def-rapport-jeugdbescherming-regio-amsterdam.pdf

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Toezicht Jeugdbescherming en jeugdreclassering

Stichting Jeugdbescherming Regio Amsterdam Utrecht, september 2025

1

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Inhoud De instelling aan het woord

3

Conclusie van de inspecties

3

Inleiding

4

Aanleiding

4

Toezicht bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam

5

Doel toezicht

5

Opzet van het onderzoek

6

Beschrijving Jeugdbescherming Regio Amsterdam

6

1

2

3

Conclusie

10

Oordeel inspecties

10

Onderbouwing

10

Effecten voor jeugdigen en gezinnen

11

Mate van vertrouwen in de verbeterkracht van Jeugdbescherming Regio Amsterdam om de geconstateerde normafwijkingen weg te nemen

12

Vervolg

13

Resultaten

14

Thema 1a: Aan de uitvoering van een maatregel ligt een cliëntgerichte, integrale en tijdige analyse ten grondslag

14

Thema 1b: Het plan van aanpak is met de jeugdige en ouders opgesteld, sluit aan bij de (verklarende) analyse en komt tijdig tot stand

23

Thema 2: Tijdige inzet van passende hulp

29

Thema 3: Regie op voortgang van het beoogde resultaat

36

Thema 4: Gevolgen van wachttijden voor kinderen, gezinnen en ketenpartners

50

Thema 5: Goed bestuur

54

Bijlage 1: Verantwoording van het toezicht

71

Bijlage 2: Digitale vragenlijst

73

Algemene informatie

73

Contact met jeugdbeschermer

75

Stellingen

76

Rapportcijfer jeugdbeschermer

76

Bijlage 3: Toetsingskader

77

2

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

De instelling aan het woord Op deze punten uit het rapport zijn we trots: Ondanks de druk in de jeugdzorg werken onze professionals met vakmanschap, hoop en energie vanuit een gedragen missie. Veiligheid staat centraal in al onze gesprekken. Cliënten ervaren de gezinsmanager als respectvol, ook als het confronterend is. De processtappen in de methodiek worden zorgvuldig gevolgd, met het kind centraal. Vanaf het eerste gesprek is er aandacht voor recidiverisico. We reflecteren, nemen verantwoordelijkheid en er is betrokkenheid in alle lagen van de organisatie. Zorgpartners en opdrachtgevers ervaren een goede samenwerking met ons.

Met deze punten uit het rapport gaan we aan de slag: We werken toe naar een meer eenduidige uitvoering van de werkwijze vanuit aandacht en betrokkenheid voor de gezinnen op de monitorlijst. We werken aan een grondhouding die uitgaat van het perspectief van al onze gezinnen. We beseffen beter wat onze aanwezigheid betekent voor gezinnen. We verbeteren daardoor de samenwerking met gezinnen. Doelen moeten helder, plannen korter en door gezinnen gedragen en hulp sneller beschikbaar. Over tijdige en passende hulp blijven we in gesprek met zorgpartners en opdrachtgevers.

Wat gaan jeugdigen en ouders hiervan merken? Kinderen ervaren dat hun mening telt en gezinnen voelen zich meer gezien, gehoord en geïnformeerd. Gezinnen ervaren ondersteuning op alle leefgebieden, meer betekenisvolle contactmomenten en directe hulp voor dat wat hen de meeste stress geeft. Het gezinsplan sluit beter aan op de taal en beleving van ouders en kinderen. Wij hebben begrip voor wat gezinnen ervaren als oplossing en gaan hierover met elkaar in gesprek. Het is duidelijk voor gezinnen wie hun aanspreekpunt is, ook als ze op een monitorlijst staan.

Conclusie van de inspecties De inspecties zien bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam betrokken medewerkers die onder hoge werklast in complexe situaties volgens een integrale en gezinsgerichte methodiek werken met gezinnen waarbij sprake is van ontwikkelingsbedreiging, onveiligheid of een recidiverisico. Ondanks alle goede intenties en inspanningen concluderen de inspecties dat de kwaliteit van de uitvoering van jeugdbeschermings- en jeugdreclasserings- maatregelen grotendeels onvoldoende is, zowel door oorzaken binnen als buiten de invloedssfeer van Jeugdbescherming Regio Amsterdam. Mede doordat veel gezinnen bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam op de wachtlijst staan, moeten jeugdigen en hun ouders lang wachten op passende bescherming, begeleiding en de hulp die zij nodig hebben. Dit in tegenstelling tot gezinnen met een vaste gezinsmanager. De inspecties vertrouwen er niet op dat Jeugdbescherming Amsterdam alle geconstateerde normafwijkingen binnen afzienbare tijd kan wegnemen, omdat onderliggende oorzaken veelal buiten de invloedssfeer van Jeugdbescherming Amsterdam liggen: het structurele tekort aan gekwalificeerd personeel op de arbeidsmarkt en onvoldoende beschikbaar en toegankelijk hulpaanbod zijn belangrijke externe factoren.

De inspecties verwachten dat het bestuur transparant is over de tekortkomingen en welke effecten deze hebben op de jeugdigen en hun gezinnen, ook als deze niet (geheel) in de eigen invloedssfeer liggen. De inspecties vertrouwen erop dat Jeugdbescherming Regio Amsterdam naar aanleiding van dit rapport verbeteringen binnen de eigen invloedssfeer doorvoert en expliciet aandacht besteedt aan implementatie en borging daarvan. Hierover gaan de inspecties met het bestuur in gesprek.

3

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

1

Inleiding In april en mei 2025 voerden de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: de inspecties) toezicht uit bij Stichting Jeugdbescherming Regio Amsterdam (hierna: Jeugdbescherming Regio Amsterdam).

Aanleiding Sinds 2019 vragen de inspecties aandacht voor structurele knelpunten in de jeugdbeschermingsketen. De inspecties hebben vanaf dat moment toezicht uitgevoerd en jaarlijks publicaties uitgebracht. In 2022 hebben de inspecties een brief aan de minister voor Rechtsbescherming en de staatssecretaris van VWS geschreven. Hierin gaven zij aan dat hun instrumentarium om te interveniëren, en zo verbetering op de korte termijn te bevorderen, was uitgeput. De inspecties kondigden aan niet meer op te treden wanneer de oorzaken van het niet naleven van wet- en regelgeving liggen in het onvoldoende realiseren van een toereikend aanbod van jeugdbescherming en jeugdhulp. De inspecties vroegen om de minister en staatssecretaris in te grijpen met een aanpak die ertoe zou leiden dat elke jeugdige met een maatregel zonder vertraging bescherming of (in geval van jeugdreclassering) begeleiding en hulp zou krijgen. De inspecties lieten weten op te treden als instellingen in de jeugdbeschermingsketen niet ‘in control’ zijn op de taken waar zij zelf verantwoordelijk voor zijn en zelf grip op behoren te hebben. Hoewel veel in gang is gezet, is in de afgelopen jaren geen (landelijke) aanpak tot stand gekomen die ertoe leidt dat elke jeugdige met een maatregel zonder vertraging bescherming of begeleiding en hulp krijgt.

In oktober 2024 stonden nog altijd 1.500 jeugdigen op een wacht- of een doorstroomlijst bij een gecertificeerde instelling (GI). Het aantal jeugdigen met een maatregel dat wacht op passende hulp is niet in beeld. Inmiddels werken de meeste GI’s met het ‘Handelingsperspectief en veldnorm bij onderbezetting Gecertificeerde Instellingen’ uit 2022 (hierna: Handelingsperspectief). De invulling hiervan verschilt per instelling, maar komt erop neer dat jeugdigen met een maatregel (tijdelijk) geen vaste gezinsmanager1 hebben, waarmee niet aan wettelijke eisen en niet aan de uitspraak van de kinderrechter wordt voldaan. De inspecties vinden dat in de evaluatie van dit Handelingsperspectief onvoldoende aandacht is besteed aan de effecten hiervan op jeugdigen en gezinnen. De voortdurende knelpunten bij de jeugdbescherming en jeugdreclassering, de aanhoudend zorgelijke signalen en meldingen, het ontbreken van een aanpak die in het hier en nu leidt tot verbetering en het ontbreken van zicht op de effecten van het inzetten van het Handelingsperspectief leiden ertoe dat de inspecties opnieuw toezicht uitvoeren bij de gecertificeerde instellingen.

1

In dit rapport sluiten we aan bij de terminologie van Jeugdbescherming Regio Amsterdam. Waar we spreken over gezinsmanager wordt zowel jeugdbeschermer als jeugdreclasseerder bedoeld. Daar waar relevant wordt specifiek gesproken over de jeugdbeschermer of jeugdreclasseerder. In het toetsingskader wordt de overkoepelende term ‘professional’ gebruikt.

4

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Toezicht bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam De inspecties hebben vijf GI’s geselecteerd voor dit toezicht, op basis van kerngegevens die zij in het najaar van 2024 hebben opgevraagd en op basis van de gegevens die elke GI moet aanleveren bij het ministerie van Justitie en Veiligheid. De inspecties hebben Jeugdbescherming Regio Amsterdam geselecteerd omdat:

 uit de gegevens blijkt dat op peildatum 1 oktober 2024 een hoog aantal gezinnen met een maatregel op een interne wacht- of monitorlijst staan en niet gekoppeld zijn aan een vaste gezinsmanager;

 er sprake is van een hoge uitstroom en een hoog ziekteverzuim onder gezinsmanagers waardoor de continuïteit van de uitvoering van de maatregelen risico’s loopt.

Doel toezicht Uitgangspunt bij dit toezicht is dat elke jeugdige met een kinderbeschermings- en jeugdreclasseringsmaatregel tijdig passende bescherming of begeleiding en hulp krijgt van voldoende kwaliteit. Het doel van het toezicht is om te beoordelen in welke mate JBRA hierin slaagt, hoe het bestuur zijn verantwoordelijkheid neemt om tijdig passende bescherming of begeleiding en hulp te bieden en om de effecten in beeld te brengen voor jeugdigen en gezinnen als dit onvoldoende lukt. De inspecties hebben de volgende elementen van de taakuitvoering van de GI’s getoetst:

 Instroom en plan van aanpak.  Het toeleiden naar passende hulp en ondersteuning.  Het houden van regie op de voortgang van het beoogde resultaat. De samenhang van bovenstaande elementen is terug te zien in onderstaand schema:

Signaleren van probleem door ouders, jeugdige, (professioneel of informeel) netwerk

Regie, monitoring en evaluatie van de effectiviteit van de hulp

Bieden van passende hulp van voldoende kwaliteit

Tijdig in kaart brengen problematiek en daaruit volgende hulpbehoefte (analyse en plan)

Tijdig organiseren passende hulp (maatwerk of bestaand aanbod)

De inspecties maken met dit toezicht daarnaast zichtbaar wat het werken met het Handelingsperspectief betekent voor jeugdigen met een beschermings- of reclasseringsmaatregel en voor hun gezinnen.

5

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Opzet van het onderzoek Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van het toetsingskader zoals dit is opgenomen in bijlage 3. Voor het toezicht hanteren de inspecties vijf thema’s:

    

Cliëntgerichte, integrale en tijdige analyse en plan Tijdige inzet van passende hulp Regie, samenwerking, zicht op voortgang en veiligheid Gevolgen van wachttijden voor jeugdigen, gezinnen en ketenpartners Goed bestuur

De inspecties maken in het toezicht onder andere gebruik van wet- en regelgeving, de professionele standaard, veldnormen en beroepscode, richtlijnen voor jeugdhulp en jeugdbescherming, het handboek voor jeugdreclassering en van het Kwaliteitskader Jeugdbescherming Regio Amsterdam (2023). De inspecties gebruiken voor dit toezicht verschillende informatiebronnen. De informatie uit deze bronnen wordt met elkaar vergeleken en gewogen. De bronnen die de inspecties voor dit toezicht gebruiken zijn terug te vinden in bijlage 1.

Online vragenlijst Een bron bij het toezicht op de GI’s is een online vragenlijst die ouders en jeugdigen konden invullen. Jeugdbescherming Regio Amsterdam heeft ervoor gekozen om de vragenlijst van de inspecties naar alle ouders en jeugdigen te sturen zonder tussenkomst van de gezinsmanagers. De antwoorden die gedurende de eerste twee weken zijn binnengekomen zijn gebruikt als bron voor dit toezicht. Antwoorden die na deze periode zijn binnengekomen worden meegenomen in een overkoepelende publicatie van alle GI-toezichten. In die periode hebben 109 personen de vragenlijst ingevuld, waarvan 93 ouders en 16 jeugdigen. Zie voor verdere informatie en analyse hiervan bijlage 2.

Beschrijving Jeugdbescherming Regio Amsterdam Jeugdbescherming Regio Amsterdam is bij de Kamer van Koophandel geregistreerd onder nummer 34185945. JBRA werkt voornamelijk in de Amsterdam en omstreken. In verschillende andere regio’s in Gelderland werkt Jeugdbescherming Regio Amsterdam onder de naam ‘Jeugd Veilig Verder’, voorheen een zelfstandige GI en nu onderdeel van Jeugdbescherming Regio Amsterdam. Naast de uitvoering van de door de rechter opgelegde jeugdbeschermingsmaatregelen (ondertoezichtstelling (OTS), voogdij en jeugdreclassering) biedt Jeugdbescherming Regio Amsterdam jeugdbescherming in het vrijwillig kader, ter preventie van een verplichte maatregel2. Jeugdbescherming Regio Amsterdam heeft een tweehoofdige raad van bestuur. Beide bestuurders zijn in 2015 aangetreden als bestuurder en waren daarvoor beide ongeveer tien jaar werkzaam voor Jeugdbescherming Regio Amsterdam in andere functies.

2 In dit toezicht richten de inspecties zich niet op het vrijwillig kader, maar op het uitvoeren van de door de

rechter uitgesproken maatregelen.

6

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

De raad van toezicht van Jeugdbescherming Regio Amsterdam bestaat uit zes leden, de ondernemingsraad uit zeven leden en de cliëntenraad uit vijf leden.

Medewerkers en maatregelen Er wordt bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam integraal gewerkt; gezinsmanagers voeren zowel maatregelen binnen de jeugdbescherming, preventieve jeugdbescherming als jeugdreclassering uit. Een uitzondering hierop zijn enkele gezinsmanagers die specialist binnen de jeugdreclassering zijn. Sinds 2015 heeft Jeugdbescherming Regio Amsterdam een Top1000-team dat bestaat uit acht gezinsmanagers, een gedragsdeskundige en een teammanager, en zich intensief bezighoudt met het jeugdreclasseringswerk. De gezinsmanagers werken in teamverband van gemiddeld zes tot acht gezinsmanagers per team, de zogenaamde basisteams. Elk team bevat ook een senior gezinsmanager, een gedragsdeskundige (hieronder vallen ook gedragswetenschappers of specialistisch gedragswetenschappers; in dit rapport gebruiken we de term die JBRA gebruikt, namelijk gedragsdeskundige) en een teammanager. Op peildatum 31 maart 2025 zijn er 134 (senior) gezinsmanagers, 21 gedragsdeskundigen en 22 (trainee) teammanagers werkzaam bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam. Jeugdbescherming Regio Amsterdam heeft daarnaast ook vijftig gezinsmanagers in opleiding (GIO’s) en veertig teamondersteuners in dienst die de gezinsmanagers ondersteunen in de werkzaamheden.

De GIO’s bestaan uit starters (pas afgestudeerde met SKJ-registratie), zij-instromers (bezig met SKJ-registratie) en trainees (SKJ-registratie én werkervaring). Om zicht te hebben op mogelijke psychiatrische problematiek van ouders, zijn elf Sociaal Psychiatrische Verpleegkundigen (SPV) bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam gedetacheerd vanuit een GGZ-instelling en de GGD. Jeugdbescherming Regio Amsterdam voerde op peildatum 31 maart 2025 1419 maatregelen uit binnen 1066 gezinnen, waaronder 457 in jeugdreclassering, 699 Onder toezichtstellingen (OTS) en 263 voogdijmaatregelen.

ISC/FFP methodiek van Jeugdbescherming Regio Amsterdam Bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam wordt er gezinsgericht gewerkt aan de hand van een gezinsgerichte methodiek, gebaseerd op de Functional Family Parole (FFP) methodiek. De methodiek is gericht op het vergroten van de veiligheid van alle kinderen in multiprobleemgezinnen waar ook sprake is van criminaliteit. Jeugdbescherming Regio Amsterdam heeft de FFP doorontwikkeld tot Intensief Systeem gericht Casemanagement (ISC) die toepasbaar is op alle gezinnen. Hierbij staat op alle momenten van de begeleiding het werken met het gehele gezin centraal. De methodiek is gericht op het samenwerken vanuit een respectvolle houding van meervoudige partijdigheid, waarbij beschermende factoren en krachten centraal staan.

7

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

De principes van ISC/FFP komen naar voren in drie van elkaar te onderscheiden fases in de begeleiding van de gezinnen:

 Fase 1: Verbinden en motiveren, de eerste zes weken van de betrokkenheid van Jeugdbescherming Regio Amsterdam.

 Fase 2: Ondersteunen en volgen, de gehele looptijd tussen fase 1 en 3.  Fase 3: Generaliseren en borgen, de laatste zes weken van de betrokkenheid van Jeugdbescherming Regio Amsterdam. Een gezinsmanager heeft een caseload met een aantal gezinnen. Dit is anders dan de werkwijze van sommige andere gecertificeerde instellingen waarbij het uitgangspunt van de grootte van de caseload een aantal jeugdigen is. Er is één gezinsplan per gezin.

Monitorlijst Omdat Jeugdbescherming Regio Amsterdam te weinig beschikbare menskracht heeft om alle jeugdbeschermings- en jeugdreclasseringsmaatregelen binnen de vigerende kwaliteitsnormen uit te voeren, maakt Jeugdbescherming Regio Amsterdam gebruik van het Handelingsperspectief en heeft Jeugdbescherming Regio Amsterdam een interne wachtlijst, de monitorlijst. De monitorlijst bestaat bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam uit een instroom- en de doorstroomlijst. De instroomlijst is voor nieuwe gezinnen waar geen vaste gezinsmanager aan gekoppeld kan worden. Op de doorstroomlijst staan gezinnen waarover Jeugdbescherming Regio Amsterdam via prioritering beslist dat deze Jeugdbescherming Regio Amsterdam op een moment minder nodig hebben en waar andere hulpverlening of het netwerk zicht kan houden op de veiligheid. Daardoor kan er bij gezinsmanagers ruimte gemaakt worden voor nieuwe gezinnen van de instroomlijst. Daarnaast komen ook gezinnen tijdelijk op de monitorlijst terecht als een vaste gezinsmanager uitvalt en deze door personeelsgebrek niet vervangen kan worden. In de documenten van Jeugdbescherming Regio Amsterdam lezen de inspecties over de monitorlijst het volgende: Op basis van een prioriteringsmodel, bepaalt Jeugdbescherming Regio Amsterdam of gezinnen gekoppeld worden aan een vaste gezinsmanager of dat ze op de monitorlijst terechtkomen.

Deze prioritering wordt binnen het basisteam besproken en het prioriteringsbesluit wordt genomen door de gedragsdeskundige. In principe krijgt elk gezin de hoogste prioriteit, prioriteit 1 – tenzij. Een kind van boven de vier jaar, waar een succesvol ondersteunend informeel netwerk bij betrokken is en die dagbesteding heeft en zichzelf niet in gevaar brengt, kan prioriteit 2 krijgen. Als er nog overige hulpverlening betrokken is, het gezin de onveiligheid erkent en motivatie bij het gezin aanwezig is om de onderliggende oorzaak aan te pakken, kan de prioriteit bijgesteld worden naar 3. De prioritering wordt maandelijks opnieuw bepaald, mede op basis van een contactmoment met het gezin. De gezinnen met de hoogste prioriteit worden als eerstvolgende, maar niet altijd direct, aan een vaste gezinsmanager toebedeeld. Als meerdere gezinnen prioriteit 1 hebben, geeft de duur van de tijd op de instroomlijst de hogere prioriteit. De teammanager is verantwoordelijk voor het beheer van de monitorlijst. Gezinnen zijn volgens Jeugdbescherming Regio Amsterdam geschikt voor de doorstroomlijst indien er een gezinsplan aanwezig is, er geen zorgen zijn over acute veiligheid en waar naar tevredenheid hulp is ingezet.

Ketenpartners worden dan geïnformeerd en gevraagd extra zicht te houden zodat acute en directe veiligheid gewaarborgd blijven, evaluaties te organiseren en de bureaudienst te bellen als er sprake is van onveiligheid. 8

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Het aantal gezinnen dat geen vaste gezinsmanager heeft, neemt op dit moment toe, horen de inspecties van de raad van bestuur. Een oorzaak hiervan ligt bij een hogere instroom als gevolg van een stijging van het aantal jeugdreclasseringsmaatregelen. Op peildatum 31 maart 2025 heeft 25% van de gezinnen met een maatregel geen vaste gezinsmanager. Hiervan staat 59% op de instroomlijst en 41% op de doorstroomlijst. De gemiddelde tijd op de monitorlijst is 169 dagen, met een minimum van vijf dagen en een maximum van twee en een half jaar, waarbij in de documenten geen onderscheid wordt gemaakt tussen instroom en doorstroom.

Proeftuinen en Toekomstscenario Jeugdbescherming Regio Amsterdam heeft deelgenomen aan verschillende proeftuinen in het kader van het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming. De bestuurders en medewerkers vertellen vanuit hun filosofie van gezinsgericht werken voorstander te zijn van het Toekomstscenario. Recent is de proeftuin Blijvend Veilig in Amsterdam gestopt omdat in de noodzakelijke randvoorwaarden (‘doe-ruimte’ door tijdelijke wetgeving) om het Toekomstscenario te beproeven niet werd voorzien. Hierdoor was het niet langer mogelijk om daadwerkelijk integraal en gezinsgericht te werken conform het Toekomstscenario. De medewerkers die vanuit verschillende organisaties waren gedetacheerd, zijn nu weer terug naar de moederorganisaties.

9

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

2

Conclusie In dit hoofdstuk geven de inspecties de conclusies weer. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk beschreven hoe het vervolg van het toezicht eruit zal zien.

Oordeel inspecties De inspecties zien bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam betrokken medewerkers die onder hoge werklast in complexe situaties volgens een uitgebreide integrale en gezinsgerichte ISC/FFP-methodiek werken met gezinnen. Bij deze gezinnen is sprake van ontwikkelingsbedreiging, onveiligheid of een recidiverisico voor de jeugdige. Ondanks alle goede intenties en inspanningen concluderen de inspecties dat de kwaliteit van de uitvoering van jeugdbeschermings- en jeugdreclasseringsmaatregelen grotendeels onvoldoende is, zowel door oorzaken buiten de invloedssfeer van Jeugdbescherming Regio Amsterdam als binnen. Dit laatste betreft met name de werkwijze rond de monitorlijst.

Onderbouwing Het oordeel van de inspecties over de kwaliteit en de tijdigheid van de analyse is grotendeels onvoldoende. De inspecties komen tot dit oordeel omdat ouders en jeugdigen onvoldoende ervaren dat de analyse gezamenlijk tot stand komt, ondanks het uitgangspunt van de methodiek om tot een gezamenlijke visie te komen. Mede bepalend voor het oordeel is de werkwijze voor gezinnen die geen vaste gezinsmanager hebben bij de start. Hoewel het startcontact en de eerste inschatting van de veiligheid vaak tijdig wordt uitgevoerd start de brede analyse pas nadat er een vaste gezinsmanager betrokken is. Zodra er een vaste gezinsmanager aan het gezin wordt gekoppeld wordt conform de ISC/FFP-methodiek gewerkt. Binnen deze methodiek wordt de analyse breed en gericht op veiligheid en multiproblematiek uitgevoerd. Het oordeel van de inspecties over de kwaliteit en de tijdigheid van het gezinsplan is grotendeels onvoldoende. De inspecties komen tot dit oordeel omdat ouders en jeugdigen onvoldoende ervaren dat het gezinsplan samen met hen tot stand komt, ondanks de gezinsgerichte aanpak en integrale methodiek van Jeugdbescherming Regio Amsterdam, waardoor het plan wel aansluit bij de gemaakte analyse. Gezinnen zien onvoldoende terug dat het gezinsplan multidisciplinair wordt opgesteld en ervaren het als een plan van de gezinsmanager.

Daarnaast is het beleid van Jeugdbescherming Regio Amsterdam dat het gezinsplan vastgesteld wordt binnen drie maanden, wat niet conform de wetgeving is, waardoor de meeste gezinsplannen niet tijdig worden vastgesteld. Tevens gaat deze termijn voor gezinnen op de instroomlijst pas lopen zodra er een vaste gezinsmanager betrokken is. Mede bepalend voor het oordeel van de inspecties is dat er voor gezinnen op de instroomlijst geen uitgebreid gezinsplan wordt gemaakt, maar slechts een veiligheidsplan. Dit in tegenstelling tot de gezinnen met een vaste gezinsmanager. Het oordeel van de inspecties over de tijdigheid van het inzetten van passende hulp is grotendeels onvoldoende. De inspecties komen tot dit oordeel omdat jeugdigen en hun ouders te vaak niet tijdig de meest passende hulp krijgen. Dit ligt meestal niet aan de inspanningen van de gezinsmanagers van Jeugdbescherming Regio Amsterdam. Het proces om te komen tot de inzet van hulp is veelal tijdrovend. Het heeft mede te maken met onvoldoende beschikbaarheid van passende (jeugd)hulp in de regio. Gemeenten zijn hier verantwoordelijk voor. De inspecties zien dat er grote verschillen zijn tussen de regio’s of er voldoende aanbod is voor passende hulp. Het opschalen door de 10

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

gezinsmanagers richting gemeenten en managers gebeurt voldoende. Mede bepalend voor het oordeel van de inspecties is de werkwijze van Jeugdbescherming Regio Amsterdam voor gezinnen op de instroomlijst, waarbij waar nodig wel hulp wordt ingezet om actuele veiligheid te borgen, maar de meest passende hulp pas wordt ingezet zodra er een vaste gezinsmanager betrokken is. Het oordeel van de inspecties over cliëntgerichtheid, samenwerking en regie en zicht op de ontwikkeling is grotendeels onvoldoende. Mede bepalend voor het oordeel is de werkwijze van Jeugdbescherming Regio Amsterdam voor gezinnen op de monitorlijst. In tegenstelling tot de gezinnen met een vaste gezinsmanager hebben de gezinsmanagers bij gezinnen op de monitorlijst onvoldoende betekenisvol contact met het hele gezin en zien de inspecties onvoldoende terug dat de ontwikkeling gevolgd wordt. Tevens wordt voor deze gezinnen onvoldoende regie gevoerd. Een deel van de ouders ervaart onvoldoende respect en vertrouwen van de gezinsmanagers. Het oordeel van de inspecties over de mate van systematisch handelen, het inschatten van de veiligheid en het handelen van de veiligheid is grotendeels voldoende.

De inspecties komen tot dit oordeel omdat de gezinsmanagers van Jeugdbescherming Regio Amsterdam in alle gesprekken die ze voeren veiligheid centraal stellen en waar nodig direct handelen wanneer er sprake is van onveiligheid. Jeugdigen worden regelmatig alleen gesproken. Het oordeel van de inspecties op het punt van goed bestuur is grotendeels voldoende. De inspecties zijn positief over de transparantie van het bestuur, de cultuur binnen de organisatie en zien dat het bestuur haar visie actief uitdraagt binnen de organisatie. Het bestuur is in control, is op de hoogte van de dagelijkse praktijk en is zichtbaar binnen de organisatie. Jeugdbescherming Regio Amsterdam heeft werkgroepen en maakt en evalueert plannen om te blijven ontwikkelen en te verbeteren. Er is een werkende PDCA-cyclus en audits worden uitgevoerd. De randvoorwaarden op financieel vlak zijn op orde. Jeugdbescherming Regio Amsterdam is zeer transparant over het werken met het Handelingsperspectief, maar de nadelige effecten hiervan voor gezinnen maakt de instelling te weinig zichtbaar. Jeugdbescherming Regio Amsterdam heeft echter een structureel tekort aan personeel waardoor gezinsmanagers hun werk onvoldoende volgens wet- en regelgeving kunnen uitvoeren.

Het bestuur houdt ondanks de tekorten op de arbeidsmarkt en de hoogte van de monitorlijst vast aan kwaliteitseisen en de verlaagde caseload voor gezinsmanagers, om de werkdruk voor hen beheersbaar te houden. De overige werkdruk verlagende maatregelen om het personeel te behouden en verzuim tegen te gaan, hebben nog onvoldoende effect. Jeugdbescherming Regio Amsterdam bezit relevante diploma’s en verklaringen omtrent gedrag van de medewerkers. Het bestuur organiseert voldoende in- en tegenspraak, het is echter voor de cliëntenraad nog onvoldoende duidelijk wat met (ongevraagd) advies wordt gedaan.

Effecten voor jeugdigen en gezinnen In dit toezicht hebben de inspecties een beeld opgehaald van de gevolgen van wachttijden binnen de jeugdbescherming, jeugdreclassering en toeleiding naar jeugdhulp voor jeugdigen en gezinnen (thema 4). Daarin zien de inspecties dat het soms voorkomt dat gedurende een lange tijd na het uitspreken van de maatregel onvoldoende betekenisvol contact en geen passende hulp kan worden ingezet door wachttijden bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam en bij de (jeugd)hulpverlenende instanties. Dit terwijl een jeugdbeschermingsmaatregel wordt uitgesproken voor jeugdigen die ernstige in hun ontwikkeling worden bedreigd en waar voorliggende 11

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

middelen ontoereikend waren om de ontwikkelingsbedreiging af te wenden. Onvoldoende betekenisvol contact en het niet tijdig kunnen inzetten van de noodzakelijke hulp leidt ertoe dat het vertrouwen van gezinnen in de gezinsmanager en de jeugdhulp steeds verder afneemt en daarmee de motivatie om hulp aan te nemen lager wordt. Gezinsmanagers ervaren morele dilemma’s omdat zij niet de begeleiding kunnen bieden aan de gezinnen op de monitorlijst. Het werken voor de gezinnen op de monitorlijst leidt ertoe dat ze soms te weinig tijd hebben voor de reguliere gezinnen in hun caseload. Gezinsmanagers ervaren problemen om in betekenisvol contact te komen met de gezinnen als deze op de wachtlijst hebben gestaan van Jeugdbescherming Regio Amsterdam of te maken hebben gehad met wisselingen van gezinsmanagers. Ouders moeten bij wisselingen opnieuw hun verhaal doen en weten niet bij wie ze moeten zijn als ze geen vaste gezinsmanager hebben. Omgangsregelingen, belangrijk voor het onderhouden van de familieband, kunnen niet altijd worden uitgevoerd omdat deze hulp door de gemeente niet is ingekocht. De inspecties zien dat jeugdbeschermingsmaatregelen verlengd moeten worden omdat in de looptijd geen passende hulp tot stand is gekomen die leidt tot het afwenden van de ontwikkelingsbedreiging.

Dit rapport laat zien dat niet tijdige en actieve inzet vanuit de jeugdbescherming, jeugdreclassering en jeugdhulp kan leiden tot recidive, onvoldoende zicht op de ontwikkeling van jeugdigen en plaatsing van jeugdigen op niet passende plaatsen, wat leidt tot extra schade of het afhaken van de gezinnen omdat de hulp onvoldoende aansluit.

Mate van vertrouwen in de verbeterkracht van Jeugdbescherming Regio Amsterdam om de geconstateerde normafwijkingen weg te nemen Het bestuur van Jeugdbescherming Regio Amsterdam slaagt er in onvoldoende mate in om elk kind met een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclasseringsmaatregel effectief te beschermen of begeleiden. Mede bepalend voor dit oordeel van de inspecties is de werkwijze van Jeugdbescherming Regio Amsterdam op het moment dat er (voor langere tijd) geen vaste gezinsmanager betrokken is bij het gezin die de maatregel kan uitvoeren. Jeugdbescherming Regio Amsterdam ziet zich genoodzaakt om met het Handelingsperspectief te werken vanwege de hoge instroom van gezinnen met een maatregel in de regio en een structureel tekort aan gekwalificeerd personeel. De inspecties zien dat Jeugdbescherming Regio Amsterdam er alles aan doet om voldoende opgeleid personeel te krijgen en aan zich te binden. Desondanks lukt het nog onvoldoende om het tekort aan personeel op te lossen en zien de inspecties dat het aantal gezinnen op de monitorlijst toeneemt. Het structurele tekort aan gekwalificeerd personeel op de arbeidsmarkt en een onvoldoende beschikbaar en toegankelijk hulpaanbod zijn belangrijke onderliggende externe oorzaken aan de normafwijkingen. De oorzaken liggen deels buiten de invloedsfeer van Jeugdbescherming Regio Amsterdam.

De inspecties zien daardoor beperkte mogelijkheden binnen de eigen invloedssfeer van het bestuur om de situatie daadwerkelijk te verbeteren en de wettelijke taak uit te voeren om namens de overheid elk kind met een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclasseringsmaatregel effectief te beschermen of begeleiden. De inspecties hebben er, vooral door de externe onderliggende factoren, geen vertrouwen in dat 12

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Jeugdbescherming Regio Amsterdam álle geconstateerde normafwijkingen binnen afzienbare tijd wegneemt. De inspecties hebben wel vertrouwen in de mate waarin het bestuur in control is, transparant richting stakeholders is en een leercultuur creëert. Het bestuur van Jeugdbescherming Regio Amsterdam is op de hoogte van ontwikkelingen in het veld en positioneert zich daar in de keten sterk op, met een duidelijke visie. Jeugdbescherming Regio Amsterdam stelt plannen op en voert deze uit met als doel de kwaliteit van het uitvoeren van de maatregelen te verbeteren. De inspecties zien dat het bestuur waar nodig plannen aanpast of bijstuurt wanneer deze niet leiden tot gewenste verbeteringen. De inspecties vertrouwen er wel op dat Jeugdbescherming Regio Amsterdam naar aanleiding van het rapport verbeteringen binnen de eigen invloedsfeer doorvoert en expliciet aandacht besteedt aan implementatie en borging daarvan.

Vervolg De inspecties verwachten dat het bestuur tot het uiterste gaat en daar waar nodig en mogelijk maatregelen treft en deze vastlegt in een verbeterplan. De inspecties verwachten dat Jeugdbescherming Regio Amsterdam de tekortkomingen in de organisatie en de factoren die hiertoe leiden onderkent en hier transparant over is, ook als deze niet (geheel) in de eigen invloedsfeer liggen. Jeugdbescherming Regio Amsterdam moet ook de negatieve effecten van deze tekortkomingen voor jeugdigen en hun gezinnen in beeld hebben en ook hier transparant over zijn, ook richting de gezinnen. Jeugdbescherming Regio Amsterdam heeft in reactie op het conceptrapport laten weten meer eenduidig de werkwijze voor gezinnen op de monitorlijst uit te voeren vanuit aandacht en betrokkenheid. Daarnaast wil Jeugdbescherming Regio Amsterdam de samenwerking met de gezinnen verbeteren en de gezinsplannen korter en meer gedragen maken. Ook zal Jeugdbescherming Regio Amsterdam in gesprek blijven met zorgpartners en opdrachtgevers over tijdige en passende hulp. Het bestuur dient binnen drie maanden een haalbaar en realistisch verbeterplan op te stellen en naar de inspecties te sturen. De inspecties verwachten dat Jeugdbescherming Regio Amsterdam in het verbeterplan transparant is over de haalbaarheid en duurzaamheid van de verbetermaatregelen.

De inspecties gaan naar aanleiding van het rapport met de raad van bestuur en raad van toezicht in gesprek. Onderdeel van dit gesprek is dat de inspecties tenminste van Jeugdbescherming Regio Amsterdam verwachten dat zij voldoende direct zicht heeft op de ontwikkeling en veiligheid van alle jeugdigen, ook als er (tijdelijk) geen vaste gezinsmanager beschikbaar is. De inspecties benadrukken dat het toezicht niet zal leiden tot tijdig passende bescherming, begeleiding en hulp aan elke jeugdige waarvoor Jeugdbescherming Regio Amsterdam een maatregel uitvoert, zolang niet ook de onderliggende oorzaken van de normafwijkingen zijn weggenomen. De inspecties verwachten van het bestuur en betrokken stakeholders dat zij problemen – meer dan nu het geval is – blijven agenderen en met effect aanpakken, en niet berusten in onmacht.

13

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

3

Resultaten In dit hoofdstuk worden de resultaten van het toezicht gepresenteerd, zoals de inspecties deze aantroffen op het moment van toezicht. De inspecties geven per norm aan wat hun oordeel is. De inspecties beoordelen de bevindingen aan de hand van de normen op een vierpuntschaal: Oordeel

Uitleg

++

De aanbieder voldoet aan de norm. De inspecties constateren op deze norm alleen positieve punten.

+

De aanbieder voldoet grotendeels aan de norm. De inspecties constateren op deze norm veelal positieve punten, verbetering is op punten mogelijk.

-

De aanbieder voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspecties constateren op deze norm overwegend negatieve punten, verbetering is noodzakelijk.

--

De aanbieder voldoet niet aan de norm. De inspecties constateren op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten, verbetering is zeer noodzakelijk.

x

De inspecties hebben deze norm niet beoordeeld.

Thema 1a: Aan de uitvoering van een maatregel ligt een cliëntgerichte, integrale en tijdige analyse ten grondslag In dit thema kijken de inspecties naar de kwaliteit en de tijdigheid van de analyse op basis waarvan de gecertificeerde instelling een plan van aanpak maakt. Onder kwaliteit verstaan de inspecties cliëntgerichtheid en integraliteit van de analyse.

Oordeel Het oordeel van de inspecties over de kwaliteit en de tijdigheid van de analyse is grotendeels onvoldoende. De inspecties komen tot dit oordeel omdat ouders en jeugdigen onvoldoende ervaren dat de analyse gezamenlijk tot stand komt, ondanks het uitgangspunt van de methodiek om tot een gezamenlijke visie te komen. Mede bepalend voor het oordeel is de werkwijze voor gezinnen die geen vaste gezinsmanager hebben bij de start. Hoewel het startcontact en de eerste inschatting van de veiligheid vaak tijdig wordt uitgevoerd start de brede analyse pas nadat er een vaste gezinsmanager betrokken is. Zodra er een vaste gezinsmanager aan het gezin wordt gekoppeld wordt conform de ISC/FFP-methodiek gewerkt. Binnen deze methodiek wordt de analyse breed en gericht op veiligheid en multiproblematiek uitgevoerd. In onderstaand figuur ziet u wat de oordelen zijn van de inspecties op de normen die vallen onder dit thema. Onderdeel:

Cliëntgericht

Integraal

Tijdig

Oordeel:

-

+

-

Hieronder leest u per norm een toelichting op het oordeel van de inspecties. 14

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Norm 1a.1 Norm Professionals behandelen jeugdigen met respect en jeugdigen ervaren begrip en vertrouwen.

Oordeel -

Waar kijken de inspecties naar? De professional zoekt bij de start van een maatregel of bij een melding naar de gezamenlijke visie van de professional(s), jeugdige en ouders op de informatie die er ligt. De jeugdige en zijn ouders worden geïnformeerd over de vervanger van de professional indien hier sprake van is. Gezamenlijke visie bij start van de maatregel Van gezinsmanagers horen de inspecties dat wanneer een casus vanuit het preventieve kader of andere hulpverlening overkomt, de informatie van betrokken instanties in het aanmeldformulier staat. De gezinsmanager vormt op basis van de warme overdracht van de eerder betrokken partijen een eerste visie. Indien er geen eerdere betrokkenheid is van Jeugdbescherming Regio Amsterdam, is de eerste kennismaking van de gezinsmanager met het gezin op de rechtbank. Gezinsmanagers vertellen dat ze het eerste contact na de zitting gebruiken om aan het gezin uitleg te geven over de maatregel en om hen de gelegenheid te geven om vragen te stellen. Specifiek voor jeugdreclassering geldt dat gezinsmanagers de voorwaarden en afspraken verduidelijken voor de jeugdige en diens ouders. Alle ouders die de inspecties hebben gesproken, vertellen dat ze bij aanvang uitleg hebben gekregen van Jeugdbescherming Regio Amsterdam.

Van de twee jeugdigen die de inspecties hebben gesproken, horen ze dat er bij start een open en begripvol contact is geweest met de gezinsmanager. Een van hen gaf aan dat tijdens het eerste gesprek is uitgelegd wat het proces inhield en dat de gezinsmanager naar de visie van de ouder en de jeugdigen vroeg. Er werd ook naar hen geluisterd. Vijf van de acht ouders vertellen dat er een gezamenlijke visie lag aan het begin, een van hen gaf aan dat de jeugdige het niet eens was. In de antwoorden op de digitale vragenlijst voor ouders en jeugdigen, geeft 53% van de respondenten aan dat ze uitleg heeft gekregen aan het begin van de begeleiding, 45% geeft aan dit niet te hebben gehad. 35% van de respondenten geeft aan dat hen bij de start niet om een mening is gevraagd, 39% is soms om hun mening gevraagd en 27% vaak. De inspecties lezen in de toelichtende antwoorden voorbeelden dat ouders aangeven dat ze niet gehoord worden en dat gezinsmanagers onjuiste informatie als feit aannemen. Uit gesprekken met de raad van bestuur horen de inspecties dat zij aangeven te verwachten dat ouders negatief kritisch zijn over de begeleiding en de gezamenlijkheid, passend bij de uitkomsten van de cliëntenpanels. Gezinsmanagers vertellen dat het vaak een uitdaging is om tot een gezamenlijke visie met ouders en de jeugdige te komen vanwege het gedwongen karakter van de maatregel.

Soms vermelden gezinsmanagers in het dossier als cliënten het niet eens zijn met constateringen uit het raadsrapport. De inspecties horen een voorbeeld dat er intensief contact is geweest om tot een nieuw veiligheidsoordeel en een andere omgangsregeling te komen. De inspecties hebben in individuele gesprekken met gezinsmanagers dossiers

15

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

ingekeken. In een van deze dossiers zien de inspecties een voorbeeld dat de gezinsmanager probeert om een actieve medewerking vanuit ouders te realiseren zodat duidelijk gemaakt kan worden dat niet alleen de jeugdige hulp nodig heeft. Van gedragsdeskundigen horen de inspecties dat de SPV een rol kan spelen bij visieverschillen met ouders in gezinnen waarbij ook sprake is psychiatrische problematiek. De SPV kan weerstand of angst wegnemen, omdat deze er ook echt voor de ouder is. Een gezinsmanager geeft in een individueel gesprek een voorbeeld waarbij de gezamenlijke visie er niet is, omdat beide ouders elkaar tegen blijven spreken. Meerdere gezinsmanagers vertellen dat het bij vechtscheidingen, die een groot deel van de aanmeldreden vormen, ingewikkeld blijft om tot een gedragen koers te komen. Een gezamenlijke visie met ouders en de jeugdige bij een jeugdreclasseringsmaatregel is soms lastig, omdat er ook consequenties zijn wat de jeugdige weerhoudt om echt vertrouwen te hebben, vertellen gezinsmanagers. Via de methodiek “JR in verbinding” is het bij de jeugdreclassering het uitgangspunt om te kijken hoe de jeugdigen de situatie zelf ziet, vertellen gezinsmanagers.

Van een jeugdige horen de inspecties terug dat er uitleg is gegeven tijdens het eerste gesprek en dat de jeugdige mocht aangeven hoe hij over diens zaak dacht, daardoor snapt de jeugdige ook waarom de maatregel is opgelegd. Werken aan contact en samenwerking Gezinsmanagers vertellen dat ze volgens de FFP/ISC methode met het gezin samenwerken, bij voorkeur zo laagdrempelig mogelijk, samen op de bank. Gezinsmanagers zeggen trots te zijn op deze methodiek en willen respectvol naar cliënten zijn. In de antwoorden van de vragenlijst lezen de inspecties dat 49% van de respondenten vindt dat de gezinsmanager respectvol is, 33% niet en 18% niet helemaal. 52% geeft aan dat de gezinsbeschermer niet begripvol is. De inspecties lezen voorbeelden in reacties van respondenten dat gezinsmanagers niet neutraal zijn, niet luisteren en discriminerend zijn. Ook lezen de inspecties voorbeelden dat gezinsmanagers aardig, begripvol en respectvol zijn. Vier van zeven ouders, die de inspecties hierover hebben gesproken, geven aan een goede band te hebben met hun huidige gezinsmanagers, één heeft de gezinsmanager nog niet gesproken, maar wil dit ook niet en één weet niet wie de huidige gezinsmanager is.

In het document “Concept Rode dradenanalyse opbrengst cliëntenpanels” lezen de inspecties dat het eerste contact vaak als bedreigend wordt ervaren door ouders, waarbij de indruk ontstaat dat Jeugdbescherming Regio Amsterdam handelt vanuit macht en niet vanuit samenwerking. Dit zorgt ervoor dat ouders zich terugtrekken of bang zijn voor consequenties. De cliëntenraad benoemt deze ervaren machtspositie als belangrijk aandachtspunt. In verschillende gesprekken met medewerkers horen de inspecties dat het moeilijk is om iedereen in een gezin tevreden te houden. Gezinnen krijgen gedwongen met gezinsmanagers te maken. Sommige gezinsmanagers ervaren dat gezinnen doorgaans mee willen werken, maar de inspecties horen ook dat gezinsmanagers vaak weerstand ervaren bij het gezin om mee te werken. Omgaan met weerstand is onderdeel van de methodiek en in het team wordt besproken hoe een gezinsmanager hier het beste mee kan omgaan, door uit te zoeken wat er achter de weerstand zit. Een gezinsmanager vertelt aan de inspecties dat er aansluiting wordt gezocht bij gezinnen. Er wordt een voorbeeld gegeven dat een vader graag een mannelijke gezinsmanager wilde en de dochter juist een vrouwelijke. Deze 16

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

casus wordt nu gezamenlijk opgepakt door een mannelijke en een vrouwelijke gezinsmanager. Het bestuur laat desgevraagd weten dat het een speerpunt voor 2025 is om extra aandacht te besteden aan de grondhouding van de gezinsmanagers die passend is bij de methodiek van Jeugdbescherming Regio Amsterdam. Dit met als doel om meer aansluiting te zoeken bij de gezinnen, meer bewustzijn te creëren van de verhouding tussen gezinsmanager en gezin en hoe dit ervaren wordt door gezinnen, om nog beter tot een gezamenlijke visie te komen. Geen vaste gezinsmanager of wisseling van gezinsmanager Twee van de acht ouders vertellen dat er in drie maanden tijd drie tijdelijke gezinsmanagers betrokken zijn bij het gezin, waarin dit niet van tevoren is aangekondigd. Een jeugdige vertelt dat er sinds een paar maanden geen vaste gezinsmanager meer is, waar ze niet van op de hoogte was gebracht. Een van de ouders vertelt aan de inspecties dat het slopend is voor het gezin als ze bij elke nieuwe gezinsmanager opnieuw hun verhaal moeten doen. Gezinsmanagers vertellen aan de inspecties dat gezinnen worden geïnformeerd als ze bij start op de monitorlijst terecht komen. Het is wel een vervelende boodschap voor deze gezinnen, vertellen de gezinsmanagers. Voor gezinnen op de monitorlijst is wel een gezinsmanager aangewezen als vast contactpersoon. De gezinnen ontvangen daarvan de contactgegevens.

De acties die nodig zijn voor een gezin op de instroomlijst worden per team door verschillende personen opgepakt, vertellen gezinsmanagers. Bij het ene team doet de bureaudienst dit, bij een ander team is er een zzp’er ingehuurd of wordt een specifieke gezinsmanager aangewezen. Eén van deze ouders vertelt dat er weinig concreets gebeurt op de wachtlijst, maar dat er nu een gezinsmanager van het monitorteam betrokken is waar de ouder vertrouwen in heeft. Een andere ouder geeft aan dat ze een keer per maand de gezinsmanager ziet die polshoogte komt nemen, waar ze tevreden over is. In de vragenlijst lezen de inspecties enkele reacties van ouders die al langere tijd wachten op een vaste gezinsmanager en hier weinig communicatie over ontvangen. Ouder (vragenlijst): “Ik hoor ze niet, ik zie ze niet, ik heb na vier maanden nog geen vaste contactpersoon.” Tekortkomingen

 Jeugdigen en ouders ervaren onvoldoende betrokkenheid bij het komen tot een gezamenlijke visie.

 Jeugdbescherming Regio Amsterdam informeert jeugdigen en ouders onvoldoende wanneer een vaste gezinsmanager (tijdelijk) ontbreekt of wisselt.

 Ouders ervaren een gebrek aan communicatie wanneer ze op de monitorlijst staan.

17

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Norm 1a.2 Norm Wensen, behoeften en mogelijkheden van jeugdigen, ouders en netwerk zijn in beeld bij professionals.

Oordeel +

Waar kijken de inspecties naar? De professional onderzoekt de voorgeschiedenis, cultuur, leefwereld, mogelijkheden, wensen, gezondheid, ontwikkelingsbehoeften, ernst en oorzaken van de problematiek en het gewenste toekomstperspectief. Professionals weten of er in het gezin op meerdere domeinen problemen spelen. De professional heeft een samenhangend en actueel beeld van de context van de jeugdige, ouders en netwerk. De professional vormt dit beeld samen met de jeugdige, ouders en andere betrokkenen en het beeld is bij betrokken professionals bekend. Professionals brengen veiligheidrisico’s van de jeugdige, ouders en het netwerk breed in kaart, waaronder op het gebied van de sociaal-emotionele, lichamelijke en seksuele ontwikkeling en psychisch welzijn. Specifiek voor jeugdreclassering: De professional voert een risicotaxatie uit gericht op het recidiverisico van de jeugdige. Samenhangend beeld Zodra er een vaste gezinsmanager gekoppeld is aan een gezin, start een breed onderzoek naar gezinspatronen. Voor gezinnen zonder vaste gezinsmanager, wordt dit niet gedaan. In de ISC/FFP-methodiek lezen de inspecties dat gezinsmanagers gedurende de eerste weken meerdere huisbezoeken afleggen om informatie te verzamelen, naast de informatie die bij aanmelding kwam waaronder de hulpverleningsgeschiedenis.

Om zicht te krijgen op mogelijke psychiatrische problematiek van de ouders, gaat bij een van de huisbezoeken een SPV mee. Zoveel mogelijk wordt met alle gezinsleden gesproken, vertellen de gezinsmanagers. Uit de gesprekken met gezinsmanagers horen de inspecties dat er altijd meerdere bronnen buiten het gezin worden gesproken, zoals familie, buren, school, huisarts en andere hulpverleners. Een verdiepende slag op het brede beeld van de gezinnen wordt vervolgens gemaakt door middel van een ‘appelboomsessie’ in het basisteam. De gezinsmanagers geven aan dat ze werken met de richtlijnenrouteklapper, waarin alle relevante richtlijnen van NJI 3 zijn verwerkt. Dit helpt hen om niet alleen te focussen op de aanmeldreden, maar ook op onderliggende, mogelijke maatschappelijke problemen die in het gezin kunnen spelen, zoals schulden, opvoedkundige problemen, trauma’s en psychiatrische problematiek. In het auditrapport van het Keurmerkinstituut lezen de inspecties dat de richtlijnen van de jeugdzorg en de methode FFP verweven zijn in de appelboom. Tijdens deze appelboomsessies, geregisseerd door de gedragsdeskundige, hebben de verschillende teamleden verschillende aandachtspunten zodat alle mogelijke ‘appels’ besproken worden. Dan wordt ook bepaald hoe de verschillende ‘appels’ elkaar beïnvloeden en welke voorliggend is. Hier gaan de gezinsmanagers als eerste mee aan de slag.

Specifiek voor casussen in de jeugdreclassering wordt een delict-analyse gemaakt door twee daartoe geschoolde medewerkers. Experts uit het Top1000-team

3 Databank Richtlijnen | Nederlands Jeugdinstituut

18

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

kunnen ook aansluiten bij de basisteam-overleggen om hun expertise in te brengen bij jeugdreclasseringscasuïstiek. Indien een gezinsmanager de appelboom nog onvoldoende in beeld kan brengen, worden de gezinspatronen niet vastgesteld en moet er verder onderzoek gedaan worden met het gezin, vertellen gezinsmanagers. De gedragsdeskundigen vertellen aan de inspecties tevreden te zijn over de kwaliteit van het onderzoek door gezinsmanagers. Gezinsmanagers vertellen aan de inspecties dat de appelboomsessies helpend zijn, zowel door het kritisch bevragen van elkaar waardoor iedereen scherp blijft, maar ook dat op deze manier meerdere leefgebieden in beeld komen. Van ouders en jeugdigen horen de inspecties deze appelboomsessies niet terug. Gezinsmanagers vertellen dat ouders en jeugdigen hier ook niet bij betrokken worden. Leden van de cliëntenraad vertellen uit hun ervaringen dat het feitenonderzoek aan het begin van het traject onvoldoende is en vanuit een vooraf vaststaande visie wordt gedaan. Er worden te weinig specialisten geraadpleegd. Drie van de ouders vertellen aan de inspecties dat er gesprekken zijn geweest met hun hele netwerk, één vertelt dat de gezinsmanager dit nu aan het proberen is en twee vertellen dat dit niet gebeurd is. Leden van de cliëntenraad vertellen dat het betrekken van jeugdigen mogelijk moeilijk kan zijn in verband met de leeftijd van de jeugdigen.

Zij vertellen uit hun eigen ervaring dat zij zich soms niet herkenden in verslagen van de gesprekken die gezinsmanagers hadden met hun kinderen. In drie van de vier dossiers van gezinnen met een vaste gezinsmanager zien de inspecties een volledige beschrijving van leefgebieden. In één dossier is het onderzoek nog gaande en is er een veiligheidsanalyse gemaakt. De inspecties zien dat er verschillende leefgebieden beschreven staan, zoals ontwikkeling ouders, opvoedrelatie, inkomen, eigen netwerk, politiecontacten. Ook staat er een analyse van de krachten en de zorgen weergegeven. In zeven dossiers van gezinnen die op de monitorlijst staan, zien de inspecties in twee gevallen geen enkele analyse, bij vier is een analyse van de acute veiligheid en bij een staan meerdere leefgebieden beschreven. Tijdens individuele gesprekken met gezinsmanagers, waarbij ook dossiers zijn ingekeken, horen de inspecties dat de gezinsmanagers een volledig beeld kunnen geven over zowel de voorgeschiedenis als de actuele stand van zaken in een door de inspecties gekozen gezin. Dit beeld lezen de inspecties terug in de dossiers van deze jeugdigen. De gezinsmanagers vertellen dat dit beeld is gevormd samen met het gezin, maar ook door gesprekken vanuit uit het netwerk (telefonisch, per mail, fysiek).

Veiligheidsrisico’s breed in beeld Van gezinsmanagers, teammanagers en gedragsdeskundigen horen de inspecties dat bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam de Handelingsgerichte Actuele Veiligheid Inschatting van het Kind (HAVIK) en het Actuarieel Risicotaxatie Instrument voor Jeugdbescherming (ARIJ) gebruikt worden om de veiligheid en risico’s op verschillende gebieden in kaart te brengen. Gezinsmanagers vertellen dat ze de HAVIK voor de eerste actuele veiligheid in eerste instantie binnen vijf dagen invullen op basis van raadsrapport of de informatie die na de zitting bekend is. Op basis hiervan worden bodemeisen gesteld en veiligheidsafspraken gemaakt. Dit wordt zowel voor gezinnen met een vaste gezinsmanager gedaan, als gezinnen op de monitorlijst.

19

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

De ARIJ wordt de eerste keer ingevuld op basis van de informatie uit de eerste huisbezoeken bij het gezin en betrokkenen. Gezinsmanagers vertellen dat het maatwerk is, of de ARIJ samen met het gezin wordt ingevuld of door de gezinsmanager alleen. Van een gezinsmanager horen de inspecties dat het afnemen van de ARIJ onderdeel is van de basistraining. Gezinsmanagers vertellen dat deze instrumenten helpend zijn om de veiligheid in kaart te brengen en dat de risico-inschattingen gedeeld worden met het gezin. In elf dossiers hebben de inspecties gekeken of er bij de start veiligheidsrisico’s in kaart zijn gebracht. In tien van deze dossiers was dit het geval en in één niet. In alle dossiers die de inspecties samen met een gezinsmanager hebben ingekeken, zien de inspecties dat de veiligheidsrisico’s op basis van de HAVIK en de ARIJ in het dossier staan. Alle ouders die de inspecties hebben gesproken, vertellen dat veiligheid tijdens het eerste gesprek met de gezinsmanager een onderwerp was. Alle ouders vertellen dat er veiligheidsafspraken gemaakt zijn, waarbij twee ouders vertellen dat de veiligheidsafspraken op basis van het dossier zijn gemaakt, en niet met hen samen. Een andere ouder vertelt dat zowel aandacht was voor de emotionele, sociale en seksuele veiligheid. Een jeugdige vertelt dat het eerste gesprek vooral gericht was op veiligheid.

Inschatten recidiverisico bij jeugdreclasseringsmaatregelen Van gezinsmanagers horen de inspecties dat zij het Landelijk Instrumentarium Jeugdstrafrechtketen (LIJ) gebruiken voor het inschatten van het recidiverisico. De inspecties horen van JR-specialisten dat sommige gezinsmanagers niet weten hoe zij het LIJ goed moeten invullen, waardoor er informatie verloren kan raken. Een aantal gezinsmanagers vertellen dat ze het LIJ met de jeugdige samen invullen, waardoor het voor de jeugdige duidelijk wordt wat van hem/haar verwacht wordt. De twee ouders die in het kader van een JR-maatregel gesproken zijn, vertellen dat de kans op recidive een constant gespreksonderwerp is. Een van de jeugdigen vertelt dat er niet specifiek over veiligheid is gesproken bij start van de maatregel, maar wel over diens recidiverisico. Tekortkoming

 Jeugdbescherming Regio Amsterdam onderzoekt voor gezinnen op de instroomlijst onvoldoende breed de voorgeschiedenis, cultuur, leefwereld, mogelijkheden, wensen, gezondheid, ontwikkelingsbehoeften, ernst en oorzaken van de problematiek en het gewenste toekomstperspectief.

20

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Norm 1a.3 Norm De start van de uitvoering van de maatregel vindt plaats binnen de gestelde termijnen.

Oordeel -

Waar kijken de inspecties naar? Het eerste contact tussen de professional, de jeugdige en diens ouders en een eerste inschatting van de veiligheid van de jeugdige vinden tijdig plaats (binnen vijf dagen). De professional doet tijdig onderzoek naar de opvoedcapaciteiten van ouders en de ontwikkelingsbehoefte van de jeugdige. Het onderzoek start op tijd en wordt niet belemmerd door wachtlijsten. Contact binnen vijf werkdagen Volgens het Besluit Jeugdwet moet de gecertificeerde instelling binnen vijf werkdagen contact leggen met het gezin. Er is bij de zitting een gezinsmanager van Jeugdbescherming Regio Amsterdam aanwezig, horen de inspecties van gezinsmanagers. Bij jeugdreclasseringszaken wordt geprobeerd een gezin bij de voorgeleiding of direct na de veroordeling van de jeugdige te ontmoeten. Na de veroordeling wordt een jeugdige binnen vijf werkdagen alleen gesproken. Gezinsmanagers maken een schatting dat het in 75% van de gevallen lukt om iedereen in het gezin binnen de termijn van vijf werkdagen te spreken. Gezinsmanagers geven aan dat er meerdere redenen zijn dat dit niet lukt, waaronder de agenda’s van ouders, een gebrek aan contactgegevens bij aanmelding en soms ook door tijdgebrek van de gezinsmanager. Er wordt door teammanagers op gestuurd dat de eerste contactmomenten binnen vijf werkdagen plaatsvinden, horen de inspecties.

Het moment van de zitting wordt door Jeugdbescherming Regio Amsterdam niet gezien als het eerste contactmoment, aangezien hier vaak niet alle gezinsleden bij aanwezig zijn. Pas als alle gezinsleden gesproken zijn, is bij Jeugdbescherming Regio Amsterdam voldaan aan de eisen van het contact moment. Tijdens deze gesprekken proberen de gezinsmanagers alle jeugdigen uit een gezin te spreken om een veiligheidsplan op te kunnen stellen. In zes dossiers waarbij samen met de gezinsmanagers gekeken is naar het moment van het eerste contact, zien de inspecties dat het twee keer gelukt is om de jeugdige alleen te spreken binnen vijf dagen, een keer het gezin wel, maar de jeugdige later, omdat deze niet wilde. Twee gezinnen stonden bij start op de monitorlijst, daar waren in het dossier geen afspraken te zien. Zodra de vaste gezinsmanager betrokken was, had deze in één geval na een dag contact met de gezinsleden. Een ander gezin was bij de gezinsmanager vanuit het vrijwillig kader overgekomen en is daarna niet binnen vijf dagen na de uitspraak gezien. In de twaalf dossiers die de inspecties zelf hebben ingezien, lezen de inspecties dat acht keer wel het eerste contact met het gezin is geweest binnen vijf werkdagen. Bij vier gezinnen was dit niet gelukt. Van ouders horen de inspecties een wisselend beeld of er contact wordt opgenomen binnen vijf werkdagen.

Drie ouders vertellen dat er een gezinsmanager aanwezig was bij de zitting. Twee ouders noemen een termijn tussen twee weken en een maand voor het eerste huisbezoek.

21

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd & Inspectie Justitie en Veiligheid

Een andere ouder noemt dat zij zelf na een maand de gezinsmanager hebben gezien, maar hun achttienjarige kind was kort na de zitting gesproken. In de antwoorden op de vragenlijst lezen de inspecties dat 43% van de respondenten aangeeft dat het eerste contact binnen een week na de zitting is geweest, 44% geeft aan dat dit niet het geval was. Ouder: “Er was binnen een week telefonisch contact voor het maken van een afspraak voor het huisbezoek. Het huisbezoek vond na een maand plaats, mede door afzeggen van de eerste afspraak doordat de gezinsmanager ziek was.” De twee jeugdigen die de inspecties spraken, vertellen aan de inspecties dat hun eerste fysieke ontmoeting met de gezinsmanager kort na de zitting was. Tijdige start onderzoek monitorlijst Gezinsmanagers, teammanagers en gedragsdeskundigen vertellen aan de inspecties dat zij geen volledige analyse naar gezinspatronen uitvoeren voor gezinnen die op de monitorlijst staan. Gezinsmanagers maken binnen vijf werkdagen een veiligheidsinschatting op basis van de informatie uit de aanmelding, de HAVIK en het eerste contact met de ouders en jeugdige(n). Zij maken veiligheidsafspraken om aan de bodemeisen van Jeugdbescherming Regio Amsterdam te voldoen.

Deze afspraken gaan over wat de jeugdige direct tekortkomt, zoals basale zaken als basisverzorging, eten, een dak boven het hoofd, en over de acute fysieke veiligheid van de jeugdige als gevolg van mishandeling en/of verwaarlozing. Ook wordt er door de gezinsmanager jeugdhulp ingezet als dit bijdraagt aan het borgen van de bodemeisen of veiligheidsafspraken. De vraag “wat ligt er achter het gedrag” wordt voor deze gezinnen nog niet gesteld. Deze vraag komt zodra er een vaste gezinsmanager bij betrokken is. De gezinsmanagers vertellen dat de ARIJ indien noodzakelijk wel wordt afgenomen voor gezinnen op de monitorlijst. Dit hoeft volgens de interne richtlijnen van Jeugdbescherming Regio Amsterdam niet, maar ze doen dat wel. Tekortkomingen