1_VRM24_128 eindverslag voorbij de onmacht.pdf

Eindverslag Commissie ‘Voorbij de onmacht’

Januari 2024

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

1

Eindverslag Commissie ‘Voorbij de onmacht’ Op 28 december 2020 werd in Amsterdam-Oost Famke om het leven gebracht door haar vader. Onder leiding van een onafhankelijk voorzitter heeft een uitgebreid onderzoek plaatsgevonden dat geleid heeft tot het rapport ‘Onmacht’ (Dettmeijer, oktober 2021). De in het rapport opgenomen verbeterpunten zijn door de gemeente en de betrokken instanties onderschreven. Het college van B&W heeft vervolgens een onafhankelijke begeleidingscommissie gevraagd om gedurende twee jaar mee te kijken naar de opvolging van deze verbeterpunten door betrokken instanties, met daarbij speciale aandacht voor: 1. Rust en ruimte voor de professional 2. Toewerken naar netwerksamenwerking en institutioneel vertrouwen 3. Verbeteren van de samenwerking met de volwassenen GGZ De volgende mensen hebben zitting in deze commissie: • Joke de Vries (oud-hoofdinspecteur Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd), lid en sinds mei 2023 voorzitter • Jan-Dirk Sprokkereef (oud-directeur landelijk programma Geweld hoort nergens thuis) • Jan-Kees Helderman (hoogleraar Bestuurskunde aan de Radboud Universiteit) • Hameeda Lakho (voormalig lid Spiegelgroep en Programmateam Ervaringsdeskundigheid, Ministerie VWS, JenV en VNG) Jacobine Geel was tot mei 2023 voorzitter van de commissie en heeft helaas moeten besluiten terug te treden.

De overige leden van de commissie betreuren dit zeer maar respecteren haar besluit. De gezinsmoord van 28 december 2020 heeft vele mensen geraakt, ook de professionals, bestuurders, burgers en politici. Dat geldt zeker ook voor de leden van de begeleidings­ commissie. Alle betrokken partijen hebben de aanbevelingen uit het rapport ‘Onmacht’ onder­ schreven. De gemeente Amsterdam houdt de voortgang van de uitvoering hiervan nauwlettend in de gaten en rapporteert hierover aan de Gemeenteraad. Het werk van de commissie is hieraan ondersteunend en aanvullend. Inzet van de commissie is dat zij wil bijdragen aan de beweging die leidt tot meer en betere bescherming van het kind én van het gezin. Het gaat de commissie niet alleen om de uitvoering van de aanbevelingen van het rapport ‘Onmacht’ maar ook om de transformatie naar het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming tot een succes te maken. Zij denkt daarbij aan houding en gedrag van de partijen waar het gaat om beter samenwerken in netwerken, ruimte geven aan professionals, elkaar vertrouwen in ieders inbreng. Tegelijkertijd realiseert de commissie zich dat het in dit domein gaat om diep ingesleten geïnstitutionaliseerde patronen van denken en werken die niet eenvoudig te doorbreken zijn.

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

2

Het vraagt daarom gezamenlijke inspanningen van alle partijen om ervoor te zorgen dat kinderen en gezinnen zich daadwerkelijk gehoord en gezien voelen en dat er acties worden ingezet die hen snel en concreet helpen. Werkwijze De commissie is zes maal fysiek bij elkaar geweest en heeft zes maal online vergaderd, in de afgelopen twee jaar. Zij heeft gesprekken gevoerd met de verschillende bestuurders van alle bij het gezin betrokken organisaties, zowel afzonderlijk als gezamenlijk met iedereen aan tafel. Ook heeft zij gesproken met de voorzitter van het Stagnatienetwerkberaad, voort­ gekomen uit de geleerde lessen, en met de Transformatieleider voor de door­ ontwikkeling en invoering van het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming. Bij alle gesprekken waren beleidsadviseurs van de gemeente aanwezig die de commissie uitstekend hebben ondersteund en voortdurend van de laatste ontwikkelingen op de hoogte hebben gesteld. Ook heeft zij tweemaal overleg gehad met wethouder Moorman. De voorzitter heeft tweemaal een gesprek gevoerd met de moeder van Famke. Daarnaast heeft de commissie gesprekken gevoerd met de landelijke Adviescommissie Rechtsbescherming en Rechtsstatelijkheid en met een aantal Jeugdrechters in Amsterdam over de borging van de rechtsbescherming in het kader van het Toekomstscenario.

Dit heeft zij gedaan omdat partijen bij de uitvoering van het Toekomstscenario aanlopen tegen obstakels die op landelijk niveau spelen. De commissie voert haar gesprekken met als inzet: • het belang van de invoering van het Toekomstscenario benadrukken en nagaan waar knelpunten zitten • duidelijk krijgen hoe verhoudingen en verantwoordelijkheden liggen in het toewerken naar de invoering van het Toekomstscenario en waar worden obstakels ervaren • voldoende onderling vertrouwen op alle niveaus binnen de organisaties en tussen organisaties om tot netwerksamenwerking te komen • altijd werken vanuit de gehele leefwereld van de client • voldoende vertrouwen, en mogelijkheden tot ruimte voor reflectie, en professionele ontwikkeling voor professionals in het licht van het Toekomstscenario De commissie heeft ook gekeken naar de gemeente als verantwoordelijke voor de inrichting van en sturing op het jeugdzorgstelsel. Het is immers aan de gemeente om heldere kaders te stellen en vervolgens sturing te geven om zo te komen tot het realiseren van het Toekomstscenario. Deze bestuurlijke verantwoordelijkheid dient naar de mening van de commissie ook zijn neerslag te krijgen in de gemeentelijke inkoopfunctie en het contracteren van zorgaanbieders door de gemeente. In de gesprekken heeft de commissie getracht zich zoveel mogelijk positief kritisch op te stellen.

Zij heeft zich vooral ingezet om te reflecteren op wat zij hoort en ziet om waar mogelijk mee te denken en tegen te denken waar noodzakelijk. Met als doel te stimuleren dat betrokkenen de door ieder gewenste beweging ook daadwerkelijk in praktijk kunnen brengen, zodat kinderen en gezinnen zich herkend, erkend en geholpen weten en voelen.

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

3

De gesprekspartners hebben in alle openheid hun eigen visie en zorgen geuit maar altijd in het licht van toewerken naar het Toekomstscenario. Bestuurders zijn enthousiast om zich hiervoor in te zetten. De commissie heeft in verschillende gesprekken ook een aantal malen kritische reflecties gegeven op wat zij hoorde. De commissie is de gesprekspartners zeer erkentelijk voor de open en eerlijke sfeer waar in de gesprekken gevoerd zijn.

Bevindingen / conclusies / aanbevelingen Het Toekomstscenario kind- en gezinsbescherming is een programma dat vertrouwen biedt en eerste hoopvolle resultaten laat zien voor de aanpak van Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. Cruciaal hierin is dat gezinnen en huishoudens niet meer door een keten van instellingen worden geholpen, maar: gebiedsgericht door één vast duo van professionals: één veiligheidsexpert vanuit Blijvend Veilig en één medewerker vanuit het lokale team. Deze nieuwe manier van werken, niet meer na elkaar maar gezamenlijk het kind en het gezin helpen, wordt in de proeftuin in de regio Amsterdam-Amstelland toegepast en leidt tot betere resultaten en tot meer tevredenheid zowel bij kinderen, gezinnen en huishoudens als bij de medewerkers. Het is een beweging die nog volop in ontwikkeling is maar wel de beweging die nodig is om de gewenste cultuurverandering te bewerkstelligen. Naar de mening van de commissie vraagt deze nieuwe manier van werken vanuit het Toekomstscenario om moed op professioneel, organisatie en bestuurlijk niveau en heeft dit belangrijke consequenties voor de inrichting van het stelsel. Een belangrijke voorwaarde is dat organisaties met elkaar gezinsgericht werken en de belangen van de eigen organisatie ondergeschikt maken aan het gezamenlijke belang.

Het heeft de commissie positief verrast dat vrijwel alle organisaties vanuit deze intentie meewerken. Maar de commissie heeft ook geconstateerd dat ondanks deze intentie, oude patronen van denken en werken hardnekkig zijn. Bij de verdere transformatie naar het regiobreed werken volgens het Toekomstscenario is het risico dan ook groot dat deze intentie, ondanks alle goede bedoelingen, onder druk komt te staan. Het door alle partijen gezamenlijk bespreken van problemen met betrekking tot de positie van de eigen organisatie en naar oplossingen zoeken vanuit de uitgangspunten van het Toekomstscenario moet voorkomen dat de aandacht naar een structuurdiscussie gaat in plaats van het innoveren en doorontwikkelen van de nieuwe werkwijze. Laat de ontwikkelkracht vanuit de professionals komen en altijd ten behoeve van gezinnen en huishoudens zijn. Dit gaat niet vanzelf, en vraagt veel van het opdrachtgeverschap van de gemeente Amsterdam en de ruimte die de gemeente binnen en waar nodig buiten de grenzen van het huidige stelsel krijgt van het Rijk. Voor de gemeente Amsterdam betekent dit dat de contractering van de organisaties in het sociale en jeugddomein ondersteunend dient te zijn aan de transformatie naar

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

4

het Toekomstscenario en alle ruimte geeft aan de professionals hoe daar te komen. De commissie heeft geconstateerd dat het besef dat contractmanagement en zorginkoop sturingsinstrumenten voor de transformatie zijn nog lang niet in alle geledingen van de gemeente is geland. De recente aanbesteding van de gecertificeerde instellingen, waarbij zij in concurrentie stonden, is in die zin een gemiste kans ten aanzien van dit proces. Dit is iets om rekening mee te houden bij toekomstige contractering.

Leefwereld van het gezin is leidend Gezinnen waar complexe veiligheidsproblemen spelen hebben meestal meerdere problemen: schulden, huisvesting, ziekte, en veiligheid is er daar één van. In gevallen waarin onveiligheid speelt kan een duo van gekwalificeerde medewerkers van het lokale team en van Blijvend Veilig zicht houden op zowel de breedte als de diepte van de problematiek en kan er vervolgens op die constellatie van problemen ook gezamenlijk geacteerd worden. Dit vraagt om een optimale gebiedsgerichte samen­ werking van lokale teams en jeugdhulp, onderwijs, sociale basis, volwassenenzorg en politie. Voor de lokale teams (wijkteams) betekent het Toekomstscenario een doorontwikkeling van het multidisciplinair werken met benodigde deskundigen in nauwe samenspraak met het gezin. Maak daarin altijd heel concreet welk gedrag van de jongere en ouders/verzorgers op korte termijn (morgen) verwacht wordt en waarom, zodat hen duidelijk wordt wat de motivatie is van de stappen die gezet gaan worden en sluit daarbij aan bij de positieve krachten binnen het gezin en versterk deze. Gezinnen ervaren grote ongelijkheid tussen hen en de professionals. Zij hebben vertrouwen nodig en personen die een brug kunnen slaan zoals SPV-en, een ervarings­ deskundige of iemand uit hun netwerk. Psycho-educatie is onderdeel van het werk, mede om ouders intrinsiek te motiveren.

Meenemen van de leefwereld van het kind op school is cruciaal en verdient meer aandacht. Hierbij zijn uitdrukkelijk ook multiculturele competenties noodzakelijk. Veel mis­ verstanden komen voort uit het niet kennen of niet begrijpen van de referentie­kaders van mensen met een andere culturele achtergrond. Een cultuursensitieve houding en bejegening en daarbij passende communicatie zijn cruciale factoren.

Rust en ruimte voor de professional: methodisch en ontschuldigend werken De gemeente en de bestuurders van de organisaties hebben allerlei maatregelen genomen om de werkdruk van de medewerkers te verlagen en de uitstroom van medewerkers te verminderen. Tegelijkertijd is er steeds meer vraag naar jeugdzorg en is er krapte op de arbeidsmarkt. De commissie ziet dat bestuurders en de gemeente in deze puzzel naar creatieve oplossingen zoeken om rust en ruimte te organiseren. Het werken volgens het Toekomstscenario: in een samenwerkingsnetwerk in plaats van het gezin (dossier) overdragen van de ene instelling naar de andere leidt tot sneller acteren. Dit geeft duidelijkheid aan kinderen en ouders en is voor medewerkers veel motiverender. Het zal nog een aantal jaren duren voordat het Toekomstscenario in alle delen van de stad is ingevoerd.

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

5

De commissie beveelt de bestuurders aan om na te gaan of dat wat nu al positief werkt, op korte termijn breed in de wijken in te voeren. De commissie denkt concreet aan methodisch werken samen met het gezin zoals: • School medewerkers en draag binnen de eigen organisatie uit dat methodisch werken de normale werkwijze is om tot veiligheid te komen en zorg ervoor dat dit ook zo ervaren wordt. Dit geeft duidelijkheid en rust aan medewerkers. • Leer professionals aan te sluiten bij de woon- en leefomgeving van gezinnen. Deze zijn per wijk anders. • Train medewerkers en leidinggevenden in het werken vanuit een ‘open houding’, niet oordelend over een ander, zorg voor ondersteuning van de professionals, laat ze niet aan hun lot over. • Voer de methode van het Stagnatienetwerkberaad in, met als cruciale succes­ factoren: een externe voorzitter en op een ‘ontschuldigende’ manier met elkaar spreken in samenwerking met het gezin.

Toewerken naar netwerksamenwerking: institutioneel vertrouwen is voorwaarde Een goed voorbeeld van netwerksamenwerking is het instellen van het stagnatie­ netwerkberaad (eerst spoednetwerkberaad). Dit blijkt een zeer succesvol initiatief. Het stagnatienetwerkberaad wordt door de medewerkers ervaren als constructief; het helpt hen complexe situaties te ontwarren en gezamenlijk te komen tot oplossingen voor gezinnen. Het netwerk om een gezin en andere betrokkenen nemen geregeld deel aan het beraad. Onder leiding van een externe voorzitter wordt op ’ontschuldigende’ manier met elkaar een ingewikkelde situatie besproken. Omdat er geen oordelen over en weer worden uitgesproken ervaren medewerkers respect en steun van de anderen. Dit leidt tot gedragen oplossingen van vastgelopen situaties en veiligheid van huishoudens met of zonder kinderen. Dat betekent dat de methodiek niet alleen bij stagnatie of crisis, maar eerder in het proces samenwerken kan vergemakkelijken. Bespreek welke deskundigheid je nodig hebt in het gezin en sluit aan bij de leefwereld van dat gezin. Pas de Top3 methodiek en verklarende analyse consequent toe en kom tot een reflectieve praktijk. Blijf leren! De commissie juicht het toe dat de gemeente bekijkt of dit in het gebiedsgericht werken breed kan worden ingevoerd.

De commissie roept bestuurders van de organisaties op dit gezamenlijk te ondersteunen en in hun eigen organisatie te faciliteren. Deze aanpak betekent ook dat als een netwerk­ beraad een besluit heeft genomen de deelnemende organisatie vertrouwen heeft in de kwaliteit en urgentie van het besluit en in actie komt.

Vraagstukken op landelijk niveau De commissie constateert nog een aantal landelijk spelende vraagstukken die de samenwerking op stedelijk niveau complexer maken. In de eerste plaats betreft dat het wettelijk vastgelegde raadsonderzoek dat de Raad voor de Kinderbescherming ten behoeve van de jeugdrechter dient uit te voeren los van de andere deelnemers van netwerk. Echter de kracht van de netwerksamenwerking is nu juist dat het overleg samen met kinderen en ouders plaats vindt en dat er geen overdracht van dossiers aan de orde is waarbij kinderen en ouders hun verhaal steeds opnieuw moeten doen, iets wat zij niet begrijpen. De commissie bepleit meer ruimte

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

6

voor experimenteren, zodat de deelnemende instellingen en met name hun profes­ sionals kunnen werken zoals in het Toekomstscenario is bedoeld. De commissie ziet het belang van rechtsbescherming voor alle partijen waar het gaat om voor kinderen en gezinnen ingrijpende besluiten van de jeugdrechter. Alle belangen dienen in de besluitvorming methodisch en systemisch te worden gewogen en onderbouwd. Dat vraagt een hoge professionele standaard. Een dergelijke kwali­ tatief hoogwaardige besluitvorming zou naar de mening van de commissie ook plaats moeten kunnen vinden binnen de Regionale Veiligheidsteams die onderdeel zijn van het Toekomstscenario in een zogenaamd netwerkoverleg. Binnen dit overleg zou er tijd en ruimte moeten zijn voor een ‘methodische toets’ van het voorgestelde besluit. Als deze toets leidt tot heroverweging van het besluit van het netwerk (inclusief kinderen en gezinnen) dient dit te gebeuren met als uitgangspunt: pas toe of leg uit. Dit dient expliciet in het dossier te worden opgenomen zodat het goed te volgen is voor kinderen, ouders en de jeugdrechter. De commissie begrijpt dat de kwaliteit van de besluitvorming nog niet over de hele linie op het gewenste niveau is. Een adviesrol voor de RvdK in beschermingszaken ten behoeve van de jeugdrechters acht de commissie voorlopig gewenst, tijdens de transitiefase naar de bredere invoering.

In de tweede plaats is deelname van belang van landelijk werkende gecertificeerde instellingen die gespecialiseerd zijn in het begeleiden van gezinnen waarvan (een van) de ouders en/of het kind een beperking heeft. Met hun kennis en inzichten kunnen zij een belangrijke bijdrage leveren aan het beraad met kinderen en ouders en de professionals in het netwerk. Naar de mening van de commissie dient daarbij het uitgangspunt te zijn dat deze instellingen op dezelfde wijze deelnemen als de anderen en zich ook committeren aan de afgesproken werkwijze. Dit betekent dat zij vanuit nabijheid op dezelfde wijze werken in Blijvend Veilig, en er geen sprake is van een extra overdracht naar een andere jeugdbeschermer. Dit zal vragen om een nieuwe borging van de specifieke kennis van de landelijk werkende GI’s, waarbij de expertise en niet de institutionele belangen centraal moeten staan.

Verbeteren van de samenwerking met de volwassenen GGZ Als de moord op Famke ons iets geleerd heeft dan is het dat de leefwereld van het gezin vraagt om een integrale blik. Aandacht voor het oplossen van de problematiek van en tussen ouders is essentieel om veiligheid te creëren en problemen bij kinderen te voorkomen en op te lossen. Beschikbaarheid van volwassen GGZ en verslavingszorg met een integrale kijk op gezinnen zijn voorwaarden om hiertoe te komen. De gemeente faciliteert dit door de inzet van sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV-en) bij de GI en Blijvend Veilig, die daar waar ouderproblematiek op tafel komt een brugfunctie kan vervullen naar de volwassenen GGZ en verslavingszorg. SPV-en zijn vaak de eersten die met een brede systemische blik naar de hulpvraag van ouders kijken. Aansluiting van de Mentale Gezondheidsvoorzieningen (MGV)1 in de netwerksamen­

1 De mentale Gezondheidsvoorzieningen zijn in ontwikkeling vanuit de Coalitie Mentale Gezondheid, als onderdeel van Amsterdam Vitaal en Gezond. Een MGV levert een verkennend gesprek vanuit sociaal en medisch perspectief voor mensen die bij de huisarts in beeld komen met mentale problematiek.

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

7

werking inclusief het lokale wijkteam rond kinderen en gezinnen is eveneens van groot belang. Zorgen voor voldoende financiering en beschikbaarheid van de volwassenen GGZ en verslavingszorg is echter een zaak van het rijk, de zorgverzekeraars. Dat geldt ook voor het financieren van relatietherapie. In de regio Amsterdam-Amstelland zijn initiatieven genomen voor verbetering van de samenwerking met de volwassenen GGZ. Deze initiatieven moeten nog wel uitmonden in concrete afspraken om kinderen en het gezin betere ondersteuning te geven. Omgekeerd moeten de volwassenen GGZ en de verslavingszorg zelf veel meer aandacht hebben voor de patiënt als ouder van kinderen. Daarom is 10 jaar geleden in 2013 wettelijk vastgelegd dat de volwassenen GGZ en de verslavingszorg door middel van de ‘kindcheck’ oudersignalen in kaart dient te brengen. Ernstige problemen bij ouders kunnen immers leiden tot grote risico’s voor de ontwikkeling en veiligheid van kinderen. Uit het onderzoek en advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving van december 2023 blijkt echter dat deze kindcheck nauwelijks tot niet wordt uitgevoerd met alle risico’s van dien.

In de regio Amsterdam- Amstelland blijkt uit de jaarcijfers van 2022 dat slechts 1,5% van de meldingen over gezinnen met kinderen die bij Veilig Thuis binnen komen afkomstig is van de volwassen GGZ (Jaarrapportage Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland, 2022). De commissie vindt dit onaanvaardbaar. Internationaal onderzoek laat zien dat kenmerken van ouders de belangrijkste voor­ spellers zijn voor het ontstaan van kindermishandeling. Zonder deze oudersignalen kunnen netwerken rond kinderen en gezinnen geen goede inschatting maken van de totale problematiek en ook niet tot de juiste oplossingen komen. (‘Dweilen met de kraan open’ citaat uit het advies). Dit vraagt om bewustwording van de volwassenen GGZ en verslavingszorg van hun verantwoordelijkheid voor het gezond en veilig opgroeien van kinderen en dat zij via de kindcheck deze verantwoordelijkheid kunnen waarmaken. Aanbeveling: met de grote GGZ/verslavingszorg instellingen, samen met zorgverzekeraars, in gesprek gaan over het structureel uitvoeren van de kindcheck en daar ook vervolg aan geven. De zorgverzekeraar dient dit onderdeel te laten zijn van de inkoop­voorwaarden.

Aanbevelingen in het kort Aan de gemeente Amsterdam: • Zorg voor het verbreden en (door)ontwikkelen van Blijvend Veilig, pak door op regiobrede invoering van het Toekomstscenario. • Blijf sturen op de intenties van het Toekomstscenario en op het daadwerkelijk in de praktijk toepassen van deze intenties. • Verminder het aantal beleidstafels, het gaat nu om de uitvoering van het beleid. Laat de professionele praktijk leidend zijn en maak het simpeler. Laat de tijd en aandacht van de bestuurders van de organisaties naar de uitvoering en de ondersteuning van de professionals en gezinnen gaan. • Dring er bij het Rijk op aan de proeftuinen beter te faciliteren met experimenteer­ ruimte, zodat professionals alle werkzaamheden voor gezinnen kunnen verrichten die nodig zijn, zonder dat hun SKJ-registratie in gevaar komt.

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

8

• Regel dat het opdrachtgeverschap klopt met de transformatie en maak de institu­ tionele belangen van de organisaties daarbij secundair. • Dring aan bij de volwassenen GGZ en de verslavingszorg op het uitvoeren van de verplichte kindcheck in de volle omvang, conform de meldcode • Dring aan bij de verzekeraars op het opnemen van het consequent uitvoeren van de kindcheck in de inkoopvoorwaarden. • Zorg dat bij de inkoop van de Landelijk Werkende Instellingen het werken conform het Toekomstscenario als voorwaarde gesteld wordt. Aan het Rijk: De commissie realiseert zich dat zij is ingesteld door de gemeente Amsterdam en geen directe verbinding heeft met het rijk. Echter, een aantal belemmeringen die het bereiken van de doelstellingen van Blijvend Veilig in het toekomstscenario in de weg staan, vallen onder de verantwoordelijkheid van het Rijk. Daarom heeft de com­missie ook gesprekken met de landelijke Adviescommissie Rechtsbescherming en Rechts­ statelijkheid en met een aantal Jeugdrechters in Amsterdam. De commissie wil als ‘hartenkreet’ de volgende aanbevelingen doen aan het rijk: • Zorg voor de benodigde experimenteerruimte zodat het Toekomstscenario verder in de praktijk kan worden beproefd, verbreed en ingevoerd. Het is van belang dat de uitvoeringspartijen en regio’s zich hierin zichtbaar gesteund weten door het Rijk.

• Zorg voor structurele deelname van de Raad voor de Kinderbescherming als vol­ waardig teamlid van Blijvend Veilig. Via de methodische werkwijze met kwaliteits­ toetsing kan de rechtsbescherming voldoende geborgd worden. Dit voorkomt extra overdracht van gezinnen, waarbij zij opnieuw hun verhaal moeten doen. Dit leidt tot onduidelijkheid voor en nog langere wachttijd. • Verlang van de zorgverzekeraars dat zij het consequent uitvoeren van de kind­check door de volwassenen GGZ en de verslavingszorg opnemen in de inkoop voorwaarden. • Laat Zorginstituut Nederland onderzoeken hoe (relatie)therapie binnen de volwas­ senen GGZ als onderdeel van gezinsbehandeling in het basispakket van de zorg­ verzekering kan worden opgenomen. Tot slot De commissie is zich er pijnlijk van bewust dat haar werk en dit rapport het zoveelste rapport is over een betere kind- en gezinsbescherming. De aanbevelingen van deze commissie wijken niet af van andere gezaghebbende rapporten van b.v. de Inspecties en het Verwey-Jonker instituut. Als zoveel partijen tot dezelfde analyse en conclusies komen dan schuilt daar een ongemakkelijke maar niet te ontkennen waarheid in. Wat wellicht anders was aan deze commissie was dat de aanleiding voor ons werk was gelegen in een vreselijke gezinsmoord. Wij hebben gezien hoe zeer deze moord iedereen heeft geraakt.

Onze gedachten gaan uit naar Famke en naar haar nabestaanden. We hopen dat de herinnering aan Famke en haar overlijden bijdraagt aan een continue inzet en moed van alle betrokken partijen om tot een betere kind- en gezinsbescherming te komen. Wij wensen iedereen daarbij veel kracht en wijsheid toe. De Begeleidingscommissie Voorbij de Onmacht Joke de Vries (voorzitter) Jan-Kees Helderman

Jan-Dirk Sprokkereef Hameeda Lakho

Eindverslag ‘Voorbij de onmacht’

9