Bijlage 4 - Brief systeeminspectie exploitatie GVB.pdf

> Retouradres Postbus 16191 2500 BD Den Haag

VRA (Vervoerregio Amsterdam) T.a.v. de heer H. Schous Termini 179 1025 XM Amsterdam

ILT Toezicht Rail en Maritiem Team Rail Utrecht Postbus 16191 2500 BD Den Haag Contactpersoon R. Stigter Inspecteur M +31(0)6-21364568 Rick.Stigter@ILenT.nl Ons kenmerk 747997

Datum Betreft

15-08-2024 Brief n.a.v. systeeminspectie

Geachte heer Schous, Op woensdag 25 juli 2024 heb ik samen met mijn collega de heer H. Spek, beide aangewezen als toezichthouder Wet Lokaalspoor (hierna WLS), een systeeminspectie (hierna: SI) uitgevoerd bij de GVB-locatie Havenstraat te Amsterdam. Het betrof een inspectie bij de afdeling exploitatie metro en tram. Hierbij is een overtreding geconstateerd van de Wet Lokaal spoor (hierna WLS). In deze brief is het onderwerp metro buiten de scope gehouden. Bevinding Per brief met onderwerp Instemmingsaanvraag Rijwaarnemingen van 8 juli 2016 heeft de waarnemend directeur operatie van GVB, de voorzitter en leden van de OC van GVB geïnformeerd over artikel 40 van de WLS (zie bijlage). Hierbij geeft hij aan dat volgens deze wet het GVB ervoor moet zorgen dat veiligheidsfunctionarissen zoals personenvervoerders tram en metro geschikt zijn voor hun werk en de nodige kennis en bekwaamheid beschikken. Verder geeft hij aan dat GVB ervoor moet zorgen dat personeel is opgeleid, dat het personeel opgeleid blijft en op de hoogte is van nieuwe ontwikkelingen en dat het personeel de taken uitvoert zoals geleerd en afgesproken. In deze brief geeft de waarnemend directer operatie van GVB ook aan dat GVB moet borgen dat nieuwe personeelsleden worden opgeleid en dat het personeel vakbekwaam blijft middels de permanente educatie (hierna PE).

GVB had op dat moment geen systeem en/of methodiek waarmee op gestructureerde wijze getoetst werd of het personeel haar werkzaamheden uitvoert zoals geleerd en afgesproken. Tijdens de systeeminspectie exploitatie is door de manager opleidingen aangegeven dat de Permanente Educatie (PE) als gevolg van corona is weggevallen en opnieuw opgestart moet worden. Vervolgens hebben wij gesprekken gevoerd met vier trambestuurders, die tussen de 13 en 20 jaar trambestuurder zijn bij GVB. Uit deze gesprekken bleek dat herinstructie alleen plaatsvindt na een incident, bij het rijden op een nieuwe lijn of bij het gebruik van nieuw materieel. In dit gesprek is ook aangegeven dat er niet gebruik wordt gemaakt van de simulator en dat de prioriteit van A en B storingen is veranderd.

Pagina 1 van 2

Hieruit blijkt dat het proces voor het her instrueren van trambestuurders nog steeds ILT niet volledig is geoperationaliseerd. Ons kenmerk

Op basis van bovenstaande constateer ik dat GVB feitelijk geen Permanente Educatie747997 uitvoert en er geen rijwaarnemingen plaatsvinden, terwijl dat op grond van het vastgestelde en goedgekeurde Veiligheid Beheer Systeem (hierna VBS) wel zou moeten. Overtreding WLS artikel 40 Ik stel vast dat GVB er niet voor zorgt dat trambestuurders, zijnde een persoon die een veiligheidsfunctie binnen het lokale spoorwegsysteem vervult, de vereiste kennis en bekwaamheid bezit. Dit komt doordat het proces van permanente educatie niet is geoperationaliseerd en er ook geen andere vormen van frequente (her)instructie voor de trambestuurders zijn gebleken. Hierdoor voldoet GVB onvoldoende aan de zorgplicht zoals vastgelegd in artikel 40 van de WLS. Dringend advies Gezien de ernst van deze overtreding en de lange periode waarin deze overtreding reeds voortduurt, adviseer ik u om conform artikel 44, lid 2b, van de WLS een boete van €225.000 op te leggen. Deze sanctie is vastgesteld omdat belangrijke maatregelen uit het VBS structureel en langdurig niet zijn uitgevoerd. Hierdoor is de vereiste kennis en bekwaamheid voor het veilig vervoeren van reizigers door het GVB niet geborgd. Het feit dat deze maatregelen al meer dan acht jaar niet zijn doorgevoerd, maakt het noodzakelijk dat GVB nu dringend optreedt om de veiligheid van de reizigers te waarborgen.

Dit houdt in dat alle betrokken trambestuurders de verplichte her instructie per direct dienen te volgen en met terugwerkende kracht alle gemiste sessies inhalen.

Hoogachtend,

Inspecteur ILT, Rail 1 Rick Stigter

Pagina 2 van 2