Bijlage 2 -Talma Uitzetten van taken in het sociaal domein in Amsterdam.docx

Bijvoorbeeld dat de gemeente reële tarieven voor voorzieningen vaststelt (en wat een reëel tarief tenminste inhoudt), dat de gemeente contracten niet louter op laagste prijs mag gunnen, dat de gemeente bij inkopen rekening houdt met de continuïteit in de hulpverlening, dat de aanbieder zorg moet dragen voor de kwaliteit van de voorziening, et cetera. Als het college kiest voor uitbesteding en/of mandatering van taken, blijft zij zelf wel eindverantwoordelijk voor de maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp. Een inwoner kan bijvoorbeeld in bezwaar en beroep gaan tegen de beschikking of als de uitvoering van ondersteuning naar oordeel van de inwoner ondermaats is. Het is de bestuursrechter die over deze kwesties gaat. Dat betekent dat de gemeente bij een aanbesteding inderdaad de mogelijkheid, welbeschouwd zelfs de verplichting, heeft om eisen te stellen aan de manier waarop de zorg wordt verleend, bijvoorbeeld in verband met zorgcontinuïteit. Dat betekent dat de gemeente een duidelijk beeld moet hebben van wat de inhoud van de opdracht eigenlijk zou moeten zijn en bijvoorbeeld ook de monitoring in overeenstemming kan brengen met die inhoud.

Gegeven de zorgplicht voor de inwoners die in Jeugdwet en Wmo is gedefinieerd, behoort het college een grote vrijheid toe in de definitie (dan wel inperking) van de inhoud van de opdracht die zij aanbesteedt bij en inkoopt van zorgaanbieders. Zoals bij elke overheidsopdracht moet het college natuurlijk redelijke eisen stellen en zij mag niet discrimineren bij contractering, maar het is aan het college zelf om haar inkoopbehoefte te bepalen. Het interessante is dat er in de driehoeksrelatie (college – inwoner – aanbieder) verschillende wettelijke kaders gelden. De relatie tussen gemeente en zorgaanbieder wordt vooral gereguleerd door het aanbestedingsrecht (of subsidie-recht). De zorgwetten stellen bepaalde aanvullende voorwaarden, bijvoorbeeld dat het college de juiste verhouding tussen de prijs en de kwaliteit van een voorziening moeten borgen, maar ze gaan niet over de inhoud of afbakening van de opdracht. En aanbestedingsrechtelijk heeft de overheid altijd een grote beleidsvrijheid om haar inkoopbehoefte zelf te formuleren. Een gemeente mag dus in grote mate zelf bepalen hoe zij een zorgopdracht vormgeeft. Zij kan bijvoorbeeld uren ondersteuning inkopen, maar ook het gewenste eindresultaat contracteren (‘maatschappelijke participatie van alle inwoners’). De relatie tussen de gemeente en de inwoner is gereguleerd in de zorgwetten.

De zorgwetten zijn erop gericht te borgen dat het college de ondersteuningsbehoefte van een inwoner in voldoende mate invult. Daarmee raken deze twee juridische terreinen wel aan elkaar: alles wat een gemeente bij elkaar opgeteld organiseert, inkoopt, subsidieert of (quasi-)inbesteedt, moet de ondersteuningsbehoefte van al haar inwoners op grond van Wmo en Jeugdwet samen voldoende invullen of compenseren.

Het interessante is dus dat als een college bijvoorbeeld onvoldoende zorg inkoopt, of ondersteuning van onvoldoende kwaliteit, dit kan leiden tot conflicten op twee vlakken: - In de contractuele relatie tussen gemeente en zorgaanbieder (de gemeente is van oordeel dat de gecontracteerde aanbieder niet conform afspraak levert); - In de relatie tussen gemeente en inwoner (de inwoner is van oordeel dat de gemeente te weinig doet om in zijn ondersteuningsbehoefte te voorzien).

2.7 Instrumenten en de impact van grote wijzigingen in inkoop De keuze voor een juridisch instrument voor in- of uitbesteden bepaalt maar in zeer beperkte mate de wijze waarop de gemeente daadwerkelijk invulling geeft aan de activiteiten, taken en voorzieningen. Bij elk instrument is er nog ruimte voor verschillende invulling. Neem een overheidsopdracht: de gemeente kan één zorgaanbieder contracteren met een vast budget voor alle Wmo-begeleiding en -dagbesteding, waarbij het aan de zorgaanbieder is om de uitvoering daarvan verder vorm te geven. Een gemeente kan echter ook een raamovereenkomst afsluiten met alle zorgaanbieders die aan standaardvoorwaarden en geschiktheidseisen voldoen (in feite identiek aan een open house systeem). De gemeente kan kiezen voor het vergoeden van inspanning, output of een taak – en daarbij al dan niet strikte prestatie-indicatoren en budgetplafond opleggen. Gemeenten kunnen ook subsidies, quasi-inbestedingen en open house-contracten op verschillende wijze vormgeven, elk binnen de ruimte die het instrument toestaat. Gemeenten zoeken naar de beste invulling van de zorgtaken. Met ‘beste invulling’ bedoelen we dat de uitvoering aansluit bij de beleidsdoelstellingen en dat er sprake is van een goede verhouding tussen prijs en kwaliteit.

Gemeenten hebben verschillende beleidsdoelstellingen, verschillende lokale voorzieningenniveaus en een verschillende sociale context. Dit maakt het onmogelijk om uitspraken te doen over welk instrument en invulling van contracten generiek het beste past. Voor de uitgaven aan Wmo- en jeugdhulp is wel meer generiek onderzoek mogelijk naar de effecten van een bepaald instrument. In 2022 deden PPRC en de Universiteit Twente onderzoek naar de impact van inkoopkeuzes – en tevens het veranderen van inkoopsystematiek – op de uitgaven aan jeugdhulp.23 Dit onderzoek toont aan wat onderzoekers eerder al veronderstelden: er is geen relatie tussen kosten-ontwikkeling en de verschillende instrumenten. Gemeenten met een open house zagen de kosten voor jeugdhulp in de periode 2018 en 2020 met hetzelfde percentage stijgen als gemeenten die taakgericht inkochten of een andere uitwerking van een overheidsopdracht hanteerden.24 De bevindingen bevestigen beelden uit eerder onderzoek, waarbij de effecten echter telkens slechts kwalitatief (via interviews) of met zeer beperkte onderzoekspopulatie werden onderzocht.25 Het PPRC / Universiteit Twente onderzoek omvat 260 gemeenten en beschouwt een periode van drie jaar, waarmee de bevindingen nu stevig kwantitatief zijn onderbouwd.

Uit het onderzoek van PPRC en Universiteit Twente blijkt echter dat het stevig veranderen van de inkoopsystematiek de kosten wél significant laat stijgen. De richting van de verandering doet er niet toe. Gemeenten die een open house vervingen door zeer selectieve inkoop met taakgericht bekostigde hoofdaannemers hadden gemiddeld genomen een grotere kostenstijging dan gemeenten die vasthielden aan hun inkoopsystematiek. Maar dit gold ook voor gemeenten die van een beperkt aantal zorgaanbieders naar een open house gingen in de onderzoeksperiode. Kortom, het onderzoek laat zien dat koersvaste gemeenten in financiële zin beter presteren dan veranderlijke gemeenten (in relatie tot inkoopstrategie).

Zie: <https://essay.utwente.nl/93908/> en <https://pprc.eu/onderzoek-naar-jeugdzorg-inkoop-in-de-deal-minder-aanbieders-verlaagt-kosten-jeugdzorgniet/> 24 Gemeenten kiezen niet of nauwelijks voor uitvoering van jeugdhulp in eigen beheer. Voor zover dit in de onderzoeksperiode is voorgekomen, is geen uitvoering in eigen beheer meegenomen in het onderzoek. 25 Stelsel in Groei, 2020; Benchmarkanalyse uitgaven jeugdhulp in 26 gemeenten, 2019. 23

38

3. Inventarisatie en analyse beleid In dit hoofdstuk geven we eerst het analysemodel aan de hand waarvan we onze inventarisatie hebben gemaakt van toegepaste verwervingsprocedures en inrichtingselementen in Amsterdam en Utrecht in de beleidsdomeinen Huishoudelijke ondersteuning, Dagbesteding en Jeugdhulp. Daarna presenteren we onze inventarisatie en de analyse daarvan.

3.1 Analysemodel van verwervingsprocedures en inrichtingselementen In het analysemodel bepalen we de gevolgen van de aard van de ondersteuning, de inrichtingselementen en aspecten van de verwervingsprocedure voor (1) informatiesymmetrie en (2) doelconsensus. We zien toepassing van een element dat leidt tot een vergroting van informatiesymmetrie en/of doelconsensus als een verbetering. Hier in §3.1 geven we eerst het nog niet ingevulde analysemodel. In §3.2 passen we het analysemodel toe op Huishoudelijke ondersteuning, Dagbesteding en Jeugdhulp.

3.1.1 Aard van de ondersteuning Beleidsdomeinen verschillen ten opzichte van elkaar als het gaat om de informatiesymmetrie tussen opdrachtgever en opdrachtnemers. Dat heeft te maken met de complexiteit van de betreffende taak. Bij een relatief simpele taak is er relatief weinig deskundigheid en relatief weinig context-informatie nodig voor de uitvoering van die taak. Dit heeft tot gevolg dat de informatiesymmetrie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer groot is. De opdrachtgever kan vanuit zijn positie relatief goed overzien (1) welke inzet nodig is voor de uitvoering van een gegeven taak en (2) welke behoefte aan taakuitvoering er bestaat bij de desbetreffende casus of cliënt. Dit vergemakkelijkt op zichzelf de aansturing van de taakuitvoering. Bij een relatief ingewikkelde taak is er relatief veel deskundigheid en relatief veel context-informatie benodigd voor de uitvoering. Dit maakt de aansturing van de taakuitvoering moeilijker.

Over de doelconsensus, de overeenkomst in doelstellingen tussen opdrachtgever en opdrachtnemers, kunnen we vaststellen dat de bestuurskundige theorie er enerzijds op wijst dat overwegingen rond de eigen bedrijfsvoering en zorgvisie van opdrachtgevers relevant zijn (doelconsensus relatief laag; principaal-agentbenadering); en anderzijds dat opdrachtnemers primair georiënteerd kunnen zijn op de publieke doelstellingen van een beleidsdomein (doelconsensus relatief hoog; stewardship-benadering).

3.1.2 Inrichtingselementen stelsel A. Bekostiging26 Een inspanningsgerichte en een resultaatgerichte bekostiging past bij een grote informatiesymmetrie; een taakgerichte bekostiging past bij een kleine informatiesymmetrie. De mogelijkheid het budget gedurende het jaar bij te stellen bij een taakgerichte bekostiging gaat ten koste van de werking van deze bekostigingsvariant (o.a. t.a.v. beperken administratieve lasten en ruimte voor innovatie). Een inspanningsgerichte en een taakgerichte bekostiging passen bij een grote doelconsensus; een resultaatgerichte bekostiging past bij een kleine doelconsensus. B. Toegang27

26 27

Zie § 1.2.3 voor een uitgebreidere toelichting. Zie § 1.3 voor een uitgebreidere toelichting op de relatie tussen gemeente, aanbieder en inwoner.

39

Als de toegang belegd wordt bij de aanbieder verkleint de informatiepositie van de gemeente en vergroot de informatiepositie van de aanbieder; de informatiesymmetrie wordt kleiner. Als een derde partij betrokken is bij de toegang (zoals een buurtteam/sociaal wijkteam) gaat dit nog meer ten koste van de informatiesymmetrie. Als de toegang belegd wordt bij de aanbieder heeft deze meer mogelijkheden om haar doelstelling te bereiken, evenals de inwoner; de gemeente minder; de doelconsensus wordt kleiner. Als een derde partij betrokken is bij de toegang (zoals een buurtteam/sociaal wijkteam), dan is de verwachting dat dit ten goede komt aan de doelconsensus, omdat deze derde partij het doel/belang van de gemeente behartigt. C. Aard relatie De informatiesymmetrie is in principe optimaal bij inbesteden, de uitvoerende organisatie wordt – vanuit de juridische voorwaarden – immers gecontroleerd en grotendeels bestuurd door de opdrachtgevende gemeente. De gemeente zelf is hier de uitvoerende organisatie en deze moet dus weten op welke wijze de beoogde taken optimaal zijn uit te voeren. Vanuit het perspectief van informatiesymmetrie is de vraag of het subsidie-instrument zelf wezenlijk afwijkt van de andere instrumenten voor het uitbesteden van taken. Het is niet passend bij een subsidie om verregaande eisen te stellen aan de uitvoering van activiteiten bij een subsidie.

Dat staat gemeenten niet in de weg om te monitoren of de gesubsidieerde partij uitvoering geeft aan de activiteiten op een wijze die strookt met de doelstelling van de financiering. Net als bij een overheidsopdracht of open house zal de gemeente moeten toezien op de uitvoering door de externe organisatie. Ten aanzien van de informatie-symmetrie verschillen de instrumenten dus niet wezenlijk van elkaar. Net als bij een subsidie en een open house vindt uitvoering van hulpverlening door middel van een overheidsopdracht plaats buiten de organisatiegrenzen van de gemeente als opdrachtgever. Dit zet de gemeente op een informatieachterstand. De gemeente moet maatregelen treffen om deze informatie-achterstand te verkleinen en de informatiesymmetrie te vergroten. De mogelijkheden hiertoe verschillen niet wezenlijk tussen de drie instrumenten voor uitbesteding. Wel kan de opdrachtgever bij een overheidsopdracht meer voorwaarden stellen aan de uitvoering van de opdracht dan bij een subsidie, en dan ook op méér voorwaarden monitoren. Net zoals bij de subsidie en de overheidsopdracht kan de gemeente bij open house maatregelen treffen om de informatie-achterstand te verkleinen, en de informatiesymmetrie dus te vergroten. De mogelijkheden hiertoe verschillen niet wezenlijk tussen de drie instrumenten voor uitbesteding.

Wel kan de opdrachtgever bij een open house meer voorwaarden stellen aan de uitvoering van de opdracht dan bij een subsidie, en dan ook op méér voorwaarden monitoren. Hoewel men zou kunnen stellen dat een groter aantal actieve zorgaanbieders bij een open house de benodigde inspanningen voor monitoring vergroot, is dit wellicht te eenvoudig gedacht. Bij gemeenten die middels overheidsopdracht enkele hoofdaannemers contracteren zijn vaak vele onderaannemers actief. Ook hier zou de gemeente actief op moeten toezien en dit is door het ontbreken van een rechtstreeks contract nog veel lastiger. Er is bij inbesteden principieel geen verschil van doelstellingen: deze komen overeen en de opdrachtgevende gemeente heeft – wederom vanuit de juridische voorwaarden om (quasi) in te besteden – doorslaggevende invloed en sturingsmogelijkheden op de uitvoerende organisatie. Ten aanzien van de doelconsensus geldt dat een gemeente beperkt via voorwaarden en eisen kan sturen op de uitvoering van activiteiten bij een subsidie. Dit betekent dat een gemeente bij subsidiëring beperkt is in het stellen van prestatie-eisen en prikkels om de doelstellingen van subsidie-ontvanger en gemeente met elkaar in lijn te brengen. Het zal dan afhangen van de

40

specifieke activiteiten (ondersteuningsvorm) of een subsidie vanuit het perspectief van doelconsensus tussen gemeente en aanbieders een geschikt instrument is. Als de risico’s ten aanzien van de doelconsensus bij een bepaalde zorgvorm groot zijn – bijvoorbeeld bij relatief zakelijk opererende zorgaanbieders en deelsectoren van het sociaal domein – dan is een subsidie geen geschikt instrument. In die situatie past een instrument waarmee stevige eisen en voorwaarden te stellen zijn, en waarbij de nakoming van deze eisen en voorwaarden ook afdwingbaar is. Een overheidsopdracht of open house past dan beter. Het instrument van de overheidsopdracht verandert op zichzelf niets aan de uiteenlopende doelstellingen tussen gemeente en opdrachtnemers. Wel heeft de gemeente bij een overheidsopdracht meer mogelijkheden om middels prikkels in het contract de doelstellingen van de zorgaanbieder meer in lijn te krijgen met de doelen van de gemeente. Denk hierbij bijvoorbeeld aan financiële prikkels (een bonus bij goede prestaties, een malus bij slechtere prestaties, een boete als uitvoering van de opdracht echt ondermaats is). Ook kan de gemeente trachten de opdracht zodanig te formuleren dat het bereiken van de doelstellingen van de gemeente centraal komt te staan, bijvoorbeeld door uitkomsten (output) te vergoeden in plaats van inzet (input).

Toch zitten er in de praktijk vele haken en ogen aan deze mogelijkheden. Ten aanzien van de doelconsensus tussen gemeente en zorgaanbieders zijn er grote gelijkenissen tussen het open house en de overheidsopdracht. Voor de overwegingen ten aanzien van het ‘oplijnen’ van de doelstellingen tussen gemeente en zorgaanbieders in relatie tot het open house instrument verwijzen we dan ook naar de beschrijving hierboven. D. Aanbiedersveld Veel aanbieders – die ook nog eens verschillen in aard en omvang – zorgen voor een kleinere informatiesymmetrie en een kleinere doelconsensus. Weinig aanbieders zorgen idealiter voor een grotere informatiesymmetrie en dat op zijn beurt ondersteunt potentieel de doelconsensus: de gemeente kan beter zien wat er gebeurt in de uitvoering waardoor zorgaanbieders meer geneigd zullen zijn de doelen van de gemeente te volgen. Gezamenlijk ondersteunt het beperken van het aanbiedersveld daarmee potentieel de grip van de gemeente op de zorgaanbieders. Hierbij is wel een belangrijke kanttekening te plaatsen. Dit geldt welbeschouwd alleen onder de voorwaarde dat het veld van onderaannemers achter de directe contractanten niet alsnog bestaat uit veel verschillende aanbieders met eigen expertise en kennis en eigen zorgvisies en andere doelstellingen. In de praktijk is aan die voorwaarde vaak niet voldaan.

Daarom komen de positieve effecten van een beperking van het aanbiedersveld vaak niet uit. De gemeenten hebben niet meer grip – maar wel minder zicht en controle, omdat tussen gemeente en de uiteindelijke zorgaanbieders nu een hoofdaannemer staat. Omdat de informatiesymmetrie dan ook niet wezenlijk verbetert, is ook de druk op de doelconsensus van zorgaanbieders niet zo sterk als verwacht. De afname van zicht en controle gaat vaak ook nog eens samen met hogere administratieve lasten, al verschuiven die lasten wel deels naar de aanbieders. Als de doelconsensus tussen gemeente en hoofdaannemer groot is, zijn er ook positieve aspecten te verwachten. Er is een verschuiving van administratieve lasten van de gemeente naar de hoofdaannemer, maar de hoofdaannemer kan makkelijker afscheid nemen van onderaannemers (minder administratieve lasten en een minder ingewikkeld aanbiedersveld) en een hoofdaannemer kan ook vaak op een lichtere manier afspraken maken met onderaannemers (minder administratieve lasten).

41

In een situatie van lage informatiesymmetrie en lage doelconsensus, is het aangaan van een langduriger relatie met een klein aantal aanbieders erop gericht grip te houden op de prestaties van de aanbieder. Zo’n relatie moet inhoudelijk georiënteerd, gebaseerd op transparantie en er moet veelvuldig contact zijn om gezamenlijk te leren en te verbeteren. Dat gaat makkelijker met weinig dan met veel aanbieders, maar het blijft noodzakelijk om sterk te bewaken of de doelconsensus en informatiesymmetrie inderdaad verbeteren. Een ander voordeel is dat het voor samenwerkingspartners (bijv. huisartsen, buurtteam, partijen in de sociale basis) prettiger is als het aanbiedersveld enigszins overzichtelijk is; het bevordert potentieel de samenwerking in netwerken en ketens. Gemeenten hechten vaak veel waarde aan het beperken van het aanbiedersveld om de redenen die hierboven zijn genoemd, maar het gevaar bestaat dat er te makkelijk door de gemeente wordt gedacht dat die beperkte club aanbieders zelf onderling alle problemen oplossen, terwijl dezelfde aanbieders nog steeds onderling concurreren en sturing van de gemeente nodig hebben. E. Scope opdracht Een brede scope van de opdracht zorgt voor een kleinere informatiesymmetrie (doordat meer feitelijke inzichten van belang zijn). Dit element is gerelateerd aan de aard van de ondersteuning.

Je kunt de informatiesymmetrie die voortvloeit uit de aard van de ondersteuning beïnvloeden door te schuiven met de scope van de opdracht (en de perceelindeling). Een brede scope van de opdracht zorgt voor een grotere doelconsensus (doordat doelstellingen makkelijker uitgeruild kunnen worden). Dit element is gerelateerd aan de aard van de ondersteuning. Je kunt de doelconsensus die voortvloeit uit de aard van de ondersteuning beïnvloeden door te schuiven met de scope van de opdracht (en de perceelindeling). F. Duur van de relatie Een langere duur van de relatie kan de informatiesymmetrie vergroten (doordat er meer tijd is om informatie te delen). Een langere duur van de relatie kan de doelconsensus vergroten (doordat er meer tijd is om hieraan te werken). G. Monitoring Transparante en gedetailleerde informatiesymmetrie.

inrichting

van

de

monitoring

zorgt

voor

een

grotere

Hoe meer de monitoring gericht is op doelen (outcome), hoe meer dit zal bijdragen aan doelconsensus. H. Relatiemanagement Hoe hoger de intensiteit van het relatiemanagement hoe hoger de informatiesymmetrie. Daarbij gaat het dan vooral om de actualiteitswaarde van de informatie en niet zozeer om de kwaliteit van die informatie. De kwaliteit van de informatie wordt verbeterd als er meer verschillende actoren worden betrokken in het relatiemanagement, zodat meer feitelijke inzichten worden ingebracht. Intensief relatiemanagement – met ruimte voor reflectie – vergroot de kans op doelconsensus door gezamenlijk leren en verbeteren.

42

3.1.3 Aspecten van de verwervingsprocedure Belangrijk is dat de keuze voor een bepaalde procedure op zichzelf geen effect heeft op de informatiesymmetrie of de doelconsensus; het gaat vooral om de inrichting van die procedure en de daaruit volgende aard van de relatie die ontstaat tussen gemeente en aanbieder. A. Dialooggerichtheid Hoe meer ruimte voor informatie-uitwisseling voor en tijdens de procedure, hoe meer dat bijdraagt aan informatiesymmetrie. Hoe meer ruimte voor dialoog voor en tijdens de procedure, hoe meer dat bijdraagt aan doelconsensus. B. Doorlooptijd Hoe langer de doorlooptijd van de procedure, hoe meer ruimte om de informatiesymmetrie te vergroten. Hoe langer de doorlooptijd van de procedure, hoe meer ruimte om de doelconsensus te vergroten. C. Aantal toegelaten aanbieders De gemeente kan bij aanvang van de procedure reeds (veel of weinig) aanbieders uitsluiten door – bijvoorbeeld – eisen te stellen aan ervaring, omvang of kwaliteit. Hierdoor wordt het aantal aanbieders dat deelneemt aan de – al dan niet dialooggerichte – procedure beperkt of verruimd. Veel aanbieders hoeft geen belemmering te zijn voor de informatiesymmetrie gedurende de verwervingsprocedure, mits de gemeente ervoor zorgt dat alle relevante informatie voor alle partijen tijdig beschikbaar is. Hoe langer de procedure loopt en hoe complexer de opdracht, hoe moeilijker dit zal zijn.

Veel aanbieders – die ook nog eens verschillen in aard en omvang – zorgt ervoor dat het moeilijker wordt om tijdens de verwervingsprocedure doelconsensus te bevorderen.

3.2 Inventarisatie en analyse van verwervingsprocedures en inrichtingselementen in huishoudelijke ondersteuning, dagbesteding en jeugdhulp De inventarisatie en analyse van verwervingsprocedures en inrichtingselementen in huishoudelijke ondersteuning, dagbesteding en jeugdhulp staat in een grote overzichtstabel in bijlage 2. Deze inventarisatie en analyse is gebaseerd op een groot aantal aanbestedingsdocumenten en andere bestuurlijke stukken (zie bijlage 3 voor een overzicht). In deze paragraaf wordt deze inventarisatie en analyse per beleidsdomein samengevat en aangevuld en verdiept met inzichten uit de interviews.

3.2.1 Huishoudelijke ondersteuning Huishoudelijke ondersteuning (ook wel: ‘Hulp bij het huishouden’) is – in vergelijking met de andere twee onderzochte beleidsdomeinen – een vrij overzichtelijke dienst. De informatiesymmetrie tussen gemeente en aanbieders is dus in de basis groot. De gemeenten Amsterdam en Utrecht hebben de dienst dan ook gedetailleerd beschreven. Ook het doel van de huishoudelijke ondersteuning (een ‘schoon en leefbaar huis’) is door beide gemeenten duidelijk omschreven, wat bijdraagt aan een grote doelconsensus. Wel wordt benadrukt dat een ‘schoon en leefbaar huis’ in de praktijk niet voor iedereen hetzelfde hoeft te zijn en dat inwoner en aanbieder samen moeten bepalen wat in een

43

specifieke situatie nodig is. Bijzonder aan huishoudelijke ondersteuning is verder dat het een relatief ‘gewild product’ is. De opwaartse druk op de vraag die hier het gevolg van is wordt niet vanzelf gedempt door een aanbieder die kijkt naar zijn bedrijfsbelang en betaald wordt per klant en/of per uur. Dit vormt een risico voor de doelconsensus met de gemeente, die kostenbeheersing nastreeft. Verder beschrijven beide gemeenten een ‘ontwikkelopgave’ voor huishoudelijke ondersteuning, waarbij wordt ingezet op gebiedsgericht werken en een nauwere samenwerking met buurtteams en partijen in de sociale basis. Dit vormt een risico voor informatiesymmetrie, omdat meer feitelijke inzichten een rol gaan spelen, en voor doelconsensus, omdat het kan botsen met de zorgvisie en het bedrijfsbelang van aanbieders. Beide gemeenten hebben huishoudelijke ondersteuning aanbesteed op basis van de ‘sociale en andere specifieke’ (SAS)-diensten, zoals beschreven in de Aanbestedingswet. De ruimte die deze regeling biedt wordt door Amsterdam gebruikt voor een tamelijk traditionele inrichting van de procedure28, met twee marktconsultaties, twee Nota’s van Inlichtingen, een relatief korte doorlooptijd en een beperkte begrenzing van het aantal initieel toegelaten aanbieders.

Utrecht organiseert ook een marktconsultatie, maar haalt daarnaast nog input op bij verschillende andere belanghebbenden/ketenpartners en doet een kwalitatief onderzoek onder bestaande cliënten. Utrecht vult de SAS-procedure in door een dialoog te voeren over partnerschap, wijkgericht werken, bekostiging en keuzevrijheid. Ze voert daarvoor individuele en vertrouwelijke gesprekken met maximaal vier aanbieders die door middel van een preselectie zijn geselecteerd. De inrichting van de aanbestedingsprocedure in Utrecht biedt duidelijk meer mogelijkheden om informatiesymmetrie en doelconsensus te bevorderen dan de inrichting in Amsterdam. Dit is met name relevant voor de ontwikkelopgave die beide gemeenten voor ogen hebben. Amsterdam houdt stevig grip op de uitvoering van de huishoudelijke ondersteuning door een inspanningsgerichte bekostiging, welke passend is bij de aard van deze taak (grote informatiesymmetrie en grote doelconsensus). Bovendien wordt jaarlijks een budgetplafond afgesproken, is de duur van de overeenkomst beperkt (met verlengingsopties van steeds één jaar), is de monitoring van de uitvoering gedetailleerd uitgewerkt en is het relatiemanagement intensief. Amsterdam hanteert een tamelijk ingewikkelde rekenmodule om op minimaal 8 en maximaal 16 aanbieders uit te komen.

Utrecht geeft meer ruimte aan de aanbieders door te werken met een taakgerichte bekostiging, hetgeen de gemeente het zicht op de uitvoering van deze taak ontneemt. Verder is er in de aanbestedingsstukken weinig opgenomen over monitoring van de uitvoering, maar wel over de doelrealisatie. De contractduur is potentieel negen jaar, inclusief verlengingsopties van steeds twee jaar. Daar staat tegenover dat Utrecht voor maximaal vier aanbieders kiest (tegen ongeveer 20 in de oude situatie), wat een kans biedt om informatiesymmetrie en doelconsensus te vergroten. Een belangrijk inrichtingselement is tot slot nog het toegangsproces voor huishoudelijke ondersteuning. Zowel Amsterdam als Utrecht geven het buurtteam hierin een belangrijke rol. De driehoeksrelatie tussen inwoner, aanbieder en gemeente wordt hierdoor feitelijk een vierhoeksrelatie. Dit vormt een risico voor de informatiesymmetrie tussen gemeente en aanbieders en daarmee ook voor de doelconsensus. Dit effect wordt gemitigeerd als de informatiesymmetrie en doelconsensus tussen de gemeente en het buurtteam groot is. Al met al is Amsterdam meer gericht op grip op de uitvoering en beheersing van de kosten en biedt de stelselinrichting van Utrecht meer mogelijkheden om de ontwikkelopgave te realiseren. Beide zijn overigens legitieme ambities; keuze voor de ene of de andere benadering is een strategische, politieke afweging.

Dit beeld wordt bevestigd door enkele interviews die zijn afgenomen. De geïnterviewden bevestigen dat gemeente en aanbieders het over veel zaken eens zijn, met name over de zorgvisie. Verschillen in bedrijfsvoeringsbelang (doelconsensus) spelen echter ook een rol en beïnvloeden indirect de informatiesymmetrie. Een medewerker van de gemeente Amsterdam is positief over het vierwekelijks overleg met de acht aanbieders gezamenlijk, ‘maar ik maak mij geen illusies dat ze Wat gedeeltelijk verklaard kan worden doordat deze procedure een vervolg was op een ingetrokken procedure, waar ook al informatie was verzameld. 28

44

ook nog een beetje de kaarten tegen de borst houden. Ze zeggen niet alles en ze zijn ook regelmatig tegen ons openhartiger dan tegen elkaar. [En] ongetwijfeld zeggen ze ook dingen tegen elkaar die ze niet tegen ons zeggen. […] Dus als er geklaagd moet worden over het tarief dan kunnen we van de twee grootste organisaties twee verschillende brieven verwachten waar hetzelfde in staat’. In Utrecht is – met vier aanbieders, twee per gebied – minder sprake van concurrentie tussen aanbieders. Toch beïnvloedt het bedrijfsbelang van de aanbieders ook daar de informatiesymmetrie en doelconsensus negatief. Medewerker 1 gemeente Utrecht: ‘Hulp bij het huishouden is […] toch iets commerciëler ingestoken dan bijvoorbeeld de buurtteams’. Medewerker 2 gemeente Utrecht: ‘Vierkantbekostiging [=taakgerichte bekostiging, JWD] is ook gewoon nieuw voor deze partijen en je merkt gewoon dat je heel snel weer op die P x Q gesprekken zit, dus dat dat gewoon best wel uitdagend is om ze daar goed in die rol te krijgen’. De inhoudelijke vernieuwing die met taakgerichte bekostiging wordt beoogd (onder andere: meer ruimte voor afstemming met partijen in de stad) komt daardoor nog onvoldoende van de grond. Die inhoudelijke vernieuwing verloopt ook zeker in Amsterdam niet vlekkeloos. De consequenties van die vernieuwing lijken onvoldoende doordacht en getoetst.

Een aanbieder van huishoudelijke ondersteuning: ‘Uiteraard is het prachtig als je als gemeente als beleid hebt dat je zoveel mogelijk Amsterdammers zo dicht mogelijk bij huis wilt helpen. Maar toen ik de laatste aanbesteding las dacht ik: wat zouden de wereld mooi zijn als dit zou kunnen, maar dit sluit nog niet voor 10% aan bij de realiteit waar wij, maar ook gemeente Amsterdam, in zitten. Wat iedere keer ongelooflijk wringt in Amsterdam is dat ze het allerbeste, meest geweldige voor de Amsterdammer wil realiseren in het sociaal maatschappelijk veld, maar dat gewoon helemaal niet op kunnen brengen’. Aanbieders hebben zich lang verzet tegen onwerkbare vernieuwingen, maar voelen zich niet gehoord: ‘Tegen de tijd dat dan die handtekening er onder staat en we met elkaar verder moeten, dan gaan alle andere afdelingen in Amsterdam pas nadenken over wat er eigenlijk in die aanbestedingsstukken staat. Het wordt een beetje vechten tegen de bierkaai. En niet omdat ze het niet goed met ons voor hebben (we hebben een gouden contractmanager), niet omdat ze het niet goed met de Amsterdammer voor hebben, maar het lijkt erop dat er allerlei eigen identiteiten binnen de gemeente Amsterdam zijn in de vorm van afdelingen die niet of slecht met elkaar communiceren. […] Maar als dat niet verder komt, dan zie ik de gemeente Amsterdam niet als mijn partner.

En lees er de aanbesteding maar op na: op iedere pagina komt het woord partner voor. Zo voelen wij ons in elk geval niet’.

3.2.2 Dagbesteding Net als bij huishoudelijke ondersteuning is het bij dagbesteding behoorlijk overzichtelijk welke inzet nodig is voor de uitvoering van de taak. Het is ook tamelijk overzichtelijk welke behoefte aan taakuitvoering bestaat bij de cliënt. Wel is de diversiteit in doelgroepen redelijk groot (ouderen, mensen met psychische kwetsbaarheid, mensen met niet-aangeboren hersenletsel, mantelzorgers, etc.), evenals de diversiteit in het aanbod (zoals sociale, creatieve, sportieve en werk gerelateerde activiteiten). De informatiesymmetrie tussen gemeente en aanbieders is bij dagbesteding daarom in de basis redelijk groot, maar minder groot dan bij huishoudelijke ondersteuning. Beide onderzochte gemeenten hebben de dienst dagbesteding dan ook tamelijk concreet omschreven. Ook de doelen (zorgvisie) van dagbesteding zijn door beide gemeenten duidelijk omschreven. Maar net als bij huishoudelijke ondersteuning formuleren beide gemeente bij dagbesteding ontwikkelopgaven die een risico vormen voor de doelconsensus met aanbieders, zowel ten aanzien van de zorgvisie als ten aanzien van bedrijfsvoeringsbelangen. Amsterdam legt daarbij de nadruk op samenwerking met het buurtteam, partijen in de sociale basis en sociale firma’s en de begeleiding van deelnemers naar betaald werk; Utrecht wil met name bij arbeidsmatige dagbesteding ‘een volgende stap’ zetten.

Beide gemeenten hebben de dagbesteding aanbesteed op basis van een SAS-procedure. In dit geval gebruikt Utrecht – net als Amsterdam – de ruimte die een SAS-procedure biedt niet voor een dialooggerichte aanbesteding. Utrecht lijkt wel meer verschillende partijen bij de consultatie te betrekken en neemt ook duidelijk meer tijd voor de implementatie na gunning (6 maanden tegenover 3 maanden in Amsterdam). Voor Amsterdam geldt hier wel opnieuw dat de procedure een vervolg was op een ingetrokken procedure, waar ook al informatie was verzameld. Al met al doen beide

45

gemeenten tijdens de aanbestedingsprocedure weinig extra’s om de informatiesymmetrie en doelconsensus te bevorderen, maar is de lange implementatietijd in Utrecht duidelijk een pré. Net als bij huishoudelijke ondersteuning is Amsterdam bij de inrichting van het stelsel meer gericht op grip op de uitvoering en geeft Utrecht meer ruimte aan de aanbieders, maar het verschil is nu minder groot. De taakgerichte bekostiging die beide gemeenten toepassen bij dagbesteding past niet goed bij de relatief grote informatiesymmetrie die deze dienst kenmerkt. Daar staat tegenover dat beide gemeenten de uitnutting van het budget monitoren en dit bijstellen bij een substantiële afwijking (in Amsterdam gedefinieerd als 5%); Utrecht past bovendien een inputgerichte bekostiging toe bij kleine aanbieders. Opvallend is verder dat Amsterdam kiest voor een minimum aantal aanbieders op beide percelen (respectievelijk 20 en 12, om keuzevrijheid te waarborgen), terwijl Utrecht juist kiest voor een maximum aantal aanbieders op beide percelen (respectievelijk 27 en 18, zonder daar een reden voor te geven). Amsterdam houdt grip op de uitvoering door een relatief korte duur van de contractperiode (maximaal vijf jaar), gedetailleerde eisen ten aanzien van monitoring en verantwoording en een intensief relatiemanagement.

Utrecht geeft meer ruimte door een contractduur van maximaal negen jaar en een inrichting van de monitoring die de nadruk legt op cliëntervaring en effecten; Utrecht heeft slechts beperkt uitgewerkt hoe en met wie het overleg over die monitoring plaatsvindt. In beide gemeenten bepaalt het buurtteam of een inwoner in aanmerking komt voor dagbesteding en bepaalt de aanbieder – in overleg met de inwoner – hoeveel dagbesteding wordt ingezet. Enkele interviews die zijn gehouden geven een nadere inkleuring van deze analyse. Het meest opvallende aan de aanbesteding van dagbesteding in Amsterdam is dat het een resultaat heeft opgeleverd waar ook de gemeente zelf achteraf niet gelukkig mee is. Een ingewikkelde rekenmodule om het benodigde volume over aanbieders te verdelen leidde ertoe dat een grote, bestaande aanbieder een groot aantal cliënten moest overhevelen naar de aanbieder met de hoogste score in de aanbesteding. En dat terwijl de gemeente volgens een medewerker best tevreden was over het bestaande aanbiedersveld: ‘Je moet helemaal niet zulke grote verschuivingen in het veld willen. En het is prima dat je bij een aanbesteding een paar kleintjes die niet lekker functioneren kunt lozen. Het is ook prima dat er een paar interessante nieuwe partijen bijkomen, met een klein aandeel, dat zich een beetje organisch mag ontwikkelen.

Maar hele grote veranderingen moet je eigenlijk niet willen’. Een vertegenwoordiger van aanbieders dagbesteding in Amsterdam is eveneens kritisch op de aanbesteding: ‘Als je deze maatschappelijke partners, waar je al jarenlang mee werkt, benadert als een markt, dan gaan ze zich ook gedragen als een markt’. Overigens is deze vertegenwoordiger wel positief over de aanloop naar de oorspronkelijke, ingetrokken aanbesteding: ‘Voor de inhoudelijke kant van de aanbestedingsleidraad is gezamenlijk met aanbieders opgetrokken en daar was iedereen positief over. Alleen het cliëntperspectief was daarin nog slecht ontwikkeld’. Door de gemeentelijke medewerker wordt dat partnerschap nog steeds wel ervaren, maar de vertegenwoordiger van aanbieders mist in de huidige samenwerking het inhoudelijke perspectief: ‘Door grote personele wisselingen en door contractmanagement en beleid uit elkaar te trekken hebben aanbieders dus contractmanagers die heel ‘blauw’ georiënteerd zijn, die heel erg op KPI’s sturen en niet zozeer op de inhoud. Terwijl wat ik zie is dat deze aanbieders allemaal al jarenlang onwaarschijnlijk betrokken zijn op de inhoud, dat ze heel erg graag willen bijdragen aan die maatschappelijke opgave’.

De aanbieders dagbesteding in Utrecht werken al langer volgens het Utrechts model en de medewerker van die gemeente ervaart dan ook partnerschap: ‘Als het nodig is nemen ze ons ook best wel goed mee in dingen die niet goed gaan en dat je daar gewoon goede gesprekken met elkaar over kunt hebben’. De medewerker heeft eveneens vertrouwen in de rol die het buurtteam speelt in de toegang tot dagbesteding: ‘Ik denk dat wij erkennen dat wij niet het zicht hebben op de uitvoering en op de casus en dat je daar vertrouwen voor nodig hebt in de professional. Dat staat ook in ons Utrechts sturingsmodel; vertrouwen in de professional om die inschatting te maken’. Utrecht heeft bij dagbesteding wel bewust gekozen voor relatief veel aanbieders, om aan te sluiten bij de diversiteit in de vraag en behoefte van inwoners. Gevolg is wel dat er hooguit één keer per jaar een overleg is met alle aanbieders gezamenlijk. Maar volgens de medewerker van de gemeente lukt het wel om

46

het individuele gesprek met aanbieders (ook) over de inhoud te laten gaan: ‘Onze manier van accounthouderschap, waarin we vier keer per jaar het gesprek aangaan, zie ik meer als een soort continu gesprek wat je hebt met een partij, waarin één keer per jaar de cliëntervaring centraal staat. Het gaat ook heel vaak over samenwerking in de wijk bijvoorbeeld, hoe gaat dat nu, vinden de partners elkaar als het niet goed gaat, wat is er nodig om dat te verbeteren?’

3.2.3 Jeugdhulp De ondersteuningsvragen en (sub)doelgroepen bij jeugdhulp zijn zeer divers, evenals de daarop aansluitende verschijningsvormen van de dienstverlening. Hierdoor is er relatief veel deskundigheid en relatief veel context-informatie nodig voor uitvoering van de taak. Dit maakt dat de informatiesymmetrie tussen gemeente en aanbieders bij jeugdhulp klein is. Desalniettemin hebben beide gemeenten de inhoud van de opdracht redelijk uitgebreid beschreven. Maar wat vooral opvalt is dat ze daarbij allebei veel ontwikkelopgaven formuleren. Net als bij huishoudelijke ondersteuning en dagbesteding speelt gebiedsgericht werken daarin een belangrijke rol, maar er worden ook veel andere, inhoudelijke ontwikkelopgaven benoemd. Dit vormt een risico voor de doelconsensus. Daar komt bij dat de jeugdhulp zich landelijk – en ook in Amsterdam en Utrecht – kenmerkt door ontoereikende budgetten. Dat betekent dat ook op grond van bedrijfsvoeringsbelangen (gemeente: kostenbeheersing; aanbieders: bedrijfscontinuïteit) de doelconsensus onder druk staat. Beide gemeenten hebben voorafgaand aan hun SAS-aanbestedingsprocedure vrij intensieve consultaties gehouden, ook met andere belanghebbenden dan de aanbieders. Beide gemeenten gebruiken de SAS-procedure om een vorm van dialoog met aanbieders te organiseren (in Amsterdam: ‘uitwerkingsfase’).

Opvallend is wel dat Utrecht duidelijk meer tijd neemt voor de hele procedure (inclusief implementatietijd) dan Amsterdam (12 maanden versus 8 maanden). Utrecht kiest scherper voor minder aanbieders (maximaal vier) en is in de aanbestedingsleidraad meer sturend ten aanzien van de verdeling van het volume: een geselecteerde aanbieder kan rekenen op (minimaal) 25% van het beschikbare budget, maar moet wel in staat zijn alle vormen van jeugdhulp voor alle doelgroepen te leveren. Utrecht voert vervolgens met iedere aanbieder afzonderlijk een vertrouwelijke dialoog over met name de transformatie en kwaliteit van de zorg, de transitie en de samenwerking tussen gemeente en aanbieder na gunning. Amsterdam stelt niet de eis dat iedere inschrijver alle ondersteuning moet kunnen bieden, hanteert een maximum van 10 aanbieders en verschuift de bepaling van het volume/budget naar de uitwerkingsfase. Gevolg hiervan is dat in de uitwerkingsfase bij de geselecteerde aanbieders gezamenlijk de vraag/opdracht wordt neergelegd om voldoende volume te leveren om alle jeugdhulp te bieden. Zij moeten dus niet alleen met de gemeente onderhandelen over hun budget, maar in zekere zin ook met elkaar. De inrichting van de aanbestedingsprocedure in Utrecht biedt al met al meer kansen om informatiesymmetrie en doelconsensus te vergroten dan in Amsterdam.

Beide gemeenten kiezen bij de inrichting van het stelsel voor een overheidsopdracht met een taakgerichte bekostiging; voor Amsterdam was dat laatste nieuw, in Utrecht werd die bekostigingsvorm al toegepast. Dit past goed bij de lage informatiesymmetrie die de jeugdhulp kenmerkt, mits de doelconsensus groot is. De kans daarop is iets groter in het stelsel van Utrecht, met (na gunning) twee gelijksoortige aanbieders (voorheen ruim 100, inclusief vrijgevestigden) en een contractduur van maximaal negen jaar. In Amsterdam verschillen de 10 aanbieders (voorheen ruim 40) flink van elkaar (in elk geval in omvang) en is de contractduur maximaal zes jaar. Daar staat tegenover dat Amsterdam de monitoring en het relatiemanagement in de aanbestedingsleidraad concreet heeft uitgewerkt, wat kansen biedt om de informatiesymmetrie en doelconsensus te vergroten. Utrecht werkt dat nauwelijks uit in de aanbestedingsleidraad en ziet het als gespreksonderwerp in de dialoog en de implementatie. De Jeugdwet zorgt ervoor dat gemeenten relatief weinig mogelijkheden hebben om informatiesymmetrie en doelconsensus te vergroten via de toegang tot jeugdhulp, omdat instanties waar de gemeente geen grip op heeft ook kunnen verwijzen naar jeugdhulp.

Goede afspraken tussen de gemeente en het Ouder-Kindteam (Amsterdam) of Buurtteam Jeugd en Gezin (Utrecht) en andere verwijzers, kunnen dit nadelig effect enigszins dempen. Amsterdam werkt dit uit in haar inkoopstrategie, maar vreemd genoemd besteedt Utrecht

47

hier niet of nauwelijks aandacht aan in haar aanbestedingsstukken. Net als bij huishoudelijke ondersteuning en dagbesteding is het algemene beeld dat het Amsterdamse stelsel meer is gericht op grip en informatiesymmetrie, en het Utrechtse stelsel meer op doelconsensus tussen gemeente en aanbieders. Het beeld dat uit de aanbestedingsdocumenten naar voren komt wordt bevestigd en verrijkt door enkele interviews die zijn gehouden met medewerkers van aanbieders en beide gemeenten. In Amsterdam valt vooral op hoe ingewikkeld het is om partnerschap te ontwikkelen tussen de gemeente en de 10 aanbieders en tussen de 10 aanbieders onderling. De gemeente geeft aan dat het ‘heel hard werken’ en ‘ingewikkeld’ is, zeker als de gesprekken over geld gaan, maar ze ziet ook lichtpuntjes: ‘Ik ervaar die relatie met de kernpartners in toenemende mate ook goed. We zitten met 10 partijen aan tafel, dat is nog steeds best veel, maar wij ervaren dat toch als behapbaar; ik denk dat we heel voorzichtig meer weten, meer leren, meer openheid creëren’. Vanuit het perspectief van een aanbieder lijkt die samenwerking toch vooral erg moeizaam te verlopen.

Daarbij wordt vooral als problematisch ervaren dat de gemeente veel verantwoordelijkheid bij de aanbieders neerlegt, of het nu gaat om het organiseren van een advies- en consultatiefunctie per gebied, het doorvoeren van de transformatie (van specialistische hulp naar normaliserende hulp) of de verdeling van budgetten over aanbieders en over gebieden: ‘Wat je ziet is dat de verschillen van inzicht die we drie jaar geleden hadden, toen we startten, nog steeds niet zijn beslecht. Als je dan naar de gemeente stapt, dan is eigenlijk het antwoord: ja, gaan jullie met zijn 10’en maar in een hok en kom maar uit als je uit het conflict bent. Maar dat zijn we niet, en nooit niet’. De gemeente erkent dat er grote verschillen tussen de aanbieders zijn, maar kan toch weinig begrip opbrengen voor hun onderlinge strubbelingen: ‘We zijn bereid om jullie te helpen, maar jullie hebben wel een opdracht, en jullie moeten die opdracht wel omarmen en het niet allemaal terugleggen bij de gemeente. Ik merk dat daar nog wel veel winst te behalen is, dat vertrouwen over en weer’.

De gemeente geeft aan dat zij en de aanbieders wel veel geleerd hebben van de huidige contractperiode en dat dat is terug te zien in de recent afgeronde aanbesteding van enkelvoudige specialistische jeugdhulp: ‘De aanbieders die daar de aanbesteding gewonnen hebben, die hebben de afgelopen jaren ook goed gevolgd en zijn daar op een bepaalde manier ook al bij betrokken zijn geweest, waardoor we in deze aanbesteding dus ook weer scherpere vragen hebben kunnen stellen en dus ook weer scherper hebben kunnen selecteren. Dat willen we vanaf 2027 ook heel nadrukkelijk doorzetten’. In Utrecht zijn de gemeente en de gesproken aanbieder een stuk positiever over hun partnerschap. De aanbieder: ‘Je hoeft elkaar in gesprekken niet uit te leggen waar je dingen voor doet, dus je voelt eigenlijk wel waar het over gaat, ook als het behoorlijke knelpunten zijn, dat je een gezamenlijk belang hebt om daar uit te komen’. Als verklaring schetst de gemeentelijk medewerker dat al in de aanloop naar de decentralisatie in 2015 is geïnvesteerd in de ontwikkeling van partnerschap: ‘In eerste instantie lag de focus vooral op de basishulp, maar we wisten toen al dat we ook in een hechtere relatie kwamen met al die aanvullende zorg. In onze gesprekken met al die aanbieders die we destijds nog hadden zat al het idee: we gaan toe naar iets anders’.

De aanbieder zag dat ook terug in de marktverkenningen voor de meest recente aanbesteding: ‘Ik voelde daar wel echt een oprecht gesprek, en ik ben ook daarna nog wel eens gebeld, van hé, je gaf dit aan, zou je dat nog eens kunnen uitleggen? Het had ook als doel om partners veel meer te verbinden op dat het heel erg gaat veranderen straks. Want de gemeente wist toen ook al dat deze opdracht door geen enkele organisatie alleen uitgevoerd kon worden; daar zat een soort niet-vrijblijvende samenwerkingscomponent aan. Dus die aanloop maakte ook wel dat het natuurlijk onrustig was voor partijen. Maar ik heb dat als een positieve onrust ervaren’. Het maximum van vier aanbieders in de aanbestedingsleidraad heeft uiteindelijk geresulteerd in twee aanbieders die elk verantwoordelijk zijn voor een deel van de stad. De aanbieder geeft wel aan dat er door de inrichtingskeuzes (i.c. de taakgerichte bekostiging) minder stuurinformatie beschikbaar is, ook voor de aanbieder. Daarvoor in de plaats wordt nu onder andere gewerkt met spiegelgesprekken met inwoners. De medewerker van de gemeente vertelt dat er bovendien zeer frequent contact is met de aanbieder: ‘We hebben elke drie weken ook een afstemmingsoverleg met een agenda en dan komen allerlei actuele zaken langs, dus wat meer de korte termijn.

De kwartaalgesprekken zijn wat meer voor de lange termijn; en tussendoor hebben we een apart app-groepje met ze, daar komt van alles langs’.

48

4. Aanbevelingen In dit laatste hoofdstuk van ons onderzoeksrapport bespreken we kansen en risico’s die samenhangen met de toepassing van de verschillende verwervingsprocedures en inrichtingselementen (zie ook §2.6) en gaan we in op maatregelen die de werking van de verwervingsprocedures en inrichtingselementen kunnen verbeteren. Hierbij nemen we de doelstellingen van de gemeente Amsterdam ten aanzien van de inrichting van het sociaal domein als uitgangspunt. In haar opdrachtformulering noemde de gemeente Amsterdam het ontwikkelen van strategisch partnerschap tussen gemeente en aanbieders als toetsingscriterium voor een geslaagde aanbesteding. Strategisch partnerschap is een breed begrip, maar vanuit bestuurskundig perspectief geldt dat informatiesymmetrie en doelconsensus daarin belangrijke elementen zijn. Enerzijds geldt dat een vooraf bestaande hoge mate van informatiesymmetrie en hoge mate van doelconsensus strategisch partnerschap dichterbij brengt. Anderzijds geldt dat het noodzakelijk is dat de toe te passen verwervingsstrategieën en inrichtingselementen informatiesymmetrie en doelconsensus versterken, zodat strategisch partnerschap als dat aanvankelijk niet sterk ontwikkeld was alsnog beter mogelijk wordt. Naast het strategisch partnerschap als overkoepelende doelstelling zijn ook een aantal inrichtingsprincipes van belang.

De sociale basis en het gebiedsgericht werken met Buurtteams zijn het uitgangspunt voor de ordening van het veld.29 Het onderzoek is gericht op de vraag hoe verwerving en inrichting kunnen bijdragen aan een verschuiving in het sociaal domein, waarin: 1 2 3

4

via eenvoud, door het organiseren van een veld met relatief weinig aanbieders, de informatiesymmetrie wordt vergroot, zodat vervolgens de transformatie wordt ondersteund, waarbij van belang zijn: 3a de beweging van zorg achteraf naar preventie vooraf; 3b geïntegreerd werken in toegankelijke Buurtteams; 3c beperken van cliëntoverdrachten; en zodat vervolgens de betaalbaarheid wordt verbeterd.

Bestuurskundig kun je zeggen dat deze vier samenhangende punten eigenlijk de beleidstheorie vormen die de gemeente Amsterdam hanteert. Dit onderzoek is te beschouwen als een evaluatie van de beleidstheorie, gekoppeld aan een advies hoe de werking van de beleidstheorie te verbeteren.

verwerving

 eenvoud

inrichting





transformatie (a,b,c)



betaalbaarheid

informatiesymmetrie



Figuur 2. Huidige beleidstheorie gemeente Amsterdam verwerving en inrichting in het sociaal domein. Om te kunnen beoordelen of de beleidstheorie klopt is een afwegingskader nodig: op basis waarvan hebben we nu bepaald of een bepaalde aanpak goed kan werken? Dat afwegingskader bespreken we nu eerst (§5.1) en vervolgens komen we toe aan de eigenlijke evaluatie en adviezen.

29

Relevante bron Notitie over sturing en bekostiging

49

4.1 Afwegingskader: informatiesymmetrie en doelconsensus Om te kunnen beoordelen of de beleidstheorie goed werkt, is een afwegingskader nodig. In §1 hebben we al besproken dat informatiesymmetrie en doelconsensus tussen gemeente en zorgaanbieders belangrijk zijn om te waarborgen dat de zorg goed wordt geleverd. Bij doelconsensus gaat het om de vraag of de opdrachtgever en de opdrachtnemer, dus de gemeente en de zorgaanbieders, hetzelfde willen. Kun je er vanuit gaan dat de verwervingsprocedure en inrichtingselementen ervoor zorgen dat het belang en de zorgvisie van gemeente en zorgaanbieders goed op elkaar zijn afgestemd? We vinden het belangrijk om te zeggen dat je daar op voorhand niet vanuit kunt gaan. Weliswaar wil iedereen natuurlijk de beste zorg voor de burger, maar de gemeente en zorgaanbieders hebben ook eigen overwegingen, bijvoorbeeld rond het budget (gemeente) en de bedrijfsvoering (aanbieder) en er kunnen verschil van mening zijn over de selectie van cliënten, voor wie willen we welke zorg leveren? Die zorginhoudelijke vraag en de budgetvraag hangen ook samen: een ruimere selectie is ook duurder. Bij informatiesymmetrie gaat het om de vraag of de opdrachtgever en de opdrachtnemer, dus de gemeente en de zorgaanbieders, hetzelfde weten.

Kun je er vanuit gaan dat de verwervingsprocedure en inrichtingselementen ervoor zorgen dat de kennis en expertise van gemeente en zorgaanbieders goed zijn gedeeld? Ook hier vinden we het van belang om te zeggen dat je daar op voorhand niet vanuit kunt gaan. In de eerste plaats maakt het uit over wat voor taak we het hebben. Een relatief simpele taak is door iedereen goed te overzien (hoge informatie-symmetrie), maar bij een ingewikkelde taak heeft de zorgaanbieder vaak een voorsprong (lage informatie-symmetrie). Lage informatie-symmetrie maakt de aansturing van de zorg moeilijker. Hierbij moeten we een onderscheid maken tussen ‘expertise’ en ‘kennis.’ Expertise gaat om de inzichten die nodig zijn om een bepaalde taak vorm te geven: om een psychologische behandeling te kunnen vormgeven, heb je expertise vanuit de psychologie nodig. Kennis gaat om de casus die voorligt: om als psycholoog een cliënt te kunnen behandelen, heb je kennis nodig van de conditie van deze specifieke cliënt. Jeugdhulp is een relatief ingewikkelde taak, omdat er veel expertise nodig is en veel kennis om de taak uit te voeren. Huishoudelijke ondersteuning is relatief simpel, omdat er weinig expertise nodig is: de gemeente snapt zelf ook wel grotendeels hoe je huishoudelijke hulp aanpakt, in het algemeen.

Maar ook bij huishoudelijke hulp heeft de zorgaanbieder een voorsprong in kennis: de gemeente kan niet goed overzien hoeveel inzet er nodig is, bij deze cliënt. Of er verschil in expertise is, ligt vooral aan de vraag of we het hebben over een ingewikkelde taak. Maar een verschil in kennis moet je eigenlijk altijd verwachten, zowel bij een ingewikkelde als bij een simpele taak. Ten aanzien van de kennis speelt namelijk de driehoeksverhouding burger – gemeente – zorgaanbieder altijd een rol. De gemeente zit er niet bij als de hulpverlener de cliënt behandelt. Een belangrijk inzicht is dat verwerving en inrichting, anders dan in de beleidstheorie, niet op een eenduidige manier de werking van een zorgstelsel versterken. Gebrekkige informatiesymmetrie zit de doelconsensus in de weg en gebrekkige doelconsensus zit de informatiesymmetrie in de weg. Als de gemeente niet goed weet wat er gebeurt of zou moeten gebeuren, is het moeilijk sturen op doelconsensus; als zorgaanbieders eigen doelstellingen hebben die afwijken van die van de gemeente, zal de in het veld beschikbare informatie gekleurd zijn door die doelstellingen. Inzet op doelconsensus vereist dus een sterke eigen informatiepositie; inzet op informatiesymmetrie vereist een duidelijke eigen doelstelling.

50

4.2 Kansen en risico’s van de verschillende verwervingsprocedures We geven hier nu eerst een schematisch overzicht van de kansen en risico’s van de verschillende verwervingsprocedures voor de drie besproken taakvelden (Huishoudelijke ondersteuning, Dagbesteding, Jeugdhulp) en we gaan daarna in op maatregelen om de werking ervan te verbeteren.

4.2.1 Inbesteden Sterk: stevige beheersing van de taakuitvoering is mogelijk, bijvoorbeeld met het oog op stabiele cliëntrelaties.30 Bij inbesteden haal je in principe de kennis en expertise in huis (hoge informatiesymmetrie) en kun je verwachten dat mogelijke verschillen in belang niet erg spelen (hoge doelconsensus). Zwak: fluctuaties in de vraag zijn moeilijk op te vangen en het is moeilijk om een variëteit aan benaderingen te organiseren. Geschikt voor: Huishoudelijke ondersteuning, maar het organiseren van de capaciteit is ook hier een grote uitdaging. Minder geschikt voor: Dagbesteding en Jeugdhulp, want die zijn al snel inhoudelijk te veeleisend om intern uit te voeren, kun je afdoende kennis en expertise in huis halen?

4.2.2 Subsidie Sterk: geschikt voor taken van maatschappelijk belang, maar niet toegestaan voor de uitvoering van door de gemeente gedefinieerde taken. Zwak: er is geen sprake van een opdracht van gemeente aan uitvoerder en daarmee is de sturing beperkt; bovendien lijken taken in dit domein snel aanbestedingsplichtig. Bij een subsidie vergroot je de informatiesymmetrie tussen gemeente en zorgaanbieder maar een beetje, omdat de gemeente als subsidiegever niet al te zeer de uit te voeren taak mag structureren (anders wordt het een overheidsopdracht). Een gemeente kan wel monitoren of de gesubsidieerde activiteiten naar behoren (en naar belofte) zijn uitgevoerd, maar het probleem zit meer aan de voorkant, waarbij de gemeente niet nadrukkelijk of in hoge mate eisen en wensen kan stellen aan de activiteiten. Je kunt er daarom ook niet vanuit gaan dat de doelconsensus wordt vergroot. Het werkt eerder andersom, een subsidie zou je alleen moeten gebruiken in velden waar informatiesymmetrie niet zo belangrijk is en waar je kunt verwachten dat er veel doelconsensus is tussen de gemeente en de zorgaanbieder. Geschikt voor: subsidies zijn vooral geschikt voor taakvelden waarin gemeente en zorgaanbieder een hoog niveau van doelconsensus hebben en het minder van belang is om de precieze taakuitvoering in beeld te hebben.

Subsidie leent zich wel in alle drie de taakvelden om voorliggende voorzieningen te financieren (zie §4.3: dit kan de werking van aanbesteding voor cliëntgerichte voorzieningen verbeteren). De praktijk in Nederland is dat verschillende gemeenten van dagbesteding een algemene voorziening hebben gemaakt die ze subsidiëren.

Stabiele cliëntrelaties zullen er initieel – als je van de huidige naar deze situatie gaat – niet zijn. In de toekomst is er wel sprake van stabiele cliëntrelaties, omdat je in principe nooit meer hoeft aan te besteden. 30

51

4.2.3 Aanbesteden van een overheidsopdracht Sterk: concurrentie tussen aanbieders maakt in potentie de identificatie van de beste aanbieders mogelijk en het versterkt zo de informatiesymmetrie. Daarnaast versterkt de concurrentie in potentie de doelconsensus tussen opdrachtgever en opdrachtnemer, omdat opdrachtnemers moeten concurreren om de gunst van de opdrachtgever en zich daarom zullen richten op de doelstelling van de opdrachtgever. Sterk: combinatie van aanbesteden van een overheidsopdracht met ‘dialoog,’ dus een dialooggerichte aanbesteding vergroot de informatiesymmetrie. Aanbieders maken hun inzichten over en visies op zorg zichtbaar, zodat de gemeente een beter zicht krijgt op de zorgverlening. Het gevaar is echter dat aanbieders vooral informatie delen die past bij hun eigen doelstellingen. Het vergroot dus niet vanzelf ook de doelconsensus. Daarom is het belangrijk om de onafhankelijkheid van de gemeente ten opzichte van de informatie van aanbieders te vergroten. Dat is mogelijk door het betrekken van derde partijen bij de dialoog. Zwak: aanbesteding verzwakt echter de doelconsensus tussen aanbieders onderling, die worden immers elkaars concurrent. De potentie van aanbesteding als middel om de beste aanbieders te identificeren wordt beperkt door lage informatiesymmetrie.

De concurrentie maakt de identificatie van de beste aanbieder in potentie mogelijk, maar hiervoor is vereist dat de gemeente goed begrijpt hoe de taak uitgevoerd moet worden (expertise) en goed zicht heeft op de behoefte van cliënten aan ondersteuning (kennis). Dit is niet het geval bij lage informatie-symmetrie en dat heeft tot gevolg dat de gemeente niet goed kan duiden welke aanbieders nu uit de concurrentiestrijd naar voren komen als de betere aanbieders. Dit sluit aan bij een door de gemeente Amsterdam genoemd punt van zorg dat vooral de aanbieder die een goede offerte kan schrijven wint (zie §4.5: op dit probleem zijn een aantal mitigerende maatregelen gericht). Geschikt voor: alle drie de taakvelden; het probleem van lage informatiesymmetrie is sterk bepalend voor het succes van aanbestedingen vooral in het taakveld Jeugdhulp, maar het is ook van belang in de andere taakvelden.

4.2.4 Open house Sterk: dit is een administratief lichte vorm, waarin de standaard-definitie van voorwaarden en toetredingseisen en een vast tarief vervolgens een veelheid aan aanbieders mogelijk maakt. Een gebrek aan doelconsensus tussen aanbieders en gemeente wordt in de hand gehouden doordat aanbieders beperkt worden door de standaard-definitie van voorwaarden en toetredingseisen en het vaste tarief. Zwak: weinig beheersing van de markt; deze vorm versterkt niet de informatiesymmetrie rond de feitelijke taakuitvoering (kennis); het verdraagt zich slecht met de Amsterdamse beleidsambitie om te komen tot minder aanbieders. Hierom is te verwachten dat een veelheid aan aanbieders, met eigen zorgvisies en overwegingen rond de eigen bedrijfsvoering kunnen optreden. Dit gevoegd aan de lage informatiesymmetrie leidt tot een vrij onvoorspelbare, moeilijk beheersbare taakuitvoering. Daar staat het genoemde sterke punt van open house tegenover. De uitdaging ligt in de veelheid aan aanbieders, maar ook het aansturen van partnerschaps-achtige relaties met een klein aantal aanbieders is moeilijk. Bij open house komt er veel data beschikbaar (wat de informatiesymmetrie tussen gemeente en aanbieders vergroot) en dit maakt het mogelijk om aanbieders te vergelijken (op doorlooptijden van een ggz-behandeling, of op gemiddelde inzet in een dyslexie-traject).