02 Rapport Veiligheid_van_op_afstand_bediende_bruggen_november_2019.pdf

Lees verder op de volgende pagina

- 60 -

Mei 2006, Onbekend Een 53-jarige vrouw wachtte voor een geopende draaibrug. Toen het mocht reed ze de brug op. Nog voordat ze aan het eind van de brug was, werd ze ingesloten tussen de bomen. Toen de vrouw voelde dat de brug begon te draaien reed ze door de bomen de brug af. Juni 2006, Maastricht Een 52-jarige vrouw kreeg een slagboom van een brug op haar hoofd terwijl ze stond te wachten op de brug. De weg voor haar was door het overige verkeer geblokkeerd. September 2006, Zwijndrecht Een 76-jarige man reed over de brug toen ineens de waarschuwingslichten gingen knipperen en hij werd ingesloten. Hij reed met zijn auto vanaf de opgaande brug en kwam op het onderliggende wegdek terecht waarbij hij gewond raakte. Achteraf bleek dat de bestuurder door rood reed. September 2006, Dinteloord* Op zaterdag 2 september stopte de 82 jarige fietser midden op de op afstand bediende brug om naar een naderend pleziervaartuig te kijken. De opvarenden zagen dat de waarschuwingsinstallaties in werking traden, maar de fietser reageerde niet. Kort daarop zette het brugdek zich in beweging. De fietser viel uiteindelijk met fiets en al naar beneden kwam hierbij om het leven. September 2007, A6 Ketelbrug* Een 64-jarige vrouw reed vanuit Emmeloord richting Lelystad. Bij de Ketelbrug reed ze onder de eerste slagboom door. Toen ze merkte dat de tweede slagboom dicht was, reed ze achteruit.

De brug was toen echter al open aan het gaan en de vrouw viel met haar auto door het gat tussen de brugdelen. De automobiliste verdronk. De brugwachter heeft verklaard niet gemerkt te hebben dat er een voertuig tussen de slagbomen stond. Ook zou de man de auto niet hebben gezien toen die achteruit reed.

Maar ook naar aanleiding van het ongeval op de Prins Bernhardbrug in november 2018 zijn de in de media bekende ongevallen opnieuw geïnventariseerd, een korte opsomming:

Juni 2017, Schiphol-Oost Op de Bosrandbrug nabij Schiphol-Oost kwam een auto klem kwam te zitten tussen de brug en de weg. De automobiliste heeft een rood verkeerslicht genegeerd. Ook kon de automobiliste op het brugdek door slagbomen worden ingesloten. Tenslotte heeft de onervaren brugbedienaar de auto (via het beeldscherm) niet op de brugval zien staan, terwijl hij de brug opende. Enkele dagen eerder ging het mis met de Schipholdraaibrug. De brugbedienaar sloot de brug te vroeg waardoor een schip werd geraakt.

- 61 -

Figuur 12: De Bosrandbrug. (Bron: HFV / Eric van Lieshout)

Juni 2017, Vlissingen Sloebrug Een vrouw ging met haar fiets onder de slagbomen door die bezig waren te dalen. De bedienaar van de brug heeft haar niet waargenomen. Na het sluiten van de bomen is aangenomen dat de brug vrij was en werd de opening gestart. Na 25 seconden was er geen zicht meer op de brug, omdat de camera’s dan automatisch niet meer op het wegverkeer maar op het waterverkeer worden gericht. Juni 2017, Weert Stadsbrug Een hoogbejaarde vrouw stond met haar rollator op de hefbrug toen de brug omhoog ging. De 90-jarige vrouw probeerde er nog vanaf te komen, maar de burg was al een stukje omhoog gekomen. Ze stond op de rand van de brug en kwam vervolgens ten val. Een omstander greep direct in en pakte de vrouw vast zodat ze niet in het kanaal belandde. De vrouw was niet opgemerkt. Juni 2018, Gouda Tijdens het openen van de brug bevonden zich twee auto’s tussen de gesloten slagbomen. Het achterste voertuig stond met de achterste assen op het bewegende deel. Dit heeft ertoe geleid dat de achterkant van de auto omhoog kwam toen het bewegende deel van de brug omhoog kwam. De bestuurder gaf gas en viel hierdoor weer terug op het wegdek. Juli 2018, Gouda Bij de Julianasluis in Gouda wachtte een fietser na het horen van de bellen bij een witte stopstreep en de rode stoplichten. De fietser stond netjes voor de slagbomen. Voor zijn gevoel stond hij goed.

Hij bleek echter op het brugdek te staan. Toen de brug omhoog kwam viel het slachtoffer enkele meters naar beneden en raakte zwaar gewond.

- 62 -

BIJLAGE B

RASMUSSEN THE COGNITIVE Al in de jaren tachtig is een model43 ontwikkeld dat de informatieverwerking door de mens beschrijft. In dit model worden drie niveaus van menselijke verrichtingen onderscheiden: skill-based, rule-based en knowledge-based. Vrij vertaald in het Nederlands betreft dit het handelen op basis van vaardigheden, het handelen op basis van regels en het handelen op basis van kennis. Deze indeling biedt een nuttig kader voor het identificeren van de soorten fouten die kunnen optreden in verschillende operationele situaties. Niet alleen binnen de verschillende aspecten bij een zelfde taak maar ook daar waar verschillende eisen aan de verwerking van informatie worden gesteld bij het individueel optreden. Wetenschappelijk onderzoek heeft geleerd dat er veel fouten worden gemaakt in het nemen van beslissingen. Hoewel skill-based fouten het meest frequent worden gemaakt, worden ze ook het meest gedetecteerd en hersteld, waardoor hun bijdrage aan het ontstaan van ongelukken minder groot is. Daarentegen ligt bij rule- en knowledge-based de onderkenning van gemaakte fouten en de kans op herstel van die fouten veel lager. Eén van de factoren die de detectie op rule- en knowledge-based niveau bemoeilijken, is het ‘strong-but-wrong’ verschijnsel: mensen negeren onderbewust regels en zetten hun ingezette werkwijze gewoon door in de overtuiging dat ze goed handelen.

43

Jens Rasmussen (1983), expands the cognitive aspects of error and defines three types of operator performance and three types of associated errors: skill-based, rule-based and knowledge-based. IEEE Transactions: Systems, Man & Cybernetics, 1983, SMC-13, pp.257-267. ISSN: 0018-9472.

- 63 -

Skill-based level Op het skill-based niveau voeren mensen handelingen automatisch en onbewust uit. Vaak gaat het om geoefende (routine) taken. Dit is onder normale omstandigheden het werken in de dagelijkse praktijk, maar ook zonder zich er van bewust te zijn, zoals met de auto van huis naar het dagelijks werk rijden. Rule based level De mens schakelt over naar rule-based wanneer er een noodzaak is om een handeling met meer aandacht uit te voeren. Het gaat hierbij om bekende situaties die getraind zijn of geregeld zijn in protocollen, plannen en procedures. Bij het toepassen van de regels handelt een mens onbewust door het combineren van de signalen en symptomen van het probleem met kennis die in zijn geheugen is opgeslagen. Juist in deze laatste situatie is de mens maar zeer beperkt in staat om de ordening vanuit het hersenen snel terug te halen. Dit is bijvoorbeeld het geval als er hectiek ontstaat of als een situatie grote impact heeft op de verwerking van de informatie.

Knowledge based level Op het knowledge-based niveau bevindt een mens zich zelden. Het gaat dan om lastige, onbekende situaties, waarover hij veel (nieuwe) informatie moet verwerken om een taak uit te voeren. Mensen zijn hier doorgaans niet erg goed in, zeker als er sprake is van (tijds)druk.

- 64 -

BIJLAGE C

STAND VAN ZAKEN IV-SCAN Het integraal veiligheidsteam Zaanstad dat de scans uitvoert, heeft aan de hand van een aantal brugbezoeken waarbij de tekortkomingen in kaart zijn gebracht terugkerende aspecten vastgesteld, die aanpak vereisen. Na het voorval op 28 november heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid de stand van zaken bij de gemeente Zaanstad opgevraagd.

- 65 -

- 66 -

- 67 -

- 68 -

- 69 -

- 70 -

BIJLAGE D

STAMP-ANALYSE Om inzichtelijk te maken hoe complex het geheel is, zijn de partijen en actoren met behulp van een STAMP44 analyse in beeld gebracht. In de STAMP-analyse is zichtbaar gemaakt welke partijen betrokken zijn, elk vanuit zijn of haar eigen verantwoordelijkheid maar ook veelal zonder verplichting of verantwoording.

Ontwikkel systeem

Operationeel systeem

Ministerie van I&W (RWS)

Richtlijn vaarwegen 2017

Richtlijn Vaarwegen 2017

Sturing

?

NEN

NEN 6787

Feedback: Zijn normen adequaat?

Feedback

Afdeling beheer en realisatie (opdrachtgever)

Programma van eisen

Sturing

Eisen aan brugwachters Selectie en training

B

C

A

Afdeling havens en vaarwegen moet afdeling beheer en realisatie feedback geven over functioneren bruggen. O.a. op basis van voorvallen, evaluaties e.d. Wat moet er veranderd worden aan het ontwerp.

B

Brugwachters moeten informatie krijgen over kenmerken brug(bediening). Hoe werkt wat? Idealiter leveren brugwachters ook input aan ontwerper voor goed ontwerp.

Feeedback: O.a. voorvallen

Brugwachters (supervisie ! brugwachter)

Bediening (op afstand

Te beheersen proces: Ontwerp veilige brug en bediening (productie buiten beschouwing gelaten)

Feedback

Afdeling “havens en vaarwegen”

A

?

Ingenieursbureau

Feedback op afstand via camerabeelden

Te beheersen proces: veilige bediening brug

Figuur 13: STAMP-analyse.

44

InformatieUitwisseling: Waar voldoet een veilige brug (bediening) aan?

B&W (met erboven gemeenteraad)

WOW

Overige “brugeigenaren” ! RWS (Landelijke Brug en Sluisstandaard) gemeenten, ProRail, buitenland

?

STAMP: Systems Theoretic Accident Model and Processes.

- 71 -

C

Het ontwerp van de brug(bediening) bepaalt mede of de brug veilig bediend kan worden

Te beheersen proces: Wegverkeer en scheepvaart (systeem buiten beschouwing)

BIJLAGE E

REGISTRATIE INCIDENTEN 2016

Figuur 14: Geregistreerde incidenten in een week in 2016 op de bruggen in Zaandam, na het ongeval op de Den Uylbrug. In grijs het aantal brugopeningen in de registratieweek en in kleur het aantal geregistreerde overtredingen. Zo waren er op de Wilhelminabrug 100 brugopeningen, waarbij 260 waargenomen overtredingen.

- 72 -

BIJLAGE F

SPIEGEL CAMERA OPSTELLING Met de Landelijke Brug- en Sluisstandaard als referentiekader is in het onderzoek naar de cameraopstelling op de Bernhardbrug gekeken met als doel te toetsen of de opstelling voldoet aan de deze standaard. Uiteraard is ook gekeken of als de camera opstelling had voldaan aan de Standaard een extra barrière aanwezig was die het mogelijk maakte om een fout te kunnen herstellen.

Beschrijving zicht schutsluis en beweegbare brug (functionele deel) Onderdeel brug en Sluisstandaard versie 3.1 31 maart 2015 6. Functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer (RWS)

6.1 Witte kruisvlak

Eis

Toelichting

Toetsing standaard door OvV aan situatie Prins Bernhardbrug

6.1.1 Schouwen ten behoeve van sluiten afsluitbomen

6.1.1 Schouwen ten behoeve van sluiten afsluitbomen Voordat de Bedienaar de afrijbomen of de gecombineerde aanrij/afrijbomen laat dalen, dient hij te zien of de betreffende witte kruisvlakken vrij zijn van verkeer en personen.

Bij het op initiatief van de Bedienaar laten dalen van de afrijbomen of de gecombineerde aanrij/ afrijbomen, dient de Bedienaar te kunnen zien dat de witte kruisvlakken vrij zijn van verkeer en personen. Ook het gebied tussen de witte kruisvlakken dient vrij te zijn (zie paragraaf 6.2). Pas daarna zal hij de afsluitbomen laten dalen.

Zichtbaar - maar op afstand. In duisternis moeizaam en ook door reflectie nat wegdek./ koplampen. Afstand Landverkeer te groot om goed te kunnen schouwen.

6.1.2 Monitoren sluitende afsluitbomen

De Bedienaar dient dalende afsluitbomen te allen tijde kunnen zien.

De Bedienaar dient dalende afsluitbomen en de bijbehorende witte kruisvlakken te kunnen zien. Hij dient dit dan te doen om letsel en/of schade te voorkomen. In geval van incidenten dient de Bedienaar volgens het calamiteitenplan te

- 73 -

Beschrijving zicht schutsluis en beweegbare brug (functionele deel) Onderdeel brug en Sluisstandaard versie 3.1 31 maart 2015 6. Functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer (RWS) Eis

Toelichting

Toetsing standaard door OvV aan situatie Prins Bernhardbrug

handelen. 6.1.3 Controleren gesloten afsluitbomen

De Bedienaar dient gesloten afsluitbomen en de bijbehorende witte kruisvlakken te kunnen zien om te kunnen controleren of zich geen incidenten hebben voorgedaan.

Nadat alle afsluitbomen gesloten zijn dient de Bedienaar dit middels zicht te kunnen controleren en beoordelen dat de bomen daadwerkelijk gesloten zijn, zodat de volgende stap in het Bedienproces kan worden begonnen. Daarnaast dient de Bedienaar te kunnen zien of er rondom de afsluitbomen geen bijzonderheden zijn. Het zou kunnen zijn dat, ondanks alle getroffen veiligheidsmaatregelen, een persoon of voertuig toch in aanraking met een afsluitboom is gekomen.

Zichtbaar, maar voor landverkeer te ver om goed te kunnen beoordelen.

6.1.4 Monitoren tijdens openen van de brug

De Bedienaar dient tijdens het openen van de brug de gesloten afsluitbomen in de aanrijrichting te monitoren op eventuele incidenten.

Het openen van de brug gebeurt meestal kort nadat de afsluitbomen zijn gesloten. Ondanks alle veiligheidsmaatregelen kunnen de afsluitbomen tijdens het openen van de brug worden aangereden. Wanneer dit zich voordoet zal de Bedienaar het brugopeningsproces dienen kunnen stoppen. Het aanrijden van de afsluitbomen gebeurt in de praktijk regelmatig, bijvoorbeeld in situaties wanneer de zon laag

Kan niet beoordeeld worden in de aanrijrichting. Waarneming tegengesteld

- 74 -

Beschrijving zicht schutsluis en beweegbare brug (functionele deel) Onderdeel brug en Sluisstandaard versie 3.1 31 maart 2015 6. Functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer (RWS) Eis

Toelichting

Toetsing standaard door OvV aan situatie Prins Bernhardbrug

staat in de rijrichting.

6.2 Gebied tussen witte kruisvlakken

6.1.5 Schouwen ten behoeve van sluiten brug

Alvorens de brug te sluiten dient de Bedienaar de gesloten afsluitbomen te schouwen.

Voordat de brug gesloten wordt, dient de Bedienaar zich ervan te vergewissen dat er zich geen personen bij de afsluitbomen bevinden, omdat, nadat de brug gesloten is, het landverkeer automatisch wordt vrijgegeven.

Kan beoordeeld worden, maar presentatie langzaam verkeer is tegengesteld.

6.1.6 Monitoren omhooggaande afsluitbomen

De Bedienaar dient omhooggaande afsluitbomen te allen tijde kunnen zien.

Deze eis is hetzelfde als bij sluitende afsluitbomen (zie paragraaf 6.1.2).

Kan beoordeeld worden, maar presentatie langzaam verkeer is tegengesteld.

6.2.1 Schouwen ten behoeve van initiëren stoppen landverkeer

Voordat de processtap van het landverkeer stoppen wordt geïnitieerd, dient de Bedienaar te kunnen zien en inschatten of een eventuele file langdurig stilstaat of langzaam doorrijdt.

In geval dat er een file op de brug tussen de witte kruisvlakken staat, dient de Bedienaar te kunnen zien of de file stilstaat of dat er nog beweging in zit. Bij een stilstaande heeft het initiëren van het Bedienproces geen zin.

Zichtbaar - maar op afstand. In de duisternis moeizaam door reflectie nat wegdek./ koplampen. Landverkeer vanuit westen omhoogkomend en wordt vanaf de Westzijde plots de brug opgeleid.

6.2.2 Schouwen ten behoeve van sluiten afsluitbomen

Alvorens afrijbomen te sluiten dient de Bedienaar het gebied tussen de witte kruisvlakken te schouwen. Er mogen zich geen personen en voertuigen

Bij het op initiatief van de Bedienaar laten dalen van de afrijbomen of de gecombineerde aanrij/ afrijbomen, dient de Bedienaar te kunnen zien dat het gebied tussen de witte kruisvlakken (inclusief kruisvlakken) vrij is van

Kan niet beoordeeld worden in de aanrijrichting. Waarneming tegengesteld

- 75 -

Beschrijving zicht schutsluis en beweegbare brug (functionele deel) Onderdeel brug en Sluisstandaard versie 3.1 31 maart 2015 6. Functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer (RWS)

6.2.3 Schouwen ten behoeve van openen brug

6.2.4 Monitoren opengaande brug

Eis

Toelichting

bevinden.

verkeer en personen. Pas daarna zal hij de afsluitbomen laten dalen.

Alvorens de brug te openen dient de Bedienaar het gebied tussen de witte kruisvlakken te schouwen (inclusief het gebied van de witte kruisvakken). Er mogen zich geen personen en voertuigen bevinden. Tevens mogen er geen losse voorwerpen op het brugdek liggen.

Alvorens de brug te openen dient de Bedienaar zich ervan te vergewissen dat er geen voertuigen en geen personen zich tussen de witte kruisvlakken bevinden (inclusief het gebied van de witte kruisvakken). Daarnaast dient hij zeker te stellen dat er geen voorwerpen, zoals afgevallen lading, op het brugdek liggen.

De Bedienaar dient het opengaande brugdek te kunnen zien.

De beginfase van het openen van het brugdek is de meest kritische fase. Hoewel de Bedienaar niet verantwoordelijk is voor het gedrag weggebruikers – kwajongens kunnen bijvoorbeeld op het laatste moment op de opengaande brug springen – dient de Bedienaar wel in te grijpen indien de

Toetsing standaard door OvV aan situatie Prins Bernhardbrug

Kan niet beoordeeld worden in de aanrijrichting. Waarneming tegengesteld

Over het algemeen zal de Bedienaar het schouwen van de brug reeds aanvangen tijdens de eindfase van het landverkeer stoppen, zodat het totale brugopeningsproces snel kan verlopen.

- 76 -

Kan niet beoordeeld worden. Direct na openen van de brugval valt overzicht weg doordat de cameraopstelling te dicht op de val is geplaats. Brugbedienaar heeft geen overzicht wat zich voor of op

Beschrijving zicht schutsluis en beweegbare brug (functionele deel) Onderdeel brug en Sluisstandaard versie 3.1 31 maart 2015 6. Functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer (RWS) Eis

Toelichting

Toetsing standaard door OvV aan situatie Prins Bernhardbrug

opengaande brug gevaar voor deze mensen oplevert. Het eerste deel van de brugopening dient goed gevolgd te kunnen worden.

de val afspeelt direct na start openen.

Daarnaast dient de Bedienaar, nadat de brug volledig geopend is, het doorvaartgebied te kunnen blijven zien conform paragraaf 5.3.1. 6.2.5 Schouwen ten behoeve van sluiten brug

6.2.6 Monitoren sluitende brug

Scheepvaart verkeer op afstand waarneembaar. Bij passage goed waarneembaar in hoofddoorvaart.

Alvorens de brug te sluiten dient de Bedienaar het doorvaartgebied te schouwen. Er mogen zich geen schepen in het doorvaartgebied bevinden. Tevens mogen zich geen personen tussen de witte kruisvlakken bevinden.

Alvorens de brug te sluiten dient de Bedienaar zich ervan te vergewissen dat er geen schepen zich onder de brug bevinden, dan wel kort daarvoor in de aanvaarrichting. Het doorvaartgebied dient goed zichtbaar te zijn. Voorts dient de Bedienaar zich ervan te vergewissen dat er geen personen tussen de witte kruisvlakken bevinden, waarbij gevaar bestaat voor beknelling van personen tussen bewegende brugdelen.

Scheepvaart verkeer waarneembaar.

De Bedienaar dient het zich sluitende brugdek te kunnen zien.

Tijdens het sluiten van de brug dient de Bedienaar de directe omgeving van het sluitende brugdek te kunnen zien, bij de

Zichtbaar in de laatste fase - maar op afstand. In de duisternis moeizaam.

- 77 -

Kan niet beoordeeld worden. Geen zicht op brugval of op gebied voor de brugval aan de westkant. Tegengesteld zicht onder de val op de dag mogelijk, in de avond verblinding door koplampen.

Beschrijving zicht schutsluis en beweegbare brug (functionele deel) Onderdeel brug en Sluisstandaard versie 3.1 31 maart 2015 6. Functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer (RWS) Eis

Toelichting

oplegging, om eventueel naderend gevaar waar te nemen. Bijvoorbeeld personen die te dicht in de nabijheid van het sluitend brugdek komen. Tijdens het sluiten van de brug dient de Bedienaar met name de eindfase goed kunnen monitoren op eventuele personen in de buurt van het sluitend brugdek.

- 78 -

Toetsing standaard door OvV aan situatie Prins Bernhardbrug

Opstelplaatsen camera’s NW & SZ

NO

LvW

ZW & SN

LvO

ZO

Opstellocaties camera’s Prins Bernhard Brug Zaandam – afkortingen 6. Functionele zichteisen beweegbare brug – landverkeer (RWS) SN

Scheepvaart kijkend richting Noord

SV

Scheepvaart kijkend richting Zuid

NO

Langzaam verkeer kijkend richting Noord-Oost

NW

Langzaam verkeer kijkend richting Noord-West

LvO

Land verkeer kijkend richting Oost

LvW

Land verkeer kijkend richting West

ZW

Langzaam verkeer zuid kijkend richting West

ZO

Langzaam verkeer zuid kijkend richting Oost

LvOo

Land verkeer kijkend richting Oost rotonde (niet opgenomen)

- 79 -

Scheepvaart kijkend richting Zuid

Langzaam verkeer kijkend richting Noord-Oost

Scheepvaart kijkend richting Noord

Langzaam verkeer kijkend richting Noord-West

Land verkeer kijkend richting Oost

Langzaam verkeer zuid kijkend richting West

Land verkeer kijkend richting West

Langzaam verkeer zuid kijkend richting Oost

- 80 -

Bezoekadres Lange Voorhout 9 2514 EA Den Haag T 070 333 70 00 F 070 333 70 77

Postadres Postbus 95404 2509 CK Den Haag www.onderzoeksraad.nl