmatig onenigheid was over geluidsoverlast. De gehorigheid van de woningen was daar mede debet aan. Uit de reconstructie blijkt dat familieleden van O. in 2018 twee meldingen hebben gedaan die door de politie zijn doorgeleid naar Veilig Thuis. Daarnaast heeft de moeder van O. – blijkens diverse verslagen in het MZWO-dossier – op diverse malen aangeven dat ze zich geen raad wist met het gedrag van O. Ze maakte zich op diverse momenten grote zorgen en heeft ook een periode niet thuis gewoond uit angst voor O. De problemen die de moeder

Maar er waren ook wisselende signalen vanuit de moeder. Op een aantal momenten gaf ze aan dat het goed met O. ging en dat hij nauwelijks bij haar thuis was, omdat hij op een ander adres was ingeschreven. Dat werd overigens ontkend door een van de melders. Rode draad door deze gebeurtenissen is dat het gezin al jarenlang onder spanning stond door het gedrag van O. Dat geldt zowel voor de periode voorafgaand en tijdens de Top600 periode als voor de periode van de overlastmeldingen tot aan het dodelijk steekincident. We constateren dat de systeemwereld (de betrokken instanties) – ondanks de veelheid aan signalen – niet in staat zijn geweest om het gezin adequate hulp te bieden. Het perspectief van de melders In totaal zijn 17 overlastmeldingen geregistreerd bij het MZWO. Daar zaten ook meldingen bij die ondersteund werden door beeld- en geluidsopnamen die bedreigend waren. Ook zijn er diverse confrontaties geweest tussen O. en de melders, waarin O. verbaal dreigend was. O. heeft in 2020 een aantal garageboxen vernield, waarbij hij in gesprek met de psycholoog van het Pro Justitia rapport aangaf dat het bewuste en geplande vernieling was tegen buren waar hij ruzie mee had. In gesprekken met de melders is naar voren gekomen dat ze vaak geen goed beeld hadden wat er met de meldingen gebeurde. Terugkoppeling naar aanleiding van een melding gebeurde niet structureel.

Dat geldt ook voor de uitkomsten van het

18

buurtonderzoek. Ook over het sluiten van het dossier bij MZWO begin 2022 zijn de melders niet op de hoogte gesteld. De melders hebben in gesprekken met ons aangegeven dat de overlast vaak persoonsgericht was en dat O. allerlei waanideeën had dat de buren hem in de gaten hielden. Er zijn tal van voorbeelden van rechtstreeks verbaal en fysiek bedreigend gedrag door O. naar de melders. De melders hebben ook aangegeven dat ze op enig moment angstig werden toen bleek dat O. (verbaal) agressiever werd nadat hij er achter kwam dat er door een van de buren melding was gedaan van overlast. Ondanks dat de politie en het MZWO de melders hebben gewezen op de mogelijkheid aangifte te doen, bleef dat – mede door angst voor de gevolgen voor de melders – uit. Een van de melders heeft aangegeven het nog steeds onvoorstelbaar te vinden dat op het hoogtepunt van de meldingen – eind 2020 tot mei 2021 – uiteindelijk niet is ingegrepen. Daarbij heeft de melder aangegeven dat zelfs het vernielen van de garageboxen in mei 2020 kennelijk geen reden was om in te grijpen.

komt naar voren dat er bij instanties wel een beeld was van opeenvolgende meldingen, maar dat er geen sprake was van een duidelijk plan. Betrokken instanties worstelden met de vraag hoe en wanneer op te schalen in de interventies en kwamen daar ook niet goed uit. In gesprekken met de moeder van O. en O. zelf bleef het over het algemeen bij observaties en (laatste) waarschuwingen. We constateren dat de systeemwereld onvoldoende gebruik heeft gemaakt van de collectieve kennis en ervaringen van de melders. Er is op geen moment een gesprek geweest tussen de vier betrokken partners van het MZWO (politie, GGD, Eigen Haard en MZWO zelf) gezamenlijk en de melders om uit de eerste hand te horen hoe erg de overlast was, hoe persoonsgericht de acties van O. soms waren en welke interventies mogelijk/wenselijk waren. Er is ook geen poging ondernomen om de melders en O. met elkaar in gesprek te laten gaan. Wellicht was dat in het begin van de overlastmeldingen mogelijk geweest.

Uit het dossier van MZWO blijkt dat ervan af medio 2021 geen meldingen van overlast zijn binnengekomen. Een van de melders heeft aangegeven dat het weliswaar rustiger was vanaf dat moment maar dat de overlast niet weg was. Meldingsmoeheid en onduidelijkheid over de afhandeling van eerdere meldingen hebben een rol gespeeld bij het niet melden van overlast. Zonder meldingen is het voor instanties lastig om een goed beeld te krijgen van de situatie en actie te ondernemen. Verbinding tussen leefwereld en systeemwereld Op diverse momenten in 2020 en 2021 hebben de betrokken instanties met elkaar overlegd over de overlastmeldingen en de in te zetten acties. Uit de reconstructie

19

3.3 Strafbare feiten en contacten met politie en justitie Uit de reconstructie blijkt dat O. al vanaf 2008 in beeld is bij politie en/of Justitie. In onderstaande tabel is een overzicht gegeven. Periode

Incident

2008

•

Verkeersovertreding

2012

• •

Verkeersovertreding Verdacht van mishandeling

2015

•

Bedreiging politieambtenaar

• •

Straatroof Mishandeling

•

Verdacht van zware mishandeling

2016

•

Melding huiselijk geweld

2017

•

Meerdere vechtpartijen in Turkije

2018

•

Twee meldingen huiselijk geweld

•

Mishandeling en bedreiging

• •

Poging tot inbraak Vernieling garageboxen

•

Betrokken bij vechtpartij/steekincident

2021

• •

Melding overlast bij politie Melding geweldpleging

2023

•

Verkeersovertreding

•

Dodelijk steekincident

2020

O. is vanaf 2012 bij diverse geweldsincidenten betrokken geweest. O. heeft vanaf 2015 tot aan het dodelijk steekincident ongeveer 1 ½ jaar in detentie gezeten voor bewezen feiten. Voor een aantal incidenten was onvoldoende bewijs, waardoor het niet tot vervolging is gekomen. Het zwaartepunt van de strafbare feiten ligt in de periode 2015 – 2020. De meeste incidenten in deze periode vonden plaats elders in Amsterdam of in huiselijke kring. Pas in mei 2020 vindt met het vernielen van de garageboxen het eerste strafbare feit plaats rond de woning van de moeder van O. Dat is eigenlijk het enige strafbare feit dat O. pleegt in de directe omgeving van de woning van zijn moeder tot het dodelijk steekincident op 1 augustus 2023. Rond de overlastmeldingen vanaf 2020 is O. alleen nog in beeld bij Justitie voor de poging tot inbraak (elders in de stad) en de vernieling van de garageboxen. O. is wel in beeld bij de wijkagent die een aantal maal op huisbezoek gaat naar aanleiding van overlastmeldingen en daarbij O. tweemaal spreekt. Ook krijgt de wijkagent beeld- en geluidsopnamen te zien van intimiderend gedrag van O. Daarop adviseert de wijkagent om aangifte te doen. De wijkagent geeft begin 2021 in een overleg met MZWO aan dat het gedrag van O. zorgelijk/gevaarlijk is en gezien zijn verleden de kans op escalatie naar geweld reëel aanwezig is. In 2022 en de eerste helft van 2023 komt O.

niet in aanraking met politie en Justitie. Een week voor het dodelijk steekincident wordt O. aangehouden wegens verkeersovertredingen en wordt de auto van O. in beslag genomen en zijn rijbewijs ingevorderd.

20

Uit de reconstructie blijkt dat de hierboven geschetste geweldsincidenten en het feit dat O. tot oktober 2020 in de Top600-aanpak zat, niet bekend was bij de hulpverleners die betrokken waren bij de overlastmeldingen vanaf begin 2020.

onderzoek. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat niet kan worden beoordeeld of O. lijdt aan een psychische stoornis. In de gehele periode dat O. in de Top600-aanpak zit weigert O. in gesprek te gaan met de regisseur Top600 en de politie.

3.4 Toezicht, onderzoeken en zorgmijding In totaal heeft O. in de periode 2015 – 2021 driemaal onder reclasseringstoezicht gestaan met stringente voorwaarden. O. is tweemaal door een psychiater van het NIFP gezien en tweemaal is een Pro Justitia onderzoek uitgevoerd naar O. Daarnaast zijn diverse pogingen gedaan door de regisseur van het AcVZ om contact op te bouwen met O. Rode draad bij het toezicht en de uitgevoerde onderzoeken is dat O. niet of nauwelijks meewerkt.

In mei 2020 wordt O. aangehouden (poging tot inbraak en vernieling garageboxen). Naar aanleiding van deze aanhouding adviseert Reclassering Nederland in eerste aanleg negatief over schorsingstoezicht voorlopige hechtenis. In een later advies van Reclassering Nederland wordt – mede in overleg met de regisseur Top600 – geadviseerd om schorsing voorlopige hechtenis te adviseren met een aantal stringente voorwaarden die als een laatste kans moeten worden opgevat. O. staat onder schorsingstoezicht bij Inforsa van 23 juni 2020 tot 16 februari 2021 (zittingsdatum).

O. krijgt eind 2015 naar aanleiding van de straatroof uit 2015 reclasseringstoezicht van 5 maanden opgelegd. Uit diverse bronnen blijkt dat het toezicht moeizaam verliep. Zo kwam deelname aan agressie-regulatie behandeling niet van de grond wegens onvoldoende motivatie bij O. De gedragsproblematiek van O. belastte de familie van O. zwaar en bij de familie van O. bestond de behoefte om O. na detentie onder te brengen in een beschermde woonomgeving. O. is in deze periode meermaals bezocht door hulpverleners, maar weigerde elke medewerking.

De rechtbank vraagt naar aanleiding van de aanhouding in mei 2020 aan het NIFP om O. te beoordelen. De psychiater van het NIFP rapporteert dat O. altijd heeft geweigerd mee te werken, maar nu wel bereid is om me te werken aan een Pro Justitia onderzoek. Relevant in het rapport van het NIFP is dat wordt aangegeven dat de tenlastelegging ‘…ook weer relationeel van aard lijkt, want te maken lijkt te hebben met problemen en ruzie met de buren…’.

O. wordt naar aanleiding van mishandeling en bedreiging in maart 2018 in het cellencomplex bezocht door een psychiater van het NIFP. Deze komt tot de conclusie dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn voor een psychose, wel voor persoonlijkheidsproblematiek en adviseert een Pro Justitia rapport op te stellen door een psycholoog. O. staat van begin april 2018 tot medio juni onder schorsingstoezicht voorlopige hechtenis. Het toezicht wordt retour gestuurd, omdat O. niet wil meewerken. O. werkt ook niet mee aan het Pro Justitia

Het Pro Justitia rapport verschijnt op 25 november 2020. O. heeft beperkt meegewerkt aan het onderzoek. Hoewel veel niet kan worden vastgesteld of uitgesloten, concludeert de onderzoeker dat er (voldoende) aanwijzingen zijn voor psychische stoornissen. Verder dient het gehele spectrum van toerekeningsvatbaarheid opengehouden te worden, waarbij de onderzoeker een verminderde toerekeningsvatbaarheid het meest waarschijnlijk is, maar onvoldoende onderbouwd kan worden. Verder is volgens de onderzoeker sprake

21

van een hoog recidiverisico en biedt het vastgestelde toezichtskader in het lopende reclasseringstoezicht mogelijkheden voor adequaat risicomanagement.

geconstateerd dat zonder adequaat risicomanagement sprake is van een hoog recidiverisico.

Van belang is de reactie van O. op het Pro Justitia onderzoek. O. beaamt de theorie van de onderzoeker dat de slachtoffers van de tenlastegelegde feiten niet willekeurig gekozen zijn: er zou inderdaad boosheid spelen naar alle slachtoffers naar aanleiding van situaties in het verleden (O. licht deze niet verder toe) en O. benadrukt natuurlijk geen vernielingen te hebben gepleegd bij mensen waar niets mee speelt. Hij beschrijft het als een win-win situatie (voor zichzelf): hij doet iets tegen de mensen waar hij boos op is (hij licht niet verder toe hoe ver dit gaat en hoe actueel dit nog is). O. spreekt het idee van onderzoeker dat het alcoholgebruik een belangrijke rol heeft gespeeld in het gedrag tegen; hij benadrukt nogmaals dat zijn gedrag bewust en gepland is geweest.