Bijlage 2 -Talma Uitzetten van taken in het sociaal domein in Amsterdam

Kun je er vanuit gaan dat de verwervingsprocedure en inrichtingselementen ervoor zorgen dat de kennis en expertise van gemeente en zorgaanbieders goed zijn gedeeld? Ook hier vinden we het van belang om te zeggen dat je daar op voorhand niet vanuit kunt gaan. In de eerste plaats maakt het uit over wat voor taak we het hebben. Een relatief simpele taak is door iedereen goed te overzien (hoge informatie-symmetrie), maar bij een ingewikkelde taak heeft de zorgaanbieder vaak een voorsprong (lage informatie-symmetrie). Lage informatie-symmetrie maakt de aansturing van de zorg moeilijker. Hierbij moeten we een onderscheid maken tussen ‘expertise’ en ‘kennis.’ Expertise gaat om de inzichten die nodig zijn om een bepaalde taak vorm te geven: om een psychologische behandeling te kunnen vormgeven, heb je expertise vanuit de psychologie nodig. Kennis gaat om de casus die voorligt: om als psycholoog een cliënt te kunnen behandelen, heb je kennis nodig van de conditie van deze specifieke cliënt. Jeugdhulp is een relatief ingewikkelde taak, omdat er veel expertise nodig is en veel kennis om de taak uit te voeren. Huishoudelijke ondersteuning is relatief simpel, omdat er weinig expertise nodig is: de gemeente snapt zelf ook wel grotendeels hoe je huishoudelijke hulp aanpakt, in het algemeen.

Maar ook bij huishoudelijke hulp heeft de zorgaanbieder een voorsprong in kennis: de gemeente kan niet goed overzien hoeveel inzet er nodig is, bij deze cliënt. Of er verschil in expertise is, ligt vooral aan de vraag of we het hebben over een ingewikkelde taak. Maar een verschil in kennis moet je eigenlijk altijd verwachten, zowel bij een ingewikkelde als bij een simpele taak. Ten aanzien van de kennis speelt namelijk de driehoeksverhouding burger – gemeente – zorgaanbieder altijd een rol. De gemeente zit er niet bij als de hulpverlener de cliënt behandelt. Een belangrijk inzicht is dat verwerving en inrichting, anders dan in de beleidstheorie, niet op een eenduidige manier de werking van een zorgstelsel versterken. Gebrekkige informatiesymmetrie zit de doelconsensus in de weg en gebrekkige doelconsensus zit de informatiesymmetrie in de weg. Als de gemeente niet goed weet wat er gebeurt of zou moeten gebeuren, is het moeilijk sturen op doelconsensus; als zorgaanbieders eigen doelstellingen hebben die afwijken van die van de gemeente, zal de in het veld beschikbare informatie gekleurd zijn door die doelstellingen. Inzet op doelconsensus vereist dus een sterke eigen informatiesymmetrie vereist een duidelijke eigen doelstelling.

48

informatiepositie;

inzet

op

4.2 Kansen en risico’s van de verschillende verwervingsprocedures We geven hier nu eerst een schematisch overzicht van de kansen en risico’s van de verschillende verwervingsprocedures voor de drie besproken taakvelden (Huishoudelijke ondersteuning, Dagbesteding, Jeugdhulp) en we gaan daarna in op maatregelen om de werking ervan te verbeteren.

4.2.1 Inbesteden Sterk: stevige beheersing van de taakuitvoering is mogelijk, bijvoorbeeld met het oog op stabiele cliëntrelaties.30 Bij inbesteden haal je in principe de kennis en expertise in huis (hoge informatiesymmetrie) en kun je verwachten dat mogelijke verschillen in belang niet erg spelen (hoge doelconsensus). Zwak: fluctuaties in de vraag zijn moeilijk op te vangen en het is moeilijk om een variëteit aan benaderingen te organiseren. Geschikt voor: Huishoudelijke ondersteuning, maar het organiseren van de capaciteit is ook hier een grote uitdaging. Minder geschikt voor: Dagbesteding en Jeugdhulp, want die zijn al snel inhoudelijk te veeleisend om intern uit te voeren, kun je afdoende kennis en expertise in huis halen?

4.2.2 Subsidie Sterk: geschikt voor taken van maatschappelijk belang, maar niet toegestaan voor de uitvoering van door de gemeente gedefinieerde taken. Zwak: er is geen sprake van een opdracht van gemeente aan uitvoerder en daarmee is de sturing beperkt; bovendien lijken taken in dit domein snel aanbestedingsplichtig. Bij een subsidie vergroot je de informatiesymmetrie tussen gemeente en zorgaanbieder maar een beetje, omdat de gemeente als subsidiegever niet al te zeer de uit te voeren taak mag structureren (anders wordt het een overheidsopdracht). Een gemeente kan wel monitoren of de gesubsidieerde activiteiten naar behoren (en naar belofte) zijn uitgevoerd, maar het probleem zit meer aan de voorkant, waarbij de gemeente niet nadrukkelijk of in hoge mate eisen en wensen kan stellen aan de activiteiten. Je kunt er daarom ook niet vanuit gaan dat de doelconsensus wordt vergroot. Het werkt eerder andersom, een subsidie zou je alleen moeten gebruiken in velden waar informatiesymmetrie niet zo belangrijk is en waar je kunt verwachten dat er veel doelconsensus is tussen de gemeente en de zorgaanbieder. Geschikt voor: subsidies zijn vooral geschikt voor taakvelden waarin gemeente en zorgaanbieder een hoog niveau van doelconsensus hebben en het minder van belang is om de precieze taakuitvoering in beeld te hebben.

Subsidie leent zich wel in alle drie de taakvelden om voorliggende voorzieningen te financieren (zie §4.3: dit kan de werking van aanbesteding voor cliëntgerichte voorzieningen verbeteren). De praktijk in Nederland is dat verschillende gemeenten van dagbesteding een algemene voorziening hebben gemaakt die ze subsidiëren.

4.2.3 Aanbesteden van een overheidsopdracht Sterk: concurrentie tussen aanbieders maakt in potentie de identificatie van de beste aanbieders mogelijk en het versterkt zo de informatiesymmetrie. Daarnaast versterkt de concurrentie in potentie de doelconsensus tussen opdrachtgever en opdrachtnemer, omdat opdrachtnemers Stabiele cliëntrelaties zullen er initieel – als je van de huidige naar deze situatie gaat – niet zijn. In de toekomst is er wel sprake van stabiele cliëntrelaties, omdat je in principe nooit meer hoeft aan te besteden. 30

49

moeten concurreren om de gunst van de opdrachtgever en zich daarom zullen richten op de doelstelling van de opdrachtgever. Sterk: combinatie van aanbesteden van een overheidsopdracht met ‘dialoog,’ dus een dialooggerichte aanbesteding vergroot de informatiesymmetrie. Aanbieders maken hun inzichten over en visies op zorg zichtbaar, zodat de gemeente een beter zicht krijgt op de zorgverlening. Het gevaar is echter dat aanbieders vooral informatie delen die past bij hun eigen doelstellingen. Het vergroot dus niet vanzelf ook de doelconsensus. Daarom is het belangrijk om de onafhankelijkheid van de gemeente ten opzichte van de informatie van aanbieders te vergroten. Dat is mogelijk door het betrekken van derde partijen bij de dialoog. Zwak: aanbesteding verzwakt echter de doelconsensus tussen aanbieders onderling, die worden immers elkaars concurrent. De potentie van aanbesteding als middel om de beste aanbieders te identificeren wordt beperkt door lage informatiesymmetrie. De concurrentie maakt de identificatie van de beste aanbieder in potentie mogelijk, maar hiervoor is vereist dat de gemeente goed begrijpt hoe de taak uitgevoerd moet worden (expertise) en goed zicht heeft op de behoefte van cliënten aan ondersteuning (kennis).

Dit is niet het geval bij lage informatie-symmetrie en dat heeft tot gevolg dat de gemeente niet goed kan duiden welke aanbieders nu uit de concurrentiestrijd naar voren komen als de betere aanbieders. Dit sluit aan bij een door de gemeente Amsterdam genoemd punt van zorg dat vooral de aanbieder die een goede offerte kan schrijven wint (zie §4.5: op dit probleem zijn een aantal mitigerende maatregelen gericht). Geschikt voor: alle drie de taakvelden; het probleem van lage informatiesymmetrie is sterk bepalend voor het succes van aanbestedingen vooral in het taakveld Jeugdhulp, maar het is ook van belang in de andere taakvelden.

4.2.4 Open house Sterk: dit is een administratief lichte vorm, waarin de standaard-definitie van voorwaarden en toetredingseisen en een vast tarief vervolgens een veelheid aan aanbieders mogelijk maakt. Een gebrek aan doelconsensus tussen aanbieders en gemeente wordt in de hand gehouden doordat aanbieders beperkt worden door de standaard-definitie van voorwaarden en toetredingseisen en het vaste tarief. Zwak: weinig beheersing van de markt; deze vorm versterkt niet de informatiesymmetrie rond de feitelijke taakuitvoering (kennis); het verdraagt zich slecht met de Amsterdamse beleidsambitie om te komen tot minder aanbieders. Hierom is te verwachten dat een veelheid aan aanbieders, met eigen zorgvisies en overwegingen rond de eigen bedrijfsvoering kunnen optreden. Dit gevoegd aan de lage informatiesymmetrie leidt tot een vrij onvoorspelbare, moeilijk beheersbare taakuitvoering. Daar staat het genoemde sterke punt van open house tegenover. De uitdaging ligt in de veelheid aan aanbieders, maar ook het aansturen van partnerschaps-achtige relaties met een klein aantal aanbieders is moeilijk. Bij open house komt er veel data beschikbaar (wat de informatiesymmetrie tussen gemeente en aanbieders vergroot) en dit maakt het mogelijk om aanbieders te vergelijken (op doorlooptijden van een ggz-behandeling, of op gemiddelde inzet in een dyslexie-traject).

Juist die data geven een sleutel tot beheersing van de taakuitvoering in handen. Geschikt voor: Huishoudelijke ondersteuning; Dagbesteding (wanneer opgevat als efficiëntere, althans goedkopere, ‘afgeschaalde’ variant van individuele begeleiding). De informatiesymmetrie kan worden versterkt via een eigen inzet van de gemeente rond de toegang tot de zorg (zie §4.3 en §4.4). Minder geschikt voor: Jeugdhulp met een grote variëteit aan taken en benaderingen en bijbehorende prijzen. Open house leidt bij lage vaststelling van tarieven tot onder-behandeling van moeilijk te behandelen casussen en bij hoge tarieven juist tot druk naar boven. Juist vanwege de lage informatiesymmetrie (expertise en kennis) bij Jeugdhulp is het moeilijk om deze effecten tegen te houden.

50

De geschiktheid van open house hangt in sterke mate af van de specifieke zorgvormen en het zorglandschap. Voor Jeugdbescherming en jeugdreclassering zijn slechts enkele partijen. Omdat het aanbiedersveld daar geen groot risico vormt, zou een open house goed kunnen werken. In de J-GGZ treden de risico's wel op; het gaat om de delen van de jeugdhulp waar info-symmetrie laag is en waar er veel toestroom van aanbieders te verwachten is vanwege lage toetredingsbarrières.

4.3 De invloed van de inrichtingselementen In §1.2.2 hebben we op theoretische gronden al iets gezegd over de invloed van verschillende inrichtingselementen voor informatiesymmetrie en doelconsensus. Hier willen we een aantal elementen nader uitlichten, omdat we die in ons onderzoek hebben teruggezien.

4.3.1 Duur van de opdracht De invoering van langduriger opdrachten lost twee problemen op, namelijk de korte periode tussen aanbestedingen die in de weg staat aan investeringen in de nadere ontwikkeling van de zorg en het probleem van cliënttransities. Bovendien kan bij langduriger opdrachten de relatie tussen gemeente en zorgaanbieder verbeteren, doordat een grotere informatiesymmetrie en grotere doelconsensus ontstaan. Daar staat nadrukkelijk een risico tegenover: een langduriger opdracht kan juist ook leiden tot het omgedraaide. De afhankelijkheid van de gemeente ten opzichte van de zorgaanbieder kan sterker worden en dat is onwenselijk. Bij het verlengen van de duur van de opdracht, moet de gemeente investeren in de eigen informatiepositie, onafhankelijk van de aanbieder, en moet de gemeente investeren in een eigen definitie van de doelstellingen van het beleid in het sociaal domein. Verlenging van de duur van de opdracht kan, met andere woorden, maar dan moet je wel heel goed hebben nagedacht over de inhoud van de opdracht en de inrichting van het stelsel. Een aantal aspecten daarvan bespreken we hieronder.

4.3.2 Scope opdracht In §2.6 betoogden we dat de gemeente veel ruimte heeft om de scope van de opdracht te bepalen. Zoals bij elke overheidsopdracht moet het college redelijke eisen stellen en zij mag niet discrimineren bij de contractering, maar het is aan het college zelf om zijn inkoopbehoefte te bepalen. Het aanbestedingsrecht regelt hoe je moet aanbesteden. Wat er moet worden uitgevoerd (hetzij via een aanbesteding van een overheidsopdracht, hetzij inhouse, hetzij open house), wordt bepaald door de Wmo en de Jeugdwet. De gemeente is dus tot op grote hoogte autonoom als het gaat om het bepalen van de inhoud en scope van een opdracht. Scope is op twee manieren relevant: de breedte van de scope en de eigenlijke inhoud van de scope. 1. Breedte van de scope In de eerste plaats kun je scope opvatten in de zin dat de gemeente een opdracht kan opsplitsen in deelproducten of percelen. Dat leidt tot het ‘simplificeren’ van de deelproducten. 31 Risico smalle scope: het nadeel van een groot aantal deelproducten met een kleine scope, is dat een gemeente daarin kan doorschieten, waarbij verschillende samenhangende deeltaken in aparte percelen zijn ondergebracht. Dit heeft negatieve gevolgen voor onder meer de zorgcontinuïteit. Risico brede scope: Daartegenover kan de gemeente juist ook inzetten op een brede scope (weinig percelen; een brede taakomschrijving).

Dit kan aanbieders de ruimte geven om te ‘doen wat nodig is.’ Dit laatste heeft als risico dat zorgaanbieders ook veel ruimte hebben om de zorg zo in te ‘Simplificeren’ zoals hier gebruikt is een term van de Bestuurskundige Joosse: Joosse, H., De strijd om complex beleid. Een verkenning van de spanningen tussen simplificatie en complexificatie bij beleidsvorming, Rotterdam, 2022. 31

51

richten dat die maximaal past bij de eigen bedrijfsvoering en zorgvisie. Een grote scope werkt met andere woorden alleen als de doelconsensus groot is, want dan kun je erop vertrouwen dat de aanbieder die ruimte benut om te doen wat jij belangrijk vindt. 2. Eigenlijke inhoud van de scope Naast de breedte van de scope is ook de eigenlijke inhoud van belang. Hoe beter de gemeente in staat is om een nadere definitie te geven aan het wat, hoe meer de gemeente een antwoord kan geven op een gebrekkige doelconsensus. Ook de informatiesymmetrie kan verbeteren, als de gemeente de monitoring dienovereenkomstig inricht (zie §4.3.2.). Dit heeft pas echt zin als de gemeente specifieker is over de inhoud van de opdracht. Je kunt de gevraagde zorg omschrijven in termen van de ‘primaire’ en de ‘secundaire’ taakaspecten. 32 Kort gezegd, gaan de primaire taakaspecten om de aard en de kwaliteit van de taakuitvoering en secundaire taakaspecten om de doelmatigheid van de taakuitvoering. De primaire taakaspecten hangen samen met de ongeregelde, onvoorspelbare en complexe onderdelen van het werk van de professionals die werken bij de zorgaanbieders. Dat soort taken vraagt om een eigen inbreng van professionele (dus gebonden aan de eigen, langdurige en intensieve opleiding en ervaring van de professional) kennis en expertise.

Bij deze primaire taakaspecten bestaat dan ook noodzakelijkerwijs een grote discretionaire ruimte en controle op of monitoring van de taakuitvoering is lastig. Secundaire taakaspecten scheppen de kaders waarbinnen diezelfde professionals werken. Vergoedingen zijn vaak op de secundaire taakaspecten gebaseerd. Ze regelen het werk, bijvoorbeeld via de controle op, monitoring van en vergoeding op basis van tijdigheid, doorlooptijd, zorgvuldigheid of productiviteit. Het lastige is kortom dat de primaire taakaspecten gaan om wat echt van belang is, maar moeilijk meetbaar te maken (de kwaliteit van de zorg), terwijl de secundaire taakaspecten gaan om wat minder van belang is, maar makkelijk meetbaar te maken (zaken als doorlooptijd, aantallen cliënten of productiviteit). Als je monitoring inricht op basis van die secundaire taakaspecten (hoeveelheid cliënten, doorlooptijd), dan zie je wel welke van de zorgaanbieders goedkoper of sneller is of meer cliënten behandelt, maar niet of die cliënten geholpen zijn en of de opdracht van de gemeente goed is uitgevoerd. Het versterken van informatiesymmetrie rond secundaire taakaspecten leidt niet tot een verbetering van informatiesymmetrie rond primaire taakaspecten.

Hierom is het ook moeilijk om te sturen op doelconsensus: het is voor een aanbieder makkelijk om goed te scoren op een secundair taakaspect als doorlooptijd als het primaire taakaspect dat zorg van goede kwaliteit is geleverd niet wordt gedefinieerd en daarom ook niet gemonitord. Precies hierom is het van belang dat de gemeente stevig investeert in een eigen definitie van niet alleen de secundaire, maar vooral ook de primaire taakaspecten. Op dit punt is de eigenlijke inhoud van de scope van de opdracht van belang. Wat de aard en de kwaliteit van de taakuitvoering moet zijn, wordt gedefinieerd door de eigenlijke inhoud van de scope. Het is precies hier dat de opdrachtgever moeite heeft om een goede definitie te formuleren. Dat komt omdat het gaat om de primaire taakaspecten en dat zijn precies de taakaspecten waar de informatiesymmetrie hoog is (die onderdelen van de taak zelf waarvan vooral de professional verstand heeft).

Gastelaars, M., 2003, Human Service in veelvoud, Een typologie van dienstverlenende organisaties, Amsterdam: Uitgeverij SWP; Jamous, H. en B. Peloille, 1970, ‘Changes in the French university Hospital system’. In: J.A. Jackson (ed), Professions and professionalisation, Cambridge: Cambridge university press, 111-152; Duco Bannink, Berber Lettinga, Liesbet Heyse, 2006, NPM, bureaucratisering en de invloed op de professie, Beleid & Maatschappij, 33 (3), 159-174. 32

52

Een betere definitie van de eigenlijke inhoud van de scope van een opdracht is sterk gebaat bij dialoog tussen de gemeente en zorgaanbieders en derde partijen (zie §4.3.4). De gemeente heeft hier beleidsruimte, namelijk de ruimte binnen de grenzen van de zorgplicht voor de inwoners die in Jeugdwet en Wmo is gedefinieerd. Die beleidsruimte zou moeten worden gebruikt om de scope van de opdracht (zowel de breedte als de eigenlijke inhoud) te definiëren. De gemeentelijke invloed op de doelconsensus verbetert sterk als de gemeente een duidelijker beeld heeft van wat de breedte en de eigenlijke inhoud van de scope van de opdracht zouden moeten zijn. Als de monitoring op basis van hetzelfde aangescherpte beeld wordt ingericht, wordt ook de informatiesymmetrie sterker (zie de volgende paragraaf, §4.3.3).

4.3.3 Monitoring We hebben in onze inventarisatie gezien dat de monitoring van de taakuitvoering sterk gericht is op de secundaire taakaspecten, dus zaken als doorlooptijd, aantallen cliënten, kosten van een traject.33 Dit geeft wel inzicht in de doelmatigheid van de taakuitvoering, maar het geeft weinig inzicht in de aard en de kwaliteit van de taakuitvoering. Daarvoor is meer inzicht in de primaire taakaspecten nodig. In de vorige paragraaf bespraken we de scope van de opdracht en stelden we dat de invloed op de doelconsensus verbetert als de gemeente een duidelijker definitie kan formuleren van die primaire taakaspecten. Als de monitoring dienovereenkomstig wordt ingericht, dan verbetert ook de informatiesymmetrie. Op zichzelf verbetert ook monitoring op de secundaire taakaspecten de informatiesymmetrie, maar het is van belang zich te realiseren dat dit gaat over de informatiesymmetrie rond de gemonitorde aspecten, dus alleen de secundaire taakaspecten. Als je alleen de doorlooptijd meet en niet de kwaliteit, dan verbetert je inzicht in de doorlooptijd (informatiesymmetrie wordt groter). Maar dan is er nog steeds een gebrekkige informatiesymmetrie over de primaire taakaspecten: wat is er precies gedaan en past dat bij de beleidsinzet? De gebrekkige informatiesymmetrie op het punt van de primaire taakaspecten maakt het ondersteunen van doelconsensus moeilijk.

Het is van belang dat de gemeente zich hier realiseert dat het versterken van de formulering van (zie §4.3.2) en het inzicht in (deze paragraaf, §4.3.3) de primaire taakaspecten (1) van groot belang is om tot zinvolle sturing van het veld te komen en (2) een lange adem vraagt, juist omdat het hier gaat om de primaire taakaspecten.

4.3.4 Het gebruik van dialoog: bouwen van eigen expertise Dialoog is gericht op de definitie van de scope van de opdracht. De dialoog kan de informatiesymmetrie tussen gemeente en zorgaanbieders vergroten. Op die manier bouwt de gemeente aan eigen expertise. Maar we hebben te maken met een mogelijk lage doelconsensus. Daarom is het van belang om te beseffen dat de informatie die in de dialoog naar voren komt mede kan zijn gekleurd door de eigen zorgvisie en overwegingen ten aanzien van de bedrijfsvoering. De gemeente moet er daarom in alle gevallen voor zorgen dat in een dialoog ook derde partijen betrokken zijn. Men kan denken aan cliënten, inhoudelijk deskundigen en professionals in het veld die niet betrokken zijn bij een van de aanbieders, maar ook aan bestuurskundigen en deskundigen rond aanbestedingsprocessen die in staat zijn om de informatievoorziening door aanbieders te duiden. Zo kan de gemeente werken aan de opbouw van eigenstandige expertise over de primaire taakaspecten en de definitie van de scope van de opdracht (zie ook §4.3.1). Er zijn meer manieren om te voorkomen dat de opdrachtgever (de gemeente) op sleeptouw wordt genomen door de zorgaanbieder. Een voorbeeld is een dialoog over de scope van de opdracht, nog vóór de dialoog over de inhoud van de opdracht en de daaropvolgende gunningsfase.

Dat kan door middel van een preselectie van aanbieders op grond van hun visie en geschiktheid. Dit vereist wel dat de gemeente zelf een duidelijke visie heeft waaraan die de visie van de aanbieders kan toetsen. De dialoog kan zo worden georganiseerd dat meerdere aanbieders tegelijkertijd deelnemen, wat de 33

Zie §5.3.1 voor de betekenis van primaire en secundaire taakaspecten.

53

aanbieders stimuleert om meer in overeenstemming met de doelstellingen van de gemeente te denken. Ook kunnen gemeenten vooraf selectiecriteria vaststellen, bijvoorbeeld over de organisatie en bewezen competenties. Hierbij is de uitdaging om dat discriminerend te maken, zodat betere en minder goede aanbieders kunnen worden onderscheiden. Een ander alternatief is dat een preselectie wordt gedaan, waarbij partijen worden geselecteerd voor de dialoog op basis van hun (gedeelde) visie op de opdracht, nog vóór de dialoog over de inhoud van de opdracht en de daaropvolgende gunningsfase. Dialoog heeft ook een relationele kant. Het bouwen aan onderling vertrouwen kan de risico's van lage informatiesymmetrie en doelconsensus verkleinen. Zo kan de dialoog ook gaan over een zorgvuldige transitie, over de invulling van het partnerschap of over kostenbeheersing. Gezamenlijke reflectie op de taakuitvoering en de gerealiseerde doelen kan zo de doelconsensus vergroten. Het blijft hier van belang om te zien dat de gemeente en de aanbieder niet vanzelf gelijke doelstellingen nastreven en dat de aanbieder een informatievoorsprong heeft. De gemeente dient daarom de eigen toegang tot informatie te bewaken.

Hierbij valt te denken aan een langdurig traject van feedbackloops tussen (1) reflectie op, (2) monitoring van en (3) taakuitvoering op basis van (a) inhoudelijke doelstellingen en (b) zinvolle indicatoren voor doelbereiking. Hierbij is het van belang dat de gemeente zich richt op de eigenstandige formulering van die doelstellingen en indicatoren. De toevoeging van derde partijen is erg belangrijk. Omdat de informatiesymmetrie bij de primaire taakaspecten laag is, zou de gemeente anders sterk afhankelijk zijn van de inzichten over en visies op de zorg die de zorgaanbieders inbrengen.

4.3.5 De rol van de Buurtteams: onderhouden van eigen kennis In Utrecht zijn de Buurtteams uitbesteed via subsidiëring en in de aanbestedingsstukken van de gemeente Utrecht wordt weinig aandacht besteed aan toegang. Dat leidt twee keer tot een stevige afhankelijkheid van de gemeente ten opzichte van het aanbiedersveld. Er zijn casuïstische indrukken dat met deze inrichting van de buurtteams aldaar de erg ingewikkelde gevallen niet goed worden behandeld. In Amsterdam en Utrecht wordt de driehoeksrelatie burger – gemeente – zorgaanbieder (zie §1.3) feitelijk een vierhoeksrelatie van burger – gemeente – zorgaanbieder – Buurtteam. In zo’n vierhoek heeft de gemeente geen eigen toegang meer tot kennis over de cliënt en is ook de ontwikkeling van eigen expertise moeilijk. In het ideale geval is het Buurtteam onafhankelijk van de aanbieder en is de informatiesymmetrie en doelconsensus tussen gemeente en buurtteam zo groot mogelijk. Of andersom: een vierhoeksrelatie met een uitbesteed Buurtteam kan goed werken als de informatiesymmetrie op orde is en als de opdrachtverlening de doelconsensus tussen Buurtteam en gemeente ondersteunt. Amsterdam zet sterk in op de rol van de Buurtteams en ook in Utrecht is dit een belangrijk element van de inrichting van het sociaal domein. De Buurtteams zijn de ogen en oren van de gemeente.

Het is daarom van belang om ze ook zo in te richten (bijvoorbeeld inbesteden) en op die manier gebruik te maken van de Buurtteams. De Buurtteams kunnen een heel waardevolle rol vervullen bij de afstemming op het individuele cliënt-niveau met zorgaanbieders in het sociaal domein. Eerder maakten we onderscheid tussen expertise en kennis. Expertise gaat om de inzichten die nodig zijn om een bepaalde taak vorm te geven: om een psychologische behandeling te kunnen vormgeven, heb je expertise vanuit de psychologie nodig. Kennis gaat om de casus die voorligt: om als psycholoog een cliënt te kunnen behandelen, heb je kennis nodig van de conditie van deze specifieke cliënt. Terwijl bij de definitie van de inhoud van de opdracht vooral expertise nodig is, gaat het bij de selectie van cliënten voor de toegang tot zorg juist om kennis. Het is onmogelijk om die kennis op het Stadhuis te genereren; dat is precies wat Buurtteams kunnen doen. Als de (dichtbij de gemeente georganiseerde) Buurtteams een rol vervullen bij de bepaling van de zorgbehoefte van individuele cliënten en de dienovereenkomstige beoordeling van de toegang tot zorg, dan is dat een sterke bijdrage aan de kennis van de gemeente (te onderscheiden van expertise) en zo een

54

sterke bijdrage aan de informatiesymmetrie. Hierbij is wel van belang dat de Buurtteams enerzijds afdoende expertise hebben om die bepaling en beoordeling te kunnen doen, maar anderzijds afdoende onafhankelijk zijn ten opzichte van de zorgaanbieders zijn om de gevaren van lage doelconsensus te voorkomen. Hiertegenover staat het gevaar van de continuïteit van de zorg voor de cliënt. We denken dat onafhankelijkheid van de Buurtteams ten opzichte van de zorgaanbieders noodzakelijk is om eigen kennis te genereren en zo de informatiesymmetrie te vergroten, maar tegelijkertijd het gevaar van gebrekkige doelconsensus te vermijden. Dat leidt onvermijdelijk tot een knip in de zorg. Het antwoord daarop is op zijn beurt het onderhouden van gedegen regulier cliëntoverleg tussen zorgaanbieder en Buurtteam. De argumentatie hierboven gaat er vanuit dat de Buurtteams onafhankelijk zijn van de zorgaanbieders en dichtbij de gemeente georganiseerd zijn, bijvoorbeeld via inbesteding. Als die buurtteams daarentegen uitbesteed zijn, ontstaat een ingewikkeld samenspel van belangen van de buurtteam-organisatie jegens zowel gemeente (als opdrachtgever) en de zorgaanbieders in de tweede lijn dat voor de gemeente nauwelijks is te overzien.

4.3.6 Bekostiging Net zoals de monitoring zou het goed zijn als de bekostiging de primaire taakaspecten volgt. Dat is erg lastig te realiseren, vanwege drie belangrijke redenen. In de eerste plaats is de gemeente vanwege lage informatiesymmetrie in termen van expertise deels afhankelijk van zorgaanbieders om de primaire taakaspecten te definiëren. Dat betekent dat gebrekkige doelconsensus sterk zal doorwerken in de informatievoorziening in de dialoog met aanbieders. In de tweede plaats is er vooral bij de ingewikkelder taken geen duidelijke relatie te verwachten tussen de input (uren besteed aan zorg) benodigd voor een goede taakuitvoering en de output (een succesvol afgerond traject). Neem een GGZ-behandeltraject: een kundig behandelaar kan conform alle normen en kaders een bewezen effectieve interventie inzetten, en nog heeft die interventie niet bij elke cliënt de wenselijke uitkomst. Dit komt omdat er vele factoren een rol spelen bij bepaalde stoornissen en ondersteuningsbehoeftes en de zorgaanbieder heeft niet over alle factoren de controle.

In de derde plaats is er ook lage informatiesymmetrie te verwachten in termen van kennis en dit leidt ertoe dat een bekostigingssystematiek die gericht is op primaire taakaspecten en op een beperking van de kosten van de taakuitvoering kan leiden tot selectieprocessen bij aanbieders die gericht zijn op het ondersteunen van de eigen zorgvisie en de eigen overwegingen ten aanzien van de bedrijfsvoering (risico-selectie, cherry-picking). Een wat beter begaanbare weg lijkt te zijn dat de gemeente zich bij de bekostiging toch richt op secundaire taakaspecten (doorlooptijd, aantallen cliënten, tijdsbesteding), maar bij de monitoring en de scope van de opdracht maximaal inzet op verduidelijking van de definitie van de zorg (zie §4.3.1).

4.4 Vergelijking aanpak Amsterdam en Utrecht We hebben de aanpak (verwervingsprocedures en inrichtingselementen) van de Huishoudelijke ondersteuning, Dagbesteding en Jeugdhulp in Amsterdam vergeleken met die in Utrecht. In die vergelijking zien we een aantal punten waarop Utrecht beter scoort, maar ook een aantal punten die sterker zijn in Amsterdam. Hieronder bespreken we de vergelijkingen per deeldomein.

4.4.1 Huishoudelijke ondersteuning

55

Sterk bij Utrecht: rol Buurtteam in toegang versterkt informatiesymmetrie en ondersteunt daarmee in potentie ook de doelconsensus; veel dialoog met derde partijen bij de totstandkoming van de aanbesteding Sterk bij Amsterdam: overheidsopdracht maakt bewaken informatiesymmetrie en doelconsensus beter mogelijk; maar mogelijk zwak element: veel werk, waar juist bij Huishoudelijke ondersteuning een Raamovereenkomst met ‘open house’ ook zou kunnen werken

Bij Huishoudelijke ondersteuning zien we in Utrecht dat het Buurtteam een rol speelt bij de toegang. Dit versterkt de informatiesymmetrie. De gemeente Utrecht vormt zich via de rol van de Buurtteams zelf een beeld van de ondersteuningsbehoefte van de burger en de bijbehorende inzet van Huishoudelijke ondersteuning. Het gebruik van een dialoog bij de totstandkoming van de aanbesteding helpt bij het formuleren van de opdracht. Het versterkt de informatiesymmetrie, omdat de gemeente gebruik kan maken van de inzichten van aanbieders. Een heel belangrijke toevoeging met het oog op doelconsensus is het betrekken van derde partijen bij de dialoog. Een dialoog met alleen de aanbieders heeft het gevaar dat de aanbieders vooral vanuit het eigen belang meedenken over de formulering van de opdracht. Betrekken van derde partijen maakt het mogelijk om de opdracht meer onafhankelijk van de aanbieders te formuleren. In Amsterdam is sterk dat een overheidsopdracht het in vergelijking met Open House in potentie beter mogelijk maakt om informatiesymmetrie en doelconsensus te bewaken [heeft Amsterdam niet alleen in potentie, maar ook daadwerkelijk van de extra mogelijkheden van overheidsopdracht versus OH gebruik gemaakt?].

Daar staat tegenover dat de formulering en aanbesteding van een overheidsopdracht veel werk is, terwijl bij Open House er weliswaar nog steeds een goede opdracht met randvoorwaarden en tarieven moet worden geformuleerd, maar de aanbesteding en bijbehorende monitoring daarop minder nodig is.

4.4.2 Dagbesteding Sterk bij Utrecht: rol Buurtteam in toegang versterkt informatiesymmetrie; derde partijen waren betrokken bij de (beperkte) dialoog over de aanbesteding Sterk bij Amsterdam: rol Buurtteam bij maatwerkvoorziening Vatbaar voor aanscherping in zowel Amsterdam als Utrecht: weinig dialoog bij totstandkoming aanbesteding

Zowel in Amsterdam als in Utrecht is een beperkte dialoog gevoerd over de aanbesteding rond Dagbesteding. Dat versterkt op zichzelf de informatiesymmetrie en het kan bijdragen aan de doelconsensus, want in de dialoog komen verschillende inzichten over en visies op de zorgverlening aan de orde. De dialoog was beperkt en een steviger inzet zou het positieve effect nog kunnen versterken. Hierbij is wel van belang dat, naast de aanbieders, ook derde partijen actief betrokken worden, om zo de onafhankelijkheid van de informatie van aanbieders te vergroten. De rol van het Buurtteam in Utrecht bij de toegang tot dagbesteding en in Amsterdam bij de bepaling van de maatwerkvoorziening versterkt de informatiesymmetrie tussen gemeente en zorgaanbieders.

4.4.3 Jeugdhulp

56

Sterk bij Utrecht: het kleine aantal aanbieders dat wordt toegelaten tot de dialoogfase in de aanbesteding kan de informatiesymmetrie vergroten, maar levert een potentieel risico van afhankelijkheid op dat relevant wordt bij lage doelconsensus Sterk bij Amsterdam: de strak gestructureerde inschrijvingsfase ondersteunt de informatiesymmetrie rond de gedefinieerde aspecten van de taak, maar het draagt niet in dezelfde mate bij aan inzicht in andere taakaspecten Vatbaar voor aanscherping in zowel Amsterdam als Utrecht: het relatiemanagement is in beide gemeenten summier; voor beide gemeenten geldt ook: taakgerichte bekostiging past bij de kleine informatiesymmetrie in de jeugdhulp, maar een taakgerichte bekostiging is risicovol bij de beperkte doelconsensus bij Jeugdhulp

In Amsterdam lijkt het relatiemanagement in de oude situatie tamelijk versnipperd en categoraal ingericht. Dit is niet per se een belemmering voor informatiesymmetrie, maar het is wel erg arbeidsintensief. De versnipperde en categorale inrichting van het relatiemanagement vormt wel een belemmering voor het bevorderen van doelconsensus over de jeugdhulp. In Utrecht is het relatiemanagement slechts summier uitgewerkt. Dit vormt een risico voor de informatiesymmetrie. De inkoopdocumenten leggen veel nadruk op partnerschap en gezamenlijk leren en verbeteren. Dit is echter summier uitgewerkt. Dit vormt een risico voor de doelconsensus. In Utrecht gelden er hoge drempels om toegelaten te worden tot de dialoog in de aanbestedings procedure. Met maximaal vier geselecteerde zorgaanbieders wordt een dialoog gevoerd over diverse onderwerpen ten aanzien van de opdracht. Het betreft individuele en vertrouwelijke gesprekken per geselecteerde zorgaanbieder. Utrecht heeft de dialoogfase toegevoegd aan de aanbesteding omdat men graag samen met zorgaanbieders tot invulling willen komen van onderdelen van de opdracht. Gezien de kleine informatiesymmetrie bij Jeugdhulp kan het helpen dat de dialoog met een beperkt aantal aanbieders wordt gevoerd. Het beperkte aantal aanbieders dat deelneemt aan de procedure heeft een positief effect op het bereiken van doelconsensus.

In Amsterdam zijn bij de inrichting van de procedure verschillende elementen ingebracht die informatiesymmetrie bevorderen. Met name de uitwerkingsfase biedt daar veel mogelijkheden voor. Daarbij moet wel aangetekend worden dat die uitwerking onder een ‘marktregime’ plaats vindt (concurrentie/onderhandeling); dat kan partijen ervan weerhouden informatie te delen. De doorlooptijd van de aanbestedingsprocedure is kort. Dat biedt weinig ruimte om de informatiesymmetrie te vergroten.

4.5 Maatregelen om de governance van de zorg in Amsterdam te verbeteren Nadat we een algemeen beeld hebben geschetst van de kansen en risico’s van de verschillende verwervingsprocedures voor de drie besproken taakvelden in §4.2, van de werking van inrichtingselementen in §4.3 en een korte vergelijking hebben gegeven van de situatie in Amsterdam met die in Utrecht in §4.4, bespreken we in deze paragraaf maatregelen om de werking te verbeteren. Het gaat hier om de nadere invulling van verwervingsprocedures (bijvoorbeeld dialoog) en om de keuze van inrichtingselementen.

4.5.1 Dialooggerichte aanbesteding en eigen expertise en kennis: scope en monitoring De Monitoring die gedurende de uitvoering wordt gedaan bepaalt in sterke mate de informatiesymmetrie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer. De Monitoring gaat op dit moment voornamelijk om ‘secundaire taakaspecten,’ dus om zaken als doorlooptijd en kosten van een behandeling. Deze informatie over doorlooptijden etc. versterken de informatiesymmetrie. 57

De primaire taakaspecten blijven meer buiten beeld. De gemeente kan nadenken over de zorginhoudelijke informatie die nodig is om tot zinvolle afstemming te komen: wat is er eigenlijk gedaan gedurende de doorlooptijd van een cliënt en past dat bij onze beleidsinzet? Dat raakt aan zaken als afstemming met de buurtteams, verhouding tussen preventieve zorg en vervolg-zorg, integratie van verschillende typen zorg rond een cliënt, etc. Dat op zijn beurt is gerelateerd aan de Scope van de Opdracht. De Scope van een opdracht verwijst naar de kwestie dat de gemeente een opdracht kan opknippen of juist in het geheel kan uitzetten. Dat bepaalt mede de informatiesymmetrie en het beïnvloedt op zijn beurt de doelconsensus. Daaraan voorafgaand kan de gemeente de Scope bevragen: wat vragen we eigenlijk van onze opdrachtnemers? Een duidelijker beeld van de Scope van de opdracht levert meteen een duidelijker beeld van de Monitoring die kan worden gepleegd. De Scope en bijbehorende Monitoring kan worden gedefinieerd op basis van de ruimte die een gemeente heeft om bepaalde voorzieningen wel of juist niet aan te bieden, gegeven de Wmo en de Jeugdwet. De definitie daarvan is echter nauwelijks te doen op basis van de wet alleen.

Het vereist een stevige expertise (welke zorg is nodig om een bepaalde zorgbehoefte te beantwoorden?) en een stevige kennis van het veld (welke zorgbehoefte bestaat er in de stad?). Om de Scope van de opdracht en de bijbehorende Monitoring duidelijker te definiëren is het daarom tot op zekere hoogte onvermijdelijk om een dialooggerichte aanbesteding te voeren. Dit vergroot de informatiesymmetrie. Bij een dialooggerichte aanbesteding bestaat het gevaar dat de gemeente op sleeptouw wordt genomen door aanbieders en ook door opvattingen die in de buurtteams bestaan (probleem van doelconsensus). Het gaat hier immers in eerste instantie om de definitie van de primaire taakaspecten (zie ook §4.3.1 en §4.3.2). Hierom is het belangrijk om ook stevig te investeren in de eigen zorginhoudelijke expertise en kennis en om de dialoog te verbreden en derde partijen te betrekken. We denken dat een langdurig traject van feedbackloops tussen reflectie op, monitoring van en taakuitvoering op basis van inhoudelijke doelstellingen en zinvolle indicatoren voor doelbereiking nodig is. Hierbij is het van belang dat de gemeente zich richt op de eigenstandige formulering van die doelstellingen en indicatoren. Het is verstandig om hierbij gebruik te maken van een brede dialoog met aanbieders en derde partijen en het is van belang om expliciet die derde partijen ook bij zo’n traject te betrekken.

4.5.2 Aanbiedersveld Een andere belangrijke overweging gaat om het 'aanbiedersveld'. Het is van belang dat de gemeente hierin een duidelijke keuze maakt. Een beperking van het aantal aanbieders vereist een volgorde- of prioriterings-criterium. Dat mag bijvoorbeeld gaan over de geschiktheid van de aanbieders (beroepsbekwaamheid, kerncompetenties); zo kan de gemeente aankondigen: ik wil de vijf meest geschikte aanbieders, of ik contracteer zoveel aanbieders als ik nodig heb om het gehele cliëntenbestand te behandelen. Utrecht kiest hier duidelijker door simpelweg het aantal aanbieders te maximeren; Amsterdam heeft een ingewikkelder systematiek. De beperking van het aanbiedersveld loopt mis als zo’n systematiek niet billijk is, of als die uiteindelijk feitelijk niet gevolgd wordt, omdat er in de inrichting een onvoorziene ontwerpfout is gemaakt. De belangrijkste regel in aanbestedingsprocessen is dat je moet doen wat je aankondigt dat je gaat doen. Het beperken van het aanbiedersveld heeft mogelijke consequenties voor cliënttransities (zie §4.5.3). Daarnaast is het effect van het beperken van het aanbiedersveld op de informatiesymmetrie en de doelconsensus niet eenduidig. Bij een klein aantal aanbieders is te verwachten dat onderaannemers zullen worden geworven voor de uitvoering van (soms specialistische) deeltaken.

58

De uitvoering van die taken raakt verder uit het zicht van de gemeente, waardoor de informatiesymmetrie daalt. De gemeente wordt, met andere woorden, afhankelijk van monitoring door de hoofdaannemer. Bij een lage doelconsensus groeien zo ook de mogelijkheden voor de aanbieder of onderaannemer om vooral de eigen doelstellingen, overwegingen ten aanzien van de bedrijfsvoering of zorgvisie te volgen. Andersom stuur je met de beperking van het aantal aanbieders op de consolidatie van het veld en is het mogelijk om de hoofdaanbieder te selecteren op ervaring en/of volume.

4.5.3 Cliënttransities, faseovergangen en aantallen aanbieders Om de hoeveelheid cliënttransities te beïnvloeden is met name de doorlooptijd van de verwervingsprocedure van belang. We bedoelen hier de tijd die beschikbaar is voor de implementatie van de nieuwe situatie na de gunning. We zien dat Utrecht meer tijd inruimt voor deze fase dan Amsterdam. Utrecht nam zes maanden voor deze fase bij dagbesteding, drie maanden bij huishoudelijke ondersteuning en zes maanden bij Jeugdhulp; Amsterdam nam drie maanden bij dagbesteding; 3+6 maanden bij huishoudelijke ondersteuning (dat is juist wel erg ruim) en de overgang was feitelijk direct bij Jeugdhulp. Daar staat tegenover dat een korte implementatietijd in sommige gevallen gecompenseerd wordt door een lange dialoogfase. De dialoog kan ook over een zorgvuldige transitie van cliënten gaan, maar dat aspect moet dan uiteraard wel nadrukkelijk worden meegenomen. In het algemeen mag men aannemen dat als er een dialoogfase wordt ingelast er meer begrip ontstaat tussen gemeente en aanbieders voor elkaars doelstellingen, waaronder de doelstelling van een zorgvuldige cliënttransitie. Wat betreft de inrichting van het stelsel is voor cliënttransitie van belang of er wordt ingezet op minder aanbieders.

Er bestaat een tegenstelling tussen het beperken van het aantal aanbieders en het beperken van cliënttransities, beide doelstellingen die de gemeente Amsterdam in het sociaal domein nastreeft. Als je naar een stelsel wilt met minder aanbieders krijg je per definitie met meer cliëntoverdrachten te maken. Als het beperken van cliëntoverdrachten het belangrijkste doel is, dan moet je welbeschouwd kiezen voor open house; dan is de kans het grootst dat alle bestaande aanbieders ook in de nieuwe situatie gecontracteerd worden. Wat opvalt is dat Utrecht steviger kiest voor minder aanbieders en daarbij maximum-aantallen noemt. Amsterdam zet per saldo ook in op minder aanbieders, maar noemt daarbij naast een maximumaantal ook minimale aantallen en heeft ingewikkelde constructies bedacht om het aantal aanbieders te matchen met het volume dat geleverd moet worden.

4.5.4 Afstemming en integratie van zorgaanbieders door buurtteams met eigen kennis De beleidsinzet van de gemeente heeft duidelijke gevolgen voor de rol van zorgaanbieders en de buurtteams. Zoals in §1.4 al genoemd, zijn de sociale basis en het gebiedsgericht werken met Buurtteams het uitgangspunt voor de verbetering van de verwervingsprocedures en inrichtingselementen in het sociaal domein. Amsterdam zet in op een verschuiving in het sociaal domein, waarin via eenvoud (weinig aanbieders) de informatiesymmetrie wordt vergroot, opdat de transformatie (van zorg achteraf naar preventie vooraf; geïntegreerd werken in toegankelijke Buurtteams; beperken van cliënt-overdrachten) wordt ondersteund en de betaalbaarheid wordt verbeterd. Dit betekent dat de gemeente zich een beeld zal moeten vormen van welke zorgaanbieders goed passen bij de eigen visie op zorg, althans welke eisen er gesteld worden aan aanbieders om in aanmerking te komen voor opdrachtverlening. Dit kan onder meer door een aantal eisen te formuleren over de afstemming tussen Buurtteams en zorgaanbieder gedurende trajecten. Die eisen zouden onder meer kunnen gaan over de verhouding tussen preventie en zorg en over de

59

afstemming met andere zorgverleners bij een cliënt. Dit betekent op zijn beurt dat de Buurtteams in termen van expertise toegerust zouden moeten zijn om op het niveau van de individuele cliënt de cliënt-kennis te kunnen gebruiken om de afstemming tussen zorgverleners en tussen typen zorg te ondersteunen.

4.5.5 Volhouden werkt Uiteindelijk zijn de verschillende verwervingsprocedures en inrichtingselementen altijd keuzes binnen dilemma’s en men heeft altijd te maken met informatiesymmetrie en doelconsensus die overbrugd moeten worden. Er bestaat, zoals we dat in §1.2.3 theoretisch duidden, een ‘dubbele uitdaging.’ Die is overigens wel sterker voor complexe jeugdhulp dan voor huishoudelijke ondersteuning. Dit betekent dat er op zichzelf niet een rationele keuze voor de ene of de andere methode van verwerving en inrichting van de afstemming te maken is. Het gaat sterk om het feitelijke proces van afstemming tussen opdrachtgever en opdrachtnemers. Die gemeenten die een bepaalde vorm lang volhouden laten leergedrag zien en worden langzaam effectiever in de benadering van zorgaanbieders. En dat geldt ook andersom, zorgaanbieders kunnen na verloop van tijd beter inspelen op wat wordt gevraagd. Op dat punt zien we een duidelijk verschil tussen Utrecht en Amsterdam. Utrecht bouwt consistent door aan de Buurtteams en zal na verloop van tijd wellicht kunnen profiteren van groeiend inzicht in het functioneren van dat systeem.

De Amsterdamse Rekenkamer heeft geconstateerd dat men in de organisatie van het veld in Amsterdam ‘de vlucht naar voren’ neemt; verschillende aanpakken van verwerving en inrichting wisselen elkaar af, waardoor het moeilijker is om het functioneren van zo'n systeem goed te leren begrijpen en het eigen optreden in zo’n systeem na verloop van tijd te versterken.

4.5.6 Kernaanbevelingen Het is van belang om de eigen interne coördinatie op orde te hebben om een goede aansturing van de uitvoering van de zorg te kunnen voeren. Hierbij kan de gemeente niet ‘toveren.’ 34 De gemeente kan niet simpelweg een afspraak maken met andere partijen dat zij vanzelf in termen van de doelstellingen en informatiebehoefte van de gemeente gaan werken. Doelstellingen zijn nooit helemaal gelijkgericht en informatie is nooit volledig symmetrisch en de inspanning van de gemeente zou er op gericht moeten zijn om de risico’s die hiermee samenhangen te beheersen. In de interviews is bijvoorbeeld aangegeven dat de afgelopen jaren de functies ‘contractmanagement’ en ‘beleidsadvies’ meer zijn gescheiden in de ambtelijke organisatie. Je kunt stellen dat de eerste vooral kijkt naar de secundaire taakaspecten en de tweede naar de primaire. Als wij stellen dat de gemeente haar informatiepositie moet versterken, dan betekent dat ook dat een strikte scheiding tussen contractmanagement en beleidsadvies onwenselijk is. De belangrijkste aanbeveling die we hier doen is daarom dat de gemeente dient te investeren in de eigen definitie van de doelstelling en de eigen informatiepositie. Ten aanzien van de definitie van de doelstelling gaat het om de inhoud van de opdracht aan zorgaanbieders in de verschillende taakvelden.

De gemeente zou daarbij niet alleen oog moeten hebben voor de secundaire, maar vooral ook voor de primaire taakaspecten. Het kan noodzakelijk zijn om daarvoor ook eigen expertise te ontwikkelen of in te huren. Ten aanzien van de eigen informatiepositie gaat het om zowel expertise als kennis. De gemeente moet een eigen beeld hebben van welke zorg nodig is bij een gegeven zorgbehoefte; en de gemeente moet een eigen beeld hebben van de bestaande zorgbehoefte en de manier waarop die door zorgaanbieders wordt beantwoord. Dit betekent dat bij aanbestedingsprocessen dialoog erg relevant kan zijn, want de gemeente heeft die informatiepositie niet, terwijl het tegelijkertijd van groot belang is om daar naast zorgaanbieders ook andere informatiebronnen aan te spreken en andere belanghebbenden. Pollitt, C., & P. Hupe (2011): Talking About Government. The role of magic concepts, Public Management Review, 13:5, 641-658. 34

60

Bij de eigenlijke uitvoering van beleid is de rol van Buurtteams van groot belang. De Buurtteams kunnen de informatiepositie van de gemeente ondersteunen, maar dan is het wel noodzakelijk dat die Buurtteams onafhankelijk zijn van zorgaanbieders. Zo niet, dan wordt de informatiepositie van de gemeente juist verzwakt. Hier geldt ook dat ‘volhouden werkt.’ Een langdurige inzet van de Buurtteams en langdurige relaties met de aanbieders kunnen de eigen informatiepositie van de gemeente ondersteunen. Het gaat er kortom om dat de gemeente enerzijds probeert om zo dicht mogelijk bij de zorgaanbieders te staan en tegelijkertijd de eigen informatiepositie en de eigen definitie van opdracht overeind te houden.

61

Onderzoekers De volgende onderzoekers hebben het onderzoek uitgevoerd. Dr. Duco Bannink Universitair Hoofddocent Bestuurskunde, Afdeling Bestuurskunde & Politicologie, Faculteit Sociale Wetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam; Themaleider Sturing en Afstemming in de Zorg, Talma Instituut, Vrije Universiteit Amsterdam Bestuurskundige analyse van PA-verhouding en passendheid bestuurlijk arrangement en bepaling risico’s in de actorconstellatie. Dr. Niels Uenk Directeur, senior onderzoeker en adviseur PPRC BV; onderzoeker Universiteit Utrecht, Centre for Public Procurement (UUCePP) Juridische analyse afdekking risico’s in uitvoeringsvariant en verordening en uitwerking mitigerende maatregelen. Drs. Jan Willem Duker Beleidsmedewerker sociaal domein, Gemeente Haarlem; buitenpromovendus Vrije Universiteit Amsterdam op project ‘Sturing van zelfsturing in het sociaal domein’ Inventarisatie en beschrijving uitvoeringsvarianten in drie beleidsdomeinen in twee gemeenten.

62

BIJLAGE 1 – Onderzoeksopdracht: Aanbesteding in het sociaal domein In het sociaal domein wordt bij het sluiten van nieuwe overeenkomsten vaak gekozen voor het instrument aanbesteden. Steeds vaker wordt in twijfel getrokken of dit instrument het meest passend is binnen de visie en het beleid van de gemeente Amsterdam. Daarbij worden een aantal knelpunten genoemd: 1) de inzet die nodig is, bij zowel aanbieders als gemeente, voor het doorlopen van het aanbestedingsproces 2) de onvoorspelbaarheid van de uitkomst/beperkte mogelijkheden om te sturen op de uitkomst, 3) de (beperkte) mate waarin het instrument bijdraagt aan de kwaliteit van zorg en ondersteuning en 4) de (beperkte) mate waarin je strategisch partnerschap kunt ontwikkelen. Aan de andere kant heeft aanbesteden ook een aantal voordelen, zoals de ruimte die er is voor nieuwe toetreders. In vergelijking met subsidie biedt inkopen meer mogelijkheden om naleving van contracten af te dwingen. De gemeente Amsterdam wil dan ook onderzoeken of aanbesteden bijdraagt aan de kwaliteit van zorg en ondersteuning in het sociaal domein en welke risico’s en kansen verbonden zijn aan de keuze voor een ander instrument. Omschrijving opdracht 1. Inventariseer onderzoeken, evaluaties en adviezen binnen de scope van deze opdracht: de keuze voor instrumenten bij het contracteren van zorg en/of ondersteuning binnen het sociaal domein35.

Breng ook relevante landelijke wijzigingen (Hervormingsagenda Jeugd, VWS) en de implicaties daarvan op het aanbestedingsproces in kaart. 2. Breng in kaart welke instrumenten andere gemeenten gebruiken binnen het sociaal domein en welke afwegingen aan die keuze ten grondslag liggen. Kijk daarbij in ieder geval naar de keuzes van de vier grote gemeenten. 3. Onderzoek een aantal recente aanbestedingen binnen het Amsterdamse sociaal domein en besteed daarbij in ieder geval aandacht aan: a. De keuze voor aanbesteding en de wijze waarop deze is ingericht. Welke alternatieven waren mogelijk? b. De effecten van de keuze voor aanbesteding op de cliënten van het sociaal domein. i. Draagt aanbesteden bij aan de kwaliteit van zorg en/of ondersteuning? ii. In hoeverre krijgen zij door aanbesteden te maken met (onwenselijke) overdrachten? iii. Andere voor- en nadelen van de keuze voor aanbesteding als instrument vanuit dit perspectief c. De effecten van de aanbesteding op aanbieders. i. De kosten van het aanbestedingsproces (al dan niet uitgedrukt in personele inzet) ii. Continuïteit van het aanbod iii. De effecten op het aanbiedersveld iv. Andere voor- en nadelen van de keuze voor aanbesteding als instrument vanuit dit perspectief d. De effecten van de keuze voor aanbesteding op de gemeente. i. De kosten van het aanbestedingsproces (al dan niet uitgedrukt in personele inzet) ii.

In hoeverre had de gemeente sturing op de uitkomst van het proces? iii. Andere voor- en nadelen van de keuze voor aanbesteding als instrument vanuit dit perspectief 4. Doe aanbevelingen voor een beter handelingsperspectief, als leidraad voor toekomstige beslissingen over het te hanteren instrument (quasi-)inbesteden, aanbesteden, inkopen zonder aanbesteden, subsidiëren, verbonden partijen contracteren, etc.) bij het contracteren van zorg en ondersteuning en over de wijze waarop het instrument effectiever kan worden ingezet. Besteed hierbij aandacht aan de risico’s en kansen per instrument en houdt hierbij de visie en het beleid van de gemeente in acht. Hierbij kunnen we onder meer gebruik maken van de uitkomsten van een adviesrapport over marktinstrumenten in het sociale domein, dat in opdracht van de gemeente Utrecht is opgesteld en een aantal rapporten/adviezen die in opdracht van de gemeente Amsterdam zijn opgesteld. 35

63

Planning  Opdrachtverlening aan een onderzoeksbureau, uiterlijk op 1 maart 2023  Uitvoeren onderzoeksopdracht, uiterlijk 1 november 2023  (Bestuurlijke) besluitvorming over uitkomsten, uiterlijk 31 december 2023  Implementatie aanbevelingen, vanaf 1 januari 2024.

64

BIJLAGE 2 – Inventarisatie en analyse van verwervingsprocedures inrichtingselementen in huishoudelijke ondersteuning, dagbesteding en jeugdhulp

en

B2.1A Dagbesteding Amsterdam INVENTARISATIE Informatiesymmetrie

ANALYSE Doelconsensus

Aard van de ondersteuning Dagbesteding biedt Amsterdammers die niet zelfstandig kunnen deelnemen aan de maatschappij, ondersteuning op het vlak van een zinvolle daginvulling, maatschappelijke participatie en het hebben van sociale contacten. Dagbesteding is aanvullende, specialistische groepsondersteuning die leidt tot het behalen van individuele doelen. Die doelen kunnen gerelateerd zijn aan ontmoeten, sociale contacten, maatschappelijk verkeer, zingevende activiteiten, toeleiding naar een vorm van betaald werk en het ondersteunen van mantelzorg. Dagbesteding bestaat dan ook uit veelheid van activiteiten, zoals sociale activiteiten, creatieve activiteiten, sportieve activiteiten en werk gerelateerde activiteiten. De activiteiten en de begeleiding zorgen ervoor dat het sociale en maatschappelijke functioneren van deelnemers wordt bevorderd, gestabiliseerd of -bij achteruitgang- wordt ondersteund. De begeleiding is deskundig in het bieden van passende activiteiten, structuur, toezicht en/of zorg en richt zich tevens op een afgewogen samenstelling van de groep en de omgeving waarin de dagbesteding plaatsvindt. (A220118/1) Van professionals aanvullende ondersteuning Wmo wordt […] verwacht dat ze Amsterdammers actief ondersteunen in het zoeken naar oplossingen in het eigen netwerk en in de buurt, met als uitgangspunt zorg die uitgaat van preventie en krachten (mogelijkheden).

Het leggen van verbinding met Buurtteam Amsterdam en partijen in de sociale basis is iets wat elke professional aanvullende ondersteuning Wmo moet kunnen. Van aanbieders wordt verwacht dat ze hun expertise inzetten om Buurtteam Amsterdam en de sociale basis te versterken zodat ook kwetsbare bewoners gebruik kunnen maken van het laagdrempelige aanbod in

Bij dagbesteding is het behoorlijk overzichtelijk welke inzet nodig is voor de uitvoering van de taak. Het is ook tamelijk overzichtelijk welke behoefte aan taakuitvoering bestaat bij de cliënt, hoewel de diversiteit in doelgroepen redelijk groot is (ouderen, mensen met psychische wetsbaarheid, mensen met NAH, mantelzorgers, etc.). De informatiesymmetrie bij dagbesteding is redelijk groot, maar minder groot dan bij huishoudelijke ondersteuning.

De aard en doelen van dagbesteding zoals de gemeente deze omschrijft (de ‘zorgvisie’) zullen in het algemeen herkend en gedeeld worden door aanbieders die al jarenlang op deze manier werken, maar minder vanzelfsprekend zijn voor aanbieders die zich voor het eerst manifesteren in het gemeentelijk sociaal domein. De nadruk die de gemeente legt op het zoeken naar oplossingen in het eigen netwerk, de sociale basis en Buurtteam Amsterdam (A220412/9-10), is niet in overeenstemming met het bedrijfsvoeringsbelang van de aanbieders. Bedrijfsvoeringsbelangen zijn nog op een andere manier negatief van invloed op doelconsensus. Standaard hebben aanbieders belang bij continuïteit van bedrijfsvoering, maar de gemeente begint haar raadsinformatiebrief (IU1) met de stelling ‘Niet de markt, maar de Amsterdammer staat centraal’ en zij anticipeert in de aanbestedingsleidraad nadrukkelijk op het afvallen van bestaande aanbieders (A220412/16-18). Het feit dat de gemeente ontwikkelopdrachten benoemt voor inloopdagbesteding (verbinding met de sociale basis) en meewerken plus (begeleiding naar betaald werk en samenwerken met sociale firma’s) doet vermoeden dat deze doelconsensus niet optimaal is (A220412/22-23).

de buurt. Inrichtingselementen T=0 Bekostiging

Verschillende tarieven per aanbieder. (A200318/6) Inspanningsgericht? (A200114b/15)

Toegang

Aard relatie

Voor aanvragen voor de maatwerkvoorziening Dagbesteding verzorgt het buurtteam de vraagverheldering en het onderzoek. Aanbieders kunnen daarin ondersteunen door de vraagverheldering al te doen. Al het Wmo-aanbod van aanvullende Wmo-diensten is een maatwerkvoorziening. Hiervoor zal de backoffice van de Gemeente (afdeling Services en Data) de beschikkingen afgeven. Bij aanvullende Wmo ondersteuning is het ondersteuningsplan de basis voor de beschikking. De door de regievoerder voorgestelde inzet van voorzieningen wordt door de Gemeente bevestigd in de beschikking. Inloopdagbesteding laagdrempelig/zonder beschikking toegankelijk (A220412/19-20; A220412/25) Overheidsopdracht. (A221117))

Aanbiedersveld

Er was oorspronkelijk een veld van zo’n 36 aanbieders. (medewerker gemeente)

Scope opdracht

Product dagbesteding en een product inloop. Dagbesteding was opgedeeld in doelgroepen. (medewerker gemeente)

Informatiesymmetrie Een inspanningsgerichte bekostiging correspondeert goed met de redelijk grote informatiesymmetrie bij dagbesteding. Het zal goed mogelijk zijn (geweest) tarieven af te spreken per aanbieder die passen bij de aard van de ondersteuning. De driehoeksrelatie tussen inwoner, aanbieder en gemeente wordt bij dagbesteding in Amsterdam feitelijk een vierhoeksrelatie doordat het buurtteam – naast de aanbieder en de gemeente – een belangrijke rol vervult in de toegang. De gemeente besluit formeel over de toegang, maar is voor de informatie voor dat besluit afhankelijk van het buurtteam en de aanbieder. Dit vermindert de informatiesymmetrie tussen gemeente en aanbieders aanzienlijk.

Doelconsensus De resultaatgerichte bekostiging is risicovol te noemen in relatie tot de beperkte doelconsensus tussen gemeente en aanbieders ten aanzien van dagbesteding.

De overheidsopdracht plaatst de uitvoering van de taak buiten de gemeente, hetgeen ten koste gaat van de informatiesymmetrie. De gemeente kan met een overheidsopdracht wel (meer) eisen stellen aan de monitoring en daarmee de informatiesymmetrie vergroten. Uitgaande van een redelijk grote informatiesymmetrie bij dagbesteding, maakt het aantal aanbieders niet zoveel uit. De verdeling in twee percelen en diverse doelgroepen is redelijk smal en bevordert daardoor de informatiesymmetrie tussen gemeente en aanbieders.

De overheidsopdracht past goed bij de beperkte doelconsensus in het geval van dagbesteding, doordat de gemeente meer mogelijkheden heeft prestaties (het bereiken van bepaalde doelen) af te dwingen. De overheidsopdracht compenseert het gebrek aan doelconsensus. Uitgaande van een redelijk grote doelconsensus bij dagbesteding, maakt het aantal aanbieders niet zoveel uit. De smalle scope van de opdracht belemmert de doelconsensus, doordat beleidsdoelen – bijvoorbeeld ten aanzien van de sociale basis, reintegratie of beschermd wonen – minder goed uitgeruild kunnen worden.